DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC IN TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIALA

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC IN TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIALA

Craniul visceral este un complex scheletic neomogen ca structura , frecvent interesat in leziuni traumatice care pot fi diagnosticate clinic si cu mai multa certitudine prin examenul radiologic.

Fractura reprezinta o solutie de continuitate la nivelul unui segment osos.

Examenul radiologic :

evidentiaza fractura si o localizeaza (precizeaza sediul )

precizeaza traiectul fracturii : transversal, oblic, spiroid, longitudinal, mixt.

numarul si marimea fragmentelor osoase , care pot fi sau nu dizlocate.

structura osului din jurul fracturii ( pe os patologic- tumori, boli de sistem, leziuni traumatice vechi - cand fractura apare la un traumatism minor sau pe un os normal )

daca se asociaza sau nu cu fracturi dentare sau la distanta ( sinusuri, orbite, fose nazale, baza craniu ) , pentru ca poate fi vorba de politraumatism

stabilirea atitudinii terapeutice pentru reducere si imobilizare

prezenta corpilor straini radioopaci in tesuturile moi, focar de fractura, cavitati osoase

aprecierea corectitudinii tratamentului ortopedic si evolutia normala sau anormala a consolidarii osoase.

Radiografiile se fac in numar de doua, perpendiculare una pe alta, in incidente speciale, radiografii de ansamblu a masivului maxilo-facial pentru leziuni la distanta, radiografii cu filme endobucale pentru starea dintilor si raportul lor cu fractura

Imaginea radiologica a fracturii este de linie radiotransparenta, zimtata, neregulata, de 2-3 mm grosime sau chiar o linie radioopaca rezultata prin suprapunerea sau intrepatrunderea fragmentelor.

!!Orice asemenea linie daca depaseste limitele osului este imagine falsa de fractura.

Exista o mare variabilitate a aspectelor traiectelor de fractura care pot fi :

fracturi incomplete ( fisuri )

fracturi cu diastazis ( indepartarea relativa a fragmentelor )

fracturi cu deplasare si dizlocari osoase, cu angulari si suprapuneri (incalecari ) osoase ce apar ca si linii radioopace.

EVOLUTIA FRACTURII

Odata cu fractura osului se rup vasele sanguine din spatiile medulare rezultand o hemoragie locala cu formarea unui cheag sanguin , cu extravazare de fibrina si fibroblasti, formandu-se calusul fibros. Acesta se va transforma in calus conjunctiv in care substanta mezenchimala a cheagului se transforma in substanta preosoasa; fibroblastii produc fibrile colagene ; hiperemia locala determina demineralizare locala cu largirea fracturii, apoi hiperemia scade, apar osteocitele care produc trabecule subtiri cu tendinta la unire, formandu-se calusul osos propriu-zis ce apare la 20-30 de zile . Radiografic are aspect de manson fin , slab radioopac, fara structura osoasa, cu margini difuze ; cu timpul opacitatea devine de intensitate mai mare, structura trabeculara devine evidenta , iar sub actiunea fortelor mecanice osul capata structura normala .

COMPLICATII

osteite, osteomielite, osteonecroze

calus vicios mare, deformat, dureros cu false anchiloze

intarziere in consolidare, fractura apare largita, cu margini neregulate, sterse - apar mai frecvent la mandibula, datorita resturilor radiculare, eschilelor osoase, corpilor straini, precum si in avitaminoze, disproteinemii.

pseudoartroza : oprire in evolutie a calusului ; apare ca o uona mai mult sau mai putin intinsa de radiotransparenta intre capetele osoase care sunt rotunjite, cu contur net, fara demineralizare marginala . Pseudoartroza se declara dupa 6 luni.

Etiologie : - deplasari osoase mari prin tractiuni musculare

reducerea vascularizatiei locale prin traumatisme ( impiedica aparitia vaselor de neoformatie )

interpunerea de parti moi (muschi )

focare inflamatorii dentare (prin hiperemie locala prelungita, acidifiere locala ce impiedica depunerile calcare )

artroza posttraumatica si anchiloza

FRACTURILE MASIVULUI MAXILAR

Fiind format din os spongios si avand corticala subtire, particularitate la care se adauga si prezenta cavitatilor sinusale aerice, a celulelor etmoidale, a foselor nazale, a orbitelor ( despartite prin septuri subtiri ) fracturile locale tin cont de existenta unor stalpi de rezistenta ( alveolopalatin, zigomatic, nazofrontal)

Aceste zone de rezistenta crescuta limiteaza efectul fortelor traumatice verticale si au efect redus in cazul iradierilor transversale.

