Fiziopatologia medulara-sindroame medulare

Fiziopatologia medulara-sindroame medulare

1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal - este lezata calea piramidala. Apare in afectiuni care intereseaza encefalul si maduva spinarii: accidente vasculare cerebrale, tumori, abcese, traumatisme; procese inflamatorii: encefalite si mielite, scleroza laterala amiotrofa, scleroza in placi, encefalopatii.

Consta in:

a. Tulburari ale motricitatii active - pareze si paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este in functie de topografia lezionala a caii piramidale: hemiplegie cand leziunea este la nivelul encefalului, tetraplegie sau paraplegie daca leziunea este medulara

b. Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este in general crescut - hipertonie piramidala - spasticitate, iar in situatiile in care leziunea se instaleaza in mod acut (traumatisme cerebrale si medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este scazut - hipotonie musculara (flasciditate) si are o durata de cateva ore pana la 12-14 saptamani. In leziunile cervicale spasticitatea intereseaza mai ales muschii flexori la membrele superioare si muschii extensori la membrele inferioare.

c. Modificari ale reflexelor: reflexele osteo-tendinoase( ROT) - sunt exagerate, vii in faza spastica; reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postura sunt diminuate.

d. Prezenta unor reflexe patologice - Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripla flexie si de extensie incrucisata) care sunt prezente chiar din faza de soc.

e. Prezenta sincineziilor care sunt globale, de imitatie si de coordonare.

2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare in leziunea caii motorii periferice care incepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare si celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, radacinilor, trunchiurilor, plexurilor si nervilor periferici.

Clinic se manifesta prin:

a. Tulburari ale motricitatii active: pareze si paralizii care sunt limitate la nervul, radacina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motorii interesati. De obicei parezele si paraliziile sunt parcelare, interesand numai unitatile motorii ale carui neuron este lezat, asa incat deseori numai un grup muscular prezinta deficit motor.

b. Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit si intereseaza grupele musculare paralizate.

c. Modificari ale reflexelor: ROT si cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este intrerupta componenta eferenta a arcului reflex.

d. Prezenta fasciculatiilor musculare cand leziunea intereseaza pericarionul (scleroza laterala amiotrofica, poliomielita anterioara cronica ).

e. Atrofia musculara este localizata pe grupele musculare paralizate.

Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielita, scleroza laterala amiotrofica, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea radacinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifestarile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate radacinile C5-C6); mediu (afectata radacina C7); inferior (afectate radacinile C8-T11); la membrele inferioare intalnim sindromul de "coada de cal" care determina paralizie flasca, tulburari de sensibilitate, tulburari de evacuare a vezicii, tulburari erectile si constipatie); Leziunile plexurilor

Paralizia de plex brahial - exista 4 tipuri clinice si unul total.

- Tipul superior - afectata radacinile C5-C6). Atitudinea particulara: brat in adduc si rotatie interna, antebrat extins si pronat. Deficit motor: afectate miscarile in articulatia umarului si cotului. Poate sa execute miscarea de ridicare a umarului , flexia antebratului este mult redusa. Musculatura afectata: deltoid, dorsal mare, partial pectoral mare si mic, supra si subspinos, subscapular, dintat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. Reflexele osteo-tendinoase : diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulburarile de sensibilitate: banda de hipoestezie pe toata fata laterala a membrului superior, de la umar la police. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturi umarului, umar in "epolet".

- Tipul mijlociu - afectata radacina C7). Atitudinea particulara: antera si pumn usor flectate. Deficit motor: dificultati in extensia antebratului, pumnului si primei falange a degetelor. Musculatura afectata: triceps, extensor lung degete, rotund si patrat pronator. Reflexele osteo-tendinoase: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulburarile de sensibilitate: banda de hipoestezie pe zona laterala a mainii si degetele II-III. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsala brat si antebrat

- Tipul inferior - afectata radacinile C8-T1 ). Atitudinea particulara: mana "in grifa" - policele se aseaza in planul celorlalte degete, degetele II-V prezinta hiperextensia primei falange si flexia celorlalte doua. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abductia, adductia policelui, abductia, adductia si flexia primei falange si extensia celorlalte doua a degetelor II-V. Musculatura afectata: afectati muschii flexori ai degetelor, interososi, lombricali, muschii eminentei tenare si hipotenare. Reflexele osteo-tendinoase: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie pe marginea anteromediala a membrului superior si a degetelor IV-V. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoza si mioza) de partea afectata ca urmare a continutului de fibre vegetative din radacinile C8-T1.

- Tipul total - afectata radacinile C5-T1. Atitudinea particulara: membrul superior flasc, atarna pe langa trunchi datorita paraliziei tuturor muschilor. Deficit motor: sunt afectate toate miscarile membrului superior, poate doar sa ridice umarul (trapez). Musculatura afectata: toti muschii. Reflexele osteo-tendinoase: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie ce cuprinde intreg membru superior. Tulburari trofice: "umar in epolet", sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie musculara pe intreg membru, edem, cianoza, hipotermie.

Evaluarea functionala - presupune complianta din partea pacientului si multa rabdare din partea kinetoterapeutului. Accentul atat pe o evaluare analitica cat si pe acele functii si miscari globale, activitati cotidiene (din grupa ADL-urilor) in care este implicat segmentul sau membrul a carei inervatie este asigurata de structura nervoasa periferica interesata, se evalueaza prehensiunea.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Evitarea, corectarea aparitiei deformarilor, redorilor articulare si atitudinilor vicioase: posturari in pozitie functionala prin folosirea de atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe si mobile, intinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonista celei paralizate, aplicatii de masaj si caldura locala, electroterapie (ex. ultrasunet in zona muschi-tendon);

Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulari cu curenti exponentiali, elemente de facilitare (atat extero cat si proprioceptive) , mobilizari articulare pasive pe toata amplitudinea pentru mentinerea imaginii kinestezice, biofeedback.

Cresterea functiei fibrelor musculare restante sanatoase: mobilizari pasive, pasivo-active cu intinderi scurte la capatul miscarii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingerea usoara, contactul manual), schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie si extensie pentru membre superioare aplicate in functie de tipul leziunii), miscari efectuate in apa (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizari active si active cu rezistenta, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupationala

Redobandirea coordonarii miscarilor: exercitii active pe diferite scheme de miscare, la membrele inferioare , terapie ocupationala

Mentinere sau imbunataTirea mobilitatii si fortei segmentelor neafectate de paralizie: exercitii active pe toata amplitudinea de miscare, exercitii izometrice, exercitii active cu rezistenta

Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevata, ortezare, manusa elastica, gimnastica Moberg pentru membrele superioare, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bai alternante, electroterapie, respectarea normelor de igiena locala si generala

Recastigarea maximului functional: terapie ocupationala

Paralizia de nerv radial. Atitudinea particulara: antebrat in usoara flexie, pronatie, pumn in hiperflexie ("mana in gat de lebada"), policele in adductie si usor flectat. Deficit motor: la nivelul antebratului dispar miscarea de extensie si supinatie, de flexie a antebratului pe brat, inclinarea radiala, abductia si extensia policelui, miscarea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se pastreaza miscarea de extensie a ultimelor doua falange prin actiunea muschilor interososi si lombricali. Scade si forta de flexie a degetelor si prehensiunea pentru ca se pierde sinergia normala dintre extensia pumnului si flexia degetelor. Musculatura afectata: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extensori ai degetelor. Reflexele osteo-tendinoase: diminuat / abolit reflexul tricipital si stiloradial. Tulburarile de sensibilitate: pe fata dorsala a mainii 2/3 laterale, fata posterioara a policelui, fata dorsala prima falanga a degetelor II-III si jumatate deget IV. Tulburari trofice: edem la nivelul mainii, hipotrofia musculaturii dorsale brat, antebrat

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Prevenirea si corectarea deviatiilor: posturare in pozitie de extensie a articulatiei radiocarpiene

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara mobilizari pasive, mobilizari pasivo-active si active odata cu aparitia reinervarii.

Prevenirea si combaterea tulburarilor vasculo-trofice: ridicarea membrului superior deasupra orizontalei pentru favorizarea intoarcerii venoase, masajul manual in sens centripet cu membrul supere in pozitie elevata, mobilizari articulare pasive, dispozitive externe de pompaj.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: exercitii active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati fara a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru functional intre flexori (neafectati) si extensori.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: intinderi rapide si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia, schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie si DII de flexie (varianta a 2-a pentru muschii articulatiei cotului); exercitii analitice pentru fiecare muschi inervat; exercitii in lant kinetic deschis de tripla extensie, cand este posibil exercitii cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: exercitii complexe combinate de la distal la proximal si invers, activitati specifice terapiei ocupationale efectuate cu sau fara orteza

Reeducarea sensibilitatii: se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv median Atitudinea particulara: "mana simiana", policele se aseaza in planul celorlalte degete neputand face opozabilitatea, indicele nu se flecteaza deloc iar medianul se flecteaza doar partial. Deficit motor: la nivelul antebratului nu se face pronatia, deficit de flexie a pumnului (miscarea posibila prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abductia, flexie si opozabilitate, afecta flexia ultimelor doua falange degete II-III. Musculatura afectata: rotund pronator, patrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index si medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. Reflexe osteo-tendinoase: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronator. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie pe fata palmara a mainii laterale, primele 3 degete si ½ laterala degetul 4 iar pe fata dorsala ultimele 2 falange degetele 2-3, si jumatatea laterala degetul 4. Tulburari trofice: cianoza degetelor cu hipersudoratia palmei, hipotrofie unghii si par, tegumente.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Prevenirea si corectarea deviatiilor: posturare in pozitie de abductie si usoara opozitie a policelui pentru a creste functionalitatea manii, orteza pentru prevenirea hiperextensiei metacarpofalangiene

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara mobilizari pasive, mobilizari pasivo-active si active odata cu aparitia reinervarii.

Prevenirea si combaterea tulburarilor vasculo-trofice: ridicarea membrului superior deasupra orizontalei pentru favorizarea intoarcerii venoase, masajul manual in sens centripet cu membru superior, in pozitie elevata, mobilizari articulare pasive, dispozitive externe de pompaj.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: exercitii active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru flexorii pumnului si degetelor, pentru muschii eminentei tenare; intinderi rapide si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exercitii in lant kinetic deschis de tripla flexie, iar cand este posibil exercitii cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: exercitii si activitati de terapie ocupationala prin care antreneaza prizele si prehensiunea. Terapia ocupationala ce recomanda inca din perioada ortezarii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activitati de innodare-desfacere, antrenarea prizei digito-palmare si prizei in "O" intre police si fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atarna greutati.

Reeducarea sensibilitatii: tulburarile de sensibilitate afecteaza abilitatea manuala prin pierderea sensibilitatii la nivelul fetei volare a mainii si este foarte importanta pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particulara: apare "grifa ulnara" cu extensia primei falange si flexia celorlalte doua la degetele 2-5 datorita paraliziei muschilor interososi si actiunea antagonica ai muschilor extensori ai degetelor fiind mai exprimata la degetele 4-5 unde se adauga si paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mana deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului si ultimele doua fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adductia policelui abolita, iar la nivelul degetelor abductia si adductia degetelor 2-5, flexia primei falange si extensia celorlalte doua. Nu se poate face pensa latero-laterala intre police si index. Musculatura afectata: flexor cubital al carpului si jumatate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interososii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic si partial flexor scurt police. Reflexele osteo-tendinoase : abolit sau diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie in treimea mediala a palmei pe fata palmara si dorsala, degetul 5 tot si ½ mediala a degetului 4. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii eminentei hipotenare, a muschilor interososi si flexorului ulnar al carpului. Uscarea pieii cu hiperkeratoza, deformatii ale unghiilor, ulceratii.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Prevenirea si corectarea deviatiilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 fara a limita flexia completa a articulatiei metacarpofalangiene sau orteze dinamice pentru stabilizarea si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia completa metacarpofalangiene cu mentinerea mobilitatii, policele asezat in pozitie de abductie primara

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara mobilizari pasive, mobilizari auto-pasive cu sau fara orteze, mobilizari pasivo-active sau active odata cu aparitia reinervarii mai ales in metacarpofalangiene si interfalangiana degete 4-5.

Prevenirea si combaterea tulburarilor vasculo-trofice: ridicarea membrului superior deasupra orizontalei pentru favorizarea intoarcerii venoase; masajul manual in sens centripet cu membru superior in pozitie elevata; mobilizari articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: exercitii active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru muschii afectati; intinderi rapide si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; exercitii contralaterale pe musculatura membrului superior   neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exercitii in lant kinetic deschis de tripla flexie, iar cand este posibil exercitii cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: ex. si activitati de terapie ocupationala prin care antreneaza prizele si prehensiunea. Terapia ocupationala ce recomanda inca din perioada ortezarii dinamice.

Reeducarea sensibilitatii: tulburarile de sensibilitate expun la leziuni ale fetei palmare a mainii, in special la arsuri. Reeducarea se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv circumflex Atitudinea particulara: umar in epolet. Deficit motor: deficit pe

flexia, extensia si abductia bratului, partial si rotatie externa. Musculatura afectata: deltoid, rotund mic.

Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii umarului.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara: evitarea subluxatiei umarului prin mentinerea bratului si antebratului cu esarfa, posturarea bratului in abductie de 45 si mobilizari pasive.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru muschii afectati; intinderi rapide si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia, exercitii contralaterale pe musculatura membrului superior neafectat, schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie, exercitii in lant kinetic deschis de tripla flexie, iar cand este posibil exercitii cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: exercitii si activitati de terapie ocupationala

Reeducarea sensibilitatii: Reeducarea se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Sindromul de coada de cal Tipuri:

a)     Sindrom de coada de cal total - afectarea radacinii L2-C1. Atitudinea particulara: membru inferior   balant.

b)     Deficit motor: paraplegie flasca, sunt afectati toti muschii membrelor inferioare, asimetric cu predominenta distala, mers stepat. Musculatura afectata: muschii fesieri, pelvitrohanterieni, muschii lojelor anterioare si posterioare ale coapselor, intreaga musculatura a gambelor si picioarelor. Reflexe osteo-tendinoase: abolite reflexul ahilian, medioplantar si rotulian. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI si in regiunea perineala cu dispozitie in sa. Tulburari trofice: hipo sau atrofii in teritoriul afectat, hipotermie locala, edeme gamba. Tulburari sfincteriene de tip incontinenta sau retentie. Tulburari sexuale de tip impotenta si frigiditate.

c)      Sindrom de cal de tip partial superior: afectate radacinile L2-L4. Deficit motor: ortostatismul si mersul sunt imposibile/abolite datorita instabilitatii genunchilor. Musculatura afectata: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. Reflexe osteo-tendinoase: abolit / diminuat reflexul rotulian.

d)     Sindrom de cal de tip partial mijlociu: afectate radacinile L5-S2. Deficit motor: miscarile piciorului si degetelor sunt imposibile / abolite. Ortostatismul si mersul dificile in functie de gradul paraliziei. Musculatura afectata: afectati muschii din regiunea anterolaterala si posterioara a gambei, muschii degetelor. Reflexe osteo-tendinoase : abolit sau diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii gambei.

e)     Sindrom de cal de tip partial inferior: afectate radacinile S3-C1. Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia si hipotrofia musculara. Reflexe osteo-tendinoase: diminuate sau abolite reflexul bulbocavernos si anal. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie in sa la nivelul perineului. Tulburari sfincteriene si sexuale prezente.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

1. Prevenirea escarelor, reeducare vezicala si prevenirea infectiilor urinare

2. Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara mobilizari pasive, posturari cu orteze dinamice in unghi de 90 a piciorului. Daca leziunea este definitiva se indica ortezare precoce.

3. Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru muschii afectati; si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie si extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilitatii neuro-musculare, electroterapie.

3. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale in canalul medular care are ca rezultat in functie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (functia motorie sau senzitiva este absenta la cel mai de jos segment sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a functiilor senzitive si / sau motorii sub nivelul neurologic incluzand si segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)).

Traumatismele incomplete dau urmatoarele sindroame: medular central, Brown-Sequard (hemisectiune), medular anterior, medular posterior, de "coada de cal" si "con medular"

Tetrapareza sau parapareza - utilizarea acestor termeni nu este incurajata, ei descriu in mod imprecis leziuni incomplete. In locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaza o abordare mult mai precisa in ceea ce priveste gradul de deteriorare / afectare medulara

Nivelul neurologic se refera la segmentul cel mai caudal al maduvei spinarii cu functie normala senzitiva si motorie pe ambele parti ale corpului. De fapt, segmentele la care se descopera adesea functie normala difera dupa partea corpului (stanga-dreapta) si dupa relatia senzitiv / motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 "nivele" de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv.

Nivelul motor - se stabileste prin testarea a zece "muschi cheie" de fiecare parte a corpului, dreapta-stanga, 5 pentru membrele superioare si 5 pentru membrele inferioare. Evaluarea nivelului motor genereaza doua grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de "muschi cheie" de pe partea dreapta-stanga a corpului. Scorul motor reprezinta un mijloc numeric de apreciere a transformarilor functiei motorii in urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor - este "muschiul cheie" cel mai de jos gasit cu forta 3 (deoarece a ramas inervat doar de o radacina), cu conditia ca cel de deasupra sa aiba forta normala (4-5), iar cel de dedesubt sa aiba o forta

Nivelul senzitiv - se refera la segmentul cel mai caudal al maduvei spinarii cu functie senzitiva normala pe ambele parti ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiecarui dermatom din cele 28, atat de pe partea dreapta cat si cea stanga a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaza doua aspecte ale sensibilitatii: sensibilitatea dureroasa si sensibilitatea tactila

Deficitele functionale sunt legate de nivelul leziunii:

- la C4 - tetraplegic - respiratia este imposibila deoarece muschiul diafragm este inervat partial. Pacientul are nevoie de carucior electric ce sa aiba dispozitive adaptate la computer pentru respiratie.

- la C5 - tetraplegic - dar isi poate folosi partial rotatorii externi ai umarului, deltoidul si bicepsul.

- la C6 - isi poate folosi partial membrele superioare , cu instrumente adaptative putand sa se hraneasca singur

- la C7 - isi poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate sa faca transfer din pat in scaun cu rotile si se poate ridica din decubit in asezat.

- la C8-T1 - se poate deplasa independent cu caruciorul.

- la T4-T6 necesita orteza tip KAFO (pentru genunchi, glezna, picior) si centura pelviana

- la T9-T12 - necesita orteza KAFO, carje, cadru.

- la L2-L4 deplasarea se face cu cadru.

- la L4-L5 deplasarea se face cu orteza AFO (glezna, picior), carje, baston.

TVM evolueaza in 3 faze:

1. dureaza de la 1-3 saptamani la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faza de soc spinal se manifesta prin para sau tetraplegie flasca, anestezie totala sublezionara, areflexie, Babinski pozitiv, retentie de urina si fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburari trofice.

2. faza de reaparitie a reflexelor osteotendinoase insotite de clonus, reflexul de tripla flexie, semne de revenire a fortei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale si rectale. Dureaza cativa ani.

3. faza terminala cand orice activitate reflexa dispare, se instaleaza atrofii musculare, tulburari trofice majore, casexie (pacientul se opreste in evolutie, apoi moare).

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

1. Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare si prevenirea deformarilor;

2. Cresterea fortei muschilor total sau partial inervati;

3. Cresterea rezistentei fizice a organismului prin activitati functionale;

4. Obtinerea unui grad de maxima independenta

5. Explorarea potentialului vocational si a preocuparilor legate de petrecerea timpului liber in vederea reinsertiei sociale;

6. Ajustarea psihosociala in raport cu dizabilitatea; acordarea de asistenta psihoterapeutica de specialitate;

7. Asigurarea accesibilitatii locuintei pacientului prin reamenajare;

8.Instruirea pacientului in legatura cu mijloacele de comunicare prin care poate obtine asistenta medicala si sociala daca este cazul.

Principii de tratament kinetic

In faza acuta 1. posturari, mobilizari si imbunatatirea respiratiei. Prevenirea deformarilor se vor face mobilizari pasive de 3 ori pe zi cate 15-20 min., mobilizari active, ortezare, posturare; 2. exercitii de respiratie diafragmatica, tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezistenta in regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, intinderea muschilor pectorali, se poarta un corset abdominal pentru a mentine presiunea intratoracica; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizari ale capului si gatului. Se fac exercitii de forta selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umarului, biceps, triceps, la paraplegici se insista pe muschii coboratori ai umarului, dorsal mare si triceps; 4. activitati ocupationale.

In faza subacuta 1.se continua ex. din faza acuta; 2. se fac rostogoliri din decubit dorsal si decubit ventral, daca deficitul motor este asimetric se initiaza miscarea catre partea mai slaba, se fac diagonalele Kabat; 3. se castiga controlul posturilor (postura papusii joase, postura papusii inalte, postura asezat, stand pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baza de sustinere mare la cele cu baza cat mai mica, crescand constiinta unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor si ambulatiei (dependenta sau independenta in realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se incepe dupa ce pacientul are echilibru in sezand. Tehnica cea mai utilizata este cea prin alunecare cu sau fara placa de transfer. Deplasarea este posibila la pacientii paralizati care au o musculatura abdominala si paravertebrala cu o forta buna, au leziune medulara incompleta si au o forta reziduala in flexorii soldului si cvadriceps. Sunt exclusi cei cu leziuni inalte T2-T8.

Alti factori care pot influenta negativ ambulatia: spasticitate ridicata, durerea, escare absenta sensibilitatii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesita orteze KAFO si carje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 daca totusi se doreste ca pacientul sa se deplaseze se face cu orteze KAFO si centura pelvina. La cei cu leziune de la L3 in jos se prescriu orteze AFO si carje sau baston. Pacientul va fi invaTat sa si monteze ortezele, cum sa se ridice si sa se aseze cu ortezele montate folosind carje sau baston, cum sa se deplaseze. Daca forta de susTinere este buna si poate sa preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere.

LocuinTa pacientului paraplegic trebuie evaluata si facute modificari necesare Tinand cont de deficitul functional.

4. Manifestari clinice

1. Complicatii immediate:

ESCARELE sunt leziuni ale pielii ,initial sub forma de eritem,apoi edem ,flictena si in sfarsit necroza,care in timp evoluiaza in profunzime afectand toate tesuturile pana la os.

Escarele apar in primele zile dupa accident in zonele de presiune maxima,und sunt excrescentele osoase:fese(ischioane),spina omoplatilor, sacrat, calcai, trohanter, maleole.

Pielea denervata are un strat epitelial mai subtire iar colagenul se transforma din compact in mici fibrile dispersate,ducand la scaderea capacitatii pielii din spate si la observarea unui eritem sa elibereze presiunea pana la disparitia lui.

Tratamentul este in primul rand profilactic prin:posturari care se schimba la doua ore,chipament de protectie (saltea,perna,bureti),pielea sa fie pastrata curata si uscata .

Pacientul trebuie sa invete sa si controleze cu o oglinda pielea din spate si la observarea unui eritem sa elibereze presiunea pana la disparitia lui.

Dupa instalarea escarelor in functie de profunzime se face toaleta si uscarea plagii,spalaturi cu solutie salina normala si bai cu vartej.

Daca escara este profunda se fac debridari si grefe de piele.

SPASTICITATEA se instaleaza in special la nivelul membrelor inferioare in special pe flexori genunchi,adductori si tripces suralidatorita eliberarii arcurilor reflexe sub nivelul leziunii medulare.

Cresterea ei se poate datora unor factori nociceptivi infectii urinare,infectii ale pielii,emotii,imobilizari prelungite etc.).

Instalarea spasticitatii este in general insidioasa (un numar limitat de pacienti sunt spastici de la inceput )frecventa ei masurata la un an posttraumatic ajungand la cca.70% din cazurile traumatice.

In mod paradoxal spasticitatea este mai severa la pacientii cu leziuni incomplete decat la cei cu leziuni complete

Existenta spasticitatii interfera in mod serios cu tratamentu cu tratamentu recuperator al acestor pacienti prin fapt ca impiedica adeseori o pozitionare adecvata (in pat,in scaunul rulant etc.),impiedica mersul si in general impiedica utilizarea motilitatii active restante in cazul leziunilor neurologice incomplete.

Spasticitatea are anumite avantaje la acesti bolnavi:

Stabilitate in ortostatism;

Impiedicarea osteoporozei;

Favorizeaza evacuarea urinara si erectia;

Spasticitatea muschilor intercostali si abdominali are efect benefic aspra capacitatii vitale respiratorii chiar daca bolnavii se plang de senzatia de stransoare toracica.

Tratamentul consta in:

Depistarea factorilor nociceptivi;

Stretch-uri daca este cazul ,stretch-uri prelungite cel putin 40 secunde in special dimineata cand spasticitatea este mai accentuata datorita lipsei de activitate;

Gheata sau parafina locala;

Ortostatismul scade spasticitatea in membrele inferioare.

FUNCTIA NEURI-SFINCTERIANA: se defineste prin senzatia de necesitate, inhibitie, declansare usoara si voluntara, intreruperea voluntara si golirea completa. In majoritatea cazurilor si in special in sindroamele neurologice complete se impune drenajul vezicii paralizate prin socul spinal, pe o perioada de 2 - 10 saptamani, pana la realizarea reeducarii vezicale. Pot fi intalnite doua tipuri de disfunctii: retentia incompleta si inconstienta, al caror tratament este in functie de vechimea leziunii neurologice si de tipul de vezica. Retentia este incompleta cand ,dupa o urinare obisnuita ramane constant un reziduu mai mare de 20%. Daca la o vezica de tip autonom, incontinenta nu este data de o neglijenta in orarul de mictiune, nici de mictiune prin regurgitare, trebuie cautata provenienta iritatiei uretro-vezicale (cistite, litiaza vezicala) si cutanate ( escare sacrate, dermatoze perineale ) sau este vorba de o vezica de tip spastic cand se vor administra antispastice. Chiar cu reeducare mictionala este foarte greu de realizat o continenta perfecta de aceea se recomanda la cesti bolnavi sonda "a demeure".

2. Manifestari clinice tardive

DUREREA CRONICA: este o problema semnificativa printre bolnavii cu leziuni medulare, ea apare in primele 6 luni dupa accident si continua pe parcursul intregii vieti. Durerea de aceasta natura este cunoscuta ca rezistenta la tratament. Persoanele care acuza acest tip de durere se plang si de interferenta acesteia cu activitatile zilnice, interferenta comparabila cu cea a spasticitatii. Deoarece bolnavii cu leziuni medulare isi folosesc trenul superior pentru mobilitate, durerea cantonata la acest nivel are un important impact negativ asupra independentei functionale personale.

OSIFICAREA HETEROTOPA:este o depunere anormala de tesut osos periarticular,in fascii ,aponevroze,muschi si nu intraarticular.Etiologia este neclara,imobilizarea fiind considerata un factor probabil.Cel mai frecvent apare la nivelul soldurilor,apoi genunchilor ducand la anchiloza articulara.

Diagnosticul   precoce se pune prin examen scintigrafic iar apoi radiologic.

Terapeutic se indica mobilizari pasive dar nu intempestive in faza acuta ,iar ca medicatie :antiinflamatoare nesteroidiene de exemplu indometacin.