HIPERTENSIUNEA  ARTERIALA

HTA - cea mai frecventa boala cardiovasculara. Frevalenta este de 5-10% din populatie in tarile subdezvoltate si 10-20% in tarile dezvoltate.

Definitie , clasificarea HTA

Ghidul OMS. 1999 si ISH:

HTA este definita ca o crestere constanta a TAs ≥ 140 mm si/sau a TAd ≥ 90 mm Hg (JNC VI) la persoane fara tratament antihipertensiv.

Clasificarea valorilor TA WHO - ISN 1999 si JNC VI

Categoria  TAs Tad

TA optima  < 120 < 80

Normotensiune   < 130 < 85

TA inalt normala  130- 139 85-89

HTA de gradul 1 (usoara)  140- 159 90- 99

HTA de gradul 2 (moderata) 160- 179 100- 109

HTA de gradul 3 (severa) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistolica izolata  > 140 < 90

HTA de granita 140- 149 < 90

Notiunea de HTA de granita se refera la cresteri intermitente limita ale TA, care necesita supraveghere minimum 6 luni, timp in care se impune schimbarea stilului de viata a bolnavului. Se intilneste preponderent la grupele de virsta sub 40 ani.

Clasificarea HTA in functie de afectarea organelor tinta (stadializarea HTA)

Stadiul I: fara semne de afectare organica

Stadiul II: cel putin una din urmatoarele modificari:

- HVS (decelata ECG, Eco sau Rx)

- Ingustarea vaselor retiniene

- Micro-albuminurie, proteinurie si/sau creatinina plasmatica de 1,2 - 2 mg/dl

- Placi aterosclerotice in arterele mari (Eco, Rx)

Stadiul III : simptome si semne de afectare organica

cord: - angina pectorala 

-infarct de miocard

-insuficienta cardiaca

creier: - accident vascular cerebral

-accident ischemic tranzitor

-encefalopatie hipertensiva

fund de ochi: - hemoragii si exudate retiniene

rinichi: - limitarea functiei renale cu creatinina > 2 mg/dl

vase: - anevrism disecant

- boala arteriala ocluziva simptomatica

HTA cu evolutie accelerata este o forma severa de HTA, de obicei de gradul 3; cresterile tensionale au o evolutie accelerata, afectarea organelor tinta fiind obligatorie. (FO cel putin de gradul III).

Clasificarea etiologica a HTA

HTA esentiala - istorie familiala puternica de HTA

HTA secundara

de origine renala:

a)      renoparenchimatoasa: GNDA, GNDC, PNC, Glomeruloscleroza diabetica,  Rinichi polichistic, Insuficienta renala cronica

b)      renovasculara leziuni obstructive ale arterei renale, displazie fibromusculara, alte cauze (infarcte corticale renale, compresiuni extrinseci ale arterelor renale)

de origine endocrina:

- feocromocitom

- hiperaldosteronism primar

- hipercorticism

- acromegalie

- hipertiroidism

- hiperparatiroidism

- reninom primar

3. de cauza cardiovasculara:

- coarctatia de aorta

- insuficienta aortica

- blocuri A-V complete

de cauza neurologica:

tumori cerebrale

hipertensiune intracraniana

5. de origine medicamentoasa:

- anticonceptionale

- terapie estrogenica

alte droguri (corticosteroizi, eritropoetina, ciclosporina, antiinflamatoare nesteroidiene).

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale esentiale

HTA este o afectiune multifactoriala.

La un individ, nivelul TA este consecinta interactiunii factorilor genetici cu factorii de mediu.

HTA esentiala se datoreaza unui defect genetic sau dobandit de excretie renala a sodiului care antreneaza o crestere a rezistentei periferice pentru a favoriza natriureza de presiune si mentinerea volemiei functie de cresterea TA. Pana in prezent nu se cunoaste cauza acestui defect de excretie a sodiului.

Masurarea TA

Norme pentru masurarea TA:

- determinarea dupa 5 min de repaus in decubit dorsal sau pozitie sezinda

- bratul la nivelul inimii

- la virstnici, diabetici si la cei cu alte afectiuni asociate cu hipotensiune arteriala, TA se va masura si in ortostatism, imediat si la 2 minute dupa schimbarea pozitiei

- fara consum de cafea cu o ora inainte

- fara fumat cu minimum 15 min inainte

- fara consum de adrenergice (solutii decongestionante)

- atmosfera calma (diminuarea efectului de halat alb)

Echipament:

- se prefera sfigmometru cu mercur

- latimea mansetei sa fie 2/3 din lungimea bratului (12-13 cm), mai lata pentru obezi si mai ingusta pentru copii

- manometrul sa fie calibrat la 6 luni

- pentru copii mici si foarte mici se prefera Doppler

Tehnica

la fiecare vizita, minimum 2 determinari spatiate de 5 min

pentru diagnostic - 3 determinari in ambulatoriu la interval de o saptamana

initial se determina TA la ambele brate si daca este asimetrie se ia TA cea mai mare

daca TA este mare , mai ales sub 50 ani, se determina TA si la membrele inferioare

se umfla manseta repede pina la o presiune cu 20 mm Hg deasupra TAs

se dezumfla manseta cu 3 mm/sec

TAd este identificata cu disparitia zgomotelor (faza V Korotkoff, exceptind pacientii cu IA si copii - faza IV)

Alte metode de masurarea a TA

masurarea TA prin metoda clasica (sfigmomanometru sau aparate electronice) la domiciliu pacientului

monitorizarea ambulatorie automata a TA. Se considera HTA daca valorile medii pe 24 ore sunt > 135/85; pentru valorile diurne > 140/90 , pentru cele nocturne [f1]  >[f2] 

HTA = factor de risc cardiovascular

HTA = factor de risc pentru ateroscleroza, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, AVC si dementa

TAs este factor predictiv mai puternic decit TAd.

HTA sistolica izolata (> virstnici) este indeosebi periculoasa.

Gradul de risc depinde de: severitatea HTA, durata HTA, prezenta sau absenta altor factori de risc

Tratamentul HTA reduce riscul de mortalitate cardiovasculara prin AVC, cardiopatie ischemica si insuficienta cardiaca. Totusi numai 54% dintre pacientii hipertensivi sunt tratati si numai 28% au un control adecvat al TA.

Evaluarea bolnavului hipertensiv

Obiectivele evaluarii:

stabilirea diagnosticului de HTA si incadrarea in gradul corespunzator

identificarea afectarii organelor tinta (stadializarea)

identificarea altor factori de risc cardiovascular (HLP, DZ, obezitate, alte tulburari metabolice

identificarea cauzelor de HTA secundara

Evaluarea clinica

Anamneza completa este esentiala

antecedente heredo colaterale de HTA, diabet, dislipidemie, AVC, boala renala

vechimea HTA, valorile ei, eventuale efecte secundare ale tratamentelor antihipertensive urmate

antecedente sau simptome de boala coronariana ischemica sau insuficienta cardiaca, boala vasculara cerebrala sau periferica, diabet, guta, dislipidemii, boli renale

simptome sugestive de cauze secundare de hipertensiune

stilul de viata si factorii de risc (fumat, obezitate, alimentatie, activitate fizica)

administrarea de substante sau medicamente care cresc TA (contraceptive, AINS, cocaina, amfetamina, eritropoetina, ciclosporina, steroizi)

Bolnavul hipertensiv poate fi

asimptomatic

alteori manifestari vegetative (cefalee occipitala, mai ales dimineata, astenie, insomnii, palpitatii, ameteli, precordialgii nespecifice)

alteori apar complicatii legate de afectarea organica

HTA secundara este sugerata de :

valori ale TA > 180/110

debut inainte de 25 ani sau dupa 55 ani

raspuns slab sau insuficient la terapie medicala adecvata

evolutie "maligna" sau accelerata la o HTA bine controlata anterior

cefalee paroxistica, transpiratii si/sau palpitatii in puseu hipertensiv (feocromocitom)

HTA asociata cu hipokaliemie nonindusa (hiperaldosteronism primar)

HTA dupa un traumatism lombar (stenoza de artera renala traumatica)

Examenul fizic

inaltimea, greutatea, IMC (G/Im2),

examenul aparatului cardiovascular, respirator, abdomen

examenul FO si a sistemului nervos

Examenul paraclinic urmareste:

stabilirea etiologiei

stadiul bolii, afectarea organelor tinta

identificarea altor factori de risc cardio vasculari

Explorari obligatorii pentru orice hipertensiv:

examen de urina (modificat in HTA complicata sau in unele forme de HTA secundara; prezenta microalbuminuriei este un marker precoce al afectarii vasculare renale)

creatinina si/sau uree sangvina (informatii despre functia renala)

potasemie (hiperaldosteronism primar- sub 3,5 mEq/l)

examen fund de ochi

examen radiologic cardio pulmonar

electrocardiograma

ecografia cardiaca - facultativ

glicemie

colesterol total

trigliceride

acid uric

Examenul fundului de ochi trebuie efectuat la orice hipertensiv. Clasic, sunt urmatoarele stadii:

stadiul I: ingustarea lumenului arterial

stadiul II: scleroza adventicei arterei care capata aspect stralucitor (fir de argint) si la incrucisarea cu o vena produce comprimarea acesteia (Salus Gun)

stadiul III: hemoragii si exudate retiniene

Stadiul IV: edem papilar

In situatii speciale:

pacienti la care examenul clinic sau datele de laborator sugereaza o HTA secundara

HTA stabila la tineri

HTA cu complicatii

HTA cu evolutie accelerata

Se recomanda explorari speciale:

UIV, angiografia renala

Doppler artere renale

Scintigrama renala

CT renal/suprarenale

AVM, metanefrine urinare, catecolamine plasmatice

Ionograma serica si urinara

ARP

Dozarea cortizolului in urina din 24 ore

Dozarea aldosteronului in plasma si urina din 24 ore

Coronarografie

CT cerebral

Eco transesofagiana

RMN cerebral.

Riscul cardiovascular al pacientului hipertensiv este legat de severitatea HTA si asocierea altor factori de risc pentru ateroscleroza.

Factori de risc de evaluat la bolnavul hipertensiv:

Factori de risc majori:

fumat

dislipidemie

diabet zaharat

virsta peste 60 ani

obezitate centrala

sex (barbati si femei peste 60 ani)

istoric familial de boli cardiovasculare la femei sub 65 ani sau barbati sub 55 ani.

Afectarea organelor tinta/boala cardiovasculara manifesta clinic

afectare cardiaca:

HVS

Angina pectorala sau antecedente de IM

Revascularizatie anterioara

Insuficienta cardiaca

AVC sau AIT

Nefropatie

Boala vasculara periferica

Retinopatie

Stratificarea pacientilor pe grupe de risc cardiovascular

In evaluarea riscului global al bolnavului hipertensiv trebuie avute in vedere nivelul TA, gradul de afectare a organelor tinta si factorii de risc asociati.

Grupa cu risc scazut

Include B sub 55 ani si F sub 65 ani cu HTA de gradul I, fara alti factori de risc. Riscul unui eveniment cardiovascular major in urmatorii 10 ani este sub 15%.

Grupa de risc mediu

Pacienti cu valori ale TA in limite largi si factori de risc cardiovasculari asociati. Riscul de eveniment cardiovascular major in urmatorii 10 ani este de 15-20%.

Grupa de risc inalt

HTA de gradul 1-2 cu trei sau mai multi factori de risc asociati, diabet sau afectare de organe tinta, sau HTA severa (gradul 3) si fara alti factori de risc. Risc de 20-30% pentru evenimente cardiovasculare majore.

Grupa de risc foarte inalt

Pacienti cu HTA de gradul 3 si unul sau mai multi factori de risc asociati, si toti pacientii cu boala cardiovasculara, clinic manifesta sau boala renala. Risc de evenimente majore de 30%.

Factori de risc cardiovasculari utilizati pentru stratificarea riscului

nivelele TA (1-3)

barbati > 55 ani

femei > 65 ani

fumat

colesterol total > 6,5 mmol/l (>250 mg/dl)

diabet zaharat

istoric familial de boala cardiovasculara la virsta tinara

Decizia initierii tratamentului farmacologic al HTA depinde da valoarea TA si prezenta altor factori de risc cardiovascular.

Tratamentul HTA

Obiectivele tratamentului:

tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificati (fumatul, hipercolesterolemia, diabetul) si tratamentul tuturor conditiilor asociate

tratamentul HTA per se

principalul scop este mentinerea TA < 140/90

la tineri si la virsta medie, TA optimala sau normala (120-130/80-85)

la diabetici TA optimala (< 120/80)

tratamentul nonfarmacologic

oprirea fumatului este o recomandare majora pentru reducerea riscului de boala cardiovasculara si necardiovasculara; fumatul se asociaza cu rezistenta la tratamentul antihipertensiv si cu o incidenta crescuta a HTA maligne; terapia de substitutie cu nicotina

reducerea greutatii corporale; reducerea greutatii se va face progresiv, tinta fiind greutatea ideala; IMC=G/I mp (valori peste 27 sunt corelate strins cu cresterea TA); circumferinta taliei > 85 cm la femei si > 98 la barbati; reducerea greutatii are efect pozitiv si asupra altor factori de risc; rezistenta la insulina, diabet, dislipidemie; HVS; TA scade cu 1,6/1,1 mm Hg pentru fiecare scadere de greutate cu un kg; regim hipocaloric (obezi) cu reducerea dulciurilor, fainoase, grasimi animale, bogat in legume si fructe, continut adecvat in calciu si magneziu.

reducerea sarii din alimentatie sub 2,3 Na (40 mmol), adica sub 6 g ClNa, se realizeaza prin eliminarea alimentelor sarate si eliminarea adaosului de sare la prepararea si consumul alimentelor

aportul de lichide in functie de senzatia de sete; administrarea lichidelor se face fractionat

reducerea consumului excesiv de alcool; poate fi permis maximum 20-30 g etanol pe zi la barbati si 10-20 g la femei (30 ml etanol - 720 ml bere, 300 ml vin, 60 ml wiskey)

dieta echilibrata adaptata greutatii corporale, bogata in vegetale, peste si saraca in grasimi animale

efortul fizic dinamic (mersul pe jos 30 - 40 min zilnic, mersul pe bicicleta, inotul; exercitiul izometric trebuie evitat.

Combaterea stresului prin tehnici de relaxare si scoaterea din mediu stresant al oraselor.

Tratamentul antihipertensiv farmacologic

Principii:

folosirea de doze mici de medicament pentru initierea terapiei; daca se obtine un raspuns bun, dar TA nu este suficient controlata se creste doza pina la obtinerea efectului dorit cu conditia ca medicamentul sa fie bine tolerat. Monoterapia normalizeaza TA doar in 1/3 din cazuri.

Folosirea unor combinatii de medicamente pentru a mari efectul antihipertensiv si a diminua efectele adverse; asigura controlul TA la 70% din pacienti (HOT)

Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clasa diferita, daca raspunsul este foarte slab sau toleranta nu este buna, inainte de a creste doza sau a adauga un al doilea medicament

Folosirea medicamentelor cu actiune de lunga durata, cu efect de 24 ore, in administrarea orala.

Initierea tratamentului antihipertensiv

HTA gradul 1 si 2: la masurari repetate - TAs este intre 140-180 sau TAd intre 90-110

Se evalueaza alti factori de risc, afectarea organelor tinta si conditiile asociate

Se initiaza tratamentul nonfarmacologic

In functie de stratificarea riscului:

risc foarte inalt - se initiaza tratament medicamentos

risc inalt - se initiaza tratament medicamentos

risc mediu - monitorizarea TA si a altor FR, timp de 3 - 6 luni

risc scazut - monitorizarea TA si a altor FR, 6-12 luni:

TAs ≥150 sau TAd ≥95 se initiaza tratamentul medicamentos.

TAs < 150 sau TAd < 95 se continua monitorizarea.

Clase de medicamente anti HTA:

diuretice

betablocante

blocante ale canalelor de calciu

IECA si antagonisti ai receptorilor de angiotensina II

Alfa blocante

Agenti simpatolitici cu actiune centrala

Diuretice:

Efectul cheie in HTA il are sodiul; prin anomalia renala de excretie a sodiului se antreneaza hipervolemie pasagera, cresterea Na in celulele endoteliale vasculare, creste tonusul musculaturii arteriale si hiperreactivitatea la stimuli vasoconstrictori; prin eliminarea sodiului, diureticele au efect antihipertensiv

Diureticele tiazidice si like-tiazidice sunt de prima alegere;

initial ele scad TA prin reducerea volumului de singe intravascular si a debitului cardiac; reducerea cronica a TA este secundara scaderii rezistentei vasculare periferice

actioneaza in portiunea proximala a TCD,

au actiune blinda, prelungita

sunt ieftine, eficiente, bine tolerate la doze mici

indapamida are efect diuretic, miorelaxant, regresia microalbuminuriei

eficiente in preventia evenimentelor cardiovasculare majore

unele dintre efectele nedorite (depletia de potasiu, scaderea tolerantei la glucoza, aritmia extrasistolica ventriculara, impotenta) au fost asociate cu doze mari de diuretice 50 - 100 mg hidroclorotiazida sau clortalidona

Diureticele de ansa: actioneaza la nivelul ramului ascendent Henle, mai puternic si mai prompt (urgente),

sunt mai putin eficiente decit tiazidele pentru controlul TA si au o durata mai mica de actiune.

se administraza cind cr este peste 2,5 mg/dl

furosemid tb de 40 mg (doza de 20-480 mg/zi in doua prize)

Diureticele economisitoare de potasiu: inhiba competitiv efectele aldosteronului asupra TCD (spironolactone); triamterenul este un inhibitor al secretiei de potasiu

spironolactona 25 - 100 mg/zi

hiperkaliemia este efectul advers cel mai obisnuit

ar trebui evitate la pacientii care primesc supliment de potasiu, IEC, blocanti ai receptorilor de angiotensina II

exista dovezi ca asocierea diureticelor kaliuretice cu economisitoare de potasiu ar putea reduce riscul de moarte subita cardiaca

dozele zilnice sunt de 25 mg sau 12,5 mg hidroclorotizida (odata pe zi), nefrix tb 25 mg sau tertensif  tb de 2,5 sau 1,5 SR (indapamide)

sunt recomandate la virstnici, HTA sistolica ca monoterapie si in terapie combinata in insuficienta cardiaca la hipertensivi

in SUA, diureticele sau betablocantele reprezinta prima linie de tratament a HTA

indicatii posibile: DZ

contraindicatii dovedite: guta

contraindicatii posibile: dislipidemie, barbati activ sexual

Betablocantele

inhiba efectul stimularii beta adrenergice asupra diferitelor organe; ele scad TA prin scaderea DC, inhibarea eliberarii de renina, posibil prin reducerea eliberarii de NE din neuronii simpatici, scad activitatea vasomotorie centrala

medicatie esentiala cardiovasculara, inclusiv HTA

monoterapie sau terapie combinata

se pot da in combinatie cu diuretice, dihidropiridine de gen 2, 3, alfablocante, IEC

indicatii speciale: hipertensivi cu anxietate marcata si stres, HTA de granita sau cu sdr hiperkinetic, tahiaritmie, HTA la coronarieni in special dupa IM, pacienti care necesita terapia antihipertensiva vasodilatatoare

indicatii posibile: insuficienta cardiaca, DZ, sarcina

contraindicatii dovedite: astm, BPOC, BAV gr 2 si 3

contraindicatii posibile: dislipidemie, la atleti si pacienti activi fizic, boala vasculara periferica

in alegerea beta blocantului trebuie cunoscuta cardioselectivitatea, activitatea simpatomimetica intrinseca, gradul de liposolubilitate

pot fi administrate si in caz de disfunctie sistolica si IC, NYHA 2-3.

Blocantele cu efect vasodilatator (combinatia alfablocant cu betablocant)

au efect concomitent betablocant si alfablocant (BB nonselectiv si alfa 1 blocant selectiv)

sunt relativ putin folosite ca antihipertensive

labetolol (in urgentele hipertensive, in feocromocitom), carvedilol (antioxidant, hepatotoxicitate)

Blocanti alfa adrenergici

reduc TA blocind receptorii alfa adrenergici postsinaptici la nivelul celulelor musculare netede vasculare

prazosin - are actiune scurta si poate cauza hipotensiune la prima doza, reduc hipertrofia de prostata

Agenti simpatolitici centrali

actioneaza la nivel central prin stimularea alfa 2 receptorilor, reducind tonusul simpatic

pot fi administrate in IRC, se pot asocia cu diuretice

metildopa este un antihipertensiv de electie in sarcina

efecte secundare: uscaciunea mucoaselor, oboseala, sedare, depresie, tulburari de dinamica sexuala,hipotensiune ortostatica

efecte adverse: anemie hemolitica, hepatita cronica activa (alfa metil dopa), efect de rebound (clonidina)

moxonidina (agonist al receptorilor imidazolici I1) ca o alternativa in hipertensiunea moderata

Inhibitorii enzimei de conversie

blocheaza formarea angiotensinei II active din forma inactiva de angiotensina I

blocheaza si degradarea kininelor

reduc proteinuria si incetinesc progresia nefropatiei diabetice sau a bolii renale cronice

pot fi folositi in IRC

controleaza policitemia din TR

imbunatatesc simptomele si supravietuirea pacientilor cu ICC datorata disfunctiei diastolice

indicatii preferentiale: HTA cu HVS (regresia HVS prin efect antiproliferativ la nivel miocardic), HTA cu boala coronariana si in special IM recent (previn si reduc remodelarea si dilatatia VS), HTA cu disfunctie ventriculara sistolica (previn progresia disfunctiei), HTA cu DZ si microalbuminurie si/sau ND

efecte adverse: tuse neproductiva, hiperkaliemie, alergie

contraindicatii: sarcina, SAR

blocantii receptorilor Ag II (inhibitorii receptorilor AT1 ai Ag II)

au efecte hemodinamice similare cu IEC (cardioprotectie, remodelare, nefroprotectie); se evita efectul advers -tusea

nu sunt date probatorii pentru efectul pe termen lung

contraindicate in sarcina, boala renovasculara bilaterala

calcium blocantele - dihidropiridinele

blocheaza influxul de calciu avind ca efect vasodilatatia predominant arteriolara (coronariana), scaderea rezistentei vasculare periferice

faciliteaza natriureza

amlodipina si felodipina sunt permise in disfunctia cardiaca sistolica

sunt bine tolerate

nu se impune ajustarea in insuficienta renala

efecte adverse, doza dependente: cefalee, tahicardie, edeme

nifedipina utilain urgentele hipertensive, sublingual 20 mg

nondihidropiridinele reduc frecventa cardiaca

nu au efect inotrop negativ semnificativ

atentie la asocierea cu betablocante

reduc proteinuria in Nd reduc incidenta reifarctarii dupa IM (pot fi utilizati cind beta blocantele nu sunt tolerate)

efecte adverse: constipatie (verapamil), cefalee (diltiazem)

miovasculorelaxante

actioneaza pe fibra musculara neteda

vasodilatatia reflexa poate determina: tahicardie cu cresterea DC, cresterea ARP cu retentie hidrosalina; vor fi asociate saluretice si betablocante

hidralazina poate produce sdr lupus-like, se acumuleaza in IRC

minoxidilul poate fi folosit in HTA cu IRC; efecte secundare: hirsutism, depresia/inversiunea T, retentia de lichide.

Strategia tratamentului in HTA

Conduita terapeutica se stabileste in functie de:

nivelul de risc cardiovascular

afectarea organelor tinta

prezenta unei boli sistemice - diabet zaharat

nivelul "tinta" al TA

terapia in trepte (OMS 1978) a ramas valabila, largindu-se gama terapiei de prima intentie

Treapta 1 foloseste unul din urmatoarele medicamente:

IEC

Diuretic

Betablocant

Calcium blocant

Labetalol

Clonidina

Treapta 2 asociaza un al doilea medicament din lista treptei 1

Treapta 3 - triterapia asociaza la medicamentele treptei a doua:

hidralazina sau

prazosin

Treapta 4 - tetraterapie asociaza un medicament de rezerva

guanetidina

minoxidil

S-au facut studii extensive pentru evaluarea terapiei antihipertensive privind reducerea semnificativa a riscului atacurilor cerebrale, a bolii coronariene, insuficienta cardiaca, mortalitate cardiovasculara, mortalitate generala.

JNC VI recomanda diureticele tiazidice si betablocantele ca medicamente de prima linie in tratamentul HTA esentiale. In conditiile unor comorbiditati poate fi indicata o alternativa de prima linie ca IEC, blocantii canalelor de calciu, blocantii receptorilor alfa, sau combinatii blocante alfa- beta.

Principii:

trebuie utilizata doza minima eficienta prin cresteri progresive, dupa un timp suficient pentru a proba efectul (2-3 saptamini)

pot fi folositi agenti terapeutici cu actiune prelungita pentru a creste complianta, controlulTA, si reducerea pretului de cost

asocierile medicamentoase trebuie sa-si potenteze beneficiile fara a cumula efectele secundare:

asocierea diuretic + betablocant este eficienta in 70-80% din cazuri; pot aparea efecte cumulative hiperlipemiante

betablocant + calcium blocant permisa pentru dihidropiridine; nondihidropiridinele pot agrava tulburarile de conducere A-V si inotropismul negativ

IEC + diuretic economisitor de potasiu poate genera hiperkaliemie

asocierea a doua vasodilatatoare sau antihipertensive de rezerva pot determina hipotensiune ortostatica

asocierea betablocant + IEC, scade eficienta ultimului

Tratamentul HTA usoare

in caz de esec al tratamentului nonfarmacologic se administreaza in monoterapie:

betablocante

propranolol 80-240 mg/zi, in doua prize

atenolol 25-100 mg/zi,

metoprolol 100- 200 mg/zi

IEC

captopril 25 mg x 3 /zi

enalapril 10-20 mg/zi

lisinopril 10-20 mg/zi

calcium blocante

nifedipina retard 20 mg x 2/zi

amlodipina 5-10 mg/zi

verapamil retard 120-240 mg/zi

In caz de esec:

se creste doza (pina la limita efectelor secundare)

se schimba drogul

asocierea cu un diuretic

Tratamentul HTA severe (TAs > 200; TAd > 115)

Se incepe cu biterapie, iar ulterior (dupa 2-3 saptamini):

in caz de evolutie favorabila se trece la monoterapie

in caz de insucces se incearca triterapie

diuretic + IEC + calcium blocant sau simpatolitic central

diuretic + beta blocant + calcium blocant

sau