Examenul obiectiv neurologic

Examenul obiectiv neurologic

Atitudini particulare

Sunt pozitii anormale, nefiresti, determinate de prezenta unor paralizii, hipertonii, miscari involuntare sau dureri, care ne pot orienta de la inceput asupra diagnosticului.

In afectiunile neuronului motor central putem intalni:

-in hemiplegia flasca (din faza acuta a accidentului vascular)- bolnavul este culcat in pat, cu membrele paralizate inerte si rotatie externa a piciorului paralizat;

-in hemiplegia spastica (in faza urmatoare de evolutie)- ca urmare a hipertoniei piramidale bolnavul prezinta o atitudine caracteristica, atitudinea Wernicke-Mann: (figura 1.1) bratul in usoara abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie, degetele flectate peste degetul mare, membrul inferior in extensie, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna iar halucele deseori in extensie;

In sindroamele extrapiramidale atitudinile particulare sunt date in principal de modificarile de tonus muscular.

-in boala Parkinson figura 1.2) din cauza hipertoniei extrapiramidale atitudinea bolnavului este rigida, cu corpul anteflectat, capul, antebratele, genunchii usor flectati (aspectul de 'semn de intrebare' ).Faciesul este fijat, inexpresiv, privirea fixa, clipitul rar( aspect de 'poker face').

-in coree, bolnavul prezinta miscari involuntare bruste, dezordonate care paraziteaza mersul si dau o instabilitate in atitudine.

In sindromul meningean pot aparea diferite atitudini antalgice: opistotonus, 'cocos de pusca', pozitia trepiedului.

In leziunile nervilor periferici atitudinile particulare sunt date de

parezele limitate la anumite grupe musculare:

-in paralizia nervului radial figura 1.3) mana cade in flexie pe antebrat datorita afectarii muschilor extensori- 'mana in gat de lebada';

-in paralizia nervului median figura 1.3) - prin atrofia musculaturii tenare, policele este pozitionat in abductie si pus in acelasi plan cu celelalte degete, determinand atitudinea de 'mana simiana';

-in paralizia nervului ulnar figura 1.3), datorita extensiei primei falange a degetelor 2-3-4-5 cu flexia celorlalte doua, determinate de deficitul motor al muschilor interososi si lombricali apare atitudinea de 'mana in gheara (sau grifa) ulnara';

-mersul antalgic in sciatica (figura 1.4) -in paraliziile de plex brahial membrul superior atarna inert pe langa corp, prin deficitul motor global, cu hipotonie accentuata;

-atitudinea ceremonioasa in tumorile de fosa cerebrala superioara

-atitudinea particulara in torticolis

Examenul miscarilor involuntare

Miscarile involuntare sunt miscari anormale executate independent de vointa bolnavului.

In descrierea acestora este important sa mentionam conditiile de aparitie (repaus, atitudine sau miscare), teritoriul lor, amplitudinea, bruschetea, ritmul, daca produc sau nu deplasari ale segmentelor.

Dupa aspectul clinic se descriu urmatoarele tipuri de miscari involuntare:

Tremuraturile (tremorul) reprezinta oscilatii ritmice de mica amplitudine, ce duc la deplasari ale segmentelor corpului de o parte si de alta a pozitiei de repaus.

Ele pot fi:

* fiziologice- cele care apar dupa efort, la emotii, frig etc.

* patologice- in intoxicatii, boli nfectioase, afectiuni endocrine sau neurologice

Tremuratura parkinsoniana apare in repaus cu o frecventa de 4-6 cicli/s, se accentueaza la emotii, diminua in timpul miscarilor voluntare, dispare in somn. Se poate prezenta sub diferite aspecte gestuale ca "numararea banilor", "facerea pilulelor", "rasucirea foitei de tigara".

Tremuratura cerebeloasa este intentionala, apare in cursul miscarilor voluntare cu o frecventa de 4-5 c/s, accentuandu-se spre sfarsitul miscarii. Se poate pune in evidenta prin proba indice-nas sau calcai-genunchi.

Tremuratura din degenerescenta hepato-lenticulara are un caracter mixt, extrapiramidal si cerebelos, cu exegerare intentionala, ce apare in timpul miscarilor- cand degetul e aproape de tinta, membrul superior prezinta o miscare brusca de respingere numita spasm opozitional..

Tremuratura esentiala (familiala) poate apare la orice varsta, cu o frecventa de 4-9 c/s. Se accentueaza in timpul miscarilor sau anumitor posturi. Este mai evidenta la nivelul membrelor superioare.