Deoarece se asociaza frecvent cu traumatisme craniocerebrale este necesara colaborarea cu neurochirurgul, anestezist-reanimatorul, chirurgul oro-maxilo-facial, radiologul, ORL-istul, oftalmologul, stomatologul, concurand la etapizarea cazului, aprecierea prognosticului vital, tratament, prognostic functional si tratament recuperator.

Radiologic se recomanda radiografia semiaxiala si in completare radiografia de profil, axiale, cu film ocluzal, OPT.

Clasificare : daca se asociaza sau nu cu afectarea arcadei dentare se impart in :

I Fracturi care intersecteaza arcada dentara

bilaterale ( disjunctii cranio- faciale ) simetrice si asimetrice

unilaterale

verticale si oblice

II Fracturi care nu intereseaza arcada dentara

laterale ( zigomato- malare, orbitare )

mediane superioare (ale frontalului, ale oaselor nazale, ale etmoidului, ale sinusului maxilar, etc. )

I  Fracturi care intereseaza arcada dentara

Apar la pacienti cu stare de costienta modificata ( precomatosi si comatosi ) prin leziuni cerebrale deci necooperanti.

Examenul clinic evidentiaza diverse grade de tulburari articulare, arcada dentara este mobila.

Radiografiile se fac in mai multe planuri, iar pentru interpretare se folosesc liniile lui Campbell, linii curbe cu concavitatea orientata inferior in numar de patru

linia curba orbitara superioara ( trece prin sinusul frontal si rebordul orbitar superior si sutura fronto-maxilara )

linia curba orbitara inferioara ( trece prin rebordul orbitar inferior, baza nasului si osul zigomatic )

linia curba palato-nazala (trece prin sinusul maxilar, planseul nazal, apofiza coronoida si gatul condilului mandibular )

linia curba ocluzala sau curba aliniamentului dentar ce merge spre gonioane

Pentru discontinuitati si denivelari se mai urmaresc:- linia frontozigomatica superioara

- linia orbitara inferolaterala

- linia maxilo-zigomatica

Lefort a descris 3 tipuri de fracturi orizontale, bilaterale, simetrice

Fractura Lefort III sau disjunctie craniofaciala inalta sau cranio-naso-orbitara

detaseaza maxilarul superior de neurocraniu trecand deasupra oaselor malare si prin zigome, interesand oasele proprii ale nasului, sectionand ramul ascendent al maxilarului, traverseaza peretele intern orbitar , deschide celulele etmoidale

un traiect secundar traverseaza peretele extern orbitar si sectioneaza apofiza orbitara externa a malarului, iar alt traiect poate interesa apofiza pterigoida

se produce o deplasare a masivului facial caudal si posterior favorizata de actiunea muschilor masticatori.

Fractura Lefort II sau disjunctia craniofaciala mijlocie

traiectul de fractura trece tot prin piramida nazala dar submalar, deci prin jonctiunea osteocartilaginoasa a oaselor nazale, apofizele ascendente ale maxilarului, traverseaza rebordurile orbitare de obicei la nivelul gaurilor suborbitare, podeaua orbitelor ramane integra, apoi prin peretele anterolateral al sinusului maxilar, pe sub oasele zigomatice la 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide.

Fractura Lefort I sau disjunctia faciala joasa sau fractura Guerin

trece pe deasupra apexurilor dentare, prin peretele extern al foselor nazale, se termina la apofiza pterigoida desprinzand complet maxilarul si bolta palatina de masivul facial comparabil cu o proteza mobila .

Fractura lui Richet - este fractura combinata, bilaterala, simetrica, rezultata din fractura Lefort III / II la care se asociaza un traiect intermaxilar median care separa cele doua maxilare superioare trecand printre cei doi incisivi centrali si prin spina nazala anterioara .

Fractura lui Walther - este fractura combinata, bilaterala, simetrica, reprezentand o fractura Lefort III sau II sau I combinata cu o fractura intermaxilara, verticala, greu evidentiata radiografic fiind formata din patru fragmente.

