ELEMENTE DE RECUPERARE IN PATOLOGIA CARDIO-VASCULARA

ELEMENTE DE RECUPERARE IN PATOLOGIA CARDIO-VASCULARA 

Aparatul cardiovascular , solicitat continuu cu intensitate variabila, ocupa o pozitie cheie in cadrul aspectelor clinico-functionale ale organismului. Semnalarea tot mai frecventa a tulburarilor de metabolism lipidic, a tabagismului, a hiperreactivitatii simpatico, a sindromului hipokinetic, amprentele arteroscllerozei sistemice, cu manifestari coronariene sau vasculare periferice, au fost date suficiente pentru motivarea programelor profilactice cu aspect functional, tinand dezvoltarile patologice functionale cardio-vasculare. In acelasi timp se tine cont de procentul in crestere a suferintelor coronariene, a hipertensiunii arteriale si a arteriopatiilor periferice. Initial , sectiunea care a pis bazele recuperarii in profilul cardio-vascular a fost suferinta coronariana, in special infarctul miocardic. Studii extinse pe loturi de pacienti cu suferinta coronariana comparabila au demonstrat ca pacientii cu viata fizica activa au capacitatea de efort superioara celor cu regim restrictiv de solicitare. Inactivitatea fizica creeaza prin ea insasi scaderea capacitatii de efort superioara celor cu regim restrictiv de solicitare. Inactivitatea fizica creaza prin ea insasi scaderea capacitatii de efort, atat la indivizii sanatosi cat si la pacientii cu infarct miocardic. Cercetarile epidemiologice actulae semnaleaza ca cca 50% din cazurile cu infarct miocardic pot duce o viata familiala, sociala si profesionala cvasinormala. Astefel la pacientii cu accident coronarian recuperarea urmareste obtinerea unei capacitati de efort maxim , in raport cu boala coronariana.

Obiectivele terapeutice se realizeaza medicamentos/chirurgical asociind antrenamentul fizic progresiv, standardizat, supraveghiat.

Caracteristicile programelor de recuperare( tipul de efort, intensitate, durata, frecventa) se organizeaza in functie de severitatea procesului patologic si prezenta celor mai importante consecinte fiziopatologice post-ischemie coronariana, cu semnificatie deosebita in infarctul miocardic:

scaderea performantelor ventriculului stang, pana la insuficienta cardiaca congestiva, care nu contraindica antrenamentul fizic dar il limiteaza

ischemia miocardica restanta, datorita trunchiurilor coronariene cobstruate dar stenozate care limiteaza capacitatea de efort prin durere si disfunctie ventriculara stanga

disritmii secundare, consecinte ale ischemiei restante si a disfunctiei ventriculare stangi, cu risc de tulburari ventriculare de ritm si pericol vital, desi majoritatea disritmiilor raspund favorabil la antrenament.

Disfunctia ventriculara stanga se poate evidentia prin examenclinic, EKG, ecocardiografie sau tehnici nucleare in conditii de repaus, efort fizic sau teste farmacologice.

In programele de recuperare pragul anginos restant este cel care limiteaza cel mai mult efortul pacientilor. Astfel, consumul miocardic de oxigen, ce corespunde pragului anginos restant, reprezinta limita maxima peste care capacitatea fizica nu poate fi crescuta, chiar sub protectie de medicamente. Performanta cardiaca conditioneaza atat capacitatea restanta de efort, cat si prognosticul vital. La grupajul de pacienti sedentari, cu forme de infarct miocardic, putin extins, capacitatea de efort poate creste prin antrenament fizic, uneori peste limitele anterioare.

Alaturi de aceste elemente fiziopatologice se cauta factorii iatrogeni:

a)      repausul prelungit la pat

b)      medicatia cu efecte potential iatrogene de tipul:

betablocantele in doze mari, in caz de performanta ventriculara stanga la limita prinscaderea debitului cardiac si deficitul cronotrop, reduc nivelul antrenamentuluifizic si capacitatea de efort.

Anticalcicele tahicardizante( nifidipina), creste frecventa cardiaca de repaus si scade rezerva de frecventa cardiaca de efort, limitand capacitatea de efort.

Programul de recuperare al infarctul miocardic cuprinde trei grupari de obiective realizate, realizate diferentiat, etapizat:

- recuperare precoce

- reantrenarea la efort

- reinsertia socio-profesionala.

