Borrelioza Lyme

Borrelioza Lyme

Printre bolile transmisibile (emergente/reemergente) cu carese confrunta omenirea in momentul actual se numara si borrelioza Lyme, o boala cu focalitate naturala, transmisa de artropode din clasa Ixodes, produsa de bacterii din genul Borrelia, caracterizata clinic prin manifestari multisistemice cu evolutie stadiala si tablou clinic polimorf.

Borrelioza Lyme este cea mai frecventa infectie transmisa de Ixode in Statele Unite ale Americii iar in Europa, regiunile endemice cu cele mai multe cazuri documentate sunt in nordul, estul si partile centrale ale continentului.

Agentul patogen vehiculat de capusa induce initial manifestari patologice la nivelul tegumentului sub forma eritemului migrator, insotit sau nu de simptome constitutionale, realizand stadiul primar al infectiei. Eritemul migrator este urmat de diseminare hematogena cu interesarea sistemului nervos central si periferic (producand leziuni meningiene, encefalice, radiculare, medulare); cardiovascular (miopericardita, vasculita) si articular (artrita).

Infectia sistemului nervos central si sistemului nervos periferic cu spirocheta Borrelia burgdorferi poarta denumirea de neuroborrelioza.

Epidemiologie

Borrelioza Lyme (BL) are o raspandire universala cu evolutie endemica sau in mici focare epidemice.

Spirocheta face parte din genul Borrelia, specia Borrelia burgdorferi (Bb). Genul Borrelia este incadrat taxonomic in familia Spirochetaceae, ordinul Spirochetales. Spirocheta a fost evidentiata de Willy Burgdorfer in 1982 din intestinul capusei Ixodes dammini, fiind izolata de la bolnavi din: sange, LCR, tegument, ficat, splina, muschi, oase, miocard.

Pornind de la diversitatea antigenica a proteinelor A de suprafata (OspA), au fost descrise sapte tipuri antigenice sau serotipuri. Bb sensu lato este clasificata in opt subspecii si doua grupuri genomice.

Folosind criterii genetice si imunologice, dintre acestea au fost identificate trei subspecii patogene pentru om:

Borrelia burgdorferi sensu stricto sau serotip OspA1, tulpina 212 in Europa si B31 in SUA

Borrelia garinii sau serotip OspA3-7, tulpina 20047 in Europa.

Borrelia afzelii sau serotip OspA2, tulpina VS 461 in Europa.

Spirocheta Borrelia burgdorferi este un germen Gram negativ, cu dimensiuni intre 4-30 micrometri, in medie cu 7-11 flageli la fiecare extremitate, mobil, microaerofil, catalazonegativ, se multiplica lent la 30-37C. Ca toate spirochetele poseda un cilindru protoplasmatic inconjurat de membrana citoplasmatica, apoi de flageli si de membrana externa. Borrelia este mai lunga si mai putin incolacita decat alte spirochete. Membrana externa a Bb are o structura trilaminara si este fluida.

Mediile de crestere utilizate pentru cultura spirochetei sunt medii lichide, complexe, dupa formula Barbour-Stonner-Kelly (BSK) originala din 1984 sau modificata cu sau fara agenti microbieni in cazul prelevatelor potential contaminate (capuse, tegument).

Borrelia burgdorferi a fost izolata de la 24 de specii diferite de mamifere sau pasari. Rezervorul potential de infectie este reprezentat de animale ce pot constitui gazde pentru agentul vector, fiind foarte vast (pentru Ixodes persulcatus de 240 specii diferite iar pentru Ixodes ricinus de peste 300 specii de animale: mamifere salbatice, domestice, pasari, reptile).

Transmiterea Borrelia burgdorferi intre animale si accidental de la acestea la om se realizeaza prin intermediul capusei aflata in diferite stadii de viata (larva, nimfa sau forma adulta). Capusa din specia Ixodes ramane infectata pe toata durata vietii ei, netransmitand agentul cauzal la descendenti.

Diferitele specii de capusa transmit spirocheta Bb: primar (rozator- rozator, rozator - animal domestic) si secundar (rozator - animal domestic - infectie accidentala la om).

Pentru transmiterea infectiei cu Bb sunt necesare mai multemuscaturi ale artropodului infectat, modalitate intalnita in stadiul de larva sau aderarea prin intepatura artropodului la gazda sa fie prelungita, minimum 24 ore.

In Romania se intalnesc specii de Ixodine apartinand urmatoarelor genuri: Ixodes hyalloma, rhipicephalus, dermacentor, haemaphysalis, margaropus.

Specia cea mai raspandita este reprezentata de Ixodes ricinus.

Principalul factor de risc pentru borrelioza Lyme este prezenta omului permanent sau temporar in arii cu capuse cu nivel ridicat de infectie cu spirocheta Bb.

Tinand seama de natura rezervorului de germeni si de vectorii borreliozei Lyme, persoanele care fac parte din grupele de risc sunt: muncitori forestieri, personalul care lucreaza in agricultura, silvicultura, vanatori, veterinari, excursionisti, persoane care frecventeaza biotopul in care se intalnesc atat sursa de infectie cat si vectorii specifici.

