ELEMENTE DE CAUZALITATE IN ACTIVITATEA PRACTICA MEDICO-LEGALA

ELEMENTE DE CAUZALITATE IN ACTIVITATEA PRACTICA MEDICO-LEGALA

1. GENERALITATI

Acest Capitol este deosebit de important pentru ca ii face pe studenti sa inteleaga situatiile si numeroasele probleme cu care se vor confrunta pe parcursul acestei discipline.

Citandu-l pe Dr. Valentin Iftenie din manualul de Medicina Legala pentru Facultatile de Drept, ed. Stiintelor Medicale, putem spune ca:

"In activitatea practica medico-legala, cauzalitatea exprima relatia dintre un eveniment cu valoare de cauza si un eveniment cu valoare de efect, prin raportare la cei patru esentiali: victima , agresor, agent vulnerant si locul faptei.

I. Cauza = fenomen/complex de fenomene care precede si produce un alt fenomen; in lipsa cauzei nu se poate produce efectul chiar daca conditiile sau circumstantele sunt favorabile;

1. In functie de natura cauzelor se deosebesc cauze externe (exogene) si cauze interne (endogene); in lumea vie factorii externi actioneaza prin intermediul celor interni, astfel incat cauzalitatea determinata de agentii externi ai organismului uman poate fi:

- 0% = imposibil - cand factorii interni anuleaza actiunea factorilor externi;

- 100% = cert - cand factorii interni sunt redusi la zero de actiunea factorilor externi;

In functie de durata de timp a actiunii: cauze permanente si cauze episodice (temporare);

3. In functie de modul de actiune:

- cauze univoce - care sunt necesare si suficiente realizarii efectului;

- cauze neunivoce sau probabile care, la randul lor, pot fi:

previzibile;

imprevizibile sau intamplatoare.

4. In functie de nr. cauzelor:

cauze unice, ce declanseaza un lant monocauzal simplu;

- cauze multiple ce declanseaza un lant complex, policauzal, in care cauzele pot avea o actiune:

convergenta (pozitiva sau negativa)- cauze concuratoare, care se potenteaza reciproc;

divergenta, caz in care efectul este consecinta cauzei mai puternica si va fi influentat de conditii sau circumstante.

Cauza poate actiona (dupa Bergsen, citat de V.T. Dragomirescu) prin:

- impulsiune, dupa modelul bilelor de biliard;

- declansare, asa cum scanteia aprinde praful de pusca generand explozia;

- desfasurare, asa cum se deruleaza o melodie dupa disc.

II. Conditia = situatia sau imprejurarea cu actiune prelungita in timp, cvasipermanenta de care depinde aparitia efectului.

Conditia poate influenta atat actiunea cauzei, in sens pozitiv (stimulator) sau negativ (drenator), cat si efectul, dar nu poate genera efectul in lipsa cauzei.

a)      In functie de origine se deosebesc:

- conditii interne: varsta, sexul, starea de ebrietate, anemia, diverse boli preexistente (locale sau generale);

- conditii externe (care de cele mai multe ori sunt confundate cu cauzele) : factori de mediu, tratamentul medical aplicat etc.

b)      In functie de modul in care pot influenta cauza, conditiile pot fi:

- dominante;

- recesive;

- codominante;

c)      In functie de intensitate:

- conditii minime, fara de care efectul nu s-ar fi produs;

- conditii suficiente;

- conditii excesive, caz in care efectul este nu numai realizat dar si intretinut.

III. Circumstantele = imprejurarile sau conjuncturile cu actiune episodica, mai mult sau mai putin prelungita in timp, care insotesc un fenomen/fapt/situatie si care pot fi favorizate sau inhibitorii.

Din actiunea cauzelor, conditiilor si circumstantelor se contureaza efectul.

IV. Efectele (reprezentate in medicina legala in principal prin leziuni traumatice decelate cu ocazia consultului persoanei sau a examinarii cadavrului) pot fi clasificate:

1. in functie de natura lor:

- efecte specifice;

- efecte nespecifice.

in functie de importanta:

- efecte principale;

- efecte secundare.