In aceasta etapa, programul de recuperare al coronarianului ar trebui sa faca parte integranta din programul terapeutic, prin efortul echipei de recuperare contribuind la reechilibrarea vietii pacientului. Programele functionale, privind pacientul coronarian, au velente profilactice, terapeutice si de recuperare.

In infarctul miocardic se discuta, in principiu de trei faze de recuperare:

- faza I- perioada acuta, care dureaza im medie 3-4 saptamani( anatomo-patologic s-a constatat ca pentru zona de infarct sunt necesare 4-6 saptamani de cicatrizare), necesitand de obicei internare( intre 8-14 zile pentru infarctul miocardic necomplicat), in sectie de cardiologie cu adaptari specifice de monitorizare, sau la domiciliu cu supraveghere medicala speciala

- faza a II-a ( faza de convalescenta) este perioada post-spitalizare, cu durata de 3-4 luni prin care se urmareste revenirea la viata sociala normala, o proba de efort permite aprecierea obiectiva a capacitatii miocardice reziduale si disponibilitatile de recuperare functionala

- faza a III-a este perioada de intretinere, la distanta de episodul acut (8-12 saptamani), prin care se urmareste gradul de solicitare si desfasurare a vietii cotidiene , adaptandu-se diversele momente de solicitarela dinamica afectarii coronariene, pana la intreruperea activitatii in caz de ischemie sau agravare a leziunilor preexistente.

Recuperarea in faza acuta a infarctului miocardic

Tabloul fiziopatologic

Debitul cardiac este scazut si in functie de intinderea infarctului se discuta de interesare coronariana difuza sau severa. In caz de solicitare se dezvolta modificarile hemodinamice de insuficienta cardiaca, cresterea presiunii ntracavitare, determinand deformarea peretelui infarctizat( putand duce chiar la ruptura peretelui), cu agravarea excitabilitatii ventriculare si risc de tulburari de ritm.Atitudinea obisnuita in acest context clinic si fiziopatologic era si inca este , repausul absolut prelungit. Imobilizarea prelungita in decubit este urmata de multiple complicatii:

deconditionarea cardiovasculara cu hipotensiune ortostatica si tahicardie

staza venoasa si risc de tromboflebita si tromboembolie

staza bronsica cu risc de infectie bronho-pulmonara

tulburari trofice( amiotrofie, osteoporoza)

periartrita scapulo-humerala

decompensari psihice cu pierderea increderii, exacerbarea anxietatii, sindroame depresive.

Recuperarea in aceasta etapa urmareste:

evolutia dinamicii cardiace si pregatirea functionala a aparatului cardio-vascular la solicitarile progresive

combaterea efectelor secundare ale repausului prelungit

intretinerea structurilor somatice in perioada de repaus absolut la pat

pregatirea pacientului pentru a-i reda autonomia i gesturile elementare, cotidiene

combaterea repercursiunilor psihologice, atat ale infarctului miocardic cat si ale dependentei de pat.

Acest program va evita repausul excesiv dar si solicitarea intempestiva , deci trebuie analizate formele de solicitare in balanta repaus-miscare , pentru beneficiul bolnavului.

Programul de recuperare de faza I-a se desfasoara in serviciul de cardiologie si cuprinde diverse sectoare:

solicitare in pat ( mobilizari segmentare ale membrelor superioare si inferioare)

solicitare in camera( gesturi de autoingrijire, kinetoterapie cu solicitare minima, ortostatism, mers)

solicitare in sectie,introducandu-se, sala de kinetoterapie si solicitarea pe scari.

In timpul programului pacientul este monitorizat ( holter, EKG) urmarindu-se dinamica tensiunii si a pulsului, comparativ la inceputul si sfarsitul programului, controland calitatea si progresia exercitiilor. Acest program se realizaza cu kinetoterapeut specializat in recuperare cardiovasculara sub supravegherea medicului cardiolog.

