CLASIFICAREA ACTUALA A BOLILOR CEREBROVASCULARE

CLASIFICAREA ACTUALA A BOLILOR CEREBROVASCULARE

Termenul de boala cerebrovasculara exprima tulburari cu caracter tranzitoriu sau permanent , existente intr-o arie din creier, produse printr-o ischemie si/sau hemoragie , in care unul sau mai multe vase cerebrale sunt afectate primar de procesul patologic. Termenul de "cerebrovascular" este folosit dupa etimologia latina si face referire la intreg creierul. Termenul de accident vascular cerebral este cel frecvent folosit si include: infarctul cerebral, hemoragia intracerebrala si hemoragia subarahnoidiana.

Bolile cerebrovasculara se clasifica in:

A) Asimptomatice

Aceasta categorie include bolnavi care nu prezinta simptome de boala vasculara cerebrala sau retiniana, dar prin investigatii paraclinice (CT,RMN) se evidentiaza semne de boala cerebrovasculara.

B) Disfunctii cerebrale focale

1. Atacul ischemic cerebral tranzitoriu (AIT)

2. Accidentul vascular cerebral

Atacul ischemic cerebral tranzitoriu

Atacul ischemic cerebral tranzitoriu (AIT) este un episod scurt de manifestare neurologica de focar, produs prin mecanism ischemic, care are la baza afectarea sistemului vascular carotidian (artera carotida interna dreapta, sau stanga) sau a sistemului vascular vertebra - bazilar.

Episodul are un debut brusc , durata scurta, 2-15 minute, si se poate repeta. Manifestarea neurologica de focar remite in totalitate in 24 ore episoadele tranzitorii, cu durata decat cateva secunde. De asemenea, nu sunt caracteristice pentru atacul ischemic cerebral tranzitoriu: pierderea constientei, fara alte manifestari clinice vertebra-bazilare, convulsiile tonice si/sau cronice, scotoamele scintilante, caracterul persistent si prelungit al manifestarilor clinice. Nu pot fi considerate atac ischemic cerebral tranzitoriu urmatoarele manifestari: deficit senzorial progresiv, vertij izolat, ameteala izolata, disfagie izolata, disartrie izolata, diplopie izolata, incontinenta urinara sau de materii fecale, pierderea vederii , cu alternarea starii de constienta, migrena, cu semne neurologice de focar, confuzie izolata, amnezie izolata si "drop attacks izolat".

Un concept important si util este diagnosticul de atac ischemic cerebral tranzitoriu posibil. O serie de bolnavi au simptome necaracteristice , instalate in circumstante neobisnuite, cu o descriere prea vaga, de asa maniera incat nu permit un diagnostic atac ischemic cerebral tranzitoriu de certitudine. In loc sa se accepte sau sa se infirme cu prea multa usurinta acest diagnostic, este adesea util conceptual de atac ischemic cerebral tranzitoriu posibil.

Atacul ischemic cerebral tranzitoriu trebuie diferentiat de alte manifestari clinice asemanatoare, de cauza nonvasculara, frecvent intalnite intr-un serviciu de urgenta (hipoglicemia, convulsiile de alta cauza, sindromul Miniere, tulburarile de ritm si conducere etc.).

Accidentul vascular cerebral

Termenul de accident vascular cerebral este generic. Accidental vascular cerebral este un sindrom clinic care cuprinde infarctul, hemoragia cerebrala si hemoragia subarahnoidiana.

Tipurile de accident vascular cerebral sunt:

1) Infarctul cerebral

Pacientii cu infarct cerebral nu sunt, de obicei, complet sanatosi inainte de debutul accidentului vascular cerebral in antecedentele lor personale patologice se identifica unul sau mai multi factori de risc. Infarctul cerebral se instaleaza la bolnavi hipertensivi, diabetici, cu cardiopatie ischemica cunoscuta sau cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu. Cefaleea si varsaturile la debut nu sunt caracteristice pentru infarctul cerebral. Deficitul neurologic poate debuta brusc sau sa se progreseze in ore sau zile.