3. in functie de momentul aparitiei:

- efecte imediate;

- efecte tardive.

4. in functie de calitate:

- efecte pozitive;

- efecte negative.

5. in functie de numar si localizare:

- efecte unice;

- efecte multiple ce pot fi locale sau generale.

Pana in prezent au fost vehiculate 3 teorii care incearca sa explice cauzalitatea social-juridica prin prisma cauzalitatii biomedicale, si anume:

- teoria referitoare la "proxima cauza" - dintr-o pluralitate de cauze ce concura la realizarea unui eveniment, cea mai apropiata este considerata cauza evenimentului respectiv;

- teoria "echivalentei conditiilor": toate circumstantele, evenimentele, imprejurarile etc. care sunt implicate in realizarea efectului sunt considerate cauze echivalente;

- teoria "cauzalitatii adecvate": nu pot fi considerate drept cauze decat evenimentele care, in desfasurarea naturala a faptelor, ar putea produce efectul respectiv.

In medicina legala cauzalitatea presupune folosirea, de regula, a doua notiuni (de cele mai multe ori confundate intre ele de catre juristi, cat si de medicii legisti): legatura de cauzalitate si raportul de cauzalitate.

LEGATURA DE CAUZALITATE

Este o notiune ce exprima corelatia (dependenta) dintre traumatism si prejudiciul generat (leziune traumatica sau deces); cu alte cuvinte, defineste relatia ce se poate stabili intre actiunea traumatica si efectul (posttraumatic) constatat.

Legatura de cauzalitate poate fi:

A. Directa sau primara:

imediata/neconditionata, calificata ca atare ori de cate ori intre traumatism si efect nu se interpune nimic (exemplu: aplicarea unei lovituri cu toporul in cap =>deces.

mediata/conditionata, ce se stabileste atunci cand intre traumatism si consecintele posttraumatice actioneaza / se interpun factori preexistenti cu rol favorizant; in lipsa acestor factori preexistenti elementul traumatic nu ar fi fost suficient sa genereze efectul.

Rezulta 2 posibilitati:

factorii preexistenti agraveaza efectele traumatismului (exemplu: o plaga minora la un pacient hemofilic, urmata de sangerare masiva si deces sau suprainfectia unei plagi minore la un pacient diabetic, urmata de asemenea de deces);

traumatismul agraveaza patologia preexistenta (exemplu: pacient cu fractura in curs de consolidare la nivelul coloanei vertebrale sufera un nou traumatism, care genereaza o noua fractura, de aceasta data cu transectie medulara urmata de paralizie).

B. Indirecta sau secundara

Se considera legatura de cauzalitate indirecta atunci cand intre traumatism si efect se interpune o complicatie (exemplu: politraumatism rutier => spitalizare cu imobilizare in decubit dorsal => brenhopneumonie (cu decubit) => deces).

C. conjugata sau complexa

Acest tip de legatura ar putea fi stabilit atunci cand la realizarea efectului participa atat patologia preexistenta cat si o complicatie (aparuta posttraumatic) a carei etiopatogenie este greu sau chiar imposibil de apreciat in ce masura tine de fondul patologic preexistent (spre exemplu diabet zaharat - in evolutia caruia o astfel de complicatie era previzibila) sau de efectele traumatismului in sine.

In concluziile expertizarilor medico-legale este necesar sa se precizeze nu numai daca exista sau nu legatura de cauzalitate intre traumatism si efectul constatat, ci si tipul legaturii de cauzalitate respective, pentru a putea oferi juristului posibilitatea gradarii sanctiunii pe care o decide pentru fapta agresorului in limitele stabilite de codul penal (astfel, spre exemplu, conform art. 174 C.p.: "uciderea unei persoane se pedepseste cu inchisoare de la 10 la 20 de ani").