Programul de solicitare in cazul unui infarct mediu

a)      perioada de imobilizare in faza precoce- trebuie sa fie cat mai scurta posibil, recuperarea incepand la circa 10 zile de episodul acut cu bolnav afebril. Trebuie cunoscut pacientul precizand nivelul de solicitare fizica , obiceiurile cotidiene, temperamentul( tipul hiperreactiv sau anxios necesita in special, terapie comportamentala). In cazul accentuarii durerilor, insuficienta ventriculara stanga sau tulburari severe de ritm programul trebuie amanat. Dupa perioada de imobilizare , pacientul se va verticaliza si va incepe programul de mers. Aceste exercitii de tip dinamic se repeta de mai multe ori pe zi, evitand aparitia dispneii si datoria de oxigen. Programul incepe cu mobilizari din decubit in semi-asezat , apoi asezat fara sprijin. Se executa miscari de flexie-extensie fara rezistenta sau cu rezistenta moderata pe articulatiile distale apoi proximale, pe membrele superioare si inferioare, crescandu-se numarul de solicitari si intensitatea. Se folosesc exercitii active pentru a dezvolta forta musculara. Se pot asocia miscari de asuplizare ale coloanei cervico-dorsale si respiratia diafragmatica ( amelioreaza hematoza, evita suprainfectia bazelor, exercita efect moderat sedativ)

b)      la circa 7-10 zile se face transferul in fotoliu si se incepe programul de mers prin cresterea distantelor, finalizand cu urcatu-coboratul scarilor, perioada in care se continua exercitiile de mobilizare si pentru membrele superioare. In finalul primei faza pacientul, capatand incredere, reinvata gesturile cotidiene care ofera independenta suficienta la domiciliu, prefigurand programul de faza aII-a ( exercitii dozate prin test de efort prin care se urmareste cresterea capacitatii de efort)

Programul de exercitii de kinetoterapie, initial de 10 minute, creste la 20-30 minute, grupajul fiind executat de 3-4 ori pe zi si pregatit cu exercitii respiratorii. Se asociaza solicitarea pe covorul rulant , la care se regleaza viteza si ritmul. In aceasta perioada se culeg suficiente date legate de modul de alimentatie si dieta al pacientului, tipul de deplasare, pe jos si cu masina, diverse activitati recreative si de bricolaj, aspecte de intimitate, vizand chiar si viata sexuala.

Factori care influenteaza recuperarea

varsta pacientului( pacientul tanar are o evolutie favorabila mai rapida)

tipurile de solicitare fizica

topgrafia si extensia infarctului

absenta complicatiilor

Se considera infarct miocardic necomplicat in urmatoarele situatii:

infarctul miocardic fara durere cardiaca persistenta sau recurenta

infarctul miocardic fara disritmii semnificative ( tulburari de conducere atriale sau atri-ventriculare)

infarctul miocardic fara insuficienta cardiaca

infarctul miocardic fara hipotensiune si fara soc cardiogen.

In cursul recuperarii precoce se poate interpreta adaptarea favorabila cardiaca prin absenta angorului, absenta dispneii, absenta modificarilor vegetative si a asteniei generale.

Clinic se urmaresc variatiile moderate ale frecventei cardiace- pusul nu trebuie sa creasca mai mult de 30/min pentru o frecventa initiala de 70-80 batai /minut( aliura ventriculara nu trebuie sa depaseasca 120/minut), cu revenire in celmult 10 minute si absenta hipotensiunii ortostatice, cu maxima inferioara de 90 mmHg.

Concomitent se urmareste prezenta de extrasistole ventriculare si tulburarile de conducere- semne de agravare a suferintei ischemice.

Forme clinice:

infarctul mediu la care recuperarea se poate instiutui dupa 2-3 zile

forma grava complicata cu insuficienta ventriculara stanga, hiperexcitabilitate atriala sau ventriculara sau angor rezidual- recuperarea se instituie dupa corectarea complicatiilor, pacientul va sta in repaus ( cand in pat cand in fotoliu), utilizand exercitii lente, progresive in urmatoarele 4 saptamani

formele cu anevrism cardiac sau insuficienta mitrala cu deficit de pilieri si afectare valvulara progresiva

infarct miocardic cu hipertensiune arteriala, progresia se va face sub

beta-blocante, daca conditiile hemodinamice permit

la pacientii varstnici se va urmari evolutia programului de recuperare si al toleranteii necesitatile functionale de prim ordin

Incidente:

Intre incidentele minore:

accentuarea crizelor de dispnee

angor cu traseu electric neregulat

tulburari de conducere

tahicardie sau bradicardie

extrasistole

Pentru a preveni diversele incidente pacientul este monitorizat si in situatii extreme sunt necesare manevre de urgenta si defibrilator electric.