Mecanismele prin care se realizeaza infarctul cerebral ischemic sunt:

a)Trombotic. Infarctul trombotic se realizeaza prin suprapunerea trombusului pe placa de aterom. Anomaliile de coagulare pot precipita infarctul trombotic.

b)Embolic. Infarctul embolic se datoreste ocluziei unei artere prin embolizare distil fata de locul unde circulatia colaterala este adecvata.

c)Hemodinamic. Mecanismul hemodinamic se instaleaza, de obicei, la bolnavii cu stenoze severe sau ocluzii arteriale situate proximal, cu o circulatie colaterala compensator inadecvata, cu o scadere critica a perfuziei cerebrale globale. Mecanismul hemodinamic este implicat rar singur in geneza infarctului cerebral. Acest mecanism survine in starile de hipertensiune arteriala severa sau in tulburarile paraxistice de ritm . Formele clinice de infarct cerebral sunt: infarctul cerebral aterotrombotic , infarctul cerebral cardioembolic si infarctul cerebral lacunar. in aproximativ 30 - 40 % din cazuri infarctul cerebral nu poate fi clasificat clinic in una din formele enumerate, situatie in care se foloseste diagnosticul de infarct cerebral de forma clinica neprecizata.

2) Hemoragia cerebrala

Hemoragia cerebrala reprezinta aproximativ 10% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale. Hipertensiunea arteriala, in special cea necontrolata, este conditia clinica cea mai frecvent asociata hemoragiei cerebrale. Alte conditii predispozante sunt: anevrisme, angioame, abuz de droguri (cocaine, amfetamine) sau alcool, discrazii sangvine, tratament anticoagulant, angiopatie amiloida si tumori cerebrale.

Tabloul clinic al hemoragiei cerebrale depinde de localizare si de severitatea hemoragiei. Atacul ischemic tranzitoriu nu este obisnuit in aceasta forma de accident vascular cerebral. Debutul este, de obicei, brusc, frecvent cu cefalee intense, varsaturi si pierderea constiintei. De regula, in momentul examinarii, valorile tensiunii arteriale sunt crescute, chiar daca bolnavul nu era cunoscut hipertensiv.

3)Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidiana primara (in care hemoragia este initial in spatiile subarahnoidiene) debuteaza brusc, prin cefalee intense. Caracterul brutal al debutului si severitatea cefaleei sunt sugestive. Pacientii cu hemoragie subarahnoidiana sunt mai tineri si mai rar hipertensivi sau cu alte suferinte antecedente, comparative cu bolnavii ce au forme de accident vascular cerebral. Varsaturile sunt frecvente la debut. Cefaleea creste in intensitate si se poate instala rapid alterarea starii de constienta.

Hemoragia subarahnoidiana nontraumatica sunt angioamele si neoplasmele. in 10-15% din cazuri sursa hemoragiei subarahnoidiane nu poate fi demonstrate prin examinari angiografice complexe. Prognosticul este mai favorabil la aceasta grupa de pacienti.

Hemoragia subarahnoidiana, hemoragia intracerebrala sau combinarea lor se pot realiza prin ruperea malformatiilor arterio-venoase caracteristica o constituie sangerarea mai moderata si tabloul clinic mai putin exprimat.

Indiferent de ce tip de accident vascular cerebral este vorba (infarct sau hemoragie cerebrala dupa profilul umoral si de evolutie, accidentele vasculare cerebrale pot evalua catre: 1. Ameliorare; 2. Inrautatire; 3. Stabilitate.

Forma de accident vascular cerebral care evolueaza cu inrautatirea manifestarilor clinice este desemnata sub numele de accident vascular cerebral progresiv sau accident vascular cerebral in evolutie. Evolutia defavorabila a unui accident vascular cerebral survine la aproximativ jumatate din bolnavi la cateva minute sau ore dupa debutul accidentului vascular cerebral. Evolutia defavorabila poate fi gradata, cu o inrautatire progresiva, treptata, a deficitului neurologic, sau poate fi fluxionara, situatie in care, dupa un episod de evolutie defavorabila, urmeaza unul de ameliorare.

Forma stabilita de accident vascular cerebral desemneaza acei bolnavi la care deficitul neurologic nu se modifica sau se modifica nesemnificativ intr-o perioada limitata de timp (de exemplu: accident vascular cerebral stabil de 72 ore). Termenul de accident vascular stabil este preferabil termenului mai vechi de accident vascular cerebral complet , care se preteaza la confuzii de interpretare. Notiunea de accident vascular cerebral complet ar putea fi interpretata in sensul unui accident vascular cerebral oprit in evolutie, cu maximul de afectare neurologic constituit. Asemenea accidente vasculare cerebrale au manifestari neurologice de focar persistente peste 24 de ore, dar pot fi reversibile in 1-3 saptamani de la debut. Uneori, acest tip de accident vascular cerebral este desemnat sub numele de deficit neurologic ischemic reversibil (RIND) sau deficit neurologic ischemic prelungit, reversibil (PRIND).

Indiferent de tipul de accident vascular cerebral (infarct sau hemoragie), tabloul clinic (simptomele si semnele neurologice) este determinat de localizarea si dimensiunea leziunii cerebrale.

Circulatia cerebrala este asigurata de doua sisteme vasculare majore : sistemul carotidian si sistemul vertebro-bazilar. Accidental vascular cerebral poate fi localizat in teritoriul de distributie al arterei vertebrale, al arterei bazilare si al arterei cerebrale posterioare.

In concluzie, se disting: atacul ischemic cerebral tranzitoriu, infarctul cerebral, hemoragia cerebrala si hemoragia subarahnoidiana. Infarctul cerebral este aterotrombotic, cardioembolic si lacunar. Oricare din formele de accident vascular cerebral enumerate pot avea o evolutie catre ameliorare, catre progresiune si inrautatire sau evolutia sa se caracterizeze prin stabilitate.

Diagnosticul complet al unui accident vascular cerebral presupune un diagnostic etiopatogenic, topographic si de evolutivitate. Diagnosticul clinic se limiteaza, de obicei, la diagnosticul de sindrom; natura ischemica sau hemoragica pot fi suspicionate clinic, dar pentru o strategie terapeutica adecvata este necesara examinarea paraclinica computer-tomografica sau prin rezonanta magnetica nucleara.

Mai amintim ca unii practicieni si cercetatori utilizeaza termenii de accident vascular cerebral minor si accident vascular cerebral major. Accidental vascular cerebral minor, denumit de unii practicieni si deficit neurologic ischemic reversibil (RIND) sau deficit neurologic ischemic prelungit reversibil (PRIND), este un deficit neurologic persistent peste 24 de ore, cu durata de mai multe zile, urmat de remisiunea totala sau in cea mai mare parte a semnelor neurologice de focar, in decurs de trei saptamani de la debut. In aceste cazuri , la examenul computer-tomografic sau prin rezonanta magnetica nucleara, se deceleaza leziuni morfologice (infarct cerebral).

C. Dementa vasculara

Distructia substantei cerebrale prin infarct cerebral extins sau infarcte cerebrale multiple, de dimensiuni mici, se poate insoti de grade diferite de tulburari cognitive. Dementa vasculara este frecvent asociata cu infarctul cerebral. Cel putin pana in prezent, ideea ca dementa vasculara este cauzata de ischemia cronica fara infarct cerebral este putin documentata.

D. Encefalopatia hipertensiva

Acest sindrom, intalnit frecvent in practica medicala, trebuie distins de accidentul vascular cerebral, in special de hemoragia cerebrala sau asociata cu   hipertensiunea arterial.

Encefalopatia hipertensiva survine, de cele mai multe ori, la bolnavi hipertensivi care se trateaza incorect, cu valorile de tensiune arteriala slab corelate. Sunt mai rare cazurile in care encefalopatia hipertensiva este manifestarea de debut a bolii hypertensive. Indiferent de situatie, presiunea arteriala creste rapid, bolnavul devine obnubilat, acuza cefalee intensa, prezinta convulsii si uneori deficite neurologice de focar tranzitorii. De cele mai multe ori, alterarea constientei este mai evident decat semnele neurologice de focar. Edemul papilar, hemoragiile si exudatele retiniene sunt semne oftalmologice importante in encefalopatia hipertensiva. Tensiunea arteriala diastolica depaseste, de obicei, valoarea de 130 mmHg. Nu exista imagine computer-tomografica de hemoragie in interiorul sau in jurul substantei cerebrale. Presiunea lichidului cefalorahidian este inalta si acesta nu este hemoragic. Pacientii raspund bine la tratamentul antihipertensiv.

Imaginea computer-tomografica si rahicenteza lamuresc la nevoie, diagnosticul.