Fracturi bilaterale asimetrice, combinate - se produc dependent de intensitatea, directia si punctul de impact al agentului vulnerant traumatic rezultand :

disjunctie craniofaciala inalta de o parte si joasa de cealalta

forme unilaterale care detaseaza numai unul dintre maxilarele superioare

foarte frecvent traiectul de fractura este orizontal si vertical si nu se poate incadra in tipurile descrise anterior, asociate cu fractura mandibulei sau craniene. Eventual se poate constata prezenta de corpi straini restanti ( lemn, metal, sticla ) intraorbitar, in partile moi vecine.

Fracturi verticale si oblice care pot fi :

mediosagitale sau intermaxilare si trec prin arcada alveolo-dentara, podeaua nazala, bolta palatina si corpul maxilarului pe linia mediana

sagitale laterale ce pleaca de la canin, premolar sau molar oblic spre linia mediana sau in sus pana la orbita.

Fracturi unilaterale : sunt forme mai simple de fractura fiind consecinta unui traumatism dentar , cu vizualizarea dintilor mobilizati..

!! - dintii incisivi pot fi deplasati spre fosele nazale

premolarii si molarii pot penetra sinusul maxilar

fracturile posttuberozitare favorizeaza incluzia molarului 3

fracturi ale boltii palatine prin infundarea unui corp dur (mai frecvent la copii ).

II Fracturi care nu intereseaza arcada dentara

Fracturi laterale ( zigomato- malare )

survenite frecvent in accidente de circulatie, sport sau prin agresiune, implicand un soc direct antero-lateral cu deplasarea malarului posterocaudal. Nu se produc tulburari articulare, de ocluzie.

Din punct de vedere clinic se prezinta cu anestezie cutanata si eventuale complicatii posttraumatice oculare

in formele fara deplasare radiologic se evidentiaza hemosinus maxilar ( opacifiere ) iar traiectul fracturii porneste de la rebordul orbitar, intern de canalul suborbitar ( zona de slaba rezistenta ) , traverseaza oblic peretele anterolateral al sinusului maxilar, urca pe peretele extern si reajunge la punctul de plecare cu detasarea 1/3 externa a planseului orbitar.

In formele cu deplasare diagnosticul este mai usor de facut.

Fracturi mediane superioare :

fractura sinusului frontal - mai frecvent la peretele anterior unde apare infundare, denivelare. Cand este afectat peretele posterior apar complicatii hemoragice, septice endocraniene.

Fractura etmoidului - rara, izolata sau asociata cu fracturi ale ansamblului osos interorbitar. Pot aparea : pneumatocel, fistula de LCR fiind fracturi la nivelul etajului anterior al bazei craniului ( reprezentand o indicatie pentru examanul CT )

Fractura planseului orbitar avand tot indicatie CT

Fractura oaselor proprii ale nasului

Fisuri

Fracturi cu dislocare

Fracturi cominutive, izolate sau asociate fracturilor masivului facial

Uneori se produce detasarea de frontal si apofizele ascendente ale maxilarului cedand si septul nazal rezultand prabusirea piramidei nazale, devieri laterale, infundari sub forma de santuri.

FRACTURILE DE MANDIBULA

Reprezinta cele mai frecvente interesari traumatice ale oaselor fetei ( 50-80 % din fracturi ) datorita pozitiei proeminente, formei de arc dublu cu unghiuri si curburi, si existentei unor zone anatomice cu rezistenta osoasa redusa.

Ca mecanism de producere acesta poate fi direct ( la locul de aplicare a agentului traumatic ) sau indirect ( la distanta de locul de aplicare ) deci se recomanda explorarea regiunii anatomice vecine pentru depistarea unor fracturi concomitente ( ex: condiliana uni- sau bilaterala la impact mentonier ).

Anatomo-patologic :

fractura in "lemn verde " - rar, la copii, interesand doar o corticala osoasa, la nivelul convexitatii maxime

fracturi partiale, pe portiuni limitate din mandibula

fracturi totale ce intrerup axul longitudinal al osului, traversandu-l in toata grosimea.

Dupa numarul focarelor: unice, duble (uni sau bilaterale, simetrice sau asimetrice ), multiple.