Indicatii si contraindicatii: 

Programul de recuperare este o sectiune complementara indispensabila tratamentului medicamentos in infarctul acut. Este rezervat in urmatoarele cazuri:

angor grav evolutiv

insuficienta cardiaca ireductibila

forme complicate de tulburari de ritm

anevrism progresiv sau extins,in aceste situatii se apeleaza la gimnastica respiratorie pentru asigurarea unei bune ventilatii pulmonare, la mobilizarea prudenta a membrelor inferioare, asociind si masajulcirculatiei de intoarcere, cu scop preventiv pentru tromboflebita.

Beneficiile programului de recuperare in faza precoce

periartrita scapulohumerala se dezvolta mult mai rar

tulburarile trofice si semnele de deconditionare circulatorie sunt reduse

evolutia psihica este net favorabila, comparativ cu lotul martor prin castigarea increderii in sine si implicarea progresiva in programul de recuperare. Mersul este autorizat intre a 12-a si a 16-a zi.

Recuperarea in faza post acuta( faza a IIA si aIIIa)

Faza de reantrenament la efort

Contextul fiziopatologic si clinic la cateva saptamani de la infarct creste supletea coronarelor, iar placa sau zona de necroza este mai putin vulnerabila . Obiectivele de recuperare in aceasta etapa sunt:

obtinerea unei utilizari periferice a oxigenului, prin adaptarea la efort, scaderea solicitarii cardiace, urmata si de cresterea capacitatii de efort maximal

dezvoltarea circulatiei coronariene( mecanism discutabil)

In aceasta perioada se instituie un program activ de kinetoterapie, asociind progresiv si ergoterapia - ambele urmarind combaterea tulburarilor psihice in activitati sociale sau profesionale,cat si corectarea sau prevenirea unor factori de risc.

Exercitiul fizic amelioreaza utilizarea musculara a oxigenului, solicitarea cordului facandu-se de o maniera medie. Factorii urmariti in recuperarea coronariana sunt:

frecventa cardiaca, factor esential pentru travaliul cardiac

tensiunea arteriala, prin diminuarea rezistentei vasculare.

ameliorarea sau corectarea lor prin exercitiu fizic, prin cresterea capacitatii de lucru si cresterea consumului maxim de oxigen, este urmata de:

scaderea sau dispartia dispneii

ameliorarea sau disparitia fenomenelor anginoase

In acelasi timp trebuie mentionat ca posibilitatile de adaptare ale miocardului sunt limitate, ceea ce limiteaza anumite tipuri desolicitare. La programul terapeutic contribuie factorul dieta, corectarea somnului, ameliorarea fenomenelor neurovegetative predominent simpaticotone.

Metodologia de reantrenare la efort.

Anterior instituirii programului de recuperare pacientul necesita un bilant clinico-functional specific:

aprecierea caracterelor anatomice ale cicatricei de infarct( localizarea, intinderea, profunzimea)

evaluarea privind afectarea globala a ventriculului stang secundar suferintei coronariene

evaluarea rezervelor circulatorii coronariene

depistarea riscului de aparitie a tulburarilor de ritm

controlul dinamicii tensiunii arteriale

Testarea la efort reprezinta un instrument de lucru in aprecierea disponibilitatilor de incarcare initiala, oferind o imagine fidela a imaginii adaptarii la efort. Testarea se poate realiza standardizat sau nestandardizat, de o maniera izotonica sau izometrica. Testarea izotonica se desfasoara la cicloergometru sau pe covorul rulant , fiecare dintre aceste modalitati solicita diferentiat grupele musculare ale membrelor superioare si inferioare, ambele avand avantaje si dezavantaje. In tara noastra se foloseste mai frecvent cicloergometrul utilizand efortul triunghiularin trepte multiple.Se incepe cu nivele reduse de solicitare de cca 25-30 W, cu crestere progresiva , la fiecare treapta de efort cresterea fiind de 25-30 W, iar durata de efort variind intre 2-6 minute( clasic se folosesc 3 minute, durata de efort care permite realizarea unei stari de echilibru intre consumul si aportul de oxigen- steady state).Pentru o evaluare corecta a coronarianului este importanta alegerea momentului final al efortului, care in unele studii variaza intre 85-90% din frecventa maximala teoretica a pacientului, preferandu-se totusi testele maximale limitate de simptome. Astfel efortul este oprit in momentul aparitiei simptomelor cardiace si extracardiace. Printre cele mai frecvente siuatii sunt:

