POLITICI SOCIALE COMPARATE - POLITICI DE SANATATE IN CADRUL UNIUNII EUROPENE

Pentru fiecare individ, ca si pentru intreaga colectivitate, sanatate reprezinta unul din cei mai importanti factori care asigura desfasurarea vietii si activitatii.

Ocrotirea sanatatii nu este numai o problema de asistenta medicala, ci si o problema cu un profund caracter social, facand parte integranta din ansamblul conditiilor social-economice de dezvoltare.

Politica sanitara este parte integranta a politicii sociale si pentru infaptuirea ei, in numeroase tari ale lumii, se cheltuiesc resurse financiare importante.

Cheltuielile pentru sanatate prezinta o tendinta de crestere datorita unor factori, cum sunt :

-amplificara nevoilor de ocrotire a sanatatii ca efect al cresterii numarului populatiei si modificarii structurale ;

-accentuarea factorilor de risc ;

-cresterea costului prestatiilor medicale atat ca urmare a introducerii in practica medicala a unor noi mijloace de investigatie, tratament, cat si o sporire a numarului cadrelor medicale.

Principala consecinta a politicilor sociale dezvoltate de catre stat este protectia sociala a populatiei. Protectia sociala nu este insa realizata exclusiv prin intermediul politicilor sociale, ea este o consecinta a efortului conjugat a mai multor factori : piata muncii, economia, sectorul ne-guvernamental.

Bugetul de stat si bugetele locale sunt principalele resurse de care dispune statul si autoritatile locale pentru a finanta politicile in domeniul public.

Bugetul de stat si bugetele locale se constituie prin colectarea de taxe si impozite. Alte resurse ale statului sunt fondurile sociale, constituite prin intermediul unor contributii speciale si avand o destinatie specifica.

O alta categorie de venituri ale statului sunt cotizatiile sociale (contributii la diferitele Fonduri Sociale): Fondul de asigurari sociale, Fondul de somaj, Fondul de Asigurari sociale de sanatate, Fondul Special de Solidaritate Sociala etc.

Statul intervine pentru a da curs politicilor sale sociale in diverse forme.

Statul intervine prin acordarea de

(a)   Beneficii sau transferuri sociale:

transferuri monetare

transferuri in bunuri sau 'in natura'

(b)   Servicii sociale (servicii educationale, servicii de sanatate, servicii acordate unor categorii sau grupuri sociale considerate a fi vulnerabile)

(c)    Gratuitati - prin producerea unor servicii sau plata integrala a celui ce le produce

(d)   Subventii :celor care produc anumite servicii sau pentru cumparator

(e)    Scutiri de taxe si impozite

Beneficiile (transferuri) si serviciile sociale pot fi:

De tip contributoriu sau asiguratoriu: Acordarea beneficiilor este conditionata de plata unei contributii, obligatorie pentru toti cei ce au venituri din munca: pensiile (de varsta, de invaliditate, de boala), plata concediului de maternitate, ajutorul de somaj, serviciile de sanatate in Romania.

Cele mai importante categorii de servicii sociale sunt:

(a)   in domeniul educational: scolarizarea gratuita sau suventionata a copiilor pana la o anumita varsta

(b)   in domeniul sanatatii: serviciile pot fi gratuite sau de tip asiguratoriu. Pentru cele de tip asiguratoriu serivicile oferite pot reflecta nu numai nevoia individului dar si nivelul contributiei

1. Sisteme asiguratorii - consideratii teoretice

Motivul principal pentru care se asigura oamenii este acela ca orice individ rational tinde sa isi minimizeze riscurile in mod voluntar atata timp cat valoarea sigurantei sale este mai mare decat costurile nete de asigurare a riscurilor.

Statul impune obligativitatea contributiei la un sistem de asigurari national datorita faptului ca adesea exista o serie de externalitati pentru societate asociate deciziei de ne-asigurare.

Statul furnizeaza el insusi asigurarea in anumite conditii. De exemplu, in cazul asigurarilor obligatorii de raspundere civila pentru detinatorii de autoturisme, statul impune obligativitatea asigurarii dar nu produce, organizeaza el insusi sistemul de asigurare. De ce in cazul sistemelor de asigurari sociale se intampla acest lucru?

Pentru a exista si a fi eficienta o asigurare pe piata privata este necesar sa fie indeplinite cateva conditii:

Probabilitatea de aparitie a evenimentului asigurat trebuie sa fie:

independenta in populatie - i.e. probabilitatea de aparitie a unui eveniment pentru un individ nu este influentata de probabilitatea de aparitie a aceluiasi eveniment pentru alt individ

mai mica de unu - aparitia unui anumit eveniment (cel asigurat) este probabila, dar nu se constituie ca certitudine pentru nici un segment de populatie (ca de exemplu somajul in cazul anumitor ramuri industriale restructurate, cum ar fi minieritul in Romania)

cunoscuta sau estimabila - probabilitatea de aparitie a unui risc sa poata fi calculata in baza unor date si indicatori generali, de tipul ratei de dependenta demografica, ratei de mortalitate, ratei de morbiditate etc.

cunoscuta in aceeasi masura tuturor celor implicati - informatia necesara calculului probabilitatii de aparitie a unui eveniment sa fie cunoscuta asiguratului, accesibila asiguratorului si costurile de colectare a acestei informatii sa fie fezabile pentru asigurator

exogena - probabilitatea de aparitie a unui eveniment pentru un individ sa nu depinda de comportamentul respectivului individ, deci sa nu poata fi influentata de acesta

Toate aceste conditii, daca sunt indeplinite, probabilitatea de aparitie a evenimentului poate fi estimata in baza unui calcul actuarial. In aceste conditii asigurarea evenimentului se poate realiza pe piata privata. In caz contrar, statul trebuie sa preia organizarea unui sistem de asigurari pentru respectivul eveniment

Asigurarile de sanatate impun costuri foarte ridicate pentru estimarea probabilitatilor individuale de aparitie a diferitelor boli cat si pentru colectarea si controlul informatiei relevante, necesare acestui calcul. Ca urmare, asigurarile de sanatate apar mai putin frecvent pe piata privata. Cel mai frecvent acest tip de asigurare privata se regaseste in sistemul american, in care numarul si densitatea firmelor private de asigurari pentru o serie larga de evenimente (de la asigurari de viata, masina, locuinta, geamuri pana la asigurari impotriva diferitelor erori profesionale) este foarte mare, preluand o serie de costuri asociate servicilor de sanatate.

Asigurarile sociale, spre deosebire de cele private (bazate pe contributii actuariale, deci in baza unui calcul al probabilitatii de aparitie a unui eveniment), redistribuie costurile, adesea catre cei pentru care aceste costuri sunt mai usor de suportat. Acest fapt se realizeaza prin impunerea unei contributii proportionale cu veniturile. Plata deci se face in functie de posibilitati. Beneficiile sunt distribuite in functie de nevoi.

Redistribuirea nu se realizeaza de la cei bogati catre cei mai saraci, ci mai degraba de la cei mai norocosi catre cei mai putin norocosi.

Modul in care sunt calculate beneficiile si nivelul acestora in cazul aparitiei evenimentului asigurat are consecinte puternice asupra structurii distributiei bunastarii intr-o societate:

In cazul sistemelor de asigurari de sanatate, tipul beneficiului si marimea sa depinde de nevoia particulara a individului, avand un caracter puternic personalizat. Indiferent de marimea contributiei mele, beneficiul pe care il voi obtine, sub forma tratamentului medical, este acelasi si este determinat de tipul de afectiune si nevoile mele de sanatate

De-a lungul istoriei s-au remarcat mai multe tipuri de sisteme de asigurari sociale. Cele mai importante sunt: sistemul de asigurari sociale de tip Bismark, sistemul de asigurari sociale de tip Beveridge, sisteme asiguratorii in flux continuu (Pay-as-You-Go) si sisteme asiguratorii cu capitalizare de fonduri. Pentru a putea distinge caracteristicile sepecifice ale sistemelor de asigurari mai sus enumerate le putem analiza grupandu-le astfel :

a. Sistemul de asigurari sociale de tip Bismarck versus sistemul de asigurari sociale de tip Beveridge

Sistemul de asigurari de tip Bismarck, a preluat denumirea dupa numele lui Otto von Bismarck , cancelar al celui de-al doilea Reich.Acesta a introdus, pentru prima oara in Europa, un sistem legal de asigurari sociale. Cancelarul este considerat creatorul primului stat modern german prin reformele institutional- organizatorice initiate ca replica la problemele datorate procesului de industrializare in Europa.

Protectia sociala in Europa, devine la sfarsitul secolului al 18-lea, ca urmare a unei recesiuni economice puternice, intr-o oarecare masura o problema de interes pentru stat, inainte ea fiind limitata la o forma mai degraba rudimentara de asistenta sociala ocazionala bazata pe caritate si voluntariat, Implicarea statului insa s-a redus in mai toate tarile europene la subvetionarea, respectiv sprijinul initiativelor private, caritabile, fara a se materializa intr-un suport comprehensiv si sistematic. In 1881 Bismarck introduce pentru prima oara un sistem de asigurari sociale de stat obligatoriu, adaugand la acesta in 1883 platile pentru cazuri de boala, in 1884 asigurarile impotriva accidentelor de munca si in 1889 o schema comprehensiva de pensii de varsta si invaliditate. Cea mai importanta observatie pentru acest sistem este aceea ca are caracter obligatoriu, asociat contractelor de munca. Sistemul este suportat de catre trei parti: angajator, angajat si stat. Administrarea sistemului s-a realizat initial prin intermediul unor structuri teritoriale, 'case de ajutor', conduse in regim tripartit. Acest prim sistem de asigurari sociale acoperea categorii relativ reduse de populatie, adresandu-se in special muncitorilor stabili din fabrici.

Sistemul bismarckian de asigurari are si o importanta istorica deosebita, fiind prima initiativa anti-liberala la nivel statal in Europa. Pentru Bismarck asigurarile sociale jucau rolul de 'posturi de cruce rosie in spatele frontului capitalist'. Acest sistem poarta in mare masura amprenta autoritarist-paternalista a convingerilor sale.

Adoptarea acestui sistem nu a fost motivata de prncipiul solidaritatii sociale, ci mai degraba ratiuni de ordin politic. Scopul Lui Bismarck a fost, in primul rand, mentinerea diferentelor de clasa, fara explozii sociale, si legarea loialitatii indivizilor de o forma politica autoritara: monarhia.

Accesul la servicii de sanatate trebuie masurat tinandu-se cont de dorinta individului de a merge la medic, de natura/ frecventa nevoii de consultatie, de costurile si limitarile frecventarii servicilor de sanatate (distanta pana la medic, timpul de asteptare, orarul medicului, perceptia asupra necesitatii acordarii unor cadouri etc.).

Europa occidentala a preluat apoi sistemul bismarckian ,acesta devenind modelul alternativ la sistemul de asigurari beveridgean sau anglo-saxon, sistem caracterizat de beneficii relativ reduse si fixe, finantate din bugetul de stat, din taxe si impozite generale, reprezentand un nivel minim de protectie combinat adesea cu sisteme de asigurari private.

Lordul Beverdige publica in 1942 un raport asupra starii societatii britanice, in care propune adoptarea unui sistem de pensii platite din impozitele si taxele generale, de la bugetul de stat, avand un nivel constant pentru toti beneficiarii.

In sistemul beverdigean actorii sociali semnificativi - sindicate, patronat - nu sunt implicati in structurarea si nici administrarea sistemului. Sistemul continental reprezinta o protectie comprehensiva, adesea nedublata de sisteme private, cu beneficii proportionale cu contributia, respectiv veniturile.

Pentru a observa mai bine diferentele dintre cele doua sisteme de asigurare in tabelul de mai jos au fost grupate principalele lor caracteristicii :

b. Sisteme asiguratorii in flux continuu (Pay-as-You-Go) versus sisteme asiguratorii cu capitalizarea fondurilor

Sisteme cu capitalizare de fonduri : contributiile sunt investite in diferite activitati economice aducatoare de profit

Principalul avantaj al acestor sisteme este acela ca acestea nu depind de rata de dependenta, si nici de evolutia demografica; aceste fonduri vor avea intotdeauna bani pentru a plati pensiile.

Aceste sisteme au insa si dezavantaje si anume nu pot face fata inflatiei neanticipate post-pensionare, iar indexarea beneficiului in raport cu o inflatie neasteptata devine aproape imposibil, ceea ce duce la scaderea veniturilor reale din pensie

Sisteme in regim Pay-As-You-Go- (exceptii: sistemul diferential, de pensii asociate cu contributia, in Suedia si Japonia): acest sistem presupune plata pensiilor din banii platiti de contribuabili, respectiv salariati

Aceste sisteme au avantajul ca protejeaza pensiile de inflatie, pot creste pensiile ca valoare reala in linie cu cresterea economica iar criteriile de eligibilitate pentru o pensie integrala pot fi oricand modificate, ajustate astfel incat sa ajusteze beneficiul la situatia economica prezenta

Principala problema a acestor sisteme o reprezinta puternica legatura de rata de dependenta precum si faptul ca poate intra in incapacitate de plata.

2. Beneficii non-contributorii

Beneficiile non-contributorii sunt acele beneficii sociale, monetare, in natura sau sub forma de servicii, neconditionate de plata prealabila a unei contributii de catre individ. Astfel de beneficii sunt finantate in general din taxele si impozitele generale.

Din categoria beneficii non-contributorii fac parte beneficiile sau servicile universalist-categoriale, de tipul servicilor educationale, alocatiei pentru copii, sau alocatiei pentru familii cu mai multi copii, dar si beneficiile selective, acordate pe baza unui test aplicat mijloacelor de trai ale individului sau familiei.

Principiile alocative la baza acestor doua categorii de beneficii non-contributorii sunt diferite, la fel si impactul lor redistributiv. Beneficiile universalist-categoriale beneficiaza de un proces alocativ in baza unor criterii categoriale, fiind instituite ca drepturi sociale, in baza unui sentiment de solidaritate sociala, in timp ce beneficiilor selective le este asociat un principiu alocativ de tip discretionar, iar eligibilitatea acordarii acestora este conferita in baza unui test al nevoii, in sensul mijloacelor de trai.

Daca beneficiile universalist-cateogoriale sunt asociate unei redistributii preponderent intrapersonale, redistributia prin intermediul beneficiile selective are un caracter eminamente progresiv, interpersonal.

Legitimitatea beneficii non-contributorii este esentiala, cat timp acestea sunt sustinute din taxele si impozitele generale.

3. Beneficii universalist-categoriale

Beneficii universalist-categoriale sunt beneficii sociale de tip non-contributoriu, acordate in functie de criteriul apartenentei la o o anumita categorie, la limita oricarui individ in baza drepturilor sale de cetatean. In acest caz limita se poate vorbi de beneficiu universalist. Acestea sunt mai rare, si ele vizeaza mai degraba anumite servicii sociale, ca de exemplu servicile medicale (daca acestea nu se acorda in baza unui sistem de asigurari, ci sunt gratuite si finantate din taxele si impozitele generale) si educatia. In Romania exemple de astfel de beneficii sunt alocatia pentru copii (acordata tuturor copiilor indiferent de familia de provenienta), alocatia suplimentara pentru familii cu multi copii (acordata tuturor familiilor indiferent de veniturile acestora). Nivelul acestor beneficii este acelasi pentru toti beneficiarii.

Beneficii universalist-categoriale se constituie mai degraba ca o reflectie a unui drept social si nu a unui ajutor acordat celor considerati a fi in nevoie, si deci dependenti sociali, ca in cazul beneficiilor sociale selective. Beneficiile universalist-categoriale au ca obiectiv principal cresterea solidaritatii sociale, desfiintarea granitei intre 'avantajati' si 'dezavantajati', intre cei ce au si cei ce nu au nevoie. Aceasta delimitare intre 'noi' si 'ei', caracteristica beneficiilor sociale selective, este asociata de un proces de stigmatizare a celor ajutati.

Universalismul - ce sta la baza acestor beneficii - presupune egalitatea tuturor indivizilor in fata riscurilor.

In cazul acestor tipuri de beneficii redistributia are mai degraba un caracter intrapersonal, de minimizare a fluctuatilor financiare si de bunastare ale unui individ, familie sau gospodarie in decursul existentei lor, si de ajustare a veniturilor, respectiv bunastarii, in timp.

Beneficiile universalist- categoriale duc la cresterea echitatii orizontale, deci la integrarea sociala a indivizilor, prin respectarea demnitatii individuale si prin prevenirea excluziunii sociale, la promovarea unor bunuri sociale considerate a fi importante si la corectarea unor dezechilibre intre resurse si nevoi.

Rata de cuprindere in cadrul beneficiilor sociale selective este mai scazuta decat cea a beneficiilor universalist-categoriale aceasta avand ca efect cresterea bunastarii unor segmente largi ale populatiei.

Intr-o societate in care astfel de beneficii sunt predominante, toti indivizii, ajung, intr-o forma sau alta, la un moment dat in decursul vietii lor, sa fie beneficiari directi. Acest fapt, asociat cu un nivel satisfacator al beneficiilor si/ sau calitatea crescuta a servicilor oferite, poate duce si la o crestere a suportului politic pentru astfel de programe. Acesta pare a fi cazul Suediei, unde suportul politic pentru servicile si beneficile de tip universalist-categorial ramane foarte crescut.

In cazul beneficiilor universalist-categoriale criteriile de elegibilitate sunt simple si clare, iar beneficiile sunt acordate prin intermediul unui sistem administrativ relativ simplu. Costurile administrative asociate sunt minime in raport cu administrarea altor tipuri de beneficii.

Cele mai importante dezavantaje asociate acestor tipuri de beneficii sunt in special de natura economica si anume : costurile pe care le presupun astfel de sisteme sunt foarte ridicate, ducand, in consecinta, la cresterea cheltuielilor sociale ale statului. Cresterea cheltuielilor sociale presupune, mai departe, cresterea nivelului de taxare si impozitare a indivizilor. Unele state, si acesta este in mare parte si cazul tarilor Europei de Est si Centrale, nu isi pot permite cheltuieli sociale atat de ridicate in conditiile unei economii inca sub-optimale, ce presupune crearea unor structuri motivationale si concurentiale. Acesta pare sa reprezinte un argument central al unor organizatii internationale (ca de exemplu Banca Mondiala) in defavoarea adoptarii in tarile in tranzitie a unor astfel de sisteme de beneficii.

O alta nemultumire in legatura cu sistemele universalist-categoriale este aceea ca tind sa duca la standardizarea servicilor oferite populatiei (e.g. aceleasi servicii medicale pentru toti) si deci la lipsa de optiune a indivizilor in raport cu tipul acestora. Acesta pare a fi si un efect al descurajarii sectorului privat in oferirea unor alternative de protectie sociala.

4. Beneficii selective

Beneficii selective sunt acele beneficii sociale non-contributorii, acordate in functie de nevoie, in urma aplicarii unui test in raport cu nivelul de trai. Ele se regasesc in literatura de specialitate si sub denumirea de beneficii bazate pe testarea mijloacelor de trai Exemple de astfel de beneficii sunt ajutorul social (in sistemul romanesc), subventiile oferite in vederea platii cheltuielilor de intretinere sau chirie (Suedia), ajutorul social pentru familiile cu copii in intretinere (SUA).

Obiectivul principal al beneficiilor selective il reprezinta asigurarea unui minim social acceptabil de trai, indivizilor, familiilor sau gospodariilor (in functie de unitatea de masura a bunastarii aleasa). Este vizata in mod special reducerea saraciei Beneficile selective sunt focalizate asupra segmentului celor 'cu adevarat in nevoie'.

O consecinta a beneficilor selective este reducerea inegalitatii sociale.

Beneficiie selective au la baza principiul redistributiv. Filosofia acestor beneficii este cea a ajutorarii de catre societate numai a celor ce nu se pot ajuta singuri. Redistributia, prin intermediul beneficiilor selective se realizeaza de la cei cu venituri (mai ridicate) - prin intermediul sistemului de taxare si impozitare - catre categoriile de indivizi cu venituri mici sau fara venituri. Acest tip de redistributie are, spre deosebire de beneficiile universalist-categoriale - un caracter mai degraba interpersonal.

Eligibilitatea pentru beneficiile selective se stabileste pe baza unui  test  aplicat individului, familiei sau gospodariei in vederea evaluarii nivelului mijloacelor de trai in general (inclusiv bunuri de lunga folosinta, alte bunuri mobilirare si imobiliare, economii personale etc.), sau a veniturilor in particular.

Testarea se poate face prin mijloace strict birocratic-administrative sau prin implicarea unor sisteme expert, atat in scopul stabilirii eligibilitatii, cat si pentru stabilirea nivelului beneficiului.

In cadrul unui sistem de beneficii selective, beneficiile acordate nu sunt egale pentru toti indivizii, ci depind de nivelul initial al veniturilor individului, familiei sau gospodariei. Beneficiile selective au ca scop aducerea tuturor beneficiarilor la acelasi nivel, considerat a fi minim social acceptabil (poate reprezenta un prag de saracie sau nu) indiferent de nivelul lor initial (atata timp cat acesta este mai mic).

In majoritatea tarilor unitatea in raport cu care se evalueaza mijloacele de trai o reprezinta familia.

Posibilitatea unei protectii sociale minime oferita de beneficiile selective este asociata cu costuri relative scazute.Un alt avantaj al acestor beneficii il reprezinta caracterul lor "rezidualist" ce permite o interventie minima a statului in economie. Eficientizarea economiei este posibila in acest caz, prin stimularea productivitatii datorita degrevarii populatiei de taxe si impozite ridicate.

Comparativ cu beneficiile universalist-categoriale,beneficiile selective contribuie intr-o masura mai mare la cresterea echitatii verticale , la redistribuirea cu precadere de la cei cu venituri mai ridicate, catre cei cu venituri mai scazute.

In tari ca Romania, unde 'clasa de mijloc economica' este inexistenta , deci cu un segment semnificativ al populatiei avand venituri mici si foarte mici in raport cu intreaga populatie, beneficile selective pot fi mai costisitoare (si eventual si mai ineficiente) comparativ cu beneficiile universalist-categoriale, in conditiile unor rezultate redistributive similare.

Nivelul cheltuielilor publice sociale reflecta gradul de implicare a statului in protectia sociala a cetatenilor sai.