Structura antigenica a Borreliei burgdorferi

proteinele majore ale suprafetei externe - OspA si OspB, sunt specifice insa rar detectate si numai in stadiul tardiv al infectiei (peste sase luni de evolutie).

alte proteine identificate la suprafata celulara sunt reprezentate de un grup de proteine cu greutatea moleculara 20-25 kDa. Acestea includ si proteina C (pC), 22-25 kDa, evidentiata la tulpinile izolate in Europa si grupul 21-25 kDa observat la unele tulpini izolate in America de Nord.

Patogenie

Dupa ce depaseste nivelul cutanat, Bb penetreaza in curentul sanguin si invadeaza diferitele compartimente tisulare generand astfel o infectie sistemica. Spirocheta poate migra si centrifug la nivelul dermului. Dificultatea in izolarea spirochetei din sange sugereaza faptul ca spirochetemia este tranzitorie si are un nivel redus.

Studiile experimentale au demonstrat ca Bb este capabila sa adere la o multitudine de celule umane cum ar fi: celulele endoteliale, celulele sistemului nervos central (celulele microgliale, celulele Schwann) celulele cardiace, sinoviale.

Atasarea spirochetei la celulele tesuturilor gazde constituie pasulce initiaza infectia; aceasta atasare presupune o interactiune intre structurile glicozaminozidice de la suprafata celulelor gazda si cele trei proteine: 67 kDa, 62 kDa si 41 kDa (flagelina).

Tablou clinic

Eritemul cronic migrator

Eritemul cronic migrator (erythema cronicum migrans) apare precoce, de regula la 1-30 de zile dupa muscatura de capusa infectata cu spirocheta Bb. La nivelul tegumentului apare un element maculos sau papulos care se extinde treptat, in centru prezentand o zona clara, iar zona periferica bine delimitata mai inchisa la culoare, reliefata uneori, avand o forma inelara de unde si denumirea de eritem cronic inelar. ECM poate prezenta o culoare rosie-violacee cu tegument indurat, veziculos sau necrotic fara a prezenta sensibilitate dureroasa. ECM constituie afectarea cutanata tipica, diagnosticul clinic al BL poate fi stabilit prin identificarea corecta a acestei leziuni.

Cele mai frecvente localizari la adult sunt membrele inferioare (fosa poplitee, regiunile inghinale, coapse) si trunchiul in 50% din cazuri, iar la copii cea mai des intalnita localizare o reprezinta extremitatea cefalica (25% din cazuri) si membrele inferioare. Leziunile de ECM sunt de regula asimptomatice dar pot fi si pruriginoase sau dureroase.

Marimea si viteza expansiunii ECM sunt de asemenea variabile, majoritatea leziunilor demonstreaza o marire centrifuga graduala. In medie suprafata eritemului creste cu aproximativ 20 cm2/zi, viteza probabil determinata de raspandirea microorganismului centrifug fata de punctul de inoculare. Manifestarile cutanate de ECM dureaza aproximativ 3-4 saptamani dupa care se remit treptat.

In perioada de spirochetemie bolnavii pot prezenta: manifestari sistemice generale (febra moderata pana la 38C, frisoane, mialgii, artralgii, coriza, neinsotite de fenomene inflamatorii acute locale) care survin ca urmare a afectarii acute sau subacute a organelor vitale (artralgii, cefalee, disfagie, fatigabilitate, adinamie, sindrom tranzitor de iritatie meningeana), adenopatie, hepatosplenomegalie, tulburari de ritm cardiac, miozita, hepatita, afectare tranzitorie a SNC in afara oricaror determinari.

Eritemul migrator multiplu

Limfocitomul cutanat benign

Acrodermatita cronica atrofica

Manifestari cardiace

Cardita din BL se manifesta cel mai frecvent prin aparitia tulburarilor de conducere, a blocului atrioventricular de diverse grade, acesta fiind cel mai frecvent intalnit.

Manifestari osteoarticulare

Afectarea articulara a fost in SUA la originea descrierii acestei boli, care initial a fost numita "artrita Lyme". Interesarea aparatului osteoarticular in cadrul BL poate sa apara la orice varsta dar s-a constatat frecventa mai ridicata la copii, aceasta putand sa apara atat in stadiul precoce cat si in stadiul tardiv al bolii.

Manifestari oftalmologice

Keratita este una din cele mai frecvente manifestari oculare aparand in lunile sau anii ce urmeaza debutului bolii.

De asemenea, au fost descrise si cateva cazuri de uveite, corioretinite in cadrul infectiei cu Bb.

Manifestari neurologice - neuroborrelioza Lyme

Infectia sistemului nervos central (SNC) si a sistemului nervos periferic (SNP) cauzata de spirocheta Bb a fost definita neuroborrelioza Lyme - NBL. Spirocheta a fost evidentiata in structurile nervos centrale atat in stadiile acute si subacute ale bolii cat si in stadiul tardiv, motiv pentru care se considera ca este necesar a se efectua distinctia intre neuroborrelioza precoce acuta, subacuta, ce apare in saptamani respectiv luni (6-12 luni), de la contactul organismului cu artropodul infectat si neuroborrelioza cronica, tardiva, afectiune ce se declanseaza dupa o perioada de peste 12 luni, chiar si dupa ani de zile de la infectie.

S-a evidentiat faptul ca patogenia neuroborreliozei Lyme este complexa, fiind implicate urmatoarele aspecte:

Bb penetreaza direct in SNC, implicand o combinatie intre actiunea directa a spirochetelor si reactiile indirecte imunologice;

spirocheta penetreaza precoce bariera hematoencefalica in timpul infectiei dupa interactiunea cu suprafata intraluminala si apoi se localizeaza in arii cu posibile leziuni vasculare, via astrocite, cauzand un proces de vasculita focala cu infiltrate de celule mononucleare (in principal celule T - helper); determinand modificari focale leptomeningiene cu eliberare de mediatori ai inflamatiei;

s-a constatat o scadere a perfuziei sanguine cerebrale indeosebi la nivelul substantei albe, fapt demonstrat prin tehnici neuroimagistice si functionale;

studiile efectuate in laboratoarele de cercetare au relevat de nenumarate ori ca spirochetele prezinta o actiune preferentiala pentru oligodendrocite;

in afectarea SNC s-au evidentiat modificari vasculare directe, localizate cu predilectie la nivelul SAC;

s-a demonstrat la pacientii cu NBL aflati in ambele stadii de boala aspectul de encefalopatie toxica metabolica indusa de limfokine;

a fost remarcata si implicare altor factori imunologici cum ar fi IL-6, interferonul γ si matricea metalproteica (MMP);

Neuroborrelioza Lyme precoce - acuta

Meningita acuta Lyme

Encefalomielita acuta Lyme

Leziuni ale nervilor cranieni

Nevrita optica

Leziuni radiculare cu predominenta senzitiva

Leziuni motorii periferice

Neuroborrelioza Lyme tardiva - cronica

Meningita limfocitara cronica

Encefalomielita borreliozica progresiva

Encefalopatia Lyme

Polineuropatia tardiva si neuropatia asociata leziunilor sclerotice

Tulburari psihice in borrelioza Lyme

Diagnostic

Determinarile de baza din LCR in NBL acuta necesita a demonstra:

pleiocitoza limfocitara;

disfunctia barierei hematoencefalice;

predominenta productiei intratecale de anticorpi de tip IgM, detectarea de limfocite B activate continand toate cele trei clase de imunoglobuline (Ig) cu predominenta IgM.

Tratament

Complicatii si prognostic in neuroborrelioza Lyme

Riscul complicatiilor in NBL acuta este cu atat mai redus cu cat terapia antibacteriana se instituie mai precoce, in vederea evitarii progresiei din stadiul acut spre stadiul tardiv al bolii.

In cazurile de NBL precoce cu afectare SNC, SNP in aproximativ 10% din cazuri au fost comunicate sechele motorii, simptome clinice neurologice reziduale, cum ar fi: cefalee, ameteli, parestezii, mialgii, artralgii, anxietate.

Profilaxie

Medicii care sunt nevoiti sa decida privind atitudinea terapeutica in fata unui pacient intepat de capusa au trei alternative:

sa trateze pacientul;

sa supravegheze pacientul si sa instituie terapia daca apar semne sau simptome de boala;

sa aprecieze dinamica serologiei (sange, LCR) imediat si ulterior dupa 3-6 saptamani, tratand numai daca apar semne clinice, serologice de infectie.

Masuri nespecifice de profilaxie

Masuri fizice

Masurile fizice se refera la evitarea zonelor cu densitati mari de capuse, folosirea de imbracaminte adecvata pentru evitarea fixarii capuselor la nivel tegumentar, controlul regulat al prezentei eventualelor capuse si inlaturarea lor.

Control chimic

Se efectueaza prin utilizarea:

acaricidelor sub forma de praf pulverizat in zonele endemice, dar acestea prezinta limite si anume: poluarea mediului, efecte secundare, durata de actiune limitata in timp, costuri ridicate, imposibilitatea de a le utiliza in cazul animalelor salbatice;

Vaccinarea cu ADN

Progresele recente ale biologiei moleculare au condus la dezvoltarea unei noi tehnici de inducere a raspunsului imun prin utilizarea plasmidelor. Aceasta vaccinare consta in administrarea plasmidelor ce codifica proteina de suprafata OspA a Borreliei burgdorferi folosind un promotor eucariotic si/sau viral, sau bacteria insasi.

Vaccinul aprobat de comisia ACIP (Advisori Committee on Immunisation Practice) a Centrului pentru Controlul Bolilor Transmisibile (CDC, Atlanta, SUA) si utilizat momentan pe teritoriul SUA, poarta denumirea de Lym Erix, un vaccin recombinat realizat prin tehnici de inginerie genetica.