Dupa directia liniei de fractura sunt:

transversale ( directie verticala la nivelul corpului, orizontala la nivelul ramului ascendent )

longitudinale - directie orizontala la nivelul corpului si verticala la nivelul ramului ascendent

oblice

radiare sau stelare , etc

Dupa numarul si distributia liniilor de fractura in focar : fracturi cu una sau mai multe linii de fractura ( cominutive )

Dupa raporturile intre extremitatile osoase : deplasari in plan sagital, transversal sau frontal rezultand decalaje ( un fragment deplasat cranial celalalt caudal ), incalecare (un fragment se deplaseaza mult pe langa celalalt ) , angulatie, rotatie.

Topografic sunt : simfizare (mentoniera si paramentoniera ), ale ramuriii orizontale, ale ramurii ascendente, fracturi condiliene, subcondiliene.

Fracturi ale regiunii dentare

Clinic : -durere cand vorbeste sau inghite, sialoree sanguinolenta, hematom local, tumefactie, anestezie mentoniera ( semnul Vincent ), durere la palpare

-endobucal se evidentiaza decalaj intre 2 dinti, leziuni de mucoasa, plaga gingivala cu sau fara expulzie dentara

fractura simfizara- mentoniera sau mediana ( intre incisivii centrali ) sau paramentoniera , paramediana (intre cei doi canini ) : fractura are traiect median , sagital cu sau fara fragment intermediar; se recomanda radiografie cu film ocluzal sau submentonier, nu radiografie PA de mandibula si OPT deoarece se suprapune coloana vertebrala.

fractura corpului mandibulei - se produce prin soc direct, apare intre canin si al treilea molar, adesea intre PM 2 inferior sau intre PM2 si M1, rar este verticala, de obicei este oblica, caudal si posterior, rezultand tulburari de articulare, deplasare complexa in trei planuri, cu decalaj, incalecare si angulatie.

Fracturi ale unghiului mandibulei sau gonion

Clinic : soc direct lateral sau indirect, favorizate de forma angulara si de prezenta unui dinte de lapte inclus, local se evidentiaza hematom, denivelare .

Radiologic : traiect de fractura oblic, in directie caudala si posterioara spre gonion, ce poate interesa o radacina in catul anomaliilor radiculare ; in caz de deplasare corpul mandibulei este tractionat in jos si posterior , iar ramul ascendent in sus , inainte si inafara.

Fracturile mandibulei in portiunea fara dinti

- ale ramului ascendent : sunt rare, produse prin soc direct perpendicular sau soc vertical de jos in sus

Radiologic se evidentiaza pe incidenta de mandibula defilata sau mandibula de fata ; fracturile unice orizontale situate deasupra sau sub spina lui Spix, locul de intrare a nervului dentar inferior.

fracturi condiliene : mecanismul de producere este indirect, prin soc la nivelul mentonului sau pe corpul mandibular de partea opusa. Clasificarea se face dupa traiectul de fractura in :

subcondiliana joasa, extraarticulara, ce apare la baza gatului condilului, cu traseu oblic caudal si posterior plecand de la incizura sigmoida si ajungand la marginea posterioara a ramului ascendent. Se foloseste radiografia postero-anterioara si laterala a mandibulei , eventual si OPT.

subcondiliana inalta ce apare la nivelul 1/3 mijlocii a gatului condilului, fiind orizontala. Condilul este deplasat inainte si inauntru, chiar luxat in cavitate, fragmentul inferior este impins posterior si in sus.Se folosesc radiografii in incidenta Schuller, Parma, laterala defilata a mandibulei, OPT.

fractura condilului -vezi ATM.

fractura apofizei coronoide : de regula este unica, cu deplasare redusa.

Fracturi multiple : mai frecvente sunt la nivelul unghiului mandibulei,fractura simfizara sau a corpului, sau a condilului de partea opusa .

Forme clinice particulare

la copii fractura " in  lemn verde " dificil de evidentiat datorita germenilor dentari, cu fractura doar a corticalei mai solicitate si pastrarea integritatii celei din concavitate.

la varstnicul edentat traiectul de fractura se produce in segmentul mijlociu al corpului mandibulei. Uneori este bilaterala, adesea perpendiculara pe axul corpului mandibulei.

forme complicate : infectios (osteite), cu tulburari de consolidare, pseudartroza, calus vicios.

RADIODIAGNOSTICUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ODONTO-PARODONTALE

GENERALITATI

Radiodiagnosticul leziunilor traumatice ale dintelui si parodontiului nu pot fi separate deci se vor aborda simultan. Spre exemplificare avem :

traumatisme dentare moderate cu rasunet asupra parodontiului : edem, hemoragie in spatiul periodontal

fracturi coronare sau coronoradiculare asociate cu fracturi ale septului dentar, sau intruzii

leziuni tardive posttraumatice ( resorbtii radiculare, spongiozare dentara ) ce afecteaza dintele si parodontiul

traumatisme cranio-faciale localizate la distanta de arcadele dentare pot avea linii de fractura ce iradiaza in spongioasa perialveolara interferand radacina, septul alveolar, spatiul periodontal.

Pe langa evidentierea leziunii traumatice investigatia radiologica ne informeaza si asupra starii parodontiului in momentul traumatismului pentru ca parodontitele marginale si apicale pot exacerba gravitatea leziunii traumatice iar prezenta inflamatiei parodontiului determina un prognostic mai putin favorabil si un tratament in care sa se tina cont in mod suplimentar de prevenirea complicatiilor inflamatorii, si poate explica producerea fracturii in traumatisme de amplitudine redusa prin scoaterea in evidenta a unor carii coronare profunde, a cariilor de colet, a unui granulom Palazzi ce reprezinta factori de scadere a rezistentei dintelui.

Particularitatile examenului radiologic

Examenul radiologic se adapteaza starii generale, varstei pacientului si conditiilor locale posttraumatice, de exemplu.

starea generala a pacientului nu favorizeaza executarea unor radiografii corecte, pacientii traumatizati fiind agitati, obnubilati, reticenti la unele manevre, rezultand radiografii miscate, sterse, cu contururi naclare, multiple, iar sedarea duce la lipsa de cooperare. Se vor efectua radiografii regionale cu film extraoral, apoi radiografii periapicale centrate pe zona de interes.

varsta- majoritatea pacientilor sunt copii care sunt agitati, anxiosi, putin cooperanti.

conditiile anatomice locale sunt nefavorabile examenului retroalveolar prin edem, hemoragie, deschidere incompleta a gurii deci se vor folosi incidente cu film ocluzal sau extraoral impreuna cu sedarea pacientului si administrarea antialgicelor, urmarind ca dupa faza acuta sa se execute radiografii periapicale retroalveolare.

Clasificarea leziunilor

Contuzia dentara

integritatea dentara este pastrata

asezarea dintelui in alveola este nemodificata

rupere fibre ligamentare sau desprinderea insertiei lor dentare sau alveolare asociate cu edem in spatiul periodontal deci radiologic va apare:

discreta largire a spatiului periodontal apical si o deplasare milimetrica sau submilimetrica a dintelui in sens ocluzal prin edem desmodontal

in timp se poate ajunge la devitalizarea dintelui cu disparitia camerei pulpare si a canalului radicular cu sau fara resorbtii radiculare apicale sau lateroradiculare meziale / distale.

Subluxatii dento-alveolare sau luxatia incompleta

Reprezinta largiri sau ingustari ale diverselor segmente ale spatiului periodontal cu disparitia aspectului uniform, paralel al radiotransparentei desmodontale  prin deplasarea dintelui in spatiul alveolar fara expulzia lui din alveola.

Radiologic - modificarea aspectului si dimensiunii spatiului periodontal

- modificarea orientarii axului dintelui

- pozitia coroanei fata de planul ocluzal

a)      in deplasarea radacinii in sens distal sau mezial se vede se vede largirea spatiului periodontal lateral de partea actiunii traumatismului si ingustarea lui in partea opusa cu inclinarea dintelui spre mezial sau distal.In cazul deplasarii vestibulare sau orale utile sunt radiografiile cu film ocluzal in incidenta Simpson pentru a vizualiza ruperea armoniei morfologice a arcadei dentare.

b)      Subluxatiile de tip intruziv duc la disparitia spatiului periodontal apical cu sau fara deformarea curburii laminei dura in aceasta portiune prin tendinta apexului de a migra spre spongioasa. Radiografia retroalveolara evidentiaza si deplasarea spre apical a marginii incizale sau a suprafetei triturante a dintelui rezultand un aspect " in scara " fata de dintii vecini.

In intruziile severe se rupe lamina dura apicala si apexul dentar patrunde in spongioasa, eventual rupe podeaua foselor nazale sau peretele inferior al sinusului maxilar, iar coroana este mult deplasata sub nivelul coroanelor vecine sau chiar disparuta fiind acoperita de gingie. La copil poate fi afectat foliculul dentar al dintelui permanent.

Deoarece intruziile severe pot simula avulsia dentara se recomanda examenul radiologic ce va preciza prezenta dintelui in sinus, fosa nazala, intr-un focar de fractura, in plina spongioasa mandibulara.

Luxatia sau avulsia traumatica dentara

reprezinta expulzarea completa a dintelui din alveola care ramane goala deci ca o radiotransparenta omogena perfect delimitata spre spongioasa de catre lamina dura ( o linie curba omogena intens radioopaca ). Spatiul periodontal, coroana si radacina sunt disparute. La limita spre ocluzal a alveolei goale se schiteaza imaginea portiunii orale si vestibulare a rebordului alveolar ca o imagine liniara orizontala de opacitate moderata intre crestele septurilor alveolare.

Uneori se vad fracturi ale septului interdentar sau ale dintilor vecini, intreruperea conturului laminei dura prin smulgeri, iar ca patologie preexistenta ingustari, intreruperi, demineralizari ale laminei dura, radiotransparente in parodontiu caracteristice parodontitelor marginale sau apicale.

!!! La copii dintele poate fi aspirat intrabronsic.

Fracturile dentare care se impart in :- ale coroanei

- coronoradiculare

- radiculare

a)      Fracturile coroanei dentare : sunt mai frecvente la dintii frontali.

A1 . fisuri in smalt sau smalt si dentina

Radiologic : linii fine radiotransparente cu contururi nete mai bine evidentiate prin tehnica bite-wing sau a paralelismului

A2 . Fracturi coronare parcelare nepenetrante, necomplicate - intereseaza unghiul incizal, un fragment al marginii incizale, un cuspid, o margine a suprafetei triturante evidenta clinic.

Radiologic - examinarea se face pentru aprecierea apropierii de camera pulpara.

apare ca o imagine radiotransparenta sau o lacuna la periferia coroanei cu contur net si zimtat in fracturi recente si mai sters in cele vechi.

A3. Fracturi coronare penetrante, complicate - intereseaza tot teritoriul coroanei, camera pulpara.

Radiologic - lipsa unui fragment coronar, traiectul fracturii intereseaza camera pulpara fiind transversal (orizontal )/ oblic. Cele oblice au prognostic mai prost prin deschiderea camerei pulpare si a suprafetei mari dentinare expuse . Se urmaresc pe radiografie si parodontiul marginal si apical pentru traumatisme sau procese inflamatorii preexistente.

b)      Fracturi corono-radiculare

B1. Fracturi oblice in sens ocluzo-apical : majoritatea intereseaza camera pulpara si canalul radicular.

Dupa directia agentului traumatic rezulta fracturi cu :

traiect scurt interesand toata coroana si o mica portiune din radacina

traiect lung pana in 1/3 apicala a radacinii cu retentia ambelor fragmente prin ligamentele alveolo-dentare si pot scapa examinarii radiologice.

B2. Fracturi verticale

paraaxiale , deci paralele cu axul dintelui, la 2-4 mm de acesta, cu sau fara penetrare. Portiunea radiculara a fracturii este scurta, oprindu-se in regiunea cervicala. Fragmentul coronar si cele radicular pot fi expulzate sau mentinute atasate de gingie.

Axiale : sunt cele mai spectaculoase ca aspect radiologic prezentandu-se un dinte despicat. Rezulta de obicei prin masticarea unor corpuri dure, de exemplu sambure de cireasa, sau piatra din faina sau orez ce patrunde la nivelul premolarilor intre cuspizi fortand spatiul intercuspidian sau aplicare defectuoasa a unor dispozitive endodontice neadaptate dimensional sau directional canalului radicular. Sunt favorizate de cariile profunde ale suprafetelor triturante ce creaza zone cu rezistenta redusa,de granulomul intern Palazzi, cai false ale unor obturatii endodontice, pulpite cronice secundare unor carii ocluzale.

Radiologic :- imagine radiotransparenta triunghiulara cu baza in plan ocluzal si varful apical situat in axul longitudinal al dintelui, cu contururi sterse in cazul cariilor ocluzale si pulpitelor cronice preexistente.