Nivelul cheltuielilor publice sociale nu spune insa nimic despre modul in care cetatenii sunt protejati prin intermediul politicilor sociale, deci despre redistributia bunastarii prin intermediul statului. Un al doilea criteriu de analiza a profilului statului social il reprezinta natura programelor sociale si ponderea diferitelor tipuri de programe in totalul acestora.

Richard Titmuss identifica 3 modele de state (i.e. de politici sociale):

Statul rezidualist (avand ca reprezentant SUA): Statul detine un rol marginal in protectia sociala a cetatenilor sai, intervenind doar atunci cand piata libera si familia esueaza in a oferi o protectie sociala minima individului. Interventia statului se justifica deci doar in situatii extreme, si chiar si atunci aceasta interventie trebuie sa ia o forma temporara, punctuala, pentru a nu induce efecte de demotivare a muncii.

Statul bazat pe merit/ performanta (avand ca reprezentant Germania). Statul intervine intr-o oarecare masura in protejarea cetatenilor sai dar aceasta interventie are la baza criterii de merit si performanta in munca. Statul are in acest sens o functie de completare a pietei economice, recompensand munca si performanta. Tipul de politica sociala dominanta este sistemul de asigurari sociale.

Statul redistributiv-institutional. Statul devine un actor central in cadrul sistemului de protectie sociala, iar bunastarea sociala o institutie bazata pe principii universaliste, avand ca si criteriu redistributiv nevoia, in baza drepturilor sociale asociate statutului de cetatean.

Regimurile reale reprezinta combinatii intre aceste tipuri ideale, cu dominanta unuia sau altuia dintre profilurile ce caracterizeaza tipurile ideale.

Esping-Andersen (1991) considera ca pana in anul 1930, existau doar doua modele de state ale bunastarii:

a) regimurile liberale (Scandinavia, lumea anglo-saxona), care ereau bazate pe sistemele traditionale de ameliorare a saraciei si de incurajare a solutiilor si arnajamentelor pe piata privata, respectiv in sfera privata;

b) modelul european continental, de tip corporatist, care era caracterizat de obligativitatea contributiei la sisteme de asigurari sociale, cu accentuarea rolului puternic al statului si asociate cu mentinerea diferentierilor de status dobandit. Acest ultim model reflecta economia politica paternalista, etatista si conservativa a capitalismului timpuriu in tari ca Franta, Germania si Austria.

Dupa cel de-al doilea Razboi Mondial, statele anglo-saxone au reformat doar marginal sistemul traditional de protectie sociala. In aceste state nu exista un sistem comprehensiv de sanatate publica, beneficii de maternitate sau pentru copii. Statele scandinave au reformat radical sistemele de protectie sociala, adoptand o ideologie colectivista si, in consecinta, un sistem de protectie sociala bazat pe solidaritate sociala si universalism.

In functie de cele trei dimensiuni enuntate mai sus Esping-Andersen identifica trei modele de state ale bunastarii:

- Statul liberal-rezidualist (SUA, Canada, Australia)

- Statul bunastarii conservator-corporatist (Austria, Germania, Franta, Italia)

- Statul bunastarii social-democrat (Suedia, Norvegia, Danemarca)

Sursa: G. Esping-Andersen si J. Micklewright, 1991

Referitor la regimurile de bunastare care se prefigureaza in tarile foste socialiste, Bob Deacon (1993) propune o noua tipologie, care sa cuprinda si aceste noi state emergente pornind, in mare parte, de la aceleasi variabile ca cele utilizate de Esping-Andersen in analiza regimurilor europene si anglo-saxone. Astfel Deacon ajunge la urmatoarea clasificare:

Sursa: Deacon, 1993, pg. 196 (tabelul 9.3)

5. Caracteristici actuale ale sistemelor de asigurari de sanatate utilizate in diverse tari

5.1. Sistemle de sanatate din cadrul Uniunii Europene.

Descrierea sistemele nationale de asigurari de sanatate urmareste trei axe fundamentale.

Nevoile sanitare si cererea de sanatate conditioneaza misiunea actuala si viitoare a sistemelor de sanatate.

Finantarea si organizarea sectorului de santate precum si infrastructura sistemului de sanatate si utilizarea lui sunt cruciale pentru a intelege natura, structura si caracteristicile individuale ale sistemelor de sanatate ale statelor Uniunii Europene.

Prioritatile actuale constitue o sinteza sumara a scopurilor comune sau specifice in domeniul sanatatii precum si solutiile implementate de diferitele state membre.

5.1.1. Nevoile sanitare si cererea de sanatate.

Toate sistemele de sanatate se straduiesc sa satisfaca nevoile populatiei in materie de sanatate si de servicii medicale.O intrebare cu adevarat complicata este aceea de a sti in ce masura cererea de sanatate reflecta intr-o maniera adecvata nevoile reale ale populatiei si in ce masura oferta de ingrijiri medicale si utilizarea serviciilor de sanatate sunt satisfacatoare.(fig.1)

Fig.1

	Nevoia de sanatate a populatiei

			Cerere "justificata" pentru asistenta sanitara

Daca nevoile de asistenta medicala ale populatiei se pot traduce printr-o cerere justificata si o utilizare corespunzatoare a serviciilor de sanatate, nevoile sigure pot fi neglijate datorita unei cereri sau utilizari inexistente.

Sanatatea nu este masurabila in mod direct.Printre criteriile utilizate pentru a evalua amploarea si natura nevoilor de asistenta medicala figureaza caracteristicile populatiei precum si  indicatorii de sanatate  cum ar fi speranta de viata,morbiditatea si mortalitatea .Acesti indicatori se pot considera de asemeni si indicatori ai sistemelor de sanatate.

5.1.2. Finantare si organizarea sectorului de sanatate.

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate in statele membre ale UE urmaresc traditiile institutionale, politice si socio-economice nationale. Acestea se concretizeaza intr-o serie de obiective sociale in materie de finantare si de oferte de servicii de ingrijire medicala eficiente si la un pret abordabil.

Valoarea relativa, repartizata pe fiecare obiectiv, variaza intr-o maniera considerabila, potrivit sistemelor nationale, la fel ca si intre sectorul de sanatate si alte sectoare de actiune ale puterii publice din interiorul fiecarei tari.

Pentru finantarea unui sistem de sanatate este necesar sa se colecteze bani de la populatie pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale.

Obiectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale intre persoanele bolnave si cele sanatoase si de modulare a lor in functie de resursele de care fiecare individ dispune.

Acest mecanism de solidaritate reflecta consensul care se intalneste in cadrul Uniunii Europene conform caruia sanatatea nu poate fi abandonata mecanismelor pietii.

Fiecare stat membru si-a dezvoltat propriile mecanisme de finantare .Toate sistemele sunt mai mult sau mai putin hibride,in masura in carte acestea se sprijina pe o combinatie de surse de finantare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct sau indirect de catre stat. Doar intr-o mica proportie serviciile sunt platite in mod direct.

Sistemele de sanatate in Uniunea Europeana sunt finantate prin contributii publice sau prin contributii directe.

Se disting trei sisteme de finantare predominante in Uniunea Europeana. Prima, (cunoscuta sub numele de modelul Beveridge) se caracterizeaza prin finantare publica pe baza impozitelor. Al doilea sistem (dupa modelul Bismark) finantarea se realizeaza prin intermediul asigurarii obligatorii. Al treilea sistem consta in finantare privata prin asigurari voluntare.

Tab.1

Modele de finantare ale sistemelor de sanatate ale statelor membre ale UE

Participarea pacientilor contribuie, intr-o proportie variata la finantarea ingrijirilor medicale in toate tarile membre.

Majoritatea statelor membre aplica dispozitii de exonerare de la participarea la toate costurile a categoriilor cu venituri mici si altor grupuri defavorizate.

Asigurarile obligatorii precum si asigurarile voluntare sunt administrate de case de asigurare,organisme autonome ce colecteaza contributiile in functie de venituri pentru a le redistribuii sub forma de beneficii in momentul utilizarii serviciilor medicale, ori de rambursare a cheltuielilor angajate.

Modul de finantare al spitalelor variaza de la un stat la altul, principalele forme fiind : tariful pe zi de spitalizare, si tariful pe grupe de diagnostic clinic.

5.1.3. Infrastructura sistemului de sanatate si utilizarea ei.

In conjunctura in care serviciul national de sanatate se afla in plina dezvoltare, resursele si serviciile medicale sunt furnizate in principal de serviciile publice si accesul la acestea este gratuit. Nici un sistem de sanatate din statele membre ale UE nu este in exclusiv de stat.

Tab.2

Resursele si volumul de activitate ale serviciilor spitalicesti in tarile membre UE^1,2

In majoritatea tarilor din UE , ingrijirile medicale primare sunt scutite incadrul unui sistem mixt care combina medicina liberala privata cu medicina publica.

Imporanta acordarii ingrijirilor medicale primare, variaza in functie de sistemul de sanatate, precum reiese din proportiile diferite de de medici generalisti in totalul populatiei medicale (vezi Tab.3).

Tab.3

Personalul din sistemul sanitar in statele membre UE¹

Cateva state membre sunt tentate sa diminueze numarul specialistilor, ale caror servicii sunt in general mai costisitoare si de a consolida rolul mediciniei generale.

In Tab.3 care evidentiaza densitatea medicilor, a stomatologilor,a asistentilor medicali precum si a farmacistilor in tarile UE, apare o diversitate frapanta. Intre doua extreme, numarul de medici este inmultit cu mai mult de 2, numarul stomatologilor este inmultit cu mai mult de 3, numarul asistentilor medicali cu circa 4, si cel al farmacistilor cu aproape 6. Aceste cifre sunt considerate cu prudenta , luand in calcul puternica variabilitate a datelor dintre diferite surse nationale si internationale ; recensamantul medicilor italieni, de exemplu este foarte controversat. In ansamblu Finlanda este dotata cu un pesonal medical comparativ important, in timp ce Marea Britanie este mai econoama in alocarea resurselor sale.

Asteptarile marelui public in materie de infrastructuri si de ingrijiri medicale, sunt doua consecinte majore pentru politica de sanatate : pe de o parte, aceste asteptari sunt considerate ca un factor de evaluare a cheltuielilor; pe de alta parte, gradul de satisfacere al utilizatorilor este un element de evaluare si de urmarire a reformelor in sistemele de sanatate.

In 1993 a fost realizata o ancheta ce a cuprins 15 state membre UE menita sa evidentieze gradul de satisfactie a utilizatorilor de servicii medicale vis-à-vis de sistemele de sanatate existente (vezi Tab.4 care recapituleaza principalele rezultate ale anchetei).

Tab.4

Nivelul de satisfactie al utilizatorilor de servicii medicale fata de sistemele de sanatate existente in statele UE¹

Acest studiu arata ca nivelul de satisfactie al utilizatorilor este intr-o masura sigura, proportional cu nivelul cheltuielilor aferente sanatatii, mai putin in cazul Italiei, majoritatea consumatorilor afisand un nivel slab de satisfactie, iar danezii care cheltuiesc putin se arata in majoritate foarte satisfacuti de sistemul lor de sanatate.

Cetatenii tarilor din sudul Europei se declara in general mai putin satisfacuti de serviile medicale ce le sunt oferite decat restul cetatenilor din restul statelor membre UE.

5.1.4. Prioritatile actuale.

Se constata astazi, in toate tarile membre ale UE o certa insatisfactie vis-s-vis de modalitatile de finantare si de furnizare a serviciilor medicale . Principalele probleme comune -care ocupa diverse locuri in ordinea preocuparilor nationale- le reprezinta carentele lor in materie de echitate si egalitate la accesul la serviciile medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficienta a resurselor si de control al calitatii serviciilor medicale. Aceste preocupari comune conduc la strategii convergente sau specifice dupa caz.

Asupra planului de stabilitate sociala , prioritatea consta in garantarea ingrijirilor medicale pentru persoanele in varsta, mai bine adaptate la nevoile lor, privilegiata fiind cercetarea unui echilibru intre ingrijirile la domiciliu, ingrijiri comunitare si servicii spitalicesti.

Pe de alta parte imbatrinirea populatiei se traduce printr-o progresie de afectiuni cronice.Acest fapt conduce la mai multe eforturi pentru prevenirea bolilor usor evitabile cu sau fara ingrijiri medicale. Ingrijirile preventive constituie o potentiala alternativa economica a ingrijirilor medicale bazate pe tehnologii costisitoare.

Daca principiul universalitatii de acces la ingrijiri este utilizat in majoritatea statelor membre, egalitatea de acces ramane o preocupare constanta a sistemelor de sanatate, acestea depind de numerosi factori care nu sunt direct legati de sanatate. Eforturile in acest domeniu sunt neaparat multidisciplinare si transsectoriale si atentia se indreapta cu prioritate catre educatia pentru sanatate la fel ca si catre lupta impotriva excluderii.

Toate statele membre pun in practica politicile de stapanire a cheltuielilor pentru imbatrinirea populatiei, implicatiile financiare de dezvoltare tehnologica, asteptarile crescande ale consumatorilor ce apar in mod neprevazut asupra sistemelor de sanatate puternic inflationiste.

Rationalizarea si optimizarea serviciilor de sanatate mai multe ingrijiri si rezultate sanitare pe un euro cheltuit- trece printr-un mai bun raport cost-eficacitate .

Studiul eficientei implica maximizarea calitatii serviciilor luand in considerare constrangerile economice existente in scopul ameliorarii starii de sanatate si gradul de satisfactie al populatiei. O astfel de interventie impune o eventuala integrare a populatiei in procesul de elaborare a normelor de calitate. Pe de alta parte presupune colectarea si analiza informatiilor comparabile si ferme asupra pacientilor tratati, rezultatelor si costurilor aferente ingrijirilor de sanatate si impactul reformelor angajate.

De exemplu referitor la managementul institutiilor si introducerea relatiilor concurentiale se urmareste o utilizare mai eficienta a resurselor si ameliorarea calitatii ingrijirilor medicale pentru un cost mai redus. Asistam la o multiplicare a reformelor asupra sistemelor de plata, privitor la reducerea risipei de resurse in domeniul serviciilor spitalicesti precum si in domeniul serviciilor ambulatorii. Practicile si tehnologiile de sanatate sunt supuse unei evaluari mai accesibile pentru a fixa prioritatile in domeniu.

Politicile pun din ce in ce mai mult accent pe reorientarea sistemelor de sanatate catre obiective masurabile atat in ceea ce priveste calitatea ingrijirilor medicale cat si in ceea ce priveste satisfactia utilizatorilor.

6. Sistemele de sanatate in statele membre UE :

AUSTRIA

Legea generala a asigurarilor sociale din anul 1956 consacra dreptul la protectie sociala si la ingrijiri medicale. Fondat pe principiul asigurarilor publice obligatorii, sistemul de protectie sociala austriac acopera 99% din populatie. Asigurarile sociale se impart in patru mari categorii in functie de riscurile acoperite : asigurare de boala, asigurare de accident, asigurare de batranete si asigurare de somaj. Sistemul de sanatate austriac este foarte apropiat, in multe privinte de sistemul german. Principalele diferente sunt legate de platile directe pentru serviciile din sistemul ambulatoriu si negocierea retributiilor prin camerele regionale ale medicilor.

Sistemul global de sanatate este unul dintre cele mai bune UE.Asigurarea de boala cuprinde o gama de servicii foarte completa, si majoritatea populatiei -63.3%-se arata foarte satisfacuta. Austria a inregistrat o mare crestere a cheltuielilor destinate sanatatii conform tendintei observate la toate sistemele din cadrul UE bazate pe asigurari.

Populatia si starea de sanatate

In 1997 populatia austriaca a fost de 8.1 milioane de locuitori. Procentul tinerilor pana in 20 de ani a fost de 23.7%. Proportia persoanelor in varsta este inferioara mediei europene : peste 65 ani reprezinta 14.6%, peste 75 ani, 6%. Varsta medie a populatiei ar trebui sa creasca in cursul viitoarelor decenii cu marja semnificativa in proportia persoanelor cu varsta de peste 75 ani.

Rata somajului 1.7% calculata in 1994 printre cele mai slabe din Uniunea Europeana (4.7%).

Speranta de viata corespunde cu media UE : 80.2 ani pentru femei si 73.9 ani pentru barbati.

Rata mortalitatii se ridica la 7.8 la 1 000 locuitori in 1993 media UE fiind de 8.2 la 1 000 locuitori.

Mortalitatea infantila s-a stabilit in 1996 la 5.1 pentru 1000 nascuti vii, si este inferioara mediei UE (5.4). Mortalitatea prenatala a fost estimata la 6,9 in 1995 (7.5-UE); calitatea ingrijirilor medicale in domeniul obstetric au o reputatie foarte buna in Austria.

Principalele cauze de deces sunt bolile cardio-vasculare (50%) si cancerul (23%) .

Rata de sinucidere este ridicata in Austria in special la barbati ; in 1993 anii de viata potentiali pierduti din cauza sinuciderii se ridica la 651 pentru 100 000 barbati si la 196 pentru 100 000 femei.

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 la 16 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori.

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic (media dintilor permanent cariati, extrasi sau obturati pe persoana) a fost in 1990 de 4.2 la copiii cu varsta de 12 ani ; aceasta cifra este superioara mediei UE-3.1

Consumul de alcool este relativ ridicat : in 1990 a fost de 12.6 litri pe persoana in comparatie cu media UE de 11.6litri. Cu toate acestea s-a observat o scadere in 1995 la 11.9 litri pe persoana

In 1991 consumul de tutun a fost inferior mediei UE pentru ambele sexe : 35.5% la barbati si 20.3% la femei toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37%-barbati, 30%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate.

1. Structura sistemului.

Austria este un stat federal alcatuit din noua provincii (landuri) populatia variind intre 270 000 locuitori si 1.55 milioane (Viena).Sistemul se sanatate austriac puternic descentralizat este axat in jurul diviziunii constitutionale a responsabilitatilor intre autoritatile federale si autoritatile provinciale. Rolul Ministerului Sanatatii este limitat la formularea cadrului politicii globale cu privire la oferta de ingrijiri medicale precum si la eliberarea autorizatiilor de scoatere pe piata a noilor medicamente. Gestionarea si administrarea serviciilor de sanatate este in responsabilitatea autoritatilor din provincii.

Ministerul Muncii si Afacerilor sociale isi exerseaza dreptul asupra asigurarilor de sanatate si controlul asupra caselor de asigurari de sanatate.

Uniunea caselor de asigurari sociale ( Hauptverband der Sozialversicherungstrager ) este o institutie influenta, responsabila cu fixarea proportiei de compensare a medicamentelor, formularea recomandarilor politice, stabilirea liniilor directoare cu privire la prestarea serviciilor, la incheierea conventiilor cu prestatorii de servicii medicale si de coordonarea diverselor case de asigurari.

Aceste organisme se ocupa de trei tipuri de asigurari : pentru serviciile medicale de urgenta, asigurari de sanatate si asigurari sociale, acestea din urma fiind concretizate in principal prin beneficii in bani.Asigurarile sunt obligatorii.99% din populatie este afiliata la una din cele 24 de case de asigurari de sanatate.Acestea sunt organisme autonome. Finantarea lor se realizeaza in mod esential prin contributii. In jur de 40% din austrieci detin si o asigurare privata suplimentara.

2. Finantarea sistemului.

Finantarea sistemului de sanatate austriac este bazata pe:

• contributiile la asigurarile de sanatate obligatorii (59%) ;
• pe fiscalitate (24%) ;
• pe asigurari private (7.5%).
• coplata reprezinta in jur de 14% din resurse.

Cotizatiile catre casele de asigurari de sanatate sunt platite atat de salariati cat si de angajatorii lor.

Cotizatiile variaza in functie de salarii, suma variind intre 6 si 8.5% din venitul brut.

Coplata poate fi pentru tratament, pentru servicii stomatologice, cazare in spital.

Finantarea spitalelor s-a schimbat din anul1995 prin introducerea unui sistem de plati bazat pe tarife, pe grupe omogene de bolnavi. Introducerea acestui sistem s-ar realizat progresiv printr-un proiect pilot GHM care a cuprins 20 de spitale austriece.Obiectivul acestei modificari fiind evolutia sistemului spitalicesc in concordanta cu o gestiune axata pe rezulatate.

Medicii care lucreaza in spitale sunt salariati. Pentru bolile acoperite de asigurari de sanatate private se aplica tarife distincte. Onorariile medicilor sunt in principal reglate de casele de asigurari de sanatate sau de casele private dupa caz. Plata onorariilor se realizeaza pe baza conventiilor-cadru negociate intre Uniunea Caselor de asigurari sociale si Camerele Regionale ale medicilor. Pentru serviciile stomatologice baremul onorariilor este stabilit la nivel federal.

Lista medicamentele compensate cuprindea 2 700 produse in anul 19930Preturile sunt fixate prin decret ministerial. In cazul produselor cu vanzare libera (OTC) farmacistii pot factura cu un adaos de 15%.

3. Personalul medical in sistem.

Numarul medicilor titulari-26.6 pentru 10 000 de locuitori - inferior mediei europene (28.1), cu o proportie de 12.1 pentru medicii generalisti( media UE- 8.2) si de 13.4(media UE -11.3) pentru medicii specialisti. La nivel national, densitatea infirmierilor calificati este superioara mediei UE este destul de eterogena in functie de regiune. Numarul de stomatologi si de farmacisti este doar cu putin mai mic decat media UE.(vezi Tab.5)

Tab.5

Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Austria

Prioritati actuale :

Implementarea noului sistem de finantare al spitalelor constitue o preocupare majora a politicii de sanatate austriece.Acest sistem care se bazeaza pe stabilirea de tarife pe grupe omogene de bolnavi vizeaza stabilizarea cresterii cheltielilor in sectorul spitalicesc , consolidarea eficientei serviciilor , diminuarea duratei de spitalizare si imbunatatirea calitatii ingrijirilor.

Eforturile sunt in mod egal indreptate catre sporirea capacitatii de gestiune a spitalelor publice, si stimularea concurentei intre prestatorii de servicii spitalicesti.

Exista in continuare probleme de coordonare intre serviciile spitalicesti si serviciile de asistenta medicala primara. Din acest motiv exista in perspectiva statului austriac o reforma a modalitatii de finantare in medicina ambulatorie.

BELGIA

Sistemul de sanatate din Belgia se bazeaza pe asigurare obligatorie, care acopera populatia in totalitate.

Administrarea sistemului este impartita intre o casa de asigurari publica si alte cinci organisme nonprofit (Uniunea nationala a mutualitatii) de inspiratie politica si religioasa.

Prestarea serviciilor medicale se inscrie in traditia liberala.Pacientii sunt liberi sa isi aleaga medicul, care poate fi un specialist sau un generalist. Accesul la spitalizare este direct. Libertatea de alegere si accesul la o larga gama de servicii medicale se traduce printr-un inalt nivel de satisfacere a utilizatorilor in comparatie cu alte tari europene.

Sistemul belgian de sanatate favorizeaza o inflatie sigura a ofertei de servicii medicale de sanatate.In particular nu a avut o planificare sistematica a resurselor umane.

Pe de alta parte sistemul de sanatate belgian este unul dintre cele mai complicate din Europa de aici dificultatea de a implementa o reglementare efectiva .

Populatia si starea de sanatate

In anul 1997 populatia Belgiei numara 10 milioane de locuitori, din care 24% tineri sub 20 de ani ( media UE-24.6%), si 16% persoane in varsta de peste 65 ani, procent comparativ mai ridicat decat media UE-15%. Proportia persoanelor de peste 75 de ani estimata la 6.3% se situeaza putin deasupra mediei UE-6.1% iar conform studiilor se asteapta un procent de 9.1% in anul 2020(media UE in anul 2020-8.9%).

Speranta de viata in anul 1996 a fost de 81 ani pentru femei (UE-80.2) si de 74.3 ani pentru barbati (UE-73.9).

Mortalitatea infantila a fost estimata la 6 decese la 1 000 de nascuti vii in anul 1996 si este superioara mediei UE (5.4).

Rata deceselor cauzate de bolile cardiovasculare este relativ scazuta.

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 la 18.8 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori.

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost in 1990 de 2.7 la copiii cu varsta de 12 ani ; aceasta cifra este inferioara mediei UE-3.1

Consumul de alcool a fost de 11.2 litri pe persoana in comparatie cu media UE de 11.6litri.

In 1992 consumul de tutun a fost inferior mediei UE pentru ambele sexe : 31% la barbati si 21% la femei toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 35.8%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Rolul guvernului se limiteaza la reglementarea si finantarea partiala a sistemului, prestatorii de servicii medicale beneficiaza de o larga autonomie atat in planul gestiunii cat si in cel al activitatii. La nivel national sapte portofolii ministeriale sunt coresponsabile de sectorul de sanatate in probleme de politica de sanatate, de reglementare si control a sistemului. Asigurarile sociale sunt in responsabilitatea Ministerului Securitatii Sociale.Guvernul fixeaza cotele de cotizatie si definesc nivelul minim de acoperire cu prestatii medicale. Ministerul Sanatatii Publice si al Familiei poate reorganiza spitalele si serviciile, si poate achizitiona tehnologii in domeniu.

Nivelul renumeratiilor prestatorilor de servicii medicale sunt aprobate de Ministerul Securitatii Sociale.

Sistemul national de asigurare obligatorie acopera 88% din populatie. Liberii profesionisti reprezinta in jur de 12% din populatie.Ei sunt asigurati in cadrul unui program distinct care nu acopera decat riscurile majore (spitalizarea si servicii spitalicesti tehnice). Pentru a putea beneficia de protectie contra riscurilor minore , ei trebuie sa se asigure suplimentar conform modalitatilor strict reglementate de catre stat.

Programul national de asigurari de sanatate este pus in practica de catre o casa publica de asigurari de sanatate si cinci Uniuni de Mutualitate. Administrarea este centralizata la nivel national cu doua organisme dominante si anume Alianta Nationala de Mutualitate a Crestinilor, care acopera 45% din populatie si Alianta Nationala de Mutualitate a Socialistilor, care acopera 27% din populatie.

Consumatorul este liber sa alaga la ce casa de asigurari sa se afilieze. Intrucat fixarea nivelului de cotizatie si definirea pachetului de servicii medicale de baza sunt realizate prin decret ministerial, concurenta se limiteaza la asigurarii complemenatre. O lege din 1994 a instaurat o procedura de alocatii fixe de la buget pentru a stimula controlul permanent al costurilor.

2. Finantarea sistemului

Finantarea sistemului de sanatate se bazeaza pe cotizatiile la asigurarile de sanatate (36%), fiscalitate (38%), plati directe (17%).Procentul de 9% ramas este acoperit prin asigurarile suplimentare si fiscalitate indirecta.

Serviciile spitalicesti private sau publice sunt direct finantate de catre casele de sanatate. Plata serviciilor se intemeiaza pe un proiect de buget calculat in functie de capacitatea spitalului (numarul de paturi), in functie de activitatea anului precedent si caracteristicile de dezvoltare. Personalul medical este renumerat dupa o metoda combinata tarif pe zi si plata pe baza actelor. Cheltuielile pentru investitii sunt finantate de catre stat. Cheltuielile de spitalizare ce revin pacientilor sunt progresive in functie de durata sejurului.

Serviciile medicale ambulatorii sunt reglate direct de catre pacienti , care sunt rambursate in termen scurt de catre casele de asigurari in procent de 75% in medie.25% din cheltuieli revine pacientilor.Tarifele medicale sunt negociate intre casele de asigurari de sanatate si medici cu aprobarea ministerului. Onorariile sunt controlatee de un comitet compus din reprezentanti ai organismelor de cumparatori si ai organizatiilor furnizorilor de servicii.Contractele incheiate intre medici si casele de asigurari sunt valabile doi ani.

Medicamentele sunt rambursate pe baza unei liste.Preturile sunt administrate. In functie de categoria de produse compensatia variaza de la 0 la 100%. In medie 29% din pret reprezinta compensatie.

Serviciile stomatologice sunt platite direct de catre pacienti urmand ca acestia sa ceara rambursarea sumei.

Reglementarile belgiene legate de participarea utilizatorilor la costurile serviciilor de sanatate sunt complexe ; pe global coplatile sunt dintre cele mai ridicate din UE .

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor titulari-37.4 pentru 10 000 de locuitori - este extrem de ridicat in raport cu media europeana (28.1), numarul medicilor generalisti este egal cu cel al medicilor specialisti. Proportia medicilor in ansamblul personalului de sanatate se ridica in anul 1992 la 17.1% depasind media europeana de 15%. Numarul de stomatologi si de farmacisti este de asemenea ridicat in raport cu UE.(vezi Tab.6)

Tab.6

Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Belgia

Prioritati actuale

Prioritatea globala este axata pe supravegherea cheltuielilor si cautarea unor noi surse de finantare a serviciilor medicale .

Introducerea utilizarii de bugete fixe pentru cheltuielile asiguratorii ale caselor de asigurari de sanatate ofera posibilitatea realizarii de profit sau pierdere. Obiectivul este acela de a incita casele de asigurari la o mai eficienta cumparare a serviciilor medicale.

DANEMARCA

Din 1973, toti cetatenii danezi sunt inscrisi la serviciul national de sanatate. Acesta este in intregime finantat, planificat si ( gere ) de autoritatile publice. Accesul la ingrijiri medicale este universal si in mare parte total gratuit. Finantarea este asigurata prin impozit.

Organizatiile de ingrijiri medicale sunt impartite in 14 comitate, cuprinse intr-un cadru politicii aprobate de guvernul central si de parlament. Sistemul danez se inrudeste cu Sistemul National de Sanatate Britanic in accea ca cele doua sisteme se sprijina pe principiul "primul recurs", dupa care medicul gheneralist este punctul de plecare obligatoriu pentru accesul la specialisti si la serviciile spitalicesti.

Anchetele realizate in randul populatiei subliniaza consensul de care beneficiaza sistemul, 90% dintre Danezi sunt foarte satisfacuti (54,2%) sau mai curand satisfacuti (35,8%). Pe de alta parte, indicatorii starii de sanatate afiseaza valori inferioare fata de media Uniunii Europene, si datele de mortalitate ca si cele privitoare la modul de viata sunt obiectul unei preocupari aparte.

Puternica descentralizare a sistemului declanseaza in aceeasi masura probleme de eficienta a alocarii de resurse si fixarii de prioritati in domeniul sanatatii.

Populatia si starea de sanatate

Populatia Danemarcei se ridica in 1996 la 5,24 milioane de locuitori, din care 23,6% tineri sub 20 de ani (1994) si 15,4% de persoane in varsta peste 65 de ani . Ponderea celor peste 75 de ani este relativ ridicata (7%) . Ea se presupune a ajunge la 8,2% in 2020. Danemarca are o densitate a populatiei mult mai ridicata decat celelalte tari scandinave: 85% dintre Danezi traiesc in mediul urban.

Speranta de viata la nastere, estimata la 78 de ani pentru femei si la 72,8 ani pentru barbati , era cea mai redusa din Uniunea Europeana in 1995.

Mortalitatea se afla sub media europeana: Indicele mortalitatii standardizate era de 8,7 la 1000 de locuitori in 1993, si mortalitatea prenatala la 5,5 la 1000 de nasteri in 1995. Mortalitatea infantila, estimata la 5,2 la 1000 de nascuti vii, era cu mult inferioara mediei uniunii Europene in 1996 .

Indicii de moarte din cauza bolilor cardio-vasculare si din cauza cancerului sunt cei mai ridicati din Uniunea Europeana.

Incidenta SIDA, estimata la 31,6 de noi cazuri la un milion de locuitori, era inferioara mediei Uniunii Europene in 1996 , dar cu mult mai ridicata fata de tarile din Europa de Nord.

Consumul de tutun atinge niveluri foarte ridicate fata de cele din Uniunea Europeana: 49,5% la barbati si 40,1% la femei care fumeaza de mai bine de 15 ani.

Consumul de alcool era superior mediei europene din 1992, cu 11,8 litri pe an .

Programul de promovare a sanatatii creat in 1989 pune pe primul plan de prioritati prevenirea cancerului, bolilor cardiovasculare, accidentele si bolile mentale.

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Sistemul de sanatate danez se caracterizeaza printr-o puternica descentralizare: responsabilitatea organizarii si gestiunii ofertei de ingrijiri este rezervata celor 14 comitate (tinuturi) si celor 275 municipalitati ( inclusiv Copenhaga si Frederisksberg). Comitatele, a caror populatie oscileaza intre 300000 si 500000 de locuitori, sunt deserviti de sectorul spitalicesc, servicciile de ingrijiri primare si initiative de promovare a sanatatii; finantate in principal prin impozite locale (cota parte pe impozitul pe venit si impozitul funciar). Municipalitatile sunt responsabile de serviciile de asistenta la domiciliu si de programele preventive ca si marea majoritate a sistemului de protectie sociala. Sustinerea administrativa a consiliilor administrative si municipalitatilor este asigurata prin directorii serviciilor spitalicesti la nivel de comitat si prin asistentii lor.

Ministerul Sanatatii, principala autoritate in domeniu, are responsabilitatea coordonarii sistemului de sanatate; ca de altfel si acordarea de autorizatii in domeniul medicamentelor si de acreditare profesional a sanatatii. Rolul ministerului se limiteaza la liniile directive si recomandari; actiunile concrete si maodalitatile de aplicare sunt decise in urma negocierilor cu asociatiile si municipalitatile. Ministerul realizeaza, pe de alta parte, planificarea ansamblului de servicii curative si preventive, masurand si fixand obiectivele de realizat.

Ingrijirile primare sunt asigurate printr-o metoda unica - "Sygesikring" (Asigurari medicale). Afilierea este obligatorie. Utilizatorii pot alege intre doua regimuri de asigurari pentru serviciile ambulatorii.

In "grupa 1", accesul la serviciile secundare de sanatate este intermediat de medicina din primul recurs (de tipul medicina de familie) unde utilizatorii trebuie sa fie inscrisi, si tarifele medicale sunt administrate.

Pacientii din "grupa 2" pot consulta generalistul sau specialistul la alegere, dar onorarile sun libere si pacientul nu beneficiaza decat de o rambursare partiala.

Aceasta explica faptul ca marea majoritate a populatiei (peste 95%) apartine grupei 1. Aproximativ 20% din populatia daneza poseda si asigurare privata, sub forma unei asigurari voluntare aferindu-le o acoperire complementara pentru ingrijiri speciale.

Performantele in Danemarca, serviciile de prevenire se desfasoara printr-un arsenal de programe de depistare, de ingrijiri prenatale, de medicina preventiva prescolara si de imunizare la blile infectioase. Sistemul cuprinde, in acceasi masura, cu titlu gratuit, sterilizarea si avortul in primele 12 saptamani de sarcina.

2. Finantarea sistemului

In 1997, 83% era asigurata prin incasari publice, in principal impozite prelevate de Stat si colectivitatile teritoriale (comitate si municipalitati). Restul fiind acoperit prin participarea utilizatorilor la costuri (15%), si, in proportie mica (mai putin de 2%), din asigurari private.

Coplata se aplica in principal la ingrijirile stomatologice si la medicamente, si, pentu pacientii din grupa 2, ca aprte din onorariu in functie de tarifele aferente. Participarea la costuri a crescut intr-un ritm rapid in cursul ultimilor 10 ani, mai ales pentru serviciile stomatologice. Pentru medicamentele prescrise, participarea la costuri reprezinta mai putin de 8% din pretul produsului. Modalitati concrete de coplata sunt prevazute in aceeasi masura pentru aparatele medicale si pentru ingrijiri acordate in casele medicale pentru persoane in varsta.

Tarifele pentru medicina din ambulatoriu sunt negociate intre Asociatia de consiliere medicala" si "Asociatia medicilor generalisti", si se supune aprobarii guvernului. Generalistii sun remunerati pe deoparte urmand formula capitalizarii, dar in principal in fuctie de numarul de acte. Pacientii grupului 2 achita onorarii superioare, si diferenta ramane nerambursabila ramane sa o suporte personal.

Ingrijirile stomatologice sunt gratuite pana la varsta de 18 ani. Apoi, pacientii suporta efectiv o parte din cheltuieli. Participarea la costuri si ridicata pentru ingrijiri de refacere. Protezele nu sunt in general rambursate. Stomatologii sunt remunerati pe act, dupa baremul de onorarii negociat intre asociatiile respective.

Spitalele sunt finantate de municipalitati, dupa un sistem de plata pe act sau pe caz ajustat conform specialitatilor din 1993.

Medicamentele sunt rambursate pe baza unei liste pozitive stabilita de catre Ministerul sanatatii.Pe de alta parte, un sistem de preturi de referinta, ce acopera in jur de o treime din vanzarile totale de produse farmaceutice, a fost instituit in anul 1993.

3. Personalul medical in sistem:

Numarul total al medicilor titulari a crescut sensibilin cursul ultimilor ani densitatea a fost stabilita in 1994 la 29.0 pentru 10 000 de locuitori - media europeana (28.1), In 1994 numarul medicilor generalisti a fost notabil inferior mediei UE.Densitatea altor profesionisti din sanatate este de asemenea inferioara mediei europene. (vezi Tab.7)

Tab.7. Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Danemarca

Prioritati actuale

Sistemul de sanatate danez pare sa functioneze intr-o maniera satisfacatoare, in ceea ce priveste asteptarile populatiei, organizarea ,si finantarea. Initiativele locale joaca un rol important, tot asa cum sustinerea locala este considerata ca a fi esentiala pentru garantarea adeziunii cetatenilor la modificarile proiectate si la implementarea lor cu succes. Anumite initiative luate la nivel local sfarsesc prin a se generaliza la nivelul tarii, precum serviciul apelului de urgenta pentru ingrijirile de infirmerie.

Nici o schimbare majora nu este programata, modificarile sau reamenajarile anterioare punand accent pe imbunatatirea sistemului de sanatate de stat si pe prevenirea bolilor.

Consiliul National de Sanatate a pus pe picioare un program ce vizeaza elaborarea unui ghid de bune practici,bazat pe analiza sistematica a datelor obtinute stiintific. Initiative similare au fost lansate si de catre alte state membre UE.

Eforturile de reglementare a cheltuielilor de sanatate sunt axate pe cresterea participarii la costuri, care este inca slaba (cu exceptia ingrijirilor stomatologice) in raport cu media UE.

FINLANDA

Sistemul de sanatate finlandez se caracterizeaza printr-o planificare publica si o finantare sprijinita in mare masura pe fiscalitate. Acest sistem ofera o larga gama de servicii medicale.

Administrarea, planificarea si gestiunea ofertei serviciilor medicale se afla de mult timp in responsabilitatea a 455 de municipalitati (cu o populatie medie de 11 000 de locuitori). Pe de alta parte planificarea serviciilor medicale fac obiectul unei centralizari la nivelul Ministerului Afacerilor Sociale si de Sanatate. Reforma din anul 1993 a dus la o diminuare a interventiei statului.

Serviciile medicale intalnesc o larga apreciere in randul populatiei finlandeze. In urma unei anchete din anul 1993 s-a constatat ca un procent de 86.4% din finlandezi se declara foarte satisfacuti sau satisfacuti de sistemul lor de sanatate.

Ultimul deceniu a fost marcat de delegarea puterii de decizie in materie de sanatate la nivel local in corelatie cu diminuarea interventiei directe a statului.

Populatia si starea de sanatate

In anul 1997 populatia Finlandei numara 5.1 milioane de locuitori, din care 25.4% tineri sub 20 de ani (media UE-24.6%), si 15.4% persoane in varsta de peste 65 ani, procent comparativ apropiat cu media UE-14.6%. Proportia persoanelor de peste 75 de ani estimata la 5.8% si inferioara mediei UE-6.1% Imbatranirea populatiei este mai putin rapida in Finlanda decat in alte tari ale Europei de Nord.

Speranta de viata in anul 1996 a fost de 80.5 ani pentru femei (UE-80.2) si de 73 ani pentru barbati (UE-73.9).

Mortalitatea infantila a fost estimata la 4 decese la 1 000 de nascuti vii in anul 1994 si este inferioara mediei UE (5.1).

Rata deceselor cauzate de bolile cardiovasculare prezinta un nivel ridicat in special la barbati.

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 la 4.5 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori.

Consumul de alcool a fost in anul 1992 de 11.8 litri pe persoana, superior in comparatie cu media UE de 10.4 litri.

In 1992 consumul de tutun a fost inferior mediei UE pentru ambele sexe :33% la barbati si 20% la femei toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.4%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Ministerul Afacerilor Sociale si de Sanatate,responsabil de politica sociala si de politica de sanatate , fixeaza prioritatile nationale. Ministerul stabileste liniile directoare in cadrul unui plan pe patru ani, elaboreaza reforme si urmareste punerea lor in practica. Consiliul de Securitate de Baza este insarcinat cu controlul nivelului serviciilor oferite de municipalitate in domeniul social si cel medical. In practica insa rolul sau este marginalizat.

Din anul 1997 Finlanda este divizata in 5 provincii, plus regiunea autonoma insulele Aland.

Responsabilitatea ofertei de sanatate, administrarea serviciilor medicale si implementarea politicii de sanatate este delegata celor 455 de municipalitati dotate cu un consiliu ales prin vot universal. Consiliile au competenta de a ridica un impozit proportional cu venitul in vederea finantarii serviciilor medicale.Finantarea este completata prin subventii de la stat. Procesul decizional difera de la o municipalitate la alta. Tendinta generala este aceea de delegare a responsabilitatii la nivel ierarhic inferior, de exemplu consiliilor sanitare.

Pentru planificarea serviciilor spitalicesti secundare si tertiare tara este divizata in 21 de districte, spitalul universitar din Helsinki formeaza o entitate distincta. In cadrul fiecarui district spitalicesc, municipalitatile se asociaza pentru a dirija spitalele care sunt in propietatea federatiei. Fiecare district este dotat cu un consiliu unde membrii sunt numiti de catre municipalitati si un consiliu spitalicesc desemnat de consiliul districtului.

Institutul de Asigurari Sociale, atasat Parlamentului finlandez este insarcinat cu rambursarea contravalorii medicamentelor,a serviciilor medicale private si a serviciilor de medicina muncii.

2. Finantarea sistemului :

Finantarea ingrijirii sanatatii alaturi de serviciul social este in principal asigurata de municipalitate- 33% din ansamblul fondurilor. Municipalitatea colecteaza un impozit variabil asupra veniturilor, media fiind de 17%. Subventiile de la stat si finantarile din fiscalitatea generala reprezinta 29%. Partea ramasa neacoperita de regimul national de securitate sociala se ridica la 13% si este acoperita din surse private si din participarea directa a pacientilor la costuri. Contributia asigurarilor private este limitata (2%).

Cotizatiile la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sunt finantate atat de angajatori cat si de angajati.

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate plateste 50% din costul medicamentelor prescrise ce depasesc un minim determinat anterior.

Coplata se aplica in principal in domeniul ingrijirilor stomatologice, si la plata medicamentelor, dar municipalitatile au in present autorizatia de a impune o participatie la costuri pentru anumite servicii ambulatorii, sau anumite ingrijiri spitalicesti, in urma stabilirii unor tarife in limitele fixate de guvern.

Medicii generalisti din centrele de sanatate sunt fie salariati fie renumerati conform unei formule combinate 60% salariu, plata pe pacient (20%), plata pe baza de documente, indemnizatii locale (5%). Tarifele sunt negociate intre Uniunea medicilor si asociatiile municipalitatilor.

Districtele spitalicesti, aplica un mecanism de reglare, bazat pe un fond de solidaritate, alimentat prin contributii ale populatiei locale, capabil sa acopere costurile rezultate din riscurile individuale. Personalul din spitale este salariat.

3. Personalul medical in sistem

Densitatea medicilor titulari in 1994 a fost de 26.9 pentru 10 000 locuitori fata de media UE de 28.1. La nivel national, densitatea infirmierilor calificati este mult superioara mediei UE. Numarul de stomatologi si de farmacisti este de asemenea ridicat in raport cu UE. (Tab.8)

Tab.8. Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Finlanda

Prioritati actuale

Unul din principalele obiective ale reformei in domeniul sanatatii este acela de a reduce interventia statului in administrarea serviciilor medicale, si in acelasi timp consolidarea delegarii responsabilitatii la nivel local.

Rolul municipalitatilor, nu este inca bine definit in noul cadru care se formeaza pe piata ingrijirilor medicale, cadru organizat astfel, incat, teoretic sa se poate manifesta concurenta intre furnizori. De altfel majoritatea municipalitatilor nu dispun de priceperea necesara in materie de negocieri.

Sistemul de sanatate finlandez se afla intr-o faza de tranzitie. Schimbarea modalitatilor de organizare si de finantare a serviciilor starneste inca numeroase intrebari in special asupra mijloacelor de consolidare a concurentei intre furnizorii de servicii medicale si asupra masurilor de eficientizare a raportului cost-eficacitate.

FRANTA

Modelul sistemului de sanatate francez se remarca prin natura sa hibrida, rezultata dintr-o combinatie complexa intre sectorul privat si cel public din punct de vedere al ofertei si al finantarii. Sistemul este fondat pe asigurari de sanatate obligatorii, si completat intr-o mare masura de asigurarii voluntare private.

Acoperirea este cvasiuniversala. Atat sectorul spitalicesc cat si medicina ambulatorie ofera o vasta gama si un volum aproape nelimitat de servicii de sanatate si pacientii se bucura de o libertate totala de consultare. Sistemul pare performant din punctul de vedere al asteptarilor populatiei. In termeni de speranta de viata si de mortalitate, Franta se claseaza in primele randuri in cadrul UE.Sanatatea publica prezinta totusi puncte slabe, cum ar fi incidenta SIDA care este foarte puternica, consumul de alcool si tutun. Mortalitatea difera mult in functie de clasa sociala lucru ce ingrijoreaza din ce in ce mai tare.

Cresterea cheltuielilor cu sanatatea si adancirea deficitelor securitatii sociale,combinate cu incetinirea cresterii economice,persistenta unei rate ridicate a somajului,si imbatrinirea populatiei constituie o preocupare majora. Sistemul francez este unul dintre cele mai raspandite in UE. Politicile de dominatie a cheltuielilor vizeaza limitarea ofertei.

Populatia si starea de sanatate

In anul 1997 populatia Frantei numara 58.5 milioane de locuitori. Franta se incadreaza in media europeana la repartizarea pe categorii de varsta astfel: 26% tineri sub 20 de ani ( media UE-24.6%), si 15.4% persoane in varsta de peste 65 ani, procent comparativ apropiat cu media UE-15%. Proportia persoanelor de peste 75 de ani estimata la 6.6% si relativ ridicata fata de media UE-6.1% , dar conform studiilor se asteapta o rata de 8.2% in anul 2020 care este inferioara mediei europene prevazute la 8.9%.

In jur de 75% din populatia franceza se afla concentrata intr-un numar restrans de zone urbane. Doar in capitala sunt 9 milioane de locuitori, alte mari orase cum ar fi Lille, Lyon sau Marseille numara peste un milion de locuitori.

Speranta de viata in anul 1996 a fost de 82.0 ani pentru femei (UE-80.2) si de 74.1 ani pentru barbati (UE-73.9). Se observa ca ambele valori sunt ridicate fata de media UE.

Franta prezenta in 1993 cea mai joasa rata a mortalitatii din cadrul UE si anume 6.7 decese la 1 000 locuitori (UE-8.2).

Mortalitatea infantila a fost estimata la 4.9 decese la 1 000 de nascuti vii in anul 1994 si este inferioara mediei UE (5.4).

Bolile cardiovasculare si de cancerul reprezinta principalele cauze de deces. Rata mortalitatii masculine cauzate de cancer este foarte ridicata. Pentru femei cauza principala de deces o reprezinta bolile cardiovasculare.

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 ramane inca foarte ridicata- 72 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori.

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost in 1993 de 2.1. Aceasta cifra este superioara mediei UE-1.9

Consumul de alcool este ridicat in Franta si a fost estimat in anul 1992 la 15.7 litri pe persoana, net superior in comparatie cu media UE de 11.2 litri. In prezent 63% din barbati si 30% din femei consuma cel putin un pahar de alcool pe zi.

In 1992 consumul de tutun a fost superior mediei UE pentru barbati si inferior pentru femei :38% la barbati si 20% la femei toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Inegalitatile sociale sunt marcante. Riscul unei morti premature este mai ridicat pentru categoriile defavorizate si pentru muncitorii necalificati.

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Statul joaca rolul cel mai important in cadrul sistemului de sanatate francez. Acesta isi asuma responsabilitatea pentru protectia tuturor cetatenilor.Guvernul central se ocupa de sanatatea populatiei in general si in ansamblu de sistemul de protectie sociala, controland relatiile intre diferitele organisme financiare, exercitand tutela sa asupra sectorului spitalicesc public si organizand pregatirea profesionala in domeniul sanatatii.Ministerul Muncii si Solidaritatii si Secretarul de Stat pentru sanatate, asistati de organisme precum Agentia medicamentului formeaza baza politicii de sanatate la nivel national. Inaltul Comitet de Sanatate Publica prezidat de Ministrul Sanatatii fixeaza obiectivele de sanatate publica. Agentia Nationala de Acreditare si Evaluare in Sanatate(ANAES) are misiunea de evaluare a practicilor medicale, a calitatii si a performantelor stabilite de sectorul de sanatate public si privat.

La nivel regional, cele 22 de Directii regionale ale problemelor de sanatate si sociale (DRASS) implementeaza planificarea echipamentelor sanitare si sociale si asigurara urmarirea ei prin  carduri sanitare  care fixeaza numarul de paturi pe specialitatii si pe zone si stabileste reguli pentru instalarea echipamentelor medicale costisitoare.

Sistemul asigurarilor sociale de sanatate obligatorii are o acoperire cvasiuniversala.

2. Finantarea sistemului

Finantarea sistemului de sanatate se bazeaza in principal pe cotizatii din partea angajatorilor si din partea salariatilor, ce reprezentau in 1994, 12.8% din venitul brut (firmele) si 6.8% din salariu ( angajatii). Pensionarii contribuie cu un procent inferior.

Sistemul de asigurari de sanatate francez acopera in proportie de 74% cheltuielile totale din domeniul sanitar.O cota de 6.8% din cheltuieli este acoperita de mutualitate si 5% de asigurarile private. Fiscalitatea contribuie cu mai putin de 3%, in timp ce participarea directa a pacientilor la costuri se ridica la mai mult de 13%.

Asigurarile de sanatate joaca un rol major in fixarea tarifelor pentru furnizorii de ingrijiri de sanatate private.Guvernul determina nivelul de finantare al spitalelor publice.

Spitalele publice sunt finantate prin alocatii globale calculate la nivelul cheltuielilor din anul precedent. Serviciile sunt platite pe o baza zilnica. Personalul spitalelor publice este salariat la fel si cel din institutiile private si este in general renumerat pe baza documentelor.

Spitalele prvate sunt finantate dupa o formula ce combina pretul pe zi de spitalizare cu plata pe baza documentelor.

In cadrul sectorului ambulatoriu medicii sunt renumerati pe baza documentelor conform unor tarife conventionale.

Medicamentele rambursabile sunt cuprinse intr-o lista. Preturile si proportia coplatii sunt stabilite prin decret ministerial.Produsele OTC cu vanzare libera care nu sunt rambursabile nu sunt reglementate de catre stat.Procentul de participare a pacientilor la costuri este in medie de 20% , dar variaza de la zero (pentru medicamentele de stricta necesitate) pana la 65% pentru medicamentele de confort. Nu exista plafon bugetar pentru cheltuielile cu medicamentele.

3. Personalul medical in sistem

Densitatea medicilor titulari in 1994 a fost de 29 pentru 10 000 locuitori numar superior fata de media UE de 28.1. Numarul specialistilor este egal cu cel al generalistilor. Proportia medicilor in ansamblul personalului sanitar -9.5% in anul 1992 eeste considerabil inferior mediei UE (15).Sistemul sufera de o lipsa acuta de infirmieri calificati, meseria de infirmier nefiind printre cele favorite in Franta.(vezi Tab.9)

Tab.9.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Franta

Prioritati actuale

Stabilizarea asigurarii de sanatate, care este considerabil scazuta datorita incetinirii economice si cresterii somajului, detine primul loc in ordinea prioritatilor. Cautarea unui echilibru intre diferitele sisteme de ingrijiri ramane o prioritate. Masurile se orienteaza catre rationalizarea si reducerea structurilor in cadrul cardurilor sanitare, astfel sunt orientate catre controlul difuzarii tehnologiilor medicale de varf.

Introducerea principiului de dezvoltare globala in sectorul spitalicesc pare ca a reusit sa limiteze cresterea cheltuielilor, dar tentativele de a controla cheltuielile in sectorul ingrijirilor medicale primare au intampinat o puternica ostilitate din partea opiniei publice si a medicilor cu libera practica.

Unul din proiectele in curs, vizeaza limitarea cheltuielilor in sectorul ambulatoriu si fixeaza obiective nationale insotite de sanctiuni colective sau individuale in cazul depasirii plafoanelor.

Agentia Nationala de Acreditare si Evaluare in Sanatate (ANAES) asigura dezvoltarea de programe de asigurari de calitate si de evaluare a tehnologiilor medicale in Franta.

Introducerea dosarelor medicale are in vedere evitarea prescriptiilor excesive.

GERMANIA

Intre 1945 si 1990, Germania a fost divizata in doua state, unul de vest si unul de est, in cadrul carora sistemul de sanatate se baza pe conceptii practic opuse. Democratia liberala a dat model de organizare si mod de finantare sistemului vest-german, in timp ce sectorul de sanatate in Germania orientala era fondat pe planificare si control centralizat.

Dupa reunificare, sistemul de sanatate a fost reformat in vederea adptarii la structura financiara si organizationala vest-germana.

Modelul german este bazat pe asigurare sociala obligatorie.Sistemul nu a cunoscut transformari fundamentale de la fondarea sa de catre Bismark in anul 1883.

Acoperirea este completa si garanteaza egalitate la acces si un volum important de servicii medicale avansate. Majoritatea cetatenilor germani se declara foarte satisfacuti sau satisfacuti de sistemul lor de sanatate.

Acest succes este atributul unei puternice descentralizari a procesului decizional astfel ca eficacitatea sistemului de negociere intre furnizorii de servicii medicale si cei care platesc la nivel central, guvernamental si local.

Cu toate acestea sistemul de sanatate se confrunta cu importante probleme. Imbatranirea populatiei ameninta stabilitatea principiului de distributie pe care este bazata securitatea sociala.

Populatia si starea de sanatate

In anul 1997 populatia Germaniei numara 82 milioane de locuitori. Procentajul tinerilor este comparativ salb fata de media europeana : 21.6% tineri sub 20 de ani ( media UE-24.6%), in schimb proportia persoanelor in varsta de peste 65 ani este de 15.3%, procent comparativ apropiat cu media UE-15%. Proportia persoanelor de peste 75 de ani estimata la 6.2% si relativ ridicata fata de media UE-6.1% ,dar conform studiilor se asteapta o rata de 10.6% in anul 2020 care este de asemenea superioara mediei europene prevazute la 8.9%.

Speranta de viata progreseaza intr-un ritm diferit in est si vest, ea a crescut mai rapid in est, pentru a stagna intre anii 70-80, in timp ce continua sa se amelioreze in vest. In anul 1993 speranta de viata masculina a fost estimata la 73.4 ani in vest, si doar la 70.3 ani in est. Pentru femei ea s-a ridicat la 79.7 ani in vest si de 77.7 ani in est. Aceasta diferenta se explica in principal prin incidenta bolilor cardiovasculare datorate modului diferit de alimentatie, si conditiilor de viata din vest, precum si nivelului diferit de difuzare a tehnologiilor medicale de varf.

In Germania unificata speranta de viata era inferioara mediei europene in anul 1995: 73.6 ani pentru barbati (73.9 ani-UE)si 79.9 ani pentru femei (media UE-80.2).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare relativ scazuta fata de media UE (5.4) si anume 5.0 decese la 1 000 de nascuti.

Rata deceselor datorate bolilor aparatului circulator si sinuciderilor este superioara mediei europene.

Incidenta SIDA stabila de la inceputul anilor 90 a fost estimata in 1996 la 18.4 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori.

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic este unul dintre cel mai ridicat din UE : 4.1 la copii de 12 ani (media UE-1.9).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1991 la 14.2 litri pe persoana, net superior in comparatie cu media UE de 11.2 litri.

In 1992 consumul de tutun a fost apropiat mediei UE pentru barbati -36.8% si sensibil inferior pentru femei-21.5% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei) .

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Organizarea si finantarea ingrijirilor de sanatate in Germania se sprijina pe principii traditionale de solidaritate sociala, de descentralizare si de autoreglare. Rolul guvernului central se limiteaza la a furniza cadrul legislativ al sistemului de sanatate, in timp ce responsabilitatile executive sunt in mare parte rezervate administratiilo Landurilor.La nivel federal institutia cheie este Ministerul Federal de Sanatate, asistat de diferite organisme stiincifice.  Consiliul Consultativ de Actiune Colectiva  formuleaza recomandari si ofera opinii asupra intrebarilor ce apar in domeniul medical si economic in cadrul sistemului de sanatate.

Regimul legal acopera aproape 88% din populatie. Afilierea este obligatorie pentru muncitorii al caror venituri sunt inferioare plafonului. In 1997, 75% din populatie era afiliata la asigurata in cadrul sistemului obligatoriu, si 13% asigurati voluntar. La una din cele aproximativ 600 de case de asigurari de sanatate. Pentru un procent de 10% din populatie asigurarile sunt acoperite de catre angajatori in timp ce populatia care dispune de venituri foarte ridicate se asigura la una din cele 45 de companii private de asigurare. Mai putin de 0.5% din populatie nu beneficiaza de nici un fel de protectie.

Casele de asigurari de sanatate sunt organizate pe districte, pe profesiuni sau pe grupe de firme. Salariatii isi pot alege casa de asigurari.

2. Finantarea sistemului

In jur de 60% finantarea este acoperita din asigurarii obligatorii si voluntare de stat, 21% din fiscalitate, 7% din asigurarile private si 11% prin participare directa la costuri.

Cotizatiile catre casele de asigurari sunt platite in parti egale atat de salariati cat si de angajatori. Valoarea medie a cotizatiei se ridica in anul 1997 la 13.5%.

In cadrul sistemului german exista o stricta separare intre casele de asigurari de sanatate si furnizorii de ingrijiri de sanatate. Onorariile sunt fixate printr-un proces de negociere descentralizat intre principalii intermediari din sectorul de sanatate.

Spitalele publice sau private indexate pe carduri sanitare stabilite de catre Landuri sunt finantate printr-un sistem dual.Astfel investitiile sunt suportate de catre Landuri, iar cheltuielile de exploatare revin in sarcina caselor de asigurari de sanatate. Din anul 1996 cheltuielile de exploatare sunt suportate de catre casele de asigurari conform unei formule combinate de plata pe patologie (de tip GHM), plata pe baza documentelor, si tarif pe zi de spitalizare. Acest sistem vizeaza reducerea duratei medii a sejurului.In cazul pacientilor care detin o asigurare de sanatate privata serviciile spitalicesti sunt achitate conform unor baremuri distincte. Coplata in materie de servicii spitalicesti a cunoscut o crestere progresiva in ultimii ani.

Ingrijirile in cadrul sectorului ambulatoriu sunt finantate conform unui proces complex de negociere intre reprezentantii caselor de asigurari de sanatate si asociatiile medicilor si ale stomatologilor. Pentru a le fi acoperite cheltuielie medicii sunt obligati sa adere la aceste asociatii.

Principalul mod de renumerarea medicilor generalisti, specialistilor si a stomatologilor de catre casele de asigurari de sanatate este pe baza documentelor.Exista un barem general  norma de evaluare uniforma .Valoarea monetara efectiva este negociata la nivel regional, ajustata la venitul global al medicilor. In sectorul medicinii ambulatorii pacientilor nu le este solicitata nici un fel de participare.In schimb coplata pentru serviciile stomatologice poate ajunge la 100%.

Exista un preturi uniforme pentru medicamente. Majoritatea produselor sunt rambursate pe baza unui prêt de referinta. Medicii sunt liberi sa prescrie un produs mai scump dar diferenta de prêt este suportata de pacient.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor stabilit la nivelul anului 1994 este de 32.8 la 10 000 locuitori, destul de ridicat fata de media europeana.(28.1). Sistemul german sufera de mult timp de lipsa unui numar suficient de infirmieri profesionisti .(Tab.10)

Tab.10.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Germania

Prioritati actuale

Asigurarea sociala este de mult timp in centrul dezbaterilor politice in Germania.Adancirea deficitului caselor de securitate sociala ce a urmat reunificarii, a exersat o presiune considerabila asupra economiei nationale.Echilibrul in cadrul sistemului de asiguarari sociale ramane inca de prima prioritate.

Dispozitiile legislative recente au instaurat doua mecanisme de stapanire a cheltuielilor: unul vizeaza consolidarea supervizarii cheltuielilor la nivel central, altul, dezvoltarea procesului de autoreglare prin autorizarea caselor de asigurari in materie de achizitionare de servicii si stimulare a concurentei intre furnizori. Altfel spus sistemul greman de sanatate se situeaza la rascruce intre reglementare din partea statului si descentralizarea finantarii si organizarii ingrijirilor de sanatate.

O asigurare dependenta a fost instaurata in 1995/96 in scopul de a contrabalansa efectele imbatranirii populatiei asupra dezechilibrului (scaderea incasarilor si cresterea cheltuielilor) balantei asigurarilor sociale.

Casele de asigurari de sanatate confera puterea de a controla oferta de ingrijiri de sanatate si de a anula contractele cu furnizorii considerate ineficiente, lucru care stimuleaza concurenta intre furnizorii de servicii medicale.

In urma recentei reformei din sectorul finantarii spitalelor,sistemele de renumerare a serviciilor ambulatorii sunt azi reexaminate, in vederea orientarii lor la fel si activitatea medicala. Discutiile in curs denota interesul pentru sistemele de finanatare alternative implementate in cadrul retelei de ingrijiri medicale coordonate si al  ingrijirilor medicale administrate  (managed care). Asociatiile federale ale caselor de asigurari de sanatate se straduiesc sa promoveze metodele si inovarile eficace in materie de diagnostic si de ingrijiri curative tehnic avansate.

GRECIA

Sistemul de sanatate grec, fondat pe principiul asigurarii sociale obligatorii, este finantat prin impozit si intr-o mai mica masura prin cotizatii din venituri. Asadar, acest sistem nu se incadreaza in nici o categorie omogena, cum se spune  pur de tip beveridgian sau bismarckian. Participarea sectorului privat , atat la finantare cat si la oferta de ingrijiri medicale este foarte importanta. Simultan, sistemul este supus unei puternice reglementari din partea guvernului central.

Sistemul national de sanatate grec (ESY) a fost creat in anul 1983, in acelasi timp in care alte tari din sudul Europei isi implementau propriile servicii nationale de sanatate. Sistemul, bazat pe o reforma a serviciilor sanitare existente are ca finalitate imbunatatirea accesului la ingrijiri, franarea dezvoltarii sectorului privat, dezvoltarea ingrijirilor primare la fel ca si participarea comunitara , si revizuirea conditiilor de lucru ale medicilor din spitale.Totusi, sistemul de sanatate grec nu a fost decat partial implementat si vechile structuri exista in continuare practic fara modificari.

Problemele traditionale ale sistemului grec de sanatate raman aceleasi: inegalitatea accesului la ingrijiri, distribuirea inegala a ofertei (concentrata in mediul urban) si cresterea cheltuielilor.Anumiti indicatori ai sistemului de sanatate de stat prezinta valori destul de satisfacatoare, dar nivelul de satisfactie al utilizatorilor este foarte scazut : doar 18.4% se declara foarte multumiti sau multuliti de sistemul lor de sanatate. Schimbarile structurale sunt impiedicate de lipsa consensului intre responsabilii politici,partenerii sociali si organizatiile medicale si profesionale.

Populatia si starea de sanatate

Populatia Greciei se ridica in anul 1997 la 10.5 milioane de locuitori.Proportia tinerilor sub 20 de ani a fost stabilita la 24% inferioara mediei europene-24.6%, Persoanele cu varsta peste 65 ani reprezinta 16.4%, cifra comparativ ridicata cu media UE-15%.Proportia celor de peste 75 ani a fost estimata la 6.2% (media UE-6.1%).Se asteapta in anul 2020 o crestere pana la 9.2%.

Speranta de viata a progresat pentru ambele sexe in cursul ultimilor ani. In 1996 a fost de 75.1 ani pentru barbati(73.9ani- UE) si de 80.4 ani pentru femei (80.2 ani-UE) ceea ce plaseaza Greciape primul loc in cadrul UE. Intervalul de mortalitate intre cele doua sexe (5.3 an) este destul de mic in comparatie cu alte state membre.

Rata mortalitatii este relativ mica: 7.2 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza cea mai ridicata valoare fata de media UE (5.7) si anume 8.1 decese la 1 000 de nascuti vii.

Bolile cardiovasculare si cancerul constitue principalele cauze de deces in Grecia, dar incidenta cancerului ramane inferioara celei inregistrate in alte tari europene.

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 la 24.8 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori-relativ mica fata de medie (42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 2.1 la copii de 12 ani (media UE-1.9).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1989 la 2.3 litri pe persoana, net inferior in comparatie cu media UE de 11.2 litri.

In 1992 consumul de tutun a fost relativ ridicat fata de media UE in special la barbati -57% si la femei-24% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.4%-barbati, 25.1%-femei) .

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Ministerul Sanatatii si al Prevederii defineste politica de sanatate la nivel national.Acesta reglementeaza oferta si finantarea serviciului national de sanatate, si asigura accesul categoriilor defavorizate la serviciile sanitare si sociale.Consiliul Central de Sanatate (KESY), alcatuit din reprezentanti ai profesionistilor din sanatate( medici in principal), si ai utilizatorilor, se afla in slujba ministerului si ofera recomandari si opinii asupra politicii de sanatate si a cercetarii medicale.

Sistemul national de sanatate este impartit in 13 regiuni si 52 districte.Fiecare district cuprinde cel putin un spital.Centrele spitalicesti universitare sunt amplasate in sapte regiuni.Legislatia din 1983 a angajat un proces de descentralizare implementat in 176 centre sanitare rurale.

Nici programele de creare de centre sanitare urbane, nici proiectele de infiintare a consiliilor regionale de sanatate in vederea imbunatatirii gestiunii, planificarii serviciilor si favorizarii unei oferte adecvate nevoilor locale nu sunt concretizate. Cateva initiative vizeaza transferul administrarii sistemului catre regiuni si districte.

O mare parte din populatie este acoperita de catre 300 case de asigurari de sanatate autonome administrate ca organisme publice. Angajatii sunt afiliati la casele de asigurari de sanatate in functie de categoria socioprofesionala.

Institutul de Asigurari Sociale (IKA) acopera peste 50% din populatie, in principal oraseni, muncitori, functionari si cadre. Organizatia Asigurarilor din Agricultura (OGA) cuprinde 25% din populatie (din mediu rural), si Casa Comerciantilor, a Industriasilor, si a Micilor Intreprinzatori (TEVE-TAE) acopera 13% din populatie.

Statul acopera 9% din populatie in timp ce restul sunt asigurati de numeroase mici case de asigurari. Numarul celor asigurati de catre IKA se afla in crestere constanta.

Gama serviciilor de baza precum si valoarea impozitelor sunt strict reglementate de catre guvernul central. Prestarea serviciilor variaza sensibil conform caselor de asigurari de sanatate, IKA ofera formula cea mai completa care include stomatologie si oftalmologie. Marea majoritate a caselor mici de securitate sociala ofera asigurari complementare.

2. Finantarea sistemului

Sistemul este alimentat partial prin fiscalitate si partial prin cotizatii sociale.O data cu introducerea serviciului national de sanatate in anul 1983, sistemul grec s-a indepartat de modelul Bismark pentru a evolua catre o varianta de tip Beveridge.

IKA, principala casa de asigurari de sanatate este finantat a prin cotizatii asupra veniturilor, platite in parte de salariati si in parte de catre angajatori.Proportia este fixata de catre guvernul central.Cotizatiile sunt completate din bugetul central.OGA este finantata in totalitate de catre stat. Nu exista o granita financiara neta intre casele de securitate sociala si stat.

Spitalele publice din serviciul national de sanatate (ESY) sunt in principal finantate de catre bugetul statului (70% din veniturile spitalelor) si doar intr-o mica masura de catre casele de asigurari de sanatate (30%) care incheie contracte de servicii spitalicesti pentru asiguratii lor. Plata serviciilor se bazeaza pe tarife pe zi care au crescut considerabil de la inceputul anilor 90. Personalul din spitalele publice este salariat. Spitalele care nu apartin de

ESY (de exemplu spitalele militare,si spitalele IKA)precum si spitalele private sub contract cu casele de asigurari sunt fonantate pe baza tarifului pe zi, si in plus un onorariu pentru anumite tratamente.Tarifele sunt fixate de catre Ministerul Sanatatii supus aprobarii Ministerului Muncii si Securitatii Sociale. Spitalele private sunt finantate printr-o formula combinata intre rambursari facute de catre casele de asigurari de sanatate, asigurari voluntare si plati directe.

Regimul national nu prevede participarea la costuri in caz de spitalizare, dar slabiciunile serviciului public creaza o veritabila piata paralela de ingrijiri de sanatate.Platile  pe sub mana  in spitalele publice si private sunt curente.

Cazurile de imbolnaviri joaca un rol semnificativ in finantarea serviciilor de ingrijiri de sanatate ambulatorii in Grecia.Medicii din spitalele IKA,primesc un salariu pentru serviciile primare si cele stomatologice pe care acestia le ofera.Pe de alta parte medicii privati care au contracte cu casele de asigurari pentru ingrijiri primare sunt platiti pe baza documentelor.Un anumit numar de servicii furnizate de catre medici clientilor privati sau de catre centrele de diagnostic sunt achitate direct de catre pacienti .

Listele de medicamente pozitive sau negative nu sunt practicate de catre toate casele de asigurari de sanatate.Preturile de referinta sunt fixate de catre Ministerul Comertului pe baza celui mai mic pret de referinta inregistrat in UE. In cazul in care pacientii beneficiaza de aceste compensatii coplata se ridica in medie la 25% din valoare.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor stabilit la nivelul anului 1994 este de 38.8 la 10 000 locuitori, foarte de ridicat fata de media europeana.(28.1).Puternica proportie de medici in ansamblul personalului de sanatate-30.7%in 1992, mai mult decat dublul mediei europene-15.1%-este rezultatul unei proaste planificari a resurselor umane. Densitatea infirmierilor este inferioara mediei europene. (Tab.11)

Tab.11.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Grecia

Prioritati actuale

Sistemul de sanatate grec prezinta numeroase disfunctionalitati pe care reformele din 1983 nu au reusit sa le corecteze. Vom retine totusi una dintre realizarile cele mai semnificative si anume crearea centrelor sanitare rurale ale ESY.

La rang de preocupare principala se ridica multiplicarea surselor de finantare, costul metodelor de renumerare a serviciilor, repartitia geografica inechitabila a serviciilor de sanatate, centralizarea puterii de decizie imbinata cu neadecvarea la nevoile locale, defectul de coordonare intre furnizorii publici si cei privati si ineficienta ofertei de ingrijiri medicale datorata nedelegarii responsabilitatilor manageriale si absentei planificarii si urmaririi sistematice.

Sugestiile de reforma dezbatute in 1994,1995 si 1996 vizeaza imbunatatirea eficientei sistemului asupra planului de finantare si a celui de furnizare a serviciilor. Sugestiile pun accent pe ingrijirile medicale primare, participarea serviciilor sociale, a serviciilor de proximitate si a sectorului asociativ si infiintarea unui sistem de  medici de familie . Este prevazuta unificarea caselor de asigurari de sanatate si consolidarea gestionarii serviciului national de sanatate la nivelul intregii tari precum si la nivel regional sau districtual. Imbunatatirea si consolidarea capacitatilor de gestiune a spitalelor sunt de asemenea la ordinea zilei.

Gradul mediocru de satisfacere a utilizatorilor, bazat pe rezultatul anchetelor efectuate subliniaza necesitatea imperioasa a unei reforme.

Totusi, experienta istorica arata ca implementarea reformelor adesea a fost intampinata de ostilitatea opiniei publice si a profesionistilor din sistemul de sanatate, precum si de interese politice divergente avand ca rezultat o continua amanare a reformelor din cadrul politicii de sanatate.

IRLANDA

Sistemul de sanatate irlandez este fondat pe fiscalitate, un control public central si acces universal la ingrijiri. Contrar cu ceea ce se intampla in Serviciul National de Sanatate britanic, dreptul la prestari in totalitate gratuite este bazat pe aprobarea resurselor si pe felul in care populatia este divizata in doua categorii.

In jur de 35% din populatie se incadreaza in prima categorie, care care include cele mai scazute venituri. Cetatenii din prima categorie au dreptul la o gama completa de servicii gratuite. Majoritatea populatiei (65%) se regaseste in cea de a doua categorie, si plateste direct cheltuielile in cadrul serviciului medical ambulatoriu, sau detin o asigurare voluntara de sanatate.In caz de spitalizare intr-un asezamant public, pacientii din a doua categorie trebuie sa achite un prêt fix modic pe zi. Aproape o treime din irlandezi (jumatate din membrii celei de a doua categorii) au aderat la asociatia asigurarilor de sanatate voluntara (VHI Board), organism fondat in 1957 .

Daca majoritatea indicatorilor de sanatate ai populatiei irlandeze afiseaza inca valori inferioare mediei europene, este mai putin cunoscuta o ameliorare notabila in cursul ultimelor decenii. Cresterea rapida a economiei este acompaniata de o crestere a cheltuielilor de sanatate, insa parte din PIB consacrata sanatatii se situeaza sub media UE.

Gradul de satisfactie al utilizatorilor este apropiat de media europeana : 49.9% din irlandezi se declara foarte satisfacuti sau satisfacuti de sistemul lor de sanatate (media UE-50.3%). Strategiile puse in practica in vederea ameliorarii performantelor sistemului de sanatate sunt axate pe planificarea, organizarea si furnizare de ingrijiri medicale mai de graba decat pe o problematica de finantare.

Populatia si starea de sanatate

Populatia in Irlanda se ridica in anul 1997 la 3.55 milioane de locuitori. Irlanda se diferentiaza de alte state membre prin faptul ca proportia tinerilor sub 20 de ani a fost stabilita la 33% net superioara mediei europene-24.6%, Persoanele cu varsta peste 65 ani reprezinta 11.3%, cifra comparativ redusa fata de media UE-15%.Proportia celor de peste 75 ani a fost estimata la 4.7% (media UE-6.1%).Se asteapta in anul 2020 o crestere pana la 9.1%. Rata somajului este ridicata .In 1994, 9% din populatia irlandeza era fara loc de munca.(media UE-4.7%)

Speranta de viata este inferioara mediei UE pentru ambele sexe . In 1996 a fost de 78.5 ani pentru femei(80.2ani- UE) si de 73.2 ani pentru barbati (73.9ani-UE)

Rata mortalitatii este relativ ridicata: 9.0 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare apropiata fata de media UE (5.4) si anume 5.5 decese la 1 000 de nascuti vii.

Rata deceselor datorate bolilor cardiovasculare este cea mai ridicata din UE.

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 la 25 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori-relativ mica fata de medie (42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 2.7 la copii de 12 ani (media UE-1.9).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 9 litri pe persoana si la 11.2 litri in 1994- (media UE de 11.2 litri).

In 1992 consumul de tutun a fost relativ ridicat fata de media UE in special la femei -30% si la barbati -30% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.4%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Nucleul sistemului de sanatate irlandez este constituit din regimul national aplicabil populatiei din prima categorie, in virtutea faptului ca veniturile acestora sunt cele mai joase, astfel in jur de 35% din irlandezi beneficiaza de o gama completa de servicii gratuite. Eligibilitatea acestei categorii depinde de venit, de numarul de persoane, de varsta si de alti factori. Accesul la ingrijiri necesita prezentarea cardului medical, distribuit prin directiile sanitare regionale. Ingrijirile primare sunt acordate gratuit in cadrul unui regim general de servicii medicale. Pentru pacientii din cea de a doua categorie,toate ingrijirile ambulatorii sunt platite.

Pana la un anumit prag cheltuielile cu medicamentele sunt rambursabile independent de veniturile asiguratilor. Ingrijirile spitalicesti sunt in totalitate gratuite pentru pacientii din prima categorie, in timp ce pacientii din cea de a doua categorie ei trebuie sa achite un pret modic pe zi.

Anumite ingrijiri de sanatate cum ar fi tratamentele pentru bolile infectioase si majoritatea serviciilor din medicina scolara sunt acordate gratuit tuturor pacientilor.

Regimul national se concentreaza asupra categoriei mai putin instarite.Asociatia asigurarilor de sanatate voluntare si organizatia BUPA Irlanda, creata mai recent, au preluat asigurarea suplimentara de sanatate. Asigurarea de sanatate privata este reglementata de Legea din 1994 a asigurarii de sanatate care dispune ca prima de asigurare care este platita contra unei game de servicii, trebuie sa fie independenta de varsta, sex si riscurile asigurate. Primele sunt fixate pe o baza mutualista care incorporeaza un mecanism de ajustare a riscurilor. In 1994 jumatate din populatia din cea de a doua categorie detinea o asigurare privata destinata acoperirii cheltuielilor medicale ambulatorii si taxei de spitalizare, sau costul serviciilor din spitalele private.

Sistemul de sanatate irlandez este foarte centralizat. Ministerul Sanatatii este responsabil cu securitatea sociala, dezvoltarea politicii de sanatate si planificarea serviciilor sanitare la nivel national.

Ministerul Sanatatii este asistat de Directia spitalelor si Directia sanitara nationala pentru problemele relevante din politica de sanatate si functionarea serviciilor sanitare. De la 1960, autoritatile locale nu jucau nici un rol direct in elaborarea politicilor de sanatate.

La nivel regional, serviciile sunt administrate de catre opt directii sanitare regionale, care deservesc fiecare intre 200 000 si 1.2 milioane de locuitori. Fiecare directie sanitara este calcatuita din un administrator general ales la nivel local, responsabili desemnati de catre minister si reprezentanti ai profesionistilor din sanatate, angajati de catre directie. Numeroase organizatii voluntare care joaca un rol impotant in in sectorul sanitar si social si directiile regionale sunt autorizate prin legea din 1970 a serviciilor de sanatate.

2. Finantarea sistemului

Guvernul exercita un control bugetar riguros asupra cheltuielilor de sanatate publica.Bugetele directiilor sanitare regionale sunt fixate anual tinand cont de factorii demografici si de resursele sanitare din fiecare regiune.

Sistemul este finantat in proportie de 78% din fonduri publice Participarea la cheltuielile medicale acopera in jur de 13.5% din cheltuieli.Finantarea publica se sprijina in principal pe impozit precum si pe cotizatia la asigurarile de sanatate care se ridica la 1.25% din venitul brut.Cetatenii incadrati in prima categorie sunt scutiti de plata acestei cotizatii.

Finantarea spitalelor este administrata de catre directiile sanitare regionale si se sprijina pe un buget pe termen lung. Spitalele publice administrate de organizatiile voluntare, primesc bugetul direct de la Ministerul Sanatatii.Participarea la taxele de spitalizare este modica priveste doar pe pacientii din cea de a doua categorie. In 1993 Ministerul Sanatatii a introdus un mecanism de ajustare in functionare a "mix-cazurilor" tratate in procesul de alocare a resurselor destinate marilor spitale. Spitalele private se sprijina in mod esential pe pacientii detinatori ai unei asigurari voluntare precum si pe platile directe.

Medicii care lucreaza in spitalele publice sunt salariati. Consultantii sunt renumerati conform unui contract colectiv pentru pacientii din categoria I (pacientii din categoria II isi regleaza platile separat). Generalistii sunt renumerati pe numar de pacienti de catre directiile sanitare regionale in cadrul unui regim general de servicii medicale. Aceasta plata pe pacient tine cont de parametrii cum sunt : varsta , sexul, situatia geografica a pacientilor si include un prêt fix pentru cheltuielile generale.

Pentru ingrijirile acordate pacientilor din a doua categorie plata se face pe act.Baremul onorariilor este negociat intre Asociatia irlandeza a medicilor si Ministerul Sanatatii.

Stomatologii angajati de catre directiile sanitare sunt salariati. Stomatologii care lucreaza independent sunt renumerati dupa acte, dupa un barem negociat intre Asociatia Irlandeza a stomatologilor si Ministerul Sanatatii. Ingrijirile stomatologice acordate pacientilor din categoria I sunt gratuite, exceptand o participare modica pentru refacerea dintilor.

Medicamentele prescrise sunt distribuite gratuit pentru pacientii din prima categorie. Acestea se afla pe o lista pozitiva care in 1993 cuprindea 3 100 de produse.Un sistem de coplati este prevazut doar pentru pacientii din categoria II. Preturile sunt fixate de catre Ministerul Sanatatii prin referire la preturile practicate in alte cinci state membre ale UE.

3. Personalul medical in sistem

Ministerul Sanatatii controleaza ansamblul personalului medical angajat de catre directiile sanitare. Acest control asupra resurselor umane a luat amploare practic in cea de a doua jumatate a anilor 80. Proportia medicilor titulari in ansamblul personalului de sanatate, stabilit la nivelul anului 1990 este de 9.9%, semnificativ mai redusa decat media europene-15.1%.Raportul dintre specialisti si generalisti este stabilit practic- treime la doua treimi. Numarul stomatologilor este putin ridicat, numarul infirmierilor este apropiat mediei europene.(Tab.12)

Tab.12.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Irlanda

Prioritati actuale

Comisia pentru finantarea serviciilor de sanatate, creata in anul 1987 pentru a raspunde controverselor politice aparute datorita presiunii cheltuielilor publice, rapid a ajuns la concluzia ca soluta pentru problemele intalnite in serviciile de sanatate irlandeze nu consta atat intr-o modificare a modului de finantare, cat intr-o reforma a planificarii si organizarii structurilor de ingrijiri de sanatate. Apelurile sunt ridicate in favoarea unei mai bune reprezentari a utilizatorilor, a unei gestionarii mai eficiente a informatiei precum si a controlul furnizorilor de servicii.

Din cand in cand, cateva initiative au fost lansate in vederea imbunatatirii serviciilor acordate in sectorul spitalicesc, si consolidarii coordonarii si integrarii serviciilor spitalicesti si ambulatorii , conform cu initiativa Spitalului Dublin

Problema listelor de asteptare este prioritara, atunci cand pacientii interesati nu poseda asigurare privata. Dispozitii au fost luate in favoarea unei mai mari implicari manageriale in sistemul sanitar public.

ITALIA

Serviciul national de sanatate italian (Servizio Sanitario Nazionale-SSN) a fost instaurat in anul 1978, cu scopul de a asigura accesul universal si gratuit la ingrijirile de sanatate. Finantarea sistemului este in mod esential publica, combinand fiscalitatea cu asigurarile sociale.Oferta de ingrijiri este mixta (publica si privata).Diferit de modelul britanic din care s-a inspirat SSN este foarte descentralizat.Parlamentul fixeaza nivelul minim de servicii care trebuie sa fie garantat pe ansamblul tarii, si precizeaza conditiile in care utilizatorii pot recurge la sectorul privat.Implementarea, planificarea, finantarea si controlul sistemului de sanatate revin in responsabilitatea a 21 de regiuni din care este formata tara. Sistemul sufera de o puternica diviziune si de un defect de coordonare centrala in mare parte atribuit unei traditii politice caracterizate printr-o succesiune rapida a formatiunilor guvernamentale cu diverse orientari.

Serviciile de sanatate italiene sunt considerate inferioare nivelului mediu UE.Inegalitatile de repartizare a resurselor sanitare sunt foarte pronuntate intre Nord si Sud, in detrimentul regiunii de sud. Cum mijloacele alocate sanatatii sunt totusi foarte importante in termeni de infrastructura si de resurse umane, este necesar a se concluziona ca sunt alocate si utilizate intr-o maniera inadecvata si ineficienta.

In comparatie cu cetatenii altor tari europene, italienii par mai ales nemultumiti de sistemul lor de sanatate si anchetele recente scot in evidenta o crestere a insatisfactiei in ceea ce priveste sectorul public de sanatate.

Fata de esecul masurilor de reorganizare a serviciilor de sanatate, in principal in Italia de Sud, cei responsabili au angajat la finele anului 1993 o reforma -care si astazi este in curs de desfasurare-care vizeaza remedierea problemei cronice a deficitelor si ameliorarea eficientei structurilor de ingrijiri de sanatate.

In pofida dificultatilor intalnite in calea consolidarii sistemului de sanatate si persistenta inegalitatilor si aproblemelor de eficienta, indicatorii de sanatate ai populatiei italiene sunt buni. Italia dispune pe de alta parte de competente medicale de prim plan in anumite domenii.

Populatia si starea de sanatate

Populatia in Italia se ridica in anul 1997 la 57 milioane de locuitori. Italia se caracterizeaza printr-o imbatranire pronuntata a populatiei astfel proportia tinerilor sub 20 de ani a fost stabilita la 21% inferioara mediei europene-24.6%, Persoanele cu varsta peste 65 ani reprezinta 16.4%, cifra comparativ ridicata fata de media UE-15%.Proportia celor de peste 75 ani a fost estimata la 6.2% (media UE-6.1%).Se asteapta in anul 2020 o crestere pana la 10.7%. Rata de crestere a populatiei este una din cele mai slabe din UE

Daca facem exceptie de la o mortalitate infantila net superioara mediei europene, indicatorii de sanatate pe global sunt favorabili. Speranta de viata a fost estimata in anul 1996 la 74.9 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 81.3 ani pentru femei (80.2ani- UE)

Rata mortalitatii a fost estimata la: 7.1 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare considerabil scazuta in ultimele decenii si anume 5.8 decese la 1 000 de nascuti vii (media UE- 5.4).

Principalele cauze de deces sunt bolile cardiovasculare si cancerul. Rata deceselor cauzate de traumatisme sau otraviri a fost estimata in 1994 la 16.7 pentru 100 000 de locuitori ..

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 la 91.8 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori-este cea mai ridicata dupa Spania (media UE-42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 4.9 la copii de 12 ani (media UE-4.4), marcheaza o ameliorare dar ramane in continuare ridicat.

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1992 la 10.7 litri pe persoana - (media UE de 11.2 litri).

In 1992 consumul de tutun a fost relativ ridicat fata de media UE pentru ambele sexe la femei -26% si la barbati -38% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Serviciul de Sanatate Italian (SSN) asigura o protectie universala a populatiei. Administrarea sa care se desfasoara la nivel national, regional si local, este criticata pentru greutatea sa birocratica.

Guvernarile regionale si unitatile sanitare locale (USL) formeaza structura de baza a Serviciul de Sanatate Italian.

Italia este divizata in 21 de regiuni care includ si regiunea autonoma Tretin-Haut-Adige, care cuprinde provinciile Trente si Bolzano. Diferitele regiuni sunt decupate in circa 320 unitati sanitare locale, din care 148 spitale publice dar administrate in maniera autonoma. De la sfarsitul anului 1992 unitatile sanitare locale sunt investite cu responsabilitati de gestiune in materie de oferta de ingrijiri medicale.In anumite regiuni activitatatile sanitare fac obiectul unei integrari pe orizontala fortate in masura in care USL asigura sau cumpara ansamblul de servicii de sanatate pe un teritoriu dat. USL constituie astfel unitatea de baza a sistemului si centrul activitatii sanitare, dar regiunile exercita o functie directiva prin intermediul unui plan regional foarte bine detaliat.

Implementarea dispozitivelor sanitare la nivel regional este asigurata de consiliul ales prin vot universal ; mecanismele de finantare sunt fixate la nivel local.

Rolul guvernului central este limitat, deoarece regiunile se ocupa de planificarea, finantarea si controlul serviciile de sanatate in teritoriile respective. Doua functii cruciale sunt totusi exercitate la nivel central: determinarea mediilor financiare si alocarea lor pe diferite regiuni in functie de numarul de locuitori (aceasta repartizare este supusa aprobarii Parlamentului) si definirea nivelului minimal de servicii care trebuie asigurat de catre regiuni. Consiliul National de Sanatate compus din reprezentanti ai guvernului, ai regiunilor, ai administratiei centrale, ai profesionistilor din sanatate si ai sindicatelor, este prezidat de catre ministrul sanatatii si asistat de guvern prin reprezentantii sai.

2. Finantarea sistemului

Finantarea sistemului de sanatate este in majoritate publica, 40.8% se sprijina pe asigurari sociale si 37.5% pe impozit. Diferenta este finantata prin cheltuieli private care rezulta in principal din coplata serviciilor SSN. O reforma introdusa in 1993 promoveaza asigurarea suplimentara.

Partea cotizatiilor de sanatate in finantarea sistemului ramane foarte importanta, chiar daca legea din 1978 care a instituit serviciul national de sanatate, pledeaza pentru desfiintarea lor. Teoretic angajatorii platesc 9.6% din venitul brut si salariatii 0.9% dar taxele efective sunt variabile.

Prelevarile fiscale si alocatiile de la buget se decid la nivel national, dar regiunile dispun de o autonomie de gestiune considerabila , ceea ce implica posibilitatea de a elibera excedentele pentru a le reinvesti sau pentru a acoperi deficitele.

Fluxurile financiare sunt impartite intre autoritatile regionale si cele locale, care isi asuma dubla functie de cumparator de ingrijiri si de distribuitor de ingrijiri spitalicesti cand se asociaza cu spitalele. Spitalele care se insereaza in SSN sunt retribuite pe act, cheltuielile lor sunt acoperite de catre USL. Ele sunt remunerate conform unei formule ce combina parametrii istorici si tarifele GHM. Spitalele private care au contract cu regiunile sunt remunerate de catre USL. Structurile ingrijirilor private sunt autorizate mai ales cand sectorul public lipseste. Plata in sectorul privat se face pe baza unui pret pe zi potrivit pentru pacientii spitalizati, si pe baza de act pentru ingrijirile externe.

Generalistii si pediatrii care isi exercita profesiunea in mod liber sunt remunerati in functie de numarul de pacienti pentru ingrijirile primare. O reforma recenta a introdus remunerarea pe baza de act pentru unele operatii minore si o participare a pacientilor la cheltuielile medicale in cadrul ingrijirilor ambulatorii specializate. Personalul din spitalele publice angajat in general de catre SSN, este salariat.

Criteriile de rambursare a medicamentelor prescrise sunt in general definite prin referire la o lista pozitiva spitalele utilizeaza doar medicamentele indexate pe liste de produse recomandate. Pacientii platesc 50% din pretul medicamentelor din categoria B in medicina ambulatorie sau in cadrul ingrijirilor spitalicesti externe. Medicamentele din categoria A, prescrise in cazul bolilor grave sau cronice sunt practic gratuite. In orice caz, diverse grupe de asigurati sociali sunt scutiti de participarea la costuri.

3. Personalul medical in sistem

Densitatea medicilor titulari la 10 000 locuitori, la nivelul anului 1994 era net superioara fata de media UE. Numarul stomatologilor este la acelasi nivel cu media UE, in timp ce numarul infirmierilor calificati este net inferior. (Tab.13)

Tab.13.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Italia.

Prioritati actuale

In cursul ultimilor ani, eforturile sunt indreptate catre gestionarea ofertei de ingrijiri, unitatile sanitare locale s-au dezvoltat si spitalele au obtinut un statut autonom. Cum reforma din 1993 nu este inca finalizata este prea devreme pentru a aprecia rezultatele obtinute pe planul echitatii, al eficientei si stapanirea cheltuielilor. Responsabilii par mai mult preocupatii de echilibrul bugetar decat de imbunatatirea ingrijirilor medicale. Primele observatii indica faptul ca unitatile sanitare locale au cunoscut o serie de dificultati de gestionare.Viitorul sectorului privat ramane incert caci rationamentul ingrijirilor a indus mai mare utilizare a serviciilor de sanatate private dar nu atat incat sa stimuleze oferta.

Insatisfactia persistenta la nivelul serviciului public i-a facut din ce in ce mai mult pe italieni sa isi indrepte atentia catre asigurarile private de sanatate. Serviciile din sectorul privat se bucura de apreciere publica gratie unei mai bune prestatii in special in domeniul non-medical, cum ar fi restaurarea.

Consolidarea autonomiei regionale antreneaza cresterea rezistentei la redistribuirea incasarilor intre regiuni, ceea ce nu face decat sa accentueze puternica inegalitate de repartizare a resurselor sanitare intre nord si sud. In ciuda numeroaselor tentative de reforma, Italia nu dispune tot timpul de o veritabila strategie de reducere a inegalitatilor din sistemul de sanatate.

Presiunile exercitate asupra Serviciul national de sanatate italian raman considerabile si perspectivele evolutiei incerte. Pe de o parte se confrunta la diferite nivele cu responsabili girati de partidele politice care se bucura de o autonomie considerabila, pe de alta parte de o directie centrala prea slaba pentru a impulsiona un proces de schimbare durabil si coerent.

LUXEMBURG

Majoritatea populatiei din Luxemburg beneficiaza de asigurare de sanatate obligatorie, organizata in jurul a 9 case de asigurari de sanatate conform regimurilor de solidaritate profesionala. Cotizatiile sunt asociate veniturilor si sunt platite in mod egal atat de angajatori cat si de salariati.

Principalele diferente in organizarea ingrijirilor de sanatate, in raport cu alte state membre constau in faptul ca toate serviciile medicale sunt acordate de medici ce isi exercita profesia in mod liber.

Partea ingrijirilor medicale specializate este foarte importanta. Majoritatea locuitorilor Luxemburgului se declara satisfacuti de sistemul lor de sanatate. Adancirea deficitului caselor de asigurari si a spitalelor face din reforma in finantarea asigurarilor de sanatate o problema cruciala.

Populatia si starea de sanatate

Populatia in Luxemburg se ridica in anul 1997 la 412 000 de locuitori. Piramida pe varste prezinta valori apropiate de mediile europene astfel : proportia tinerilor sub 20 de ani a fost stabilita la 23.8% media europeana fiind 24.6%, Persoanele cu varsta peste 65 ani reprezinta 13.8%, cifra comparativ inferioara fata de media UE-15%. Proportia celor de peste 75 ani a fost estimata la 5.3% (media UE-6.1%).Se asteapta in anul 2020 o crestere pana la 8.2%.

Pe global indicatorii de sanatate apar defavorabili in raport cu media UE. Speranta de viata este relativ slaba pentru ambele sexe astfel in anul 1995 a fost estimata la 72.6 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 79.1 ani pentru femei (80.2ani-UE) Diferenta de mortalitate intre sexe (6.5 ani) este net superioara mediei UE (6.4ani).

Rata mortalitatii a fost estimata la: 8.0 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare inferioara mediei UE si anume 4.9 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4).

Principala cauza de deces o reprezinta accidentele rutiere. Rata deceselor cauzate de bolile cardiovasculare pentru ambele sexe este relativ scazuta in timp ce mortalitatea masculina datorata cancerului este superioara mediei UE.

Incidenta SIDA se afla in regresie din 1993 - si a fost estimata in 1996 la 29.3 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori-net inferioara mediei europene (media UE-42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 3.1 la copii de 12 ani (media UE-3.1).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 14.7 litri pe persoana ceea ce reprezinta cel mai ridicat nivel din UE - (media UE de 11.2 litri).

In 1992 consumul de tutun a fost net superior fata de media UE pentru ambele sexe la femei -26% si la barbati -38% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Planul  Sanatate pentru toti  lansat de catre guvernul Luxemburgului acorda prioritate diminuarii numarului de decese precoce si evitabile, precum si imbunatatirea generala a starii de sanatate a populatiei.

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Plasate sub tutela Ministerului Muncii si Securitatii Sociale, casele de asigurari de sanatate administrate prin reprezentanti alesi de catre furnizorii de ingrijiri si asiguratii sociali. Casele de asigurari sunt organizate in jurul unui organism central responsabil cu evidenta conturilor precum si a platilor catre furnizori. Tarifele sunt negociate intre casele de asigurari si furnizori de ingrijiri medicale. Alcatuit din presedintii si vicepresedintii tuturor caselor de asigurari de sanatate organismul central a fost constituit in anul 1994 in vederea stabilirii unui buget global . Pentru a respecta acest buget, organismul central poate reglementa acordurile cu furnizorii si modifica proportia participarii la plata medicamentelor sau cotizatiile la asigurarile de sanatate.

Organizarea serviciilor de sanitare se afla in responsabilitatea Ministerului Sanatatii. Asociatia spitalelor din Luxemburg sfatuieste ministrul in materie de planificare si organizare a serviciilor spitalicesti.

Sistemul de asigurari de sanatate obligatorii acopera majoritatea populatiei; anumite categorii sunt asigurate la case de asigurari speciale pe categorii profesionale. Asiguratii nu isi pot alege singuri casa de asigurari (afilierea se face automat in functie de statutul socioprofesional). Nivelul prestatiei pentru sanatate este uniform si fixat de catre guvern.

Acoperirea suplimentara oferita de catre asigurarile mutuale este in general limitata. Acestea sunt utilizate in special pentru ingrijirile stomatologice precum si pentru taxele suplimentare de spitalizare legate de conditii speciale de cazare sau altele. In anul 1992 doar 1% din populatie detinea o asigurare de sanatate privata, dar acest procent se afla in crestere in ultimii ani.

2. Finantarea sistemului

Finantarea sistemului este dominat de cotizatiile la casele de asigurari de sanatate, care reprezinta in jur de 5% din venitul brut (2.5% platit de catre angajatorii si 2.5% de catre salariati). Nivelul cotizatiile este fixat de catre Uniunea Caselor de Asigurari de Sanatate (UCM). In anul 1995, 60% din incasari au fost alcatuite din cotizatiile la casele de asigurari de sanatate. Subventiile de la stat se ridica la 31% iar diferenta provine din plati directe si asigurari private.

Ca regula generala casele de asigurari de sanatate ramburseaza pacientilor sumele, dar si alte metode de plata cum ar fi plata furnizorilor de catre casele de asigurari sunt prevazute in anumite cazuri.

Finantarea spitalelor (publice si private) a trecut in 1995 de la tariful pe zi la stabilirea unui buget, negociat pentru fiecare spital intre Uniunea Caselor de Asigurari de Sanatate si si spitale.Aceste bugete nu cuprind salariile medicilor, care continua sa fie platite pe baza actelor (un singur spital a scapat de aceasta regula). Serviciile de maternitate sunt platite pe baza unor taxe.Guvernul preia in jur de 80% din cheltuielile de infrastructura si pastreaza la un anumit nivel investitiile. Pacientii spitalizati achita un pret pe zi destinata acoperirii cheltuielilor de restaurare.

In cadrul ambulatoriu medicii sunt remunerati pe baza de act. Baremul onorariilor este fixat in cadrul conventiilor dintre asociatiile medicilor si casele de asigurari de sanatate.

Stomatologii sunt platiti de asemenea pe baza de act dupa tarife negociate intre asociatile stomatologilor si casele de asigurari de sanatate. Participarea la costul protezelor dentare este fixata la 20% din tariful convenit. Totusi aceasta participare nu este retinuta pentru persoanele care justifica faptul ca au consultat anual in scop preventiv un stomatolog in cursul ultimilor doi ani.

In ceea ce priveste medicamentele , coplata se ridica la 8% din pretul produsului. Un mic numar de produse sunt trecute pe o lista negativa (nu exista o lista pozitiva a medicamentelor compensate). Introducerea unui sistem de preturi de referinta este luata in considerare .

Pentru anumite medicamente preturile sunt aliniate la tarifele practicate in Belgia, dar preturile pentru alte produse nu sunt reglementate. Asociatiile medicilor si farmacistilor au stabilit o  lista de transparenta  (care permite comparatia produselor pe planul compozitiei si al pretului) in vederea imbunatatirii eficientei prescriptiilor.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor titulari -21.6 pentru 10 000 locuitori in 1994- este inferior mediei europene-28.1 majoritatea sunt specilisti. Proportia medicilor in totalul personalului de sanatate se ridica la 11.1% in 1991 (media UE-3.5%)(Tab.14)

Tab.14.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Luxemburg

Prioritati actuale

Ultima mare reforma din 1992 a avut in vedere in principal reorganizarea caselor de asigurari de sanatate. Avand in vedere cresterea deficitului caselor problema finantari a devenit prioritara. Subventiile statului au fost limitate intre timp la maximum 40% din cheltuielile totale de sanatate. In cazul depasirii vor trebui gasite noi surse de finantare.

Reforma din 1992 nu a atacat in mod sistematic problema organizarii ingrijirilor de sanatate de lunga durata si finantrea lor, problema care ramane o preocupare majora a populatiei din Luxemburg.

Crearea unei retele de centre de sanatate si de centre de geriatrie este o problema cruciala datorita lipsei de infirmieri. A existat o tentativa de a transforma centrele de ingrijiri de scurta durata in centre de ingrijiri de lunga durata. Ministerul Sanatatii a intreprins o actiune de imbunatatire a serviciului de vizite la domiciliu pentru persoanele in varsta in scopul de a preveni spitalizarile sistematice. Programele de ingrijire la domiciliu sunt dezvoltate si consolidate prin intermediul autoritatilor locale.

OLANDA

Sistemul de sanatate olandez juxtapune asigurarea sociala cu cea privata. Prima acoperea 62% din populatie in 1993 iar cea de a doua 31%.Un regim national de asigurare pentru cheltuieli medicale speciale.(Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten- AWBZ) care acopera riscurile catastrofice, bolile cronice, invaliditate, ingrijiri psihiatrice.Sectorul privat in scop nelucrativ, si liberii profesionisti joaca un rol semnificativ in furnizarea ingrijirilor de sanatate.

Sistemul de sanatate beneficiaza de un larg consens din partea populatiei.In urma rezultatelor unei anchete realizata la nivel european, 72.8% din olandezi se declara foarte satisfacuti sau satisfacuti de sistemul lor de sanatate, fata de media europeana care este de 50.3%.Una dintre fortele sistemului de sanatate olandez rezida in implementarea unei retele complete de ingrijiri ambulatorii si ingrijiri de lunga durata pentru persoanele in varsta. Masurile de stapanire a cheltuielilor aplicate in sectorul farmaceutic se dovedesc deosebit de eficiente,iar partea din PIB consacrata cheltuielilor de sanatate a ramas stabila in cursul anilor 90.

Proiectul propus de catre Comisia Dekker in 1986 a preconizat doua mari axe de reforma : Introducerea unei asigurari obligatorii uniforme si universale pentru ingrijirile si serviciile sociale de baza si implementarea unei concurente organizate pe piata asigurarilor precum si pe cea a ingrijirilor. Reforma urmareste patru obiective: coordonarea finantarii serviciilor de sanatate si a serviciilor sociale, sporirea eficientei serviciilor de sanatate, consolidarea coordonarii intre finantarea si planificarea ingrijirilor de sanatate si favorizarea autoreglarii pietei olandeze de asigurari de sanatate.  Planul Simon  din 1990 s-a inspirat in principiu de proiectul Dekker.Guvernul a prevazut o aplicatie in etape succesive, incepand cu dezvoltare acoperirii regimului general  cheltuieli medicale speciale  pentru anumite riscuri ( de exemplu dispozitive medicale si medicamente prescrise in ambulatorii) si continuand cu orientarea catre piata prin transformarea caselor de asigurari de sanatate publice in intreprinderi de risc. Casele de asigurari de sanatate pot incheia contracte cu medicii si farmacistii, pot negocia onorarii diferite de nivelele conventionale acceptate.

Cateva schimbari majore au intervenit in principal pe planul imbunatatirii calitatii serviciilor de sanatate si al inovatiei in gestionarea caselor de asigurari de sanatate. Implementarea reformei se afla totusi in intarziere fata de programul stabilit, datorita complexitatii tehnice si politice a proiectului si rezistentei opuse de catre diverse grupuri de interese.

Populatia si starea de sanatate

Populatia Olandei se ridica in anul 1996 la 15.5 milioane de locuitori, cu o proportie a tinerilor sub 20 de ani usor inferioara mediei UE.

Speranta de viata a fost estimata la 74.7 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 80.4 ani pentru femei (80.2ani-UE) .

Rata mortalitatii a fost estimata la: 9.0 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare de 5.2 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4).

Rata deceselor cauzate de bolile cardiovasculare pentru ambele sexe este mult scazuta fata de media UE in timp ce mortalitatea datorata cancerului este mult superioara mediei UE.

Incidenta SIDA se afla in regresie din 1992 - si a fost estimata in 1996 la 25.1 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori-net inferioara mediei europene (media UE-42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 1.7 la copii de 12 ani (media UE-3.1).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 9.9 litri pe persoana -nivel net inferior mediei UE - 11.2 litri.

In 1992 consumul de tutun a fost relativ ridicat fata de media UE pentru ambele sexe la femei -30.5% si la barbati -42.9% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Consumul de tutun si alcool s-a diminuat dupa anii 80 si datorita unei campanii de promovare a sanatatii care a inceput in anii 90 astfel s-a interzis prin lege fumatul in locurile publice.

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Asigurarea generala pentru cheltuielile medicale speciale(AWBZ) este obligatorie pentru populatie si priveste in mod esential bolile cronice si ingrijirile de lunga durata. Ea a fost completata cu ingrijirile psihiatrice, cu protezele pentru membrele inferioare si dispozitivele medicale in 1989, apoi cu medicamentele prescrise in cadrul ambulatoriu in 1992.Cu toate acestea majoritatea ingrijirilor spitalicesti au ramas excluse.

Asigurarea de sanatate obligatorie (Verplichte Ziekenfondsverzekering-ZFW) este administrata de 40 de case de asigurari de sanatate care acopera circa 60% din populatie. Plafonul de asigurare este inferior celui practicat de catre alte sisteme inspirate din sistemul Bismarck.O parte importanta a populatiei -in jur de 37%-, alcatuita in principal din categoria celor mai instariti si a liberilor profesionisti nu considera avantajos regimul obligatoriu si trebuie sa subscrie la o asigurare privata (Particular Verzekering) in vederea acoperirii ingrijirilor acute, exceptate ca regula de la plata directa.

Functionarii di administratia publica (in jur de 6% din populatie) au propriul lor regim obligatoriu, care foloseste beneficiile in natura pentru o paleta de servicii mai mare decat cea din ZWF.

Asiguratii sociali pot subscrie la o asigurare de sanatate suplimentara (Aanvullende Ziekenfondsverzekering) pentru acoperirea riscurilor necuprinse de catre regimul legal.De fapt 90% din asigurati au contractat asigurari suplimentare pentru ingrijirile stomatologice.

Planificarea si implementarea politicii de sanatate revine ca si responsabilitate Ministerului Sanatatii Publice al Prevenirii si al Sportului (VWS). De asemenea in responsabilitatea acestui minister se regaseste si asigurarea de sanatate obligatorie.Acesta fixeaza cotizatia obligatorie care se vireaza caselor de asigurari de sanatate si se sprijina pe recomandarile Consiliului caselor de asigurari de sanatate. Acelasi minister planifica oferta de ingrijiri de sanatate, acorda autorizatie pentru instalarea tehnologiilor intensive, si pentru crearea unitatilor spitalicesti.Onorariile negociate intre casele de asigurari de sanatate si asociatiile medicilor suntin egala masura supuse aprobarii Ministerului Sanatatii la fel ca si tarifele utilizate in spitale.Toate deciziile privitoare la buget suntprimite de la Parlament.Consiliul Consultativ National de Sanatate Publica, Consiliul Spitalelor, si Consiliul de Sanatate sunt organizatii cvasi guvernamentale care sunt asistate de catre Ministerul Sanatatii la alegerea lor.

2. Finantarea sistemului

Finantarea sistemului de sanatate este dominata de catre asigurarile sociale, care au preluat 68% din cheltuielile de sanatate in 1992, in timp ce asigurarile private au reprezentat 13.7% din cheltuieli. Diferenta este este completata din subventii acordate de catre stat si plati directe ale pacientilor.

Ministerul supune aprobarii Parlamentului un buget global pentru cheltuielile de sanatate.Obiectivele cheltuielilor sunt in egala masura fixate pe diferite sectoare -spitale, centre ambulatorii.

Cotizatiile catre casele de asigurari de sanatate sunt in functie de venituri. O parte este platita de catre angajator (5.15% din venitul brut) si este aproape de cinci ori mai mare decat partea platita de salariati (1.15%). Aceasta formula afecteaza alimentarea fondului central care este impartit intre casele de asigurari in functie de baza lor de clienti si de structura riscurilor pe care acestia le prezinta. Pe de alta parte, asiguratii platesc o taxa modica stabilita de catre fiecare casa de asigrari.Aceste cote reprezentau in 1995 10% din cheltuielile totale de sanatate.Acest dublu mecanism de finantare a caselor de asigurari (prime de asigurari si taxe pe persoana) a fost introdus in anul 1993, pentru inlocuirea vechiului sistem .

Posibilitatatile de alegere intre diferitele case de asigurari de sanatate au fost sporite. Acestea intra in concurenta in ceea ce priveste calitatea ingrijirilor si acoperirii in servicii. Sectorul privat de asigurari de sanatate este mai inradacinat intr-o traditie competitiva.In particular asigurarile private stapanesc perfect tehnica competitivitatii prin preturi, prin beneficiile oferite si prin calitatea ingrijirilor.Primele de asigurare sunt stabilite individual pe fiecare asigurat in parte cel mai des in functie de varsta asiguratului.

Onorariile sunt negociate intre casele de asigurari publice sau private si furnizorii de ingrijiri pe baza de contract.Plafoanele tarifare sunt fixate de catre guvernul central dar pot negocia tarife inferioare .

Serviciile spitalicesti sunt finantate printr-un buget global alocat de fiecare consiliu local.Proiectul de buget este calculat pentru fiecare institutie in functie de activitatile prevazute precum si in functie de cheltuielide de personal si investitiile prevazute.Bugetul este calculat de catre Consiliul Central de Control al Tarifelor (COTG). Medicii din spitale sunt remunerati pe baza de act conform unor tarife fixate de catre COTG.

Olanda are o indelungata traditie in domeniul finantarii publice in domeniul ingrijirilor de lunga durata.

Tehnologiile medicale fac obiectul unei evaluari sistematice inainte de a fi acceptate si adoptate in cadrul regimului de asigurari de sanatate.In aceasta privinta cea mai importanta institutie in materie de evaluare a tehnologiilor de sanatate este Consiliul de Sanatate, misiunea lui fiind definita prin lege. Organizatia olandeza de evaluare tehnologica (NOTA) este consiliata de catre Parlament. In paralel evaluarea serviciilor sanitare, in vederea imbunatatirii calitatii lor au luat amploare.

Generealistii care isi exercita profesia in mod liber -clienti privati- sunt remunerati pe client in cazul in care acestia sunt asigurati in cadrul sistemului public si pe act in cazul in care clientii detin o asigurare privata. Eforturile de a scadea tarifele practicate de catre specialisti nu au avut decat un efect limitat in masura in care ele au fost compensate prin cresterea volumului de servicii.

Medicamentele sunt cuprinse pe o lista pozitiva -ghid al produselor compensate.Un sistem de preturi de referinta a fost instaurat in 1991; aceste preturi sunt stabilite de catre un comitet independent. Diferenta dintre pretul de vanzare al produsului si pretul lui de referinta revine in sarcina pacientului.

Participarea la costuri se ridica in medie la 8% din pretul medicamentelor prescrise. Modalitatile de coplata sunt de asemenea prevazute pentru ingrijirile stomatologice, dispozitivele medicale si sejururile in centrele de sanatate.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor titulari este ridicat -29.3 pentru 10 000 locuitori -media europeana-28.1. Densitatea specialistilor era destul de slaba in 1994 si anume 8.7 pentru 10 000 locuitori(media UE-11).In principal Olanda se confrunta cu o lipsa de personal specializat in domenii ca: ortopedie, oftalmologie, reumatologie si psihiatrie.

Densitatea farmacistilor a fost estimata la 1.6 pentru 10 000 locuitori una dintre cele mai scazute din cadrul UE.(Tab.15)

Tab.15.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Olanda

Prioritati actuale

Sistemul de sanatate Olandez a cunoscut profunde schimbari in cursul ultimilor zece ani. Aceste transformarii au fost dictate in principal din preocuparea de a stapani cheltuielile si de a imbunatatii eficienta ofertei si cumpararii de servicii de sanatate.Fixarea plafoanelor bugetare pentru cheltuielile totale si sectoriale a fost unul dintre instrumentele privilegiate ale pliticii de reglementare a cheltuielilor de sanatate.

Planul Deker din 1986 a preconizat stabilirea unei  reguli de piata  cu scopul de a imbunatatii eficientei alocative si productive. Acest plan nu a fost niciodata integral aplicat.Contractele erau negociate intre casele de asigurari si furnizori, reglementarea si gestionarea serviciilor de sanatate sunt de acum inainte rezervate caselor de asigurari de sanantate.

Pe de alta parte regimul national de asigurare pentru cheltuielile medicale speciale (AWBZ) s-a desfasurat conform recomandarilor planului Dekker in favoarea unei acoperiri universale si a unei largi palete de servicii medicale. AEBZ-ul este supus unui riguros control central.

Problema unei acoperiri uniforme ramane controversata. Coexistenta a doua regime asiguratorii.(regimul legal si asigurarile private) cu variatii in ceea ce priveste calitatea serviciilor de baza si a celor avansate starneste intrebari si chemari catre o mai mare convergenta intre cele doua sisteme.Asigurarea calitatii mobilizeaza toate partidele intr-un efort comun pentru a defini si controla normele de sanatate.

Anumite programe consacrate raportului cost-eficienta si calitatii ingrijirilor medicale sunt deja in derulare , de exemplu programul in domeniul evaluarii tehnologiilor de sanatate.

PORTUGALIA

Serviciul national de sanatate portughez (Servico Nacional de Saude-SNS) a fost instaurat in anul 1979 in scopul de asigura o acoperire in ansamblul populatiei, independent de venituri.Revizuirea constitutionala adoptata in 1989 a revenit asupra principiului de gratuitate totala a SNS in timp ce dispune ca va urma o tendinta de gratuitate in functie de capacitatile financiate ale indivizilor.Finantarea sistemului de sanatate portughez este predominant fiscala, dar anumite servicii continua sa fie acoperite din asigurari sociale.Serviciile de sanatate sunt in majoritate publice.

Cheltuielile de sanatate sunt foarte scazute in comparatie cu media europeana.Portughezii se manifesta in majoritate nesatisfacuti de de sistemul lor de sanatate. Diverse masuri legislative au fost luate in ultimii ani in vederea dezvoltarii structurilor sanitare si imbunatatirea serviciilor.Carentele persistente in serviciul public au dus la cresterea semnificativa a sectorului privat de sanatate si a asigurarilor private.

In ciuda insuficientei mediei financiare alocate sanatatii, indicatorii de sanatate au fost considerabil imbunatatiti in cursul ultimelor decenii.

Populatia si starea de sanatate

Populatia portugaliei se ridica in anul 1997 la 9.8 milioane de locuitori, cu o proportie a tinerilor sub 20 de ani de 25% (media UE-24.6%) si o proportie de 15% pentru persoanele in varsta de peste 65 ani. Proportia celor de peste 75 de ani a fost estimata la 5.7% si este relativ scazuta fata de media UE (6.1%),si se asteapta in 2020 o crestere la 8.7%.

Indicatorii de sanatate sunt in general defavorabili in raport cu media UE, totusi morbiditatea legata de cancer sau bolile cardiovasculare sun relativ scazute.

Speranta de viata a crescut considerabil pentru ambele sexe dar tot a ramas inferioara mediei UE. Speranta de viata a fost estimata la 71.2 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 78.5 ani pentru femei (80.2ani-UE) .

Rata mortalitatii a fost estimata la: 9.3 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare de 6.9 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4).

Incidenta SIDA a urmat o evolutie contrara celor observate in majoritatea statelor membre: ea a crescut intr-un ritm rapid dupa anul 1990 pentru a atinge 81.1noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori in 1996 -fiind una dintre cele mai ridicate valori din cadrul UE (media UE-42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 3.2 la copii de 12 ani (media UE-3.1).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 9.8 litri pe persoana -nivel net inferior mediei UE - 11.2 litri.

In 1992 consumul de tutun prezinta o diferenta mare intre cele doua sexe- pentru femei -12% si la barbati -40% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Ministerul Sanatatii supervizeaza activitatile Serviciului national de sanatate portughez. si ale sectorului privat , fixeaza nivelul coplatilor, stabileste lista de medicamente rambursabile si coordoneaza activitatile de sanatate publica precum si programele preventive ce privesc bolile specifice si tintele pe grupe de risc. Ministerul este asistat de catre Consiliul National de Sanatate, alcatuit din experti din diferite domenii medicale si sanitare.

Serviciul national de sanatate acopera in jur de 75% din populatie.Diferenta de 25% reprezinta in principal functionari si militari care beneficiaza de regimuri speciale.

Oferta de ingrijiri de sanatate este in majoritate asigurata de prestatori publici in cadrul SNS.Legea din 1990 pentru serviciile sanitare de baza preconizeaza intarirea cooperarii intre SNS si sectorul privat prin intermediul contractelor.

Harta spitalelor este impartita in trei zone geografice. Pentru ingrijirile ambulatorii tara este impartita in 18 districte. Administratiile sanitare regionale sunt responsabile de integrarea sectoarelor public si privat precum si de implementarea si gestionarea centrelor de sanatate .

Legislatia din 1993 a intarit procesul de descentralizare : 5 regiuni sunt de atunci in intregime autonome si isi administreaza propriile servicii de sanatate.

2. Finantarea sistemului

Finantarea sistemului de sanatate este bazat in mod principal pe impozit, astfel acoperea in anul 1992 61.6% din cheltuieli in timp ce asigurarile sociale nu reprezinta decat 13.7%.Cotizatiile sociale (care inglobeaza si asigurarile de batranete,de invaliditate si de somaj) se ridica in medie la 35% din venitul brut - o parte de 24% platita de catre angajatori si 11% de catre salariati.Asigurarile private detine 2.2% din finantarea sistemului in anul1992. Participarea la costuri care este necesara pentru toate serviciile cu exceptia ingrijirilor spitalicesti a ingrijirilor primare din sistemul ambulatoriu si ingrijirilor stomatologice acordate de catre sectorul public, reprezinta 21.9% din cheltuieli.

Ingrijirile interne acordate de catre spitalele publice sunt gratuite. Pana in 1989, spitalele erau finantate pe baza unui buget global ajustat in fiecare an, dupa aceasta data o parte din bugetul global anual face obiectul unei analize prospective si a fost calculata pe baza costurilor totale pe diferite grupe omogene de bolnavi (GHM). In cazul serviciilor spitalicesti private, medicii sunt remunerati pe baza de act. In timp ce spitalele private sunt utilizate in cadrul regimului de asigurari sociale , serviciile sunt rambursate doar la nivelul tarifelor practicate in spitalele publice, exceptie facand atunci cand serviciile publice nu sunt disponibile in zona de interes ,caz in care taxa de rambursare este mai ridicata. Partea din cost suportata de catre pacienti poate varia de la 10% la 50%.

Centrele de sanatate ale SNS, responsabile de ingrijirile de sanatate primare dispun de buget propriu administrat la nivel de district.

Ingrijirile stomatologice sun asigurate de catre SNS, si medicii stomatologi sunt salariati.Cabinetele private se afla sub contract cu SNS iar serviciile lor sunt rambursate conform unui barem fixat de catre guvernul central. Pentru protezele dentare coplata este relativ scazuta (in medie 25%).

Medicii care lucreaza in spitalele publice si in centrele de sanatate, precum si anumiti specialisti sunt angajati direct de catre SNS si sunt salariati. Cat despre medicii care isi exercita profesia in mod liber in cabinete sau spitale private sunt remunerati pe baza de act.

Medicamentele se afla pe o lista de produse rambursabile. Exista si o lista negativa pe care se regasesc circa 500 de produse.Participarea la costuri este esalonatat de la 0% loa 50% in functie de gravitatea bolii tratate.In medie 23% din pretul produsului este suportat de catre pacient.Preturile medicamentelor din Portugalia sunt printre cele mai joase din cadrul UE.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor titulari este relativ ridicat - 29.3 pentru 10 000 locuitori in anul 1994 -media europeana-28.1. Specialistii sunt practic de trei ori mai numerosi decat generalistii. Proportia medicilor in ansamblul personalului medical din Portugalia estimata in 1993 la 25.3% este net superioara mediei UE (15.1%).Sistemul se confrunta cu o serioasa lipsa de infirmieri calificati.(Tab.16)

Tab.16.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Portugalia

Prioritati actuale

Politica de descentralizare a gestiuni ingrijirilor de sanatate si implementarea unei piete interne,inceputa prin reforma din 1990 si continuata de reforma din 1993. Obiectivul pe termen lung este acela de a mari satisfactia utilizatorilor sistemului de sanatate si a corpurilor medicale.Una din masurile esentiale a permis serviciilor din sectorul privat sa devina superioare din punct de vedere calitativ. Conceptul cheie este acela de  exterioritate  :sectorul public sub contract cu furnizorii privati de servicii de ingrijire primara precum si servicii tehnic avansate (examene de laborator, radiologie etc.). Legea din 1993 urmareste posibilitatea organizarii sub contract, astfel incat autoritatile sanitare locale sau asociatiile voluntare, sa acorde servicii sanitare publice. Pe de alta parte administratiile sanitare regionale sunt autorizate sa incheie contracte direct cu practicienii privati.

Pe de alta parte utilizatorii sunt incitati sa subscrie la o asigurare privata optionala, unde tarifele variaza in functie de varsta si sex. Aceasta dispozitie a legii din 1993 ramane astazi una dintre cele mai controversate.

Descentralizarea este departe de a fi finalizata, si cooperarea intre serviciile spitalicesti si serviciile primare nu este inca asigurat intr-o maniera satisfacatoare.

SPANIA

Actualul sistem de sanatate spaniol a fost instituit printr-o lege generala din anul 1986.Serviciul National de Sanatate din Spania (Sistema Nacional de la Salud-SNS) acoperea in anul 1997 aproape 98.5% din populatie. Dezvoltarea sistemului s-a efectuat pe o baza regionala, obiectivul fiind ca fiecare regiune sa fie in masura sa isi administreze propriile servicii de ingrijire de sanatate. In 1998, acest proces de descentralizare nu era inca definitivat in 10 din 17 regiuni autonome ( Comunidades autonomas).

Instaurarea SNS a permis punerea in practica a unei acoperiri cvasiuniversale, care cuprinde o larga paleta de ingrijiri. Sistemul de sanatate spaniol masurat cu ajutorul diversilor indicatori cheie, se afla deasupra mediei europene.

Eficacitatea structurilor si a serviciilor de ingrijiri ramane o preocupare majora. Se observa totusi o ameliorare notabila a nivelului de satisfacere a consumatorilor in cursul ultimilor cinci ani. Sistemul se confrunta cu anumite dificultati in incercarea de a pune la punct un dispozitiv de finantare stabil, si de a controla evolutia cheltuielilor.

Imbatranirea populatiei , implica cautarea de noi surse de finantare pentru ingrijirile de lunga durata pentru persoanele in varsta.

Populatia si starea de sanatate

Spania numara in anul 1997 39.7 milioane de locuitori, cu o proportie a tinerilor sub 20 de ani de 24% (media UE-24.6%) si o proportie de 15.3% pentru persoanele in varsta de peste 65 ani. Proportia celor de peste 75 de ani corespunde mediei UE -6.1% si se asteapta in 2020 o crestere la 7.9%.

Indicatorii de sanatate sunt pe global favorabili in raport cu media UE.

Speranta de viata a fost estimata la 74.4 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 81.6 ani pentru femei (80.2ani-UE) .

Rata mortalitatii a fost estimata la: 7 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare de 5.0 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4).

Principalele cauze de deces sunt bolile cardiovasculare ,cancerul si accidentele inaintea varstei de 35 ani.Mortalitatea relativ ridicata a persoanelor pana in 35 de ani constituie un fenomen frapant.Intre 1981 si 1991 numarul deceselor datorate accidentelor de circulatie a crescut la 30% pentru barbati si 20% pentru femei.Fata de alte tari ale UE Spania are o rata de sinucideri mult inferioara.

Incidenta SIDA in ciuda unei scaderi semnificative dupa anul 1994, ramane in continuare cea mai ridicata din cadrul UE- 162 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori in 1996 - (media UE-42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 4.1 la copii de 12 ani (media UE-3.1).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 13 litri pe persoana -nivel superior mediei UE - 11.2 litri.

In 1992 consumul de tutun prezinta variatii intre cele doua sexe- pentru femei -21% si la barbati -44% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

In cadrul sistemului de securitate sociala , SNS este administrat de catre Institutul National de Sanatate (INSALUD), situat in Madrid. INSALUD este insarcinat cu cu gestionarea institutiilor de sanatate publica .Prestatiile monetare de securitate sociala si serviciile sociale complementare sunt asigurate de catre Institutul National de Securitate Sociala (INSS) si Institutul de Migratii si Servicii Sociale (IMERSO).Cele 7 regiuni autonome ramase detin propriile lor directii sanitare -departamentul de sanatate din cadrul guvernarii regionale-sunt responsabile cu sanatatea publica, planificarea structurilor sanitare precum si gestionarea si administrarea serviciilor de sanatate pe teritoriul lor.Transferul de responsabilitate de la SNS catre cele 7 regiuni autonome constituie un obiectiv principal pe termen lung.

Toate regiunile autonome au divizat teritoriul in zone sanitare in functie de diferiti parametrii - marimea populatiei, caracteristicile geografice, factorii demografici, epidemiologici si socio-economici- care formeaza o grila de referinta pentru planificarea si acordarea de ingrijiri de sanatate primare si secundare. Zonele sanitare sunt impartite la randul lor in zone de baza pentru planificarea si gestionarea resurselor sanitare primare.

Ministerul Sanatatii stabileste programe de sanatate publica, face publice liniile directoare nationale in materie de politica sanitara si vegheaza implementarea lor. Consiliul sanitar interteritorial al SNS coordoneaza schimburile intre autoritatile sanitare regionale pe de o parte si Ministerul Sanatatii pe de alta in scopul de a garanta coerenta planurilor sanitare strategice ale regiunilor autonome cu obiectivele si prioritatile fixate la nivel national.

Serviciul national de sanatate acopera 98.5% din populatie, din care 93% sunt afiliati la regimul general, 1% primesc alocatii de la stat si 4.5%(in principali functionari) sunt afiliati la regimuri speciale. In jur de 17% din casnice detin contracte de asigurare de sanatate voluntare.

Companiile de asigurare (mutuale sau private) joaca un rol minor in sistemul de sanatate spaniol.

In cadrul SNS, guvernul central defineste nivelul ingrijirilor primare, ingrijirilor spitalicesti interne si externe, nivelul coplatilor pentru medicamente proteze medicale.

2. Finantarea sistemului

Prin instaurarea SNS, finantarea serviciilor de sanatate spaniole, apropiata la origine de sistemul Bimarck se indreapta acum catre modelul Beveridge. In jur de 80% finantarile provin din fiscalitate, 18% provin din cotizatii platite in functie de venit atat de catre angajati cat si de catre angajatori, iar diferenta de 2% provine din alte forme de asigurare de sanatate. O participare la costuri pentru medicamente si anumite dispozitive medicale este necesara.

Pacientii preiau o parte din cheltuielile ocazionate de ingrijirile stomatologice.

Spitalele publice din SNS sunt finantate in cadrul unui buget pe termen lung. Unitatea de baza pentru stabilirea bugetului spitalelor INSALUD este  unitatea de asistenta ponderata (UPA) bazata pe activitatea medicala agregata. Proviziile sunt facute in cazul serviciilor complexe.Spitalele private se pot afilia la SNS printr-o conventie sau un contract individual.

Medicii din cadrul spitalelor sunt salariati.Generalistii sunt remunerati in functie de numarul de pacienti, si doar in anumite cazuri dupa o formula combinata salariu-numar de pacienti.

Sistemul de remuneratie a profesionistilor din sanatate lasa loc pentru numeroase critici,in masura in care acesta este considerat responsabil de ineficienta structurilor de ingrijiri ambulatorii.

Pretul medicamentelor sunt strict reglementate in functie de costul materiilor prime.Preturile practicate se numara printre cele mai joase din cadrul UE.O lista negativa a fost stabilita in anul 1993; ea cuprindea la acea data 800 produse.Coplata se ridica in medie la 32% din pret.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor titulari este estimat la - 40.8 pentru 10 000 locuitori extrem de ridicat fata de media UE (28.1). Sistemul se confrunta cu o serioasa lipsa de infirmieri calificati. (Tab.17)

Tab.17.Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Spania

*)-datele nu sunt disponibile

Prioritati actuale

Reforma sistemului de sanatate inceputa in anul 1986 a modificat profund finantarea si organizarea ingrijirilor de sanatate, si a avut ca rezultat cresterea nivelului de satisfacere a utilizatorilor.

Toate obiectivele acestei reforme nu sunt inca atinse : nu s-a reusit inca acoperirea universala pentru intreaga populatie, nu s-au descentralizat toate regiunile autonome (au mai ramas 10 regiuni).Aceasta implica o repartitie clara a responsabilitatilor la nivel central si regional pentru toate problemele relevante ale politicii de sanatate.

Tot asa una din prioritati este consolidarea capacitatii manageriale a furnizorilor de sanatate la nivel regional.

Pe de alta parte anumite regiuni cum ar fi Catalonia au inceput separarea functiilor de ofertant de cea de cumparator de ingrijiri de sanatate in cadrul SNS. Modelul prevede trecerea contractului intre cumparatori (autoritatatile sanitare regionale si INSALUD) si furnizori (spitale publice si private), pe baza unui nivel de servicii convenit, in contrapartida cu o remuneratie. Ideea este de a creste eficienta printr-un transfer de responsabilitati pentru gestionarea bugetului local si de a forma profesionisti in domeniul gestionarii serviciilor de sanatate. Modelul este inspirat din experientele britanice si suedeze de separare a cumparatorilor de furnizori si completate cu noi elemente, de exemplu extinderea dispozitivului de ingrijiri de sanatate.

SUEDIA

Serviciile de sanatate sunt considerate ca o componenta cheie a importantului sistem de protectie sociala disponibil in Suedia. Populatia in ansamblu are acces la o gama completa de ingrijiri, acestea sunt acoperite prin regimul national de asigurari sociale , finantat in principal prin cotizatii patronale.

Sistemul de sanatate suedez se caracterizeaza prin puternica sa descentralizare: 23 consilii generale precum si 3 mari municipalitati joaca un rol important in planificarea , finantarea si furnizarea ingrijirilor de sanatate pe teritoriul lor.Aproape in intregime ingrijirile spitalicesti sunt finantate prin consilii generale, care colecteaza impozitele in acest scop, si repartizeaza sumele spitalelor. Aceasta prioritate acordata controlului democratic local al serviciilor de sanatate se inscrie intr-o politica ce se aplica de un sfert de secol si isi afla punctul culminant in legea din 1982 a sanatatii publice si serviciilor medicale.

Consideratiile de echitate ocupa un loc central in sistemul suedez. Suedia a reusit sa contina progresia cheltuielilor de sanatate proportional cu bunastarea nationala. Diminuarea resurselor finanaciare intretine totusi disfunctionalitati in oferta de ingrijiri de sanatate si in principal aparitia listelor de asteptare.Oricum importanta traditionala acordata serviciilor spitalicestise traduce printr-o capacitate spitaliceasca excedentara, in timp ce ingrijirile primare sunt insuficiente si prost integrate.Libertatea de alegere a pacientului este foarte limitata si masurile reformei se focalizeaza astazi asupra productivitatii si eficientei structurilor de ingrijiri, in cadrul unei strategii care exploreaza optiunile liberare prin introducerea mecanismelor de piata.

Principali indicatori de sanatate par strans legati de elemente ale modului de viata, care denota o buna situatie sanitara in raport cu media UE.

Populatia si starea de sanatate

Suedia numara in anul 1997 8.8 milioane de locuitori, cu o proportie stabila in cursul ultimului deceniu a tinerilor sub 20 de ani de 24.6% (media UE-24.6%) si o proportie de 17.1% pentru persoanele in varsta de peste 65 ani. Proportia celor de peste 75 de ani corespunde mediei UE -8.2%-este cea mai ridicata din cadrul UE (6.1% ).

Principalii indicatorii de sanatate afiseaza valori foarte favorabile in raport cu media UE.

Speranta de viata a fost estimata la 76.2 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 81.5 ani pentru femei (80.2ani-UE) .

Rata mortalitatii a fost estimata la: 6.9 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare de 4.0 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4).

Precum in restul UE, principalele cauze de deces sunt bolile cardiovasculare, cancerul si accidentele inaintea varstei de 35 ani.

Incidenta SIDA estimata la - 16 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori in 1996 - (media UE-42.7) este relativ scazuta..

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 2.2 la copii de 12 ani (media UE-3.1).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1991 la 6.3 litri pe persoana -nivel inferior mediei UE - 11.2 litri.

Suedezii recunoscuti intre europeni pentru modul lor de viata sanatos. Consumul de tutun prezinta valori foarte mici.Astfel in 1993 cifrele se prezentau astfel- pentru femei -23.4% si la barbati -25.2 % toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Finantarea si acordarea ingrijirilor de sanatate sunt considerate in Suedia ca o responsabilitate fundamental in puterea publica. 23 de consilii generale la care se adauga trei mari municipalitati care isi asuma functii de consiliu general in domeniul sanitar (Goteborg, Malmo si Gotland). Au in sarcina producerea si administrarea serviciilor de sanatate pe teritoriul lor.Consiliile generale sunt ansamble politice alese prin vot direct.

Rolul guvernului central se limiteaza la fixarea cadrului politic sanitar. Federatia consiliilor generale asigura coordonarea intre consilii si guvernul central.

La nivel central administratia sanitara este impartita intre Ministerul Sanatatii si Problemelor Sociale si diverse organisme relativ independente,dintre care cel mai important este Oficiul National de Sanatate si de Bunastare Sociala.

Acest organism ,adevarat centru national de expertiza, isi asuma o functie de control si supervizare a activitatii consiliilor generale, precum si o functie de cercetare si evaluare a dezvoltarii in curs in toate domeniile relevante ale politicii sociale de sanatate.

Institutul suedez de planificare si rationalizare a serviciilor sociale si sanitare (SPRI), administrat in comun de catre guvernul central si consiile generale, lucreaza asupra problemei eficientei si rationalizarii structurilor, a evaluarii si finantarii lucrarilor de cercetare-dezvoltare in domeniul administrarii ingrijirilor de sanatate. Consiliul national pentru evaluarea tehnologiilor de sanatate (SBU) este un alt organism cheie asociat Ministerului Sanatatii precum si Oficiului national de sanatate si de bunastare sociala.El are misiunea de a promova tehnologii de sanatate eficace si rentabile.

Oficiul national de asigurari sociale administreaza sistemul de securitate sociala, care acopera ansamblul populatiei suedeze precum si toti strainii rezidenti in Suedia. Cotizatiile sunt platite de catre angajatori ;diferenta este furnizata prin subventii de la stat. Rolul asigurarilor private este marginal. Nici o acoperire in servicii de baza nu este definita. Prioritatile nationale fixate in 1995 in domeniul serviciilor de sanatate se sprijina pe trei principii fundamentale : drepturile omului, justitia distributiva (solidaritata) si cercetarea eficientei.Consiliile generale sunt libere sa isi defineasca propriile prioritati operationale.

2. Finantarea sistemului

Impozitele colectate de catre consiliile generale acopera cea mai mare parte (in jur de 65%)din cheltuielile de sanatate. Restul provine din sistemul de securitate sociala completat prin ajutorul statului(18%), din diverse fonduri publice (10%), asigurari private (3%)si intr-o slaba masura (4%) din plati directe.

Sistemul national de securitate sociala redistribuie resursele financiare in directia consiliilor generale prin doua canale : pe de o parte el aloca subventii in functie de activitatea sanitara a fiecarui consiliu ; pe de alta parte el asigura rambursarea prestatiilor de ingrijiri stomatologice si ingrijiri spitalicesti externe.

In 1998 modurile de finantare a spitalelor, adoptate de catre consiliile generale si de catre municipalitati sunt variabile.Cateva consilii au introdus contracte de cumparare a serviciilor de sanatate prevazute deseori cu un termen de plata pe termen lung dupa caz. Anumite servicii sunt rambursate pe baza de act.

Majoritatea medicilor sunt angajati de catre consiliile generale si lucreaza ca salariati in spitale sau in centrele de ingrijiri primare.Salariile sunt in functie de calificarea medicilor si de timpul de lucru. O proportie mica de medici exercita profesia pentru clienti privati si sunt remunerati pe baza de act. Legea din 1993 pentru medicina privata prevede posibilitateapentrumedici de a incheia o conventie cu organismul de securitate sociala si consiliul general in vederea acordarii de ingrijiri primare cu titlu de  medicina de familie .

Medicamentele prescrise se regasesc pe o lista pozitiva si sunt partial compensate prin regimul national de asigurare de sanatate. Tarifele de rambursare sunt ajustate pe baza unui prêt de referinta . Coplata este fixa. Nici o participare la costuri nu este necesara pentru medicamentele prescrise pacientilor din spitale.

3. Personalul medical in sistem

Partea personalului de sanatate in populatia activa este estimata la 8.4%, relativ ridicata in comparatie cu media UE de 6.5%.Numarul medicilor titulari este estimat la - 30 pentru 10 000 locuitori este apropiat de de media UE ( 28.1). Fata de alte tari sistemul de sanatate suedez detine un numar ridicat de infirmieri calificati.(Tab.18)

Tab.18. Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Suedia

Prioritati actuale :

Importante schimbari au fost operate in prezent in organizarea si structura serviciilor de sanatate suedeze. Prioritatile sunt legate de descentralizare, planificarea serviciilor la nivel regional si consolidarea ingrijirilor primare cedeaza progresiv locul unei orientari catre piata. Crearea unei piete interne in 1993, in 13 din 26 comitate, a deschis calea catre modalitati mai liberale de finantare si de producerea de ingrijiri. Contractele de furnizare a ingrijirilor sunt negociate intre cumparatori si furnizori. Cu privire la reducerea capacitatii spitalicesti si transferului de resurse catre ingrijirile externe si de lunga durata consiliile generale care au conservat sistemul lor bugetar traditional beneficiaza de o m,ai mare marja de manevra.

Reconfigurarea structurii sistemului de sanatate suedez se rezuma pentru moment la o imbinare a diferitelor masuri luate de catre 26 de consilii generale.

In Stockholm interventiile au dus la modificari importante.Obiectivul a fost cresterea eficientei serviciilor, favorizarea unei orientari catre piata, si extinderea optiunilor consumatorilor si reducerea listelor de asteptare.  Modelul Stockholm  se concentreaza in jurul a patru axe :

1. Introducerea unui nou sistem de rambursare pentru ingrijirile bolilor acute si serviciile geriatrice din spitale, fondate pe grupe omogene de boli.

2. Posibilitatea consultatiei libere cu participarea mai ridicata la costuri

3. Instaurarea unui sistem centrat pe  medicina de familie , cu taxe de rambursare standardizate.

4. Separarea intre cumparatorii si ofertantii de ingrijiri de sanatate prin incheierea de contracte de servicii si stimularea concurentei intre furnizori.

MAREA BRITANIE

Serviciul National de Sanatate (NHS) inca de la crearea sa din 1948 a instituit accesul universal la ingrijirile de sanatate. NHS este un serviciu public de sanatate finantat in principal din impozit. Cu mai mult de un million de salariati, reprezinta cel mai mare angajator nemilitar din Europa.

Gama de servicii acoperite in cadrul NHS este completa iar accesul la ingrijiri este gratuit.Organizarea ingrijirilor a fost profund transformata dupa 1990.Schimbarile majore s-au concentrat pe separarea cumparatorilor de ofertantii de servicii medicale si pe crearea unei  piete interne  in cadrul NHS.Solicitantii care intervin pe piata sunt autoritatile sanitare de district ( DHA) si medicii generalisti  gestionari de fonduri  (General Practitioner Fundholders) care cumpara ingrijiri trusturilor spitalicesti(fundatii autonome uin cadrul NHS) si centrelor de sanatate comunitare.Sistemul de negociere a contractelor,introdus in 1991, cere furnizorilor sa isi asume noi functii si in principal sa isi dezvolte capacitatile de gestiune.Ideea fundamentala care sta la baza acestei reforme este stimularea concurentei intre furnizori de ingrijiri de sanatate si introducera de modalitati de cumparare si producere de servicii de sanatate mai eficiente. Documentul publicat de catre guvernul britanic in 1992 asupra  sanatatii natiunii  a facut ca imbunatatirea rezultatelor de sanatate sa devina un obiectiv cheie al reformei.

Concentrarea asupra ingrijirilor primare si rolul pivot al generalistilor, punct de trecere obligatoriu pentru a accede la ingrijirile secundare, sunt frecvent citate ca puncte forte ale sistemului britanic raportat la alte sisteme de sanatate in vigoare in tarile Uniunii Europene. Indicatorii de sanatate afiseaza valori relativ bune.Cresterea cheltuielilor este in mod remarcabil temperata in comparatie cu tendintele observate in majoritatea statelor membre. Nivelul de finantare al ingrijirilor de sanatate, supus unui riguros control bugetar central, face totusi obiectul unor continue dezbateri publice si politice. Criticile sunt alimentate in special de slabele resurse consacrate ingrijirilor secundare care apare c auna dintre principalele cauze ale lungilor liste de asteptare din spitale. Problema listelor de asteptare explica nivelul de satisfacere relativ mediocru al britanicilor cu privire la sistemul lor de sanatate. Cu rare exceptii sistemele functioneaza corect pentru bolile grave sau urgente dar mai putin bine pentru afectiunile minore ( care nu sunt mai putin dureroase pentru pacienti).

Efectele reformei din 1991 si crearea unei piete interne de ingrijiri in cadrul NHS sunt inca incerte si controversate.In ochii responsabililor politici, apare necesara realizarea unei evaluari aprofundate si sistematice a acestor efecte, in scopul de a decide daca se poate urma aceasta cale sau se vor cauta altele noi.

Populatia si starea de sanatate

Marea Britanie numara in anul 1996 58 milioane de locuitori, cu o proportie a tinerilor sub 20 de ani de 25% (media UE-24.6%) si o proportie de 15.8% pentru persoanele in varsta de peste 65 ani. Proportia celor de peste 75 de ani care este deja a doua mai ridicata decat media UE(-6.1%-) se asteapta in 2020 o crestere la 12.4%.Imbatranirea populatiei exercita presiuni din ce in ce mai puternice asupra sistemului de sanatate britanic.

Pe global starea de sanatate a populatiei a fost considerabil imbunatatita in cursul ultimilor zece ani si majoritatea indicatorilor de sanatate se incadreaza in media UE.

Speranta de viata a fost estimata la 74.4 ani pentru barbati (73.9ani-UE) si de 79.3 ani pentru femei (80.2ani-UE) .

Rata mortalitatii a fost estimata la: 7.9 la 1 000 locuitori in 1993 (8.2-UE).

Rata a mortalitatii infantile afiseaza o valoare de 6.1 decese la 1 000 de nascuti vii in 1996(media UE- 5.4).

Ca si in restul Uniunii Europene principalele cauze de deces sunt bolile cardiovasculare ,cancerul si accidentele inaintea varstei de 35 ani..

Incidenta SIDA dupa o crestere progresiva intre anii 1982 si 1994, s-a diminuat apoi pentru ase stabili la - 24 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori in 1996 - (media UE-42.7).

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost stabilit in 1990 la 3.1 la copii de 12 ani (media UE-3.1).

Consumul de alcool a fost estimat in anul 1990 la 8.9 litri pe persoana -nivel inferior mediei UE - 11.6litri.

In 1992 consumul de tutun este mult inferior mediei UE pentru barbati-29% in timp ce pentru femei este relativ ridicat-28% toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-barbati, 25.1%-femei).

Finantarea si organizarea sistemului de sanatate

1. Structura sistemului

Secretarul de stat de la sanatae este responsabil in fata Parlamentului de oferta de ingrijiri din cadrul NHS.Consiliul director al NHS este si el responsabil in fata secretarului de stat de fixarea obiectivelor si prioritatilor NHS in acord cu politica guvernului.Consiliul director distribuie fondurile in cadrul unui buget anual, catre 106 autoritati sanitare districtuale(DHA) care acopera fiecare intre 250 000 si 1milion de locuitori. Autoritatile sanitare districtuale si  General Practitioner Fundholders  administreaza bugetele pentru cumpararea ingrijirilor primare si secundare.Trusturile din cadrul NHS, intemeiate in 1991 sunt institutii spitalicesti autonome .Generalistii si stomatologii au un statut independent si se afla sub contract cu NHS, dar un numar mare de stomatologi nu acepta decat pacienti privati.

In Marea Britanie in anul 1997 se aflau 463 de trusturi, care acopereau mai mult de 1 600 de spitale si reprezentau marea majoritate a institutiilor spitalicesti, de servicii de ambulanta si unitatile de ingrijiri comunitare din cadrul NHS. Trusturile spitalicesti propun serviciile lor in cadrul negocierii de contracte cu cumparatorii de ingrijiri.

In ciuda predominarii sectorului public in producerea de ingrijiri ,sistemul este in permanenta completat de un sector independent marginal dar in expansiune.El este compus dintr-o panoplie de organisme private voluntare sau caritative care completeaza serviciul national de sanatate nu numai in domeniile bine acoperite de catre NHS dar si in sectoarele unde aseasta acoperire este limitata.

2. Finantarea sistemului

NHS este finantat in principal prin fiscalitate (95%) si prin alte contributii (5%) in cadrul unui buget global stabilit de catre minister si supus aprobarii Parlamentului. Exista dispozitive bazate pe asigurari legate de un mic sector privat care a cunoscut un salt rapid in cursul anilor 80 si 90. In 1996, 9% din populatie detinea un contract privat suplimentar de sanatate in scopul de a acoperi serviciile spitalicesti specializate si a evita marile intarzieri in asteptarea pentru interventiile mai putin urgente. Asigurarile private nu acopera decat 3.5% din cheltuieli deci finantarea este aproape in inregime concetrata asupra serviciilor furnizate in interiorul NHS.Mai mult, noul guvern laburist a eliminat in 1997 reducerea fiscala in favoarea asigurarilor private de sanatate. Participarea la costuri a crescut progresiv pentru un anumit numar de medicamente precum si pentru ingrijirile stomatologice si examenele oftalmologice, dar numerosi pacienti sunt scutiti ( copii, persoane in varsta, femei insarcinate, someri s.a.).

Spitalele publice au devenit trusturi spitalicesti, unde autonomia se aplica mai ales politicii aplicate in materie de personal precum si in materie de negociere a contractelor de servicii medicale. Ele sunt atat in masura sa achizitioneze sau sa vanda bunuri imobiliare sau funciare cat si sa administreze resursele. Trusturile negociaza cu cumparatorii de ingrijiri de sanatate tarifele si paleta de servicii de sanatate furnizate. Inainte de reforma remuneratia personalului clinic si nonclinic se decidea la nivel central.

In 1997, 60% din personal lucreaza pe baza de contracte de servicii incheiate cu trusturile locale. Personalul din spitale este salariat , dar un numar de medici acorda ingrijiri si clientilor privati.

Sistemul de remunerare a generalistilor consta intr-o combinatie complexa intre onorariu si alocari specificate in contractul lor. In principal remuneratia lor se constituie in functie de numarul de pacienti inscrisi pe listele lor. Ea este influentata si de alti factori precum varsta pacientilor. Anumite servicii (contraceptia si vacinarea) sunt platite pe baza de act. Exista si prime de incurajare, de exemplu in cazul realizarii unui obiectiv de imunizare.Generalistii gestionari de fonduri (GPFH), care reprezentau in jur de jumatate din medicii generalisti in anul 1998, au primit buget destinat finantarii ingrijirilor primare care se acorda in cabinetul lor, precum si ingrijirilor secundare si tertiare pe carele cumpara pentru pacientii inscrisi pe listele lor. Generalistii gestionari de fonduri nu isi pot spori veniturile decat prin reinvestirea economiilor realizate. Medicii stomatologi sunt remunerati pe baza de act.

Exista o lista negativa de medicamente care nu sunt rambursabile. Preturile sunt fixate de catre producatori dar guvernul central exercita un control asupra profiturilor. Medicamentele care se vand liber sunt platite integral de catre pacienti ; in ceea ce priveste medicamentele prescrise coplata reprezinta in medie 24% din pretul produselor. Scutirile sunt numeroase. Contraceptivele sunt gratuite. Onorariile farmacistilor sunt negociate intre ei si guvernul central.

3. Personalul medical in sistem

Numarul medicilor titulari estimat in 1994 la 15.6 pentru 10 000 locuitori este foarte scazut fata de media europeana (28.1).Toate domeniile de sanatate se confrunta cu lipsa de personal.(Tab.19)

Tab.19. Dimensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Marea Britanie

Prioritati actuale

Marea reforma a NHS a fost lansata la inceputul anului 1991. Dezbaterile asupra efectelor pietei interne se continua si la ora actuala. Reforma a fost in intregime finalizata in 1996, dar este inca prea devreme pentru a evalua impactul ei , pentru ca observatiile sunt impiedicate de frecventele schimbari intervenite inclusiv schimbarea guvernului in 1997. Introducerea mecanismelor de piata si punerea in regim concurential a furnizorilor trebuie teoretic sa se traduca prin castig de eficienta , dar se vede neutralizata din cauza haosului in costurile tranzactiilor. Pentru reducerea acestor costuri , va fi necesar atacul asupra insuficientelor din sistemul de gestiune si de informare, nu doar asupra planului infrastructurii tehnice.Tot in acest scop trebuie avuta in vedere si formarea medicilor si al altor profesii din sistemul de sanatate. Va fi necesara o evaluare aprofundata a resurselor utilizate, a rezultatelor de sanatate si al nivelului de satisfacere a utilizatorilor. Din pacate dezbaterea publica, mai putin din presa se focalizeaza pe lungimea listelor de asteptare pentru interventiile care nu sunt urgente.Ori acesta nu este singurul criteriu dupa care se poate judeca functionarea buna sau proasta a sistemului.

Unul din principalele obiective ale reformei NHS-ului este imbunatatirea calitatii serviciilor de sanatate in ochii utilizatorilor , dar aceasta a fost tot timpul greu de realizat. Cumparatorii urmaresc evolutia practicilor clinice si subiectele controalelor, in timp ce Ministerul Sanatatii difuzeaza nomele nationale. In urma unei tendinte ce se generalizeaza la nivel international institutiile stiintifice de prim plan joaca un rol din ce in ce mai activ in dezvoltarea de linii directoare si de norme de buna practica medicala.    

Aparuta in 1997 cartea alba a guvernului laburist prevedea noi orientari pentru NHS. Piata interna va fi inlocuita de un sistem de ingrijiri complete.Unitatea de baza a sistemului va fi  grupa de ingrijiri primare , echipe formate din generalisti,si infirmieri sunt destinate sa inlocuiasca Generalistii gestionari de fonduri, si sa isi asume responsabilitatea bugetara sub controlul autoritatii sanitare din districtul respectiv.Un sistem de informare medicala comunitara functioneaza 24 de ore din 24 si a fost introdus in 1998.Noi legaturi electronice sunt prevazute intre generalisti, farmacisti si spitale. Modalitatile de finantare si dispozitiile contractuale se negociaza pe termen lung (3-5 ani).

Exista un proiect de creare a  Institutului national de excelenta clinica  insarcinat cu definirea normelor la nivel national precum si a unei  Comisii pentru imbunatatirea sanatatii  care va controla performantele serviciilor clinice.

Planul de rationalizare a structurilor spitalicesti ridica numeroase controverse, in tot ceea ce priveste marile orase,care sufera de invechirea parcului spitalicesc (spitalele au fost construite in secolul 19) ce necesita restructurari destinate adaptarii la evolutia demografica si sociala precum si innoirea tehnologiilor medicale.

SISTEMELE DE SANATATE ALE TARILOR DIN CADRUL UNIUNII EUROPENE

BIBLIOGRAFIE :

Buletinul Informativ pentru Medici de Familie, nr.3/ 2003, "Dezvoltarea invatamantului in medicina de familie"

D.G. Minca, A. Voinea Griffin - Notiuni de baza ale Managementului organizational in sanatate, Editura Carol Davila, 2002

Enachescu, Dan, 'Cooperarea externa in profesionalizarea conducerii serviciilor de sanatate', Bucuresti, 1996, pag. 664

Ministerul Sanatatii "Ordinul nr. 14/17.04.2001 pentru infiintarea Comisiei de Transparenta in vederea stabilirii criteriilor si evaluarii propunerilor de optimizare a listelor de medicamente prescrise in tratamentul ambulatoriu sau intraspitalicesc"

Ministerul Sanatatii "Ordinul nr.626 din 11 septembrie 2001 pentru aprobarea Normelor privind infiintarea si autorizarea unitatilor farmaceutice, precum si a conditiilor de organizare si functionare a acestora"

O. Nicolescu, I. Verboncu - Management, Editura Economica, 1995

PNUD, Metode si Tehnici de evaluare a saraciei, Proiectul de Prevenire si Combatere a saraciei, Bucuresti, 1998

Preda, Marian, Politica sociala romaneasca intre saracie si globalizare, Editura Polirom Iasi, 2002

Zamfir C., (1974), "Psihosociologia organizarii si conducerii", Bucuresti, Ed. Politica.

Zamfir E.(1997), "Psihologie sociala. Texte alese.", Bucuresti, Ed. Ankarom

Zamfir, Catalin (ed), Dimensiuni ale saraciei-1994, Editura Expert, Bucuresti, 1995

Zamfir, Catalin, Vlasceanu, Lazar (coord.), 'Dictionar de sociologie', Ed. Babel, Bucuresti, 1993

Zamfir, Elena, Preda, Marian coordonatori, Diagnoza problemelor sociale comunitare - studii de caz, Editura Expert, 2000