TUMORA BRONHOPULMONARA

TUMORA BRONHOPULMONARA

Am examinat bolnava RL in varsta de 63 ani, pensionara, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 12.V1.1994, in conditii de programare pentru : tuse persistenta, dureri toracice, dispnee, anorexie, scadere ponderala, subfebrilitati vesperale, oboseala la eforturi medii.

Din antecedentele heredocolaterale si fiziologice retinem: PM la 13 ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patologice : apendicectomie la varsta de 19 ani, discopatie lombara din 1986. Nu prezinta alergii medicamentoase si nu a lucrat in mediu toxic.

Din istoricul afectiunii am aflat ca boala actuala debuteaza aproximativ in urma cu 2 ani cu debutul aparent al unei stari de gripa, urmata de oboseala la efort, transpiratii nocturne, anorexii, scadere ponderala (12 kg. in 9 luni) .

In perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre agravare si au aparut si unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr., dispnee de efort, dureri osteoarticulare. Boala a fost etichetata ca o pneumonie la Spitalul Sighisoara si tratata cu antibiotice, antiinflamatorii, cu rezultate satisfacatoare, controlul radiologic la 3 saptamani dupa instituirea tratamentului a determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg. Mures. Aici s-a exclus dg. de TBC; bacilul Koch negativ din sputa la examinari repetate. Bolnava este indrumata spre serviciul nostru pentru diagnosticare si tratament de specialitate.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica in pozitie activa, facies necaracteristic semiologic, bine orientata temporo-spatial; tegumente si mucoase palide, tesut celular subcutanat nomal reprezentat, aparat muscular normoton, normochinetic; sistem ganglionar fara modificari patologice ; aparat osteoarticular, coloana vertebrala dureroasa la percutie, dureri la nivelul articulatiilor mari-mijlocii.

Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii; frecventa respiratiilor 20/min ; FP diminuat la baza hemitoracelui drept, excursiile diafragmatice sunt diminuate, MV accentuat la baza hemitoracelui dr., raluri buloase la baza hemitoracelui dr.

Pe perioada internarii bolnava prezinta subfebrilitati vesperale, este echlilibrata hemodinamic, TA=130-120/80-85 mmHg, puls 70-86/min, este usor tahipneica ; tranzit inzestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala in scadere, TR si TV nu deceleaza modificari patologice.

Din elementele de anamneza, examenul clinic obiectiv local si general m-am orientat catre o suferinta pulmonara, catre un dg. de probabilitate de tumora pulmonara dr., care mi se pare bine sustinut de : durerile toracice persistente, tusea iritativa, oboseala la efort, scadere ponderala, zone de submatitate la baza hemitoracelui dr., cu hipomobilitatea diafragmului dr.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice a bolnavei, am cerut o serie de explorari complementare, reprezentate de :

n   Explorari biologice pentru economia generala a organismului

n   Explorari de sange : Htc=34%, L=6800, VSH=80/120, glicemia =90 mg%, uree=36 mg%, Na=140mEq/, K=4mEq/l, TS=1min2sec, TC=8min30sec, proteinemia=6, 5g%, grupa sanguina A2.

n   examen sumar de urina fara modificari patologice

n   mi-ar fi fost utila si trombocitemia, cunoscand riscul crescut la tromboembolii la neoplazicii pulmonari operati.

n   explorari biologice: examen citologic al sputei: negativ (baciloscopic negativa) sau examen bronhocitologic: frecvente granulocite, plasmocite, histiocite, limfocite si rare celule epiteliale (cito II)

n   explorari radiologice: radiogafia toracelui simpla ne arata o opacitate ovalara de 6x8 cm, de intensitate subcostala, delimitata posteroinferior dreapta paravertebral

n   examenul radioscopic dinamic deceleaza jonctiunea la nivelul lobului inferior pulmonar drept, care face corp comun cu peretele toracic posterior

n   mi-ar fi fost utila cercetarea radiologica a esofagului pentru a pune in evidenta cointeresarea esofagului in procesul tumoral sau evidenta metastazelor din regiunea mediastinala

n   mi-ar fi fost utila angiopneumografia care mi-ar fi dat relatii asupra circulatiei la nivelul tumorii, raporturile pediculului vascular cu tumoarea

n   mi-ar fi fost utila si bronhografia prin care se pot aprecia aspectul arborelui bronsic si eventualele aspecte de stenoza sau amputare bronsica

n   mediastinoscopia ofera date asupra aprecierii operabilitatii si a stadiului tumorii; pneumomediastinul permite precizarea diagnozei de sediu si de operabilitate

n   scintigrafie: substantele radioactive se fixeaza selectiv la nivelul tesutului carcinomatos

n   bronhoscopia nu a evidentiat formatiunea tumorala deoarece aceasta se afla in afara zonei de explorare bronhoscopica; in schimb bronhoaspirantul prin pulberea endobronsica pune in evidenta aspectul de Cito II

n   punctie transtoracica cu ac fin dirijata cu ajutorul CT si efectuarea examenului histopatologic: arata bazal inferior drept un proces de condensare precum si adenopatii mediastinale dintre care unele calificate

n   biopsia: celule displazice, unele cu nuclei denudati, cateva caractere de atipie (posibil carcinom epidermoid)

n   explorarea functionala pulmonara permite aprecierea bilantului preoperator si a riscului: arata influenta leziunii canceroase asupra ventilatiei si circulatiei pulmonare si stabileste diagnosticul functional de operabilitate. Examenul spirometric arata o disfunctie ventilatorie mixta cu C=63, 7%, VEMS = 67, 1%, indice Tiffineau 83, 3%

n   explorarea functiei cardiace: ECG si examenul cardiologic nu deceleaza modificare patologica

n   mi-ar mai fi fost util: ecografia sau scintigrafia hepatica, precum si examenul semiologic pentru depistarea eventualelor meta hepatice sau cerebrale

n   mi-ar fi fost utile si IDR Casoni si la tuberculina pentru diagnosticul diferential cu echinococoza pulmonara sau TBC pulmonar

Din datele de anamneza, examen obiectiv pe sisteme si aparate, examene paraclinice diagnosticul pozitiv este neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept, carcinom epidermoid.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:

n   tumori mediastinale si ale sistemului limfatic au determinari ganglionare mediastinale-sarcoidoza (VSH normal, stare generala buna, adenopatii bilaterale)

n   boala Hodgkin (adenopatii policiclice de ambele parti ale mediastinului)

n   neurofibromul mediastinal

n   anevrismul de aorta toracica

n   embriopatiile chistice mediastinale

n   tumori de perete toracic (osteoame, condroame)

n   metastaze pulmonare ale cancerelor (digestive, renale, suprarenale, genitale, tiroidian) pe baza aspectului radiologic

n   leziunile mixte (cancer asociat cu TBC) sau cancer asociat cu supuratie pulmonara (cancer supurat)

n   formatiunile de condensare parenchimatoasa: tuberculoza, chistul hidatic, abcesul pulmonar, pneumonia cronica, bronsiectazia) .

Fata de cele spuse, diagnosticul definitiv este: carcinom epidermoid bronhopulmonar inferior drept.

Fara tratament, afectiunea evolueaza catre deces, trecand prin anumite complicatii posibile:

n   hemoptizii repetate, hemoragia masiva tumorala: moarte prin asfixie

n   obstructia bronsiilor principale sau lobare cu atelectazii consecutive, obturarea partiala a unei bronsii si realizarea unui mecanism de supapa cu emfizem segmentar sau lobar

n   supuratia secundara si ramolirea tumorii (starea septica) ; pneumonia paraneoplazica, pleurezia exudativa canceroasa

n   complicatii legate de invazia organelor invecinate, paralizia frenicului, a nervului recurent, sindrom de cava superioara, sindrom Pancoast-Tobias, sindrom Claude-Bernard-Horner, sindrom mediastinal; fistula bronhoesofagiana

n   metastazarea la distanta: deces

Ca un corolar al acestor complicatii este insuficienta respiratorie acuta care reprezinta expresia tulburarilor functionale respiratorii majore in evolutia bolii.

Consider ca observatia mea beneficiaza de tratament chirurgical, celelalte metode (citostaticele, cobaltoterapia si imunoterapia, unice sau asociate intre ele) au rol adjuvant al tratamentului chirurgical.

Tratamentul este complex, complet, dupa criterii oncologice.

Indicatia chirurgicala are un caracter relativ, in conditii de programare riscul operator este IV (bolnava in varsta la care se preconizeaza o operatie laborioasa) .

Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrata hemodinamic si respirator, biologic si psihic.

Pregatirea preoperatorie

Generala: - sedarea bolnavei, pregatirea psihologica, prepararea unei vene cu posibilitatea monitorizarii PVC, sonda urinara

Locala: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool si iod dupa efectuarea in prealabil a testului de toleranta la iod.

Anestezia este generala cu IOT, cu posibilitatea monitorizarii activitatii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferica, rezerva alcalina; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plamanului dr. intraoperator) . Instrumentarul este special pentru interventii toracice, bolnavul este asezat in decubit lateral stanga, cu membrul superior drept in abductie si flexie.

Echipa operatorie: chirurgul situat in dreapta mesei de operatie, ajutorul de partea opusa.

Interventia chirurgicala propusa este lobectomia inferioara dreapta cu viza paleativa, deoarece prinderea peretelui toracic posterior confera operatiei doar un caracter paleativ. Aprecierea riscului si tehnica chirurgicala (lobectomie sau pneumectomie) se face la explorarea preoperatorie tinand cont de faptul ca sectiunea si sutura bronsiei trebuie facute cu tesut sanatos, trebuie menajate circulatia plamanului restant si a celui controlateral si trebuiesc respectate organele vecine (cord, vase, esofag, trahee) .

Efectuam toracotomie postcolaterala in spatiul V dreapta; deschidem si izolam cavitatea pleurala; decidem operabilitatea cazului si practicam lobectomia inferioara dreapta pleurotomie partiala pentru tumora de lob inferior dreapta penetranta in peretele toracic si diafragm, controlul hemostazei, lavaj, dublu drenaj toracic, refacem peretele toracic cu planuri anatomice, pansament steril.

Incidente intraoperatorii

Legate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia pulmonara; imposibilitatea intubarii, intubarea in esofag, lezarea limbii, a corzilor vocale, buze, dinti; pneumonia de aspiratie.

Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plamanului restant (pneumectomie de necesitate) ; lezarea parenchimului pulmonar restant (aerostaza) ; leziunea esofagului toracic si a diafragmului, lezarea pericardului si a vaselor mari necesita sutura si reconstructie

Ingrijiri postoperatorii

Generale: administrarea de solutii perfuzabile (cu corectarea dezechilibrelor hidrice si acidobazice) ; antibiotice (Penicilina 4x3 ml, Oxacilina 4x1 f), sange (in functie de pierderile per si postoperatorii) ; HHS 3x100 ml/zi; vit. B1 cate 1 fiola, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la nevoie; Heparina 172 f s. c. la 4 ore.

Locale: urmarirea plagii in pansament zilnic, suprimarea tuburilor de aspiratie toracica in functie de cantitatea si calitatea secretiilor si aspectul radiografic (controlul se efectueaza zilnic si dupa scoaterea tuburilor de dren) ; suprimarea firului de sutura cutanata a 10-a zi postoperator, gimnastica respiratorie postoperator.

Complicatii postoperatorii:

Precoce:

Generale: IMA, boala tromboembolica, IRA (necesita respiratie asistata, bronhopneumonia de staza necesita mobilizarea precoce, administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor) ; retentie acuta de urina (necesita sondaj vezical) .

Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesita hemostaza) ; pneumotoraxul (aerostaza sau sutura bronsiei in tesut sanatos) ; hemotoracele (necesita controlul permeabilitatii si pozitionarii corecte a tuburilor de dren; aspiratie toracica activa sau reinterventie daca se dreneaza mai mult de 250 ml sange zilnic) ; fistula bronsica (reconstructie) .

Complicatii postoperatorii tardive: fibrotoracele drept, emfizem toracic (avand ca si cauze operatia septica, drenaj incorect sau insuficient postoperator, cheaguri intratoracice neevacuate la timp si infectate) ; lipsa de reexpansionare a plamanului - necesita drenaj toracic sau toracoplastie; recidiva tumorala si extensia regionala; insuficienta respiratorie cronica la bolnavii cu adaptare functionala deficitara; granulom de fir, cicatrice vicioasa.

Indicatii de externare: dispensarizare oncologica si stabilirea conduitei terapeutice adjuvante, avand in vedere ca tratamentul chirurgical a fost paleativ, evitarea eforturilor fizice si adaptare functionala respiratorie respectata prin gimnastica respiratorie.

Prognosticul cazului este rezervat datorita caracterului paleativ al interventiei chirurgicale (supravietuire la 5 ani de 10-12% in carcinoamele epidermice si mortalitatii postoperatorii relativ ridicate 8-10%=.

Particularitatea cazului: cancerul bronhopulmonar la o femeie in varsta, fumatoare (1 pachet/zi si timp de 30 de ani) cu debut aparent si evolutie pseudopneumonica.