- diametrul transversal al radacinii este crescut prin largirea canalului radicular prin indepartarea celor doua jumatati ale sale

- in cazul fracturilor prin dispozitive endodontice neadaptate se observa centro-radicular o imagine intens radioopaca ( pivotul ) cu 2 benzi radiotransparente de o parte si alta care reprezinta largirea canalului radicular sau traiectul de fractura .

c)      Fracturi radiculare : sunt oblice, dar mai frecvent transversale. Sunt produse de un traumatism coronar sau la nivelul osului alveolar sau prin iradiere de la o fractura mandibulara sau maxilara sau in extractii la dintii stalpi de punte prin suprasolicitarea radacinii prin puntea neadaptata. Ca localizare pot fi cervicale, in 1/3 medie a radacinii sau in 1/3 apicala .

Radiologic : imagine radiotransparenta linara cu contur net, la nivelul radacinii, transversala sau oblica fata de axul radicular. !! uneori, in primele zile prin angrenarea fragmentelor imaginea poate lipsi, sau poate lipsi cand planul intreruperii continuitatii radiculare nu coincide cu orientarea fasciculului de radiatii ( fasciculul este perpendicular pe planul fracturii ).

Aspecte radiologice posttraumatice dento-alveolare

Modificari pulpare sub forma de condensari globale ale camerei pulpare si canalului radicular prin necroza pulpara . Rezulta un aspect omogen, mai opac. Diagnostic diferential se face cu pulpolotii care se dezvolta centropulpar, si are o banda radiotransparenta in jur.

Modificari radiculare

modificarea apexului- apare dupa cateva luni de la traumatism, acesta devenind retezat deci cu radacina mai scurta. Canalul radicular dispare in vecinatatea apexului si lamina dura se resoarbe.

modificari latero-radiculare : spatiul periodontal partial vital prezinta zone ingustate ce alterneaza cu zone de dimensiuni normale, deci are aspect ondulat prin resorbtii parcelare de cement si dentina si apozitii de neocement.

Spongiozarea dentinei apicale, disparand linia de demarcatie dintre spongioasa si radacina cu anchiloza dento-alveolara.

Spongiozarea poate apare si lateroradicular, aceasta putandu-se asocia pe anumite portiuni cu dezvoltarea tesutului de granulatie. Aceasta apare ca zona radiotransparenta situata intre radacina partial resorbita, subtiata cu delimitare stearsa si spongioasa periradiculara. Cand apare tesutul de granulatie nu se mai ajunge la anchiloza.

Resorbtii radiculare interne de origine traumatica. Diagnostic diferential se face cu granulomul intern Palazzi unde lipseste anamnestic traumatismul, iar radiologic imaginea ovalara radiotransparenta are contur sters.

Evolutia la copil este cu oprire in crestere a dintilor traumatizati, cu cu modificari radiculare si oprire in dezvoltare dimensionala a coroanei sau oprorea eruptiei ditilor permanenti, si chiar daca fracturile coronare sunt nepenetrante sau este vorba de contuzii sau subluxatii apar parodontite apicale.

La adulti si varstnici evolutia fracturii este asemanatoare cu cea a oricarui os , initial largire apoi formarea calusului :

fractura din 1/3 apicala este urmata de resorbtia sau inglobarea in spongioasa a fragmentului apical

fractura din 1/3 medie este urmata de formarea calusului cu aparitia dentinei de reparatie

fractura din 1/3 cervicala necesita reconstituire prin DCR

La tineri se formeaza calus interfragmentar cu vindecare spontana.

Radiodiagnosticul leziunilor traumatice alveolare

Fracturile septului interdentar:

pot fi localizate in vecinatatea crestei, in 1/3 medie sau la baza acestuia.

Smulgerile crestei septale apar ca mici fragmente osoase detasate din extremitatea coronara a septului,

Fracturile apar ca radiotransparente liniare orizontale sau oblice, iar septul poate fi angulat mezial, distal, oral, vestibular.

Fracturile rebordului alveolar :

sunt frecvent insotite de avulsii dentare

radiologic se evidentiaza  lipsa unei portiuni din creasta alveolara, o depresiune cu contururi ascutite de forma si intindere variabila cu sau fara traiecte de fractura oblice sau verticale cu punct de plecare creasta alveolara. Fracturile orizontale sunt mai frecvente in regiunea dintilor frontali, fiind paralele cu linia rebordului alveolar dar la 5-6 mm spre apical.