Legatura de cauzalitate trebuie stabilita indiferent daca efectele traumatismului sunt locale, loco-regionale ori generale - fata de regiunea interesata initial - sau daca aceste efecte s-au produs imediat sau dupa un anumit interval de timp posttraumatic. Pentru a se putea afirma din punct de vedere medico-legal existenta legaturii de cauzalitate este necesar:

sa existe o continuitate in timp a tulburarilor morfo-functionale, o inlantuire simptomatologica, morfo-patologica si fizio-patologica obiectivabila, neintrerupta, intre traumatism si consecintele lui, de la data traumatismului incriminat la data examinarii persoanei;

sa existe concordanta de sediu intre traumatism si leziunea constatata (spre exemplu mici echimoze la nivelul buzelor nu pot constitui argumentul traumatic in etiologia unei fracturi a dintilor laterali, deci se vor descrie leziuni dento-alveolare limitate la un teritoriu inaccesibil actiunii traumatice externe, fara corespondent lezional aflat in imediata vecinatate);

sa se poata exclude orice alta cauza posibila a leziunii respective;

sa se interpreteze corect si obiectiv fondul patologic preexistent, pentru a se putea face referiri ulterioare legate de gravitatea traumatismului suferit.

Exista legatura de cauzalitate

ori de cate ori cauza genereaza direct efectul (imediat sau mediat);

ori de acte ori cauza genereaza tardiv efectul (prin complicatii)

cand cauza actioneaza intr-un complex de conditii;

cand efectul s-ar fi produs si datorita altor cauze;

cand efectul nu se produce fara existenta unor conditii;

cand conditiile modifica actiunea cauzei producand efecte paradoxale - disproportionate.

Nu exista legatura de cauzalitate atunci cand elementul traumatic nu poate fi interpretat ca o cauza, conditie sau circumstanta. Spre exemplu traumatism de mica intensitate (obiectivat prin legaturi traumatice elementare: echimoze sau excoriatii putin intinse in suprafata si de mici dimensiuni), la un  bolnav de cancer in ultima faza, cu decesul acestuia la cateva zile posttraumatic.

3. RAPORTUL DE CAUZALITATE

Raportul de cauzalitate este o notiune ce presupune compararea leziunilor traumatice decelate si a obiectelor traumatice care le-au generat, pentru ierarhizarea lor, deci se realizeaza o discriminare intre cauzele concuratoare (asociate, de aceeasi valoare sau adjuvante, neesentiale); aceasta notiune are aplicabilitate in cazul existentei mai multor agresori, pentru a se putea stabili prin prisma leziunilor traumatice produse victimei gravitatea faptei fiecaruia si implicit sanctiunea juridica adecvata.

Astfel o plaga perforata a obrazului produsa cu un obiect dur de tip intepator confera o anumita gravitate faptei agresorului, spre deosebire de lovirea cu pumnul in regiunea mandibulara si fractura dubla de mandibula consecutiva, de care este invinuit un alt agresor.

Deci, raportul de cauzalitate va folosi juristului pentru incadrarea diferentiata a faptelor mai multor agresori, in conformitate cu prevederile codului penal, in functie de gravitatea leziunii posttraumatice a carui responsabilitate se atribuie fiecaruia in parte.

Am particularizat aceste aspecte ale cauzalitatii deoarece, in prezent, confuzia celor doua notiuni genereaza greutati atat in activitatea practica medico-legala cat si in ceea ce priveste interpretarea juridica.

Aceste considerente apreciez ca sunt de natura sa dea dreptate d-lui prof. Univ. Dr. V.T. Dragomirescu, care propune notiunea de determinism in locul celei de proces cauzal (rezultat din analiza si inter-relatia celor doua notiuni), in teoria practica medico-legala."

Elemente de cauzalitate in activitatea practica medico-legala expuse in Medicina Legala pentru Facultatile de Drept, ed. Stiinte Medicale - Dr. Valentin Iftenie).