durerea anginoasa de gravitate medi, progresiva cu cresterea efortului

extrasistola ventriculara agravata la efort( peste 25% din batai)

tahicardiile ectopice supraventriculare ( regulate sau neregulate) sau fibrilatia ventriculara

tulburarile de conducere atrioventriculare sau intraventriculare ( de gradul 2 si 3)

scaderea tensiunii arteriale cu peste 20 mmHg , si a pulsului cu 5 batai /min

cresterea tensiunii rteriale peste 230/130 mmHg

alte manifestari de agravare inregistrate EKG( subdenivelare de ST mai mare de 3 mm)

oboseala si dispnee marcate

semne de insuficienta circulatorie periferica( paloare, transpiratii reci, cianoza, modificari de puls)

Complicatiile testarii la efort

hipotensiune arteriala

insuficienta cardiaca congestiva

disritmii cardiace severe

infarctul miocardic acut, oprirea cardiaca , decesul

insuficienta circulatorie cerebrala acuta ( de tip sincopa, accident vascular)

traumatisme fizice accidentale

Metodologia pentru reantrenarea la efort

Programele de solicitare se pot desfasura in sectii special amenajate monitorizate. Se folosesc diferite grupari de solicitare, tinand cont de unee reguli:

utilizeaza mai mult programele dinamice decat solicitarile statice

programele trebuie sa solicite variat diferite grupe musculare, in special grupele cele mai utilizate de pacient cu mobilizarea blanda atrunchiului si evitarea monotoniei miscarilor. Exercitiile fizice se intrerup periodic, se creste progresiv solicitarea, urmarindu-se gradul de toleranta. O sedinta cuprinde 3-4 grupuri de exercitii, separate de intervale de repaos putandu-se efectua exercitii de tip continuu sau discontinuu, cu nivel de solicitare adaptat. Paralel cu exercitiile pentru cresterile de forta, se desfasoara exercitii de asuplizare , de coordonare si de respiratie .

Progresia exercitiului fizic

In perioada de trei pana la opt saptamani post infarct, persista disfunctia ventriculului stang necesitand terapie medicamentoasa specifica la care se asociaza un program moderat de exercitii fizice, urmarindu-se ca frecventa cardiaca sa nu depaseasca 120/min, dupa testul de efort.De la 8 la 12 saptamani creste nuvelul de solicitare al exercitiilor, coreland solicitarea cu frecventa , cu variatie in jur de 70-80% din frecventa maximala. Acest nivel de solicitare nu trebuie sa declanseze criza anginoasa, nici semne de ischemie severa pe EKG sau tulburari de ritm, nivelul solicitarii fiind de cca 15-20 min. Ritmul de antrenament se desfasoara cu minim trei sedinte / saptamana, consideranduse ca 25 de sedinte/luna reprezinta un nivel suficient de reantrenare la efort, care poate fi prelungit de la 3 la 6 luni.

Perioada de intretinere( faza a treia)

Se desfasoara dupa 4 - 6 luni de la episodul acut, indicand doua sedinte pe saptamana, asociind un program de ergoterapie. Programul de recuperare se poae continua in statiunile balneare de profil cardio-vascular.

Contraindicatiile testarii la efort:

- infarctul miocardic acut in primele 6 zile de evolutie

- angina pectorala de repaus

insuficienta ventriculara stanga simptomatica severa

- disritmii cardiace potential periculoase pentru viata

endocardite, miocardite si pericardite acute

hipertensiunea arteriala severa

- stenoza aortica severa

- embolia pulmonara si infarctul pulmonar

- tromboflebita profunda sau superficiala

- boli acute sau boli generale severe

- afectiuni neuromusculare, musculoscheletale sau articulare care nu permit efortul fizic

- boli metabolice decompensate ( diabet, tireotoxicoza sau mixedemul)

- incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea.