EMFIZEMUL PULMONAR

DEFINITIE

Emfizemul pulmonar se caracterizeaza prin cresterea ireversibila a volumelor aeriene distal de bronsiolele terminale, datorate fie dilatatiei, fie distrugerii peretilor intraalveolari.

ETIOPATOGENIE

Factorii incriminanti in producerea emfizemului pulmonar sunt:

tutunul

infectia

mecanisme imune

deficit genetic de antiproteaze - deficitul de alfa 1-antitripsina (o alfa globulina serica)

predispozitia familiala

poluarea atmosferica

FIZIOPATOLOGIE

Mecanismul distrugerii tesutului conjunctiv din peretii alveolari :

liza enzimatica a fibrelor elastice si de colagen, sub actiunea elastazei si colagenazei leucocitare. In mod normal exista un echilibru intre aceste enzime si inhibitorii lor (antienzime serice de tipul alfa 1-antitripsinei), fapt ce asigura elasticitatea pulmonara.

Rezulta :

micsorarea fluxului aeric (mai ales in expir)

hipoventilatiei pulmonare

hiperinflatia plamanilor

alterarea raportului ventilatie/perfuzie

alterarea difuziunii gazelor

modificarea presiunii partiale a gazelor sanguine

Manifestarile clinice apar tardiv, cand este afectata peste 1/3 din capacitatea pulmonara functionala. Simptomul dominant este dispneea, dar pot exista si alte manifestari: tuse, wheezing, astenie, scadere ponderala.

Dispneea are debut insidios si evolutie progresiva, initial aparand episodic in timpul infectiilor respiratorii, apoi devenind cronica. Multi pacienti prezinta tuse si expectoratie mucoasa sau muco-purulenta in cantitate variabila.

Examenul obiectiv este sarac in stadiile incipiente. In stadiile avansate apar semne clinice caracteristice: facies cu exoftalmie, conjunctive hiperemice, chemozis, 'frog-like', datorat efortului de tuse.

Pacientii cu bronsita cronica au aspect 'blue-bloaters' sunt agitati, cianotici, infiltrati, adopta pozitii favorizante, respira cu dificultate (fighters). Toracele este dilatat 'in butoi', cu sternul proeminent, cu cifoza dorsala, diametrul antero-posterior crescut, coaste orizontale, spatii intercostale largite, unghi epigastric obtuz. Fosele supraclaviculare sunt pline si datorita ridicarii sternului, gatul pare scurt.

Cei cu emfizem au un aspect roz gafaitor - 'pink puffers', sunt polipneici, nu sunt cianotici si respira linistiti (non-fighters). Toracele este lung si subtire.

La palpare excesul de aer determina diminuarea vibratiilor vocale, iar la percutie se constata hipersonoritate pulmonara, mobilitate redusa a diafragmului si diminuarea matitatii cardiace si hepatice.

La ascultatie se constata diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit si raluri ronflante si sibilante diseminate. Zgomotele cardiace sunt asurzite si tahicardice.

La examenul abdominal se observa coborarea limitei inferioare a ficatului, prin coborarea diafragmului (falsa hepatomegalie).

La instalarea cordului pulmonar cronic apar: jugulare turgescente, hepatomegalie cu reflux hepato-jugular, edeme.

EXPLORARI PARACLINICE

Examenul radiologic : reducerea mobilitatii diafragmului, imobilitatea vaselor mari cu respiratia (normal ele coboara in inspir si revin in expir), hipertransparenta difuza, diafragm coborat, hiluri pulmonare congestive, cord alungit 'in picatura', largirea spatiilor intercostale.

Probele ventilatorii indica insuficienta ventilatorie mixta, predominant restrictiva, cu: VEMS moderat scazut, CPT crescuta pe seama cresterii VR, CV scazuta.

Determinarea gazelor sanguine arata scaderea paO2 si cresterea paCO2.

Examenul sangelui indica poliglobulie.

E.K.G. arata modificari datorate verticalizarii cordului, hipertrofia cordului drept.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al emfizemului se bazeaza pe examenul clinic, radiologic si probele functionale respiratorii.

Diagnosticul diferential se face cu:

astmul bronsic, bronsita cronica

alte afectiuni pulmonare dispneizante: scleroze pulmonare, pneumoconioze, tuberculoza, sarcoidoza;

pneumotorax - hemitorace destins, imobil, hipersonoritate timpanica la percutie, la palpare - disparitia vibratiilor vocale, la ascultatie - murmur vezicular abolit; radiografie pulmonara - hipertransparenta hemitoracelui afectat, cu disparitia desenului pulmonar.

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.

Evolutia este progresiva, cu durata variabila de la un pacient la altul. In general, se constata o scadere a VEMS-ului cu 50-70 ml pe an. Bolnavii cu VEMS intre 1,2 - 1,5 l au o toleranta satisfacatoare la efort, cei cu VEMS sub 1 l nu tolereaza efortul, iar cei cu VEMS mai mic de 500 ml sunt invalizi.

Prognosticul se apreciaza in functie de VEMS:

Complicatii - pulmonare sau extrapulmonare :

Complicatiile pulmonare : infectiile bronhopulmonare - care pot determina instalarea insuficientei respiratorii, cu acidoza si hipoxemie si insuficienta cordului drept ; pneumotoraxul.

Complicatiile extrapulmonare pot fi:

cardiocirculatorii: HTA pulmonara, HTA sistemica, insuficienta cardiaca dreapta/globala, tulburari de ritm si conducere, de memorie, scaderea capacitatii de efort intelectual;

digestive - dureri epigastrice, ulcer gastro-duodenal datorita acidozei si stazei in teritoriul splanhnic.

TRATAMENTUL

1. Tratamentul profilactic

interzicerea fumatului;

scoaterea bolnavului din mediul de munca cu noxe respiratorii;

tratamentul corect al infectiilor respiratorii cu Ampicilina, Biseptol, Tetraciclina;

masuri de gimnastica respiratorie.

2. Tratamentul curativ

bronhodilatatoare, de preferat parasimpaticoliticele (Atrovent).

fluidifiantele si expectorantele, asociate cu antibiotioterapia, in perioadele de infectie.