Tremuratura senila are ritm rar(2-3 c/s), intereseaza mai ales extremitatea cefalica unde apar miscari de afirmatie-negatie.

Tremuratura toxica (alcoolica) se accentueaza la posturi, se amelioreaza dupa ingestie de alcool. Ea este mai evidenta la nivelul degetelor mainilor

Tremuratura din encefalopatia portala are aspectul unor batai de aripi (flapping-tremor), constand in miscari de flexie-extensie ale mainii si flexie-extensie si laterale ale degetelor.

Tremuratura basedowiana, cu ritm rapid 8-10 c/s este manifesta mai ales la nivelul extremitatilor superioare.

Tremuratura din nevroze se accentueaza cu efortul, la emotie si diminua in repaus.

Fasciculatiile musculare sunt contractii limitate la fibrele musculare corespunzatoare unei unitati motorii; ele nu se insotesc de deplasare de segmente. Pacientul le percepe ca si cand s-ar "zbate carnea". Ele pot fi puse in evidenta prin percutia usoara a muschiului si nu dispar in somn. Apar de obicei in leziuni iritative cronice ale pericarionului din coarnele anterioare ale

maduvei, in boli ca scleroza laterala amiotrofica, poliomielita acuta si cronica, siringomielia si boala Charcot-Marie.Apar mai rar in polinevrite si poliradiculonevrite.

Miokimiile sunt fasciculatii mai ample ce apar ca niste "valuri musculare", mai frecvent la nivelul fetei, fiind intalnite in scleroza multipla sau glioame bulbo-protuberantiale.

Miocloniile sunt contractii musculare bruste care seamana cu cele produse de stimularea electrica a muschiului, cu deplasare de segment; nu dispar in timpul somnului. Ele pot apare in epelepsia mioclonica Unverricht, epilepsia partiala continua Kojevnikov, in unele intoxicatii.O forma particulara o constituie micloniile velo-palatine ce apar in leziuni ale triunghiului olivo-dento-rubric, constituind sindromul Guillain - Mollaret.

Miscarile coreice (figura 1.5) sunt miscari bruste, ample, ilogice, dezordonate, aritmice, ce pot parazita mersul. Se accentueaza la miscarile voluntare si emotii si dispar in somn. Se pot pune in evidenta prin mai multe probe: solicitand bolnavului sa stea cu bratele intinse si degetele rasfirate sau prin semnul Kreindler al indicelui (cu ambii indecsi extinsi, cu mainile in supinatie, unul dintre degete prezinta brusc o miscare de flexie a falangei medii). Miscarile coreice sunt generate de leziunile neostriatului si apar in coreea acuta Sydenham, coreea cronica Huntington, coreea senila, gravidica si in hemiplegia infantila.

Miscarile atetozice sunt miscari involuntare lente, aritmice, vermiculare, miscari de reptatie, ce se pot accentua la emotii, diminua in repaus si dispar in somn. Ele apar cel mai frecvent in leyiuni de neostriat, adesea in asociere cu cele coreice realizand miscarile coreo-atetozice, dar se pot intalni si in sindromul talamic ("mana talamica").

Hemibalismul este o miscare brusca, violenta, unilaterala, de mare amplitudine, care intereseaza in special radacina membrelor azvarlind cu bruschete intregul membru. cauza miscarilor hemibalice o constituie leziuni vasculare (ischemie sau hemoragie) si mai rar tumorale ale corpului Luys.

Ticurile sunt miscari clonice bruste si complexe, intermitente, ce se repeta stereotip, accentuandu-se la emotii si disparand in somn.

Crampele functionale sunt contractii tonice trecatoare la nivelul unui grup muscular, ce participa la un act profesional, intotdeauna acelasi. De aceea se numeste profesionala si apare la scriitori (crampa scriitorului), muzicieni (crampa pianistului, violonistului), inotatori (crampa inotatorului).

Spasmele tonice (miscarile distonice) (figura 1.6) sunt contractii tonice discontinue, persistente, ce intereseaza un anumit grup muscular si se repeta stereotip. pot fi localizate (torticolisul spasmodic) sau generalizate (distonia de torsiune). Ele pot determina aparitia unor posturi distonice realizand anumite atitudini particulare.

Convulsiile sunt contractii musculare bruste, neregulate, intermitente ce apar sub forma de "accese"; pot fi generalizate sau partiale, tonice, clonice sau tonico-clonice.

Convulsiile tonice reprezinta contractii musculare durabile, violente ce determina o imobilizare si rigiditate a segmentelor interesate.

Convulsiile clonice constau din miscari bruste, explozive, de scurta durata, separate prin intervale de relaxare musculara. De obicei se asociaza cu cele tonice, constituind crizele tonico-clonice, simptomatologia principala a crizelor de epilepsie. Dupa cum convulsiile cuprind intreaga musculatura a corpului sau un segment epilepsia se imparte in :

- epilepsie generalizata - caracterizata prin crize convulsive tonico-clonice insotite de pierderea constientei;

- epilepsie localizata (jacksoniana) in care convulsiile cuprind grupe musculare localizate l nivelul unui hemicorp, fara a fi insotita de pierderea constientei; ele sunt expresia unei leziuni corticale iritative (homunculus motor) si pot apare in tumori cerebrale, traumatisme craniene, encefalite localizate, accidente vasculare cerebrale.

In afara de epilepsie crizele convulsive pot fi intalnite in eclampsie, stari uremice, hipoglicemie, sindromul Adams-Stokes.

Semne obiective

Fenomene pozitive

La fata:

diskinezie oro-faciala - frecventa

miokimie faciala (fasciculatii in jurul ochilor)

blefarospasm (spasm in jurul ochilor)

hemispasm facial (de o parte a fetei)

La cap

pozitia : torticolis, anterocolis, retrocolis

miscari de titubatie: miscari da-da, nu-nu

La membre

pozitia: postura distonica- pozitie anormala datorata contractiei agonisti-antagonisti

membrele superioare: abductia, extensia antebratului, pronatie si extensia degetelor

membrele inferioare: extensie, flexia degetelor

miscari:

tremor: de repaus, de actiune (la proba indice-nas), intentional (la proba indice-nas cand atinge tinta), de postura

asterixis

Alte miscari: mioclonus, coree, atetoza, hemibalism

Fenomene latente

la mers se evidentiaza: tremor de repaus, posturi distonice, coree

proba indice-nas evidentiaza tremorul de actiune, intentional, mioclonus, miscarile coreice

miscari rapide: bradikinezie

tonus

scris

spirala lui Arhimede

Fenomene negative

rigiditatea - semnul rotii dintate

bradikinezia

reducerea balansului membrelor superioare

Examenul extremitatii cefalice

Semne de iritatie meningeana

Sindromul meningean, manifestat subiectiv prin cefalee, fotofobie, varsaturi poate fi pus in evidenta prin atitudini particulare antalgice si semne de rigiditate a coloanei si iritatie radiculara.

Atitudinea bolnavului este determinata de contractura musculaturii paravertebrale :

-pozitia in opistotonus: capul si trunchiul in hiperextensie, coapsele in lungul bazinului si gambele de-a lungul coapselor;

-pozitia in 'cocos de pusca': capul si trunchiul in extensie, coapsele flectate pe bazin si gambele flectate pe coapse;

-pozitia trepiedului: bolnavul asezat pe pat are capul in hiperextensie, coapsele si gambele flectate si isi sustine trunchiul cu membrele superioare sprijinite de pat, in abductie si retroflexie;

Rigiditatea coloanei poate fi evidentiata prin:

-redoarea cefei (figura 1.7) se cerceteaza cu bolnavul in decubit dorsal, imprimand miscari de flexie a capului pe torace, aceste miscari fiind limitate datorita contracturii musculaturii cefei;

-semnul Brudzinski I: flectarea fortata a capului duce la flexia gambelor pe coapse si a coapselor pe abdomen;

-semnul Kernig I : evidentiaza contractura musculaturii dorsolombare si consta in flexia gambelor pe coapse si a coapselor pe abdomen atunci cand se imprima miscari de ridicare a trunchiului din decubit dorsal in pozitie sezanda;

Iritatia radiculara

-semnul Kernig II: la bolnavul culcat in decubit dorsal se ridica membrele inferioare in extensie si se produce flexia gambelor pe coapse si a coapselor pe abdomen;

-semnul Brudzinski II : la flexia pasiva a gambelor pe coapse si a coapselor pe abdomen la un membru inferior se produce aceeasi miscare la membrul inferior contralateral;

-semnul Lasegue: ridicarea membrului inferior extins la bolnavul in decubit dorsal provoaca durere la nivelul coloanei lombare;

Auscultatia arterelor carotide si vertebrale

Se face cu scopul de a decela sufluri arteriale, ca manifestari ale unor stenoze carotidiene sau vertebrale.

Arterele carotide se asculta la nivelul unghiului mandibulei, pe marginea anterioara a sternocleidomastoidianului iar arterele vertebrale in fosa supraclaviculara, la unirea 1/3 interne cu cele 2/3 externe. (figura 1.8)