CELULA CANCEROASA , CARCINOGENEZA

CELULA CANCEROASA , CARCINOGENEZA

1.Celula neoplazica

Originea si selectia clonala - evolutia celulei stem are loc in trei etape (normal)

1.diferentierea la forma matura

2.autoreplicare

3.moarte

Datorita unor mutatii , rezulta celule cu proprietati si forme deosebite = cel transformate (maligne).Teoria monoclonala - cancerele apar ca urmare a alterarii functiilor de baza intr-o celula care prin replicare produc un clon celular.Teoria policlonala - mai multe celule se transforma simultan producand cancerul.Ac. teorie se aplica in cancerele de etiologie virala.

Caracterele celulei canceroase

1.hipercromatism

2.modificari de volum ale componentelor celulare

3.mitoze numeroase,indici mitotici crescuti

4.proliferare arhaica

5.lipsa diferentierii

Modificari in raport cu celula normala :

1.heterogenitatea celulelor datorita instabilitatii genomului cu diviziuni asimetrice (selecteaza astfel clonele mai agresive)

2.capacitate de invazie , migrare si metastazare la distanta

Transformarea- modificare celulara fenotipica celulara obligatorie,transmisibila cel.descendente,tradusa prin modificari morfologice si capacitatea de a produce noi tumori daca celulele sunt transplantate la un primitor sinergic.

Alterarea inhibitiei de contact - 1.a miscarii - celulele nu se opresc la contactul cu alte celule si astfel nu mai au o orientare precisa,migrand haotic.

- 2.a diviziunii - cresterea e nelimitata, nu se tine cont de densitatea celulara; ele cresc si in mediu lichid , fata de celulele normale .

Modificari ale mb.celulare - modificari functionale (alterari ale permeabilitatii si transportului membranar) ;

1.alterari al jonctiunilor intercelulare

2.modif ale sarcinilor de la suprafata celulei

3.alterari ale enzimelor de suprafata.

4.alterari in copozitia celulara.

Modificari antigenice - cancerul declanseaza un raspuns imun prin expunerea unor

1.Ag. specifice tumorii, doar la nivelul celulelor canceroase,

2.Ag.asociate tumorilor (gasite si in cel.normale dar cu exprimare redusa)

3.Ag.fetale (a-fetoproteina, ag.carcinoembric)

4.Ag.virale (in etiologia virala a cancerului)

Modificari genetice -fenotipul malign -consecinta a unei mutatii genice : o protooncogena se transf. in oncogena , apoi are loc declansarea maligna a cel.suse.Genele implicate in susceptibilitate crescuta pt.cancer sunt :

1.gene de reparare a ADN

2.oncogene p-zise

3.gene implicate in metabolismul carcinogenilor exogeni.

Modificari cromozomiale - cel.normale au 46 crmz organizati in 23 perechi.Cand apare o dezordini cromozomiale , acestea preced si predispun la aparitia unor forme specifice de cancer a.i. celula canceroasa poate prezenta anomalii crmz. de nr si/sau structura.

Modifcari morfologice ale cel.neoplazice

Nucleul - modificari de forma, dimensiuni (frecv), anomalii de distributie a cromatinei (heterocromatina,hipercomazie nucleara) si modificari de nr.

Nucleolul-prez.modificari de forma,stau la baza definirii dpdvd morfologic al cel.canceroase, aspect neregulat , modificari ale dimensiunilor, cresterea diametrului nu e corelata cu gr.de anaplazie si prognosticul defavorabil,modificari de structura (vacuolizare centrala) , modificari de nr.

Membrana celulara-fragilitate crescuta , contur neregulat,portiuni lipsa din mb.ce duc la pierderi de citoplasma.

Citoplasma - modificari de dimensiuni (anizocitoza -datorita polimorfismului celular marcat).Alte modificari : de forma , functionale (elibereaza prod precum keratina,mucus , pigment melanic,fagocitoza - inglobarea unei celule maligne in citoplasma alteia).

Modif biochimice - sinteza crescuta a proteinelor,degradare proteica,modificari enzimatice ce intervin in invazia locala.

Raportul nucleo-citoplasmatic -este crescut , creste cu gradul de anaplazie celulara , in raport cu cel.normala (unde este subunitar).

Evolutia naturala - este comuna pentru majoritatea formelor de cancer,determinata de :

1.factori carcinogenici ,

2.posibilitatile de aparare ale gazdei,

3.entitati morbide coexistente

4.celulele canceroase si tesutul de orgiine

5.factori imunologici

6.factori genetici

Adultul mediu are la maturitate 5 celule constante (?) , restul fiind intr-o schimbare continua : cel din tract interstinal,piele,maduva.Musculatura striata si neuronii nu mai pot prolifera la adult, spre deosebire de tes.conjunctiv,endoteliul capilar,parenchimul hepatic.

CICLUL CELULAR

Fazele - G1- presinteza - durata e variabila (fctie de tipul celular); se sintetizeaza ARN si enzime necesare ADN.Sub actiunea unui stimul, se poate trece din punctul de restrictie in faza S.

Faza S - de sinteza a ADN (dureaza 8-30h pentru celule normale cat si neoplazice)

Faza G2- sinteza ADN se opreste , dar continua sinteza ARN si proteica (durata 1h).

Faza M - mitoza - dureaza 30-90 min.

Celulele raman in faza G0-daca nu acumuleaza suficente elemente depasirea punctului de restrictie (in carente nutritive,privatie de ioni Ca , inhibarea transcriptiei, translatiei) si nu se mai replica. Ramane in afara ciclului celular, in faza G0 (celula cu elemente degradate) si dupa zeci de ani poate reincepe ciclul celular, perpetuand erorile.

Fiecare populatie cel. are 3 subpopulatii

1.celule aflate in ciclul celular

2.cel ajunse la maturitate, diferentiere , moarte

3.cel aflate in G0, pot reintra in ciclul celular.

Ciclul celular e caracterizat prin timp de dedublare (bine definit si reglat la cel.normale)dar variabil si autonom la celulele canceroase.Timpul de dedublare e important fiindca defineste agresivitatea tumorii -de ex. tumorile cu timp de deduble de 12-24h au evolutie rapida (urgente oncologice) ; altele au timp de dedublare lung - 17 zile - sarcom Ewing, 600zile pentru adenocarcinoamele colorectale.Nu exista un paralelism perfect intre Td si indicele de proliferare (unele cel.mor fara diviziune , altele nasc progene neviabile).

Evolutia temporala a cancerului

Presupune 1.initierea = modificari reversibile in cel. normale (frecv.cel stem)

2.promotia = transformarea cel normale in maligne

3.proliferarea= aparitia unui anumit tip de cancer

Sumarea proceselor = programarea biologica a cancerului.

Faza preclinica (75% din evolutia cancerului) - reprezinta o perioada de latenta (de inductie tumorala) , au loc fenomene celulare si moleculare intr-o ordine determinata, nu exista manifestari clinice si imagistice .

Faza clinica (25% din evol) - manifesta clinic si detectabila.

Se detecteaza abia stadiul de carcinom in situ (contine 5 celule tumorale, pana atunci au loc 30 de dedublari ale cel.suse).L 9 celule - 1cm3 apar semne si simptome locale , boala fiind evidenta imagistic.De la 5 celule - pot aparea si micrometastazele, nedetectabile imagistic.

Etapele evolutiei naturale a cancerului

E o afectiune multistadiala-determinata de modificari genetice, epigenetice.

1.Initiere => 2.Crestere => 3.Promotie => 4.Conversie => 5.Propagare => 6.Progresie a.invazie b.metastaze.

Initierea - reprezinta evenimentul genetic prin aparitia unor mutatii la niv.cel.stem , dupa expunerea la carcinogen incomplet - fizic,chimic,viral.Modificarile facute de acesta sunt reversibile,in ADN.Initierea se transmite la celulele fiice ca o stare premaligna (initierea poate fi reversibila prin excizia si reinlocuirea nucleotidelor)Se mai incearca locare initierii cu ajutorul unor antiinitiatori.

Cresterea-mai putin studiata , cu informatii limitate - consta in expansiunea clonala selectiva a cel. initiate , favorizata de agenti fizici,chimici,microbieni,virali.

Promotia - apare ca urmare a act. unui agent promotor asupra celulelor initiate.Agentul promotot nu este carcinogen pentru celulele neinitiate.

1.este un fenomen epigenetic

2.implica alterari ale expresiei genice , fara modificari de ADN , cu proliferari ale cel initiate si selectia clonala a acestora.

3.nu e aditiva,poate fireversibila

4.evolutie lunga sau in trepte

5.depinde de doza promotorului

6.rezultatul e vizibil, transformare cel normale in maligne.

Conversia

intre 10-1000 cel maligne pot avea evol reversibila prin actiunea unor factori care tin de gazda, spre un cancer manifest.Nu se poate detecta prin metode de analiza cantitativa , calitativa.Conversia tine de gazda.

Propagarea

Cresterea nr.de celule canceroase in tes de origine.Factorii externi au o influenta mica.

1.este conditionata de factorii interventionali (cateva luni-> 5-10 ani)

2.nr.cel este de 10.3-10.5 (si creste)

3.fara semne , simpt de boala

4.tumora e avasculara , nu depaseste mb.bazala.

5.cel tumorale se hr.prin imbibitie si difuziune

6.la 10.5 cel tum sunt elemente suficiente pt.dgn de carcinom in situ

Progresia consta in:

Modificari masurabile ale cariotipului ,care concura la :

1.dezvoltarea maesi celulare neoplazice

2.cresterea autonomiei celulare

3.cresterea capacitatii invazive si de metastaza

4.trecerea din etapa oculta in cea clinica

Intre carcinomul in situ si cel clinic manifest exista faza de microcancer cu diagnostic de certitudine numai histologic.

Invazia locala consta in depasirea mb.bazale de catre celulel maligne.Are loc multiplicarea lor,invazia si distrugerea tesutului local datorita infiltrarii prin contiguitate,permeatie,embolizare.Tumora creste si poate inlocui organul in totalitate, extinzandu-se mai departe.Dezvoltarea locala depinde de:

1.timpul de dedublare al tumorii respective

2.agresivitatea celulara

3.capacitatea de aparare a gazdei

4.comportamentul ciclului celular la nivelul tumorii (in stadiile G0,G1,S,G2,M dar si celulele care mor datorita inegalitatii de vasculaizatie)

Etapele progresiei :

1.scaderea adezivitatii maligne

2.atasarea cel.maligne la mb.bazala si degradarea ei

3.locomotia cel. maligne

4.interactia intre cel. maligne si gazda.

5.dezv.locala a tumorii duce la eliberarea fact.Volkmann,care stimuleaza neoangiogeneza tumorala.

Complicatiile evolutiei locale pot fi

Directe : hemoragie , obstructie,fistulizare, compresie de vecinatate

Indirecte : infectii , tulb.de coagulare,paraneoplazii

Metastazarea

Proces de diseminare a cel.maligne din tumora primara in alte compartimente,organe,tesuturi sau transferul de la un organ la altul cu care nu e in raport anatomic.Migrarea cel tumorale are loc la distanta - unde se dezvolta o noua tumora pe cont propriu.

Etapele :

1.desprinderea cel.maligne duin TP

2.patrunderea acesteia in vase sg, limfatice

3.vehicularea in circulatie

4.oprirea in microcirculatie

5.extravazarea

6.nidarea in tesut

7.dezvoltarea de colonii tumorale in noua locatie

Cai de metastazare :

1.vasculara

2.limfatica

3.peritoneala

4.tubara

5.bronhogena

6.LCR

7.teci ale nervilor si a rad.nervoase.

Momentul aparitiei metastazelor poate avea loc in prezenta tumorii sau dupa indepartarea tumorii ; apare dupa ce a atins un volum.Metastazele pot aparea si precoce ,ca prim semn in cancer , uneori tumora nefiind decelabila.Dupa tratamentul localsi regional al TP - exista o perioada critica de 5 ani, cu rsic maxim de metastazare , de aceea in primii 5 ani se fac controale periodice obligatorii.

Boala minima reziduala - presupune acele situatii cand desi a fost inlaturata tumora primara , pot exista micrometastaze nedecelabile imagistic. Prezenta se suspicioneaza pe baza unor factori progn. de agresivitate , de aici si negesitatea tratamentului advujant.

2

Principii si metode de diagnostic in cancer

Diagnostic = procedeu prin care se urmareste certitudinea stabilirii prezentei bolii si a extensiei locale cat mai precisa.

Pasii : 1.anamneza

2.ex.clinic

3.formularea ipotezei de diagn.

4.ex.de laborator

5.ex.patologic

6.stadializarea

7.evaluarea prognosticului

Principii - certitudinea dgm.de cancer

- precocitatea

- formularea completa de dgn.de cancer

Certitudinea se face numai pe baza ex histopatologic.Malignitatea se afirma pe baza morfologiei celulare si a celei tisulare (recoltarea corecta a materialului bioptic) + teste suplimentare -imunohistochimie.Nu se incepe tratamentul specific fara dgn de certitudine !! .Dgn poate fi sugerat de anamneza (prin factorii de risc,manifest clinice) , sustinuta de ex.clinic regional si general,explorari paraclinice, de laborator,confirmat de ex.histopatologic.

Precocitatea diagnosticului = un dgn.precoce are reperiuni ulterioare (supravietuirea,handicapuri rezultate in urma tratamentului).

Diagnosticul precoce (clinic)- stabileste dgn.de cancer in stadiile curabile.Poate fi infraclinic (prin metode paraclinice,de laborator) , in stadiul 0 (in situ)se descopera pur intamplator. Stadiul clinic-surprinde stadiile 1 de boala , nu intotdeauna vindecabile .

Factorii implic in dgn.precoce :

1.bolnavul - prin educatie sanitara , control periodic,adresare precoce

2.medicul - trebuie sa aiba in vedere si posib de cancer,sa rec.manifest clinice, sa efectueze ex.clinic corect si atent.

Formula completa a dgn.presupune : dgn.cliniv,imagistic,biologic.

Dgn.Clinic - 1)anamneza 2)ex.fizic pe aparate si sisteme 3)ex.locoregional . Efectuat corect , poate ridica suspiciuni sau chiar detecta boala si organul afectat.Dgn.clinic trebuie sa arate factorii de risc , semne si simptome sugestive , data de debut a bolii - data primului ex.clinic.

Dgn.efectuat corec orienteaza si asupra investigatiilor ulterioare.

Diagnosticul clinic presupune :

1.definirea semnelor directe : tumora primara, metastaza , adenopatie, ulceratie.

2.definirea semnelor indirecte : scurgeri anormale seroase,serosanghinolente,purulente

-compresie extrinseca (abdominal), tulb de tranzit

mediastin - disfagie , dispnee , tuse , sughit, sdr.VCS, polakiurie

medular - manifest.neurologice

Semne de obstructie intrinseca - sdr.paraneoplazice

Semne nespecifice - pierdere ponderala, prurit, febra, alterarea starii generale

Exista 7 semne de 'alarma' :

1.modificarea tranzitului intestinal , tulb de funct.digestive sau urinare

2.modif . compon ale leziunilor congenitale

3.tumefactia care nu dispare

4.hemoragii digestive,urinare , hemoptizii,metroragii

5.nodul palpabil sau indurat.

6.tulburari permanente de deglutitie.

7.persistenta disfoniei, tuse iritativa,modif . caracterului tusei.

Examenul locoregional

reguli precise pentru fiecare aparat -

1.sediul leziunii, nr,.forma,

2.dimensiuni exacte., limite

3.consistenta , raport cu str.invecinate

Obligatoriu se face si examenul ariilor ggl. aferente !!!

Caseta oncologica - cuprinsa in examenul obligatoriu pentru toti pacientii.Caseta contine :ex.clinic oncologic al cavitatii bucale,tegumentelor,ariei limfatice coresp.sanilor, tuseu rectal la barbatii>40 ani,ex.ginecologic Papanicolau la toate femeile.

Diagnosticul imagistic si paraclinic

Permite interpretarea unor imagini dar nu inlocuieste ex,anatomo patologic.Foarte important in stabilirea extensiei. Pot fi invazive , neinvazive.Alegerea mijl .imagistice difera functie de organ,tumora,extensia clinica.Se pot depisat stadii infraclinice pentru anumite localizari.

Ex.presupune :

1.ex.radiologic de la radiografia simpla cu/fara subst de contrast , tomografie, radiografie digitala , stereotaxica , CT cu emisie de pozitroni.

2.metode radioizotopice - scintigrafie simpla , computerizata , sau cu Ac monoclonali legati de izotopi radioactivi

3.ecografia - externa

- endocavitara cu/fara Doppler

4.RMN

5.met.endoscopice - explor.directa , recoltare de mat.biologic pt.ex histopatologic ,citologic.Se fac cisto-,bronho-,recto-,mediastino-,laparo-scopie

Laparatomia, toracotomia se pastreaza pentru cazul in care cele de mai sus au fost ineficace.

Diagnosticul biologic

Presupune det.-hematologice

-enzimatice - date despre agresiunea tumorala ; markei prognostici : ag.oncofetale, ag.tumorale .Se urmaresc postterapeutic - AFP,CEA,CA12-5, CA 15-3, etc

-hormonale - HCG,h.ectopici, Tireoglobulina , Serotonina

-prot.serice - Bence Jones

-modif.de expresie a unor oncogene si antioncogene : p53,BRCA

- imunologice

Metode de laborator - confirma dgn de malignitate.

Ex.citologic - citologie exfoliativa- test Babes Papanicolau

- a unor secretii (lichid pleural, ascita,suc gastric)

-amprenta tumorala

-prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide.

Biopsie - cu ac.gros , incizionala , excizionala

Ex.anatomopat.

Supravegherea bolnavului oncologic

1.depistarea

2.tratamentul , a recidivelor locale si/sau metastazelor si/sau ef.adverse.

Pac.se supravegheaza dupa tratament 1-2 luni (se urmareste recuperarea organismului dupa tratament), perioada de risc (2 luni-5 ani de la finalul trat)-in care pot aparea recidive locale , metastaze.Are loc recuperarea pacientuluis si incepe per.de securitate relativa , dupa 5 ani cand riscul diminua progresiv.

Ritmicitatea - control din 3 in 3 luni (timp de 2 ani) , 6 luni (pana la 5 ani) , apoi anual.

Cuantificarea raspunsului tumoral

Vindecare

Statistic -suprav.grupului tratat sa fie identica cu supravietuirea populatiei

Clinic - riscul de deces prin tipul de cancer tratat sa fie identic cu aceleasi pers de varsta ,sex , fin pop.gen

Individual - deces prin alta cauza decat cancer

Esec - tumoral - ineficienta tratamentului regional

-gglionar - evol.la nivel ggl.superior a bolii ; cel .ggl e concomitent cu cel tumoral , dar poate fi si independent.

metastatic - dat.evolutiei metastazelor.

Raspuns subiectiv (cel obiectiv in luni)

1.prin indice de performant al pacientului

2.curba ponderala

3.complianta -proportia de pac.care au efectuat tratamentul conform planului initial

4.calitatea vietii - fizic,psihologic,spiritual,social

5.criteriu economic-cost/beneficiu

FACTORI GENETICI AI CARCINOGENEZEI

Genotip = totalitatea materialului genetic ; formula ereditara stabilita in mom.fecundarii.

Fenotip = rezultatul interactiei intre un genotip si factorii de mediu

Alele = forme alternative ale aceleiasi gene intr-un locus dat ; daca ambele alele la nivelul locusului sunt identice , individul e homozigot; dc sunt diferite , e heterozigot

Frecventa cancerelor cu determinism genetic e de 5-10% , formele ereditare fiind 1-2%.

Caracterele generale - apar incadrul familiei , la varste tinere , avand caracter multifocal sau bilateral.

Cancerele ereditare

1.transmitere directa a procesului malign (retino,nefro-blastom)

2.transm.genei modificate (BRCA1,2)

3.trans,.ereditara a unei afectiuni cu inalt potential malign

4.transm de neoplazii endocrine familiale.

Cancerele ereditare familiale , caracteristici :

1.incidenta anormal de mare a cancerului (acelasi tip histopatologic,aceeasi localizare).

2.varsta mica la momentul dgn.

3.insotite de stare precanceroasa (dar nu obligatoriu)

Exemple : 1.cancere colonice familiale (5% din cancerel colonice)

2.melanom multiplu atipic familial (cu agregare de cancer pancreatic)

3.cancer san ereditar (5-10% din cancere ; apare inainte de 45 ani).

4.sdr.favorizante de neoplazii endocrine multiple.

5.cancere fam.pediatrice - retino,nefro-blastomul (transm.prin gena 13)

neurofibromatoza -benigna initial dar cu potential malign.

Cancere de grup familial , caracteristici :

1.incidenta > in pop.generala a unui tip de cancer

2.riscul s-ar transmite autozomal dominant

3.varsta precoce la mom.diagnosticului

4.nu se poate elimina cu certitudine expunerea comuna la anumiti carcinogeni exogeni.

Cancer de colon si mamar poate fi atat ereditar cat si familial.

Adenocarcinom cu agregare familiala - adenocarcinoame ovariene,gastrice ,uterine ,mamare,colice.

Predispozitia individuala

anumite anomalii constituite,metabolice, se asociaza cu risc crescut de cancere , in special in copilarie dar si la varsta adulta.Nu se asociaza cu cresterea riscului general de cancer, ci doar a unor tipuri.Transmiterea are caracter recesiv.

Sisteme genice implicate in oncologie

Genele implicate intr-o susceptibilitate individuala crescuta pentru cancer sunt :

1.oncogenele

2.antioncogenele

3.alte sist.genice (sist.de reparare a leziunilor ADN, genele implicate in metabolismul carcinogenilor exogeni).

A.Mecanismele prin care protooncogenele devin oncogene sunt :

1.mutatie punctiforma

2.translatie

3.amplificare genica

4.rearanjare genica

5.insertie virala

B.antioncogenele au ca rol principal inhibarea proliferarii celulare.Au caracter recesiv , putand contribui la aparitia cancerului cand ambele alele sunt activate.

gena p53 - 'paznicul genomului' - situata pe crmz.17, codifica o proteina care impiedica celulele sa intre in faza S a ciclului celular.Intervine in:

1.reglarea transcriptiei

2.controlul sintezei de ADN (faza G1,S,controlul apoptozei).

Factorii de mediu pot determina mutatii ale genei cu inactivarea ei si aparitia unor cancere - colorectal,pulmonar,hepatic,de col uterin,sfera ORL.Sistemul de reparare a ADN - protejeaza impotriva perpetuarii mutatiilor (excizie , replicare a port sanatoase apoi insertie).

FACTORII DE PROGNOSTIC

reprezinta o variabila cliica biologica sau terapeutica existenta la mom. dgn sau tratamentului initial , care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravegherii generale sau a supravietuirii fara semne de boala.

Factor predictiv = variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului la un anumit tratament.

Rolul factorilor prognostici:

1.stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si predictie a raspunsului la tratament.

2.stabilirea conduitei terapeutice - identificarea unor subgrupe de pacienti - grupe de risc - cu evolutie particulara , care sa beneficieze de o anumita terapie individualizata

3.interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori care pot influenta rezultatele finale (limbaj comun intre centre).

4.reducerea ef.secundare ale terapiei prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive la cei cu factori de progn.favorabil

Caracteristici :

1.sa fie semnificativi - valoare predicitva independenta ,validata de teste clinice si biologice

2.sa fie usor de determinat si reproductibila

3.usor de interpretat

4.sa ajute la indicatia terapeutica

Se impart in :

1.factori legati de tumora , boala

2.fact.legati de gazda

3.fat .legati de tratament

Factori anatomopatologici

1.stadializarea anatomopatologica - apreciaza extensia tumorii , dimensiuni (diametru si invazie in profunzime) , status-ul ggl.regionali (nr. si dimensiune) si localizare la distanta.

2.tip histologic - unul din cei mai importanti factori in stadializare

3.gr.de invazie - infiltr.tumoral in tes adiacente ; poate inlocui stadializarea TNM, ex:melanom

- infiltr. in tes.vecine,invazia limfatica,vasculara,perineurala

-infiltr.limfocitara peritumorala

-ruperea capsulei ggl.

4.grad de diferentiere .G1-G4

Factori clinici

a)stadiu clinic - se apreciaza in sist.TNM

- apreciaza ext.gglionar , locoregional , la distanta

b) evol preterap - poate sugera si evol.ulterioara (durata istoriei naturale in absenta tratamentului)

-mod de evolutie in timp

c)semne si simptome asociate - semne de tip B (in limfoame)-febra,transpiratii,pierdere ponderala

-scadere ponderala,febra in cancer gastric,pulmonar,renal

Factori biologici de linia 2

-apreciaza agresivitatea tumorala ex:markeri tumorali, receptori hormonali, indicatori de proliferare,anumite enzime, oncogene , antioncogene, produsii acestora/

-dozarea receptorilor hormonali (c.mamar - absenta rec-prognostic defav)

-citometrie in flux - aprecierea proliferarii tumorii.

-enzime

-oncogene

2.Factori legati de gazda

1.varsta, sex ,

2.sarcina (scadere a imunitatii)

3.starea biologica -important - apreciata dupa : 1.criteriu Karnofsky 100%=>0% si 2.OMS -0 f.bine =>4 f.rau

4.factori psihologici

5.factori socioeconomici

3.Factori legati de medic

1.precocitatea diagnosticului

2.corectitudinea trat. initial si tratam.pluridisciplinar

3.experienta personalului.

4.institutia de tratament

5.calitatea rel. medic-pacient

6.posibilitati de control si urmarire post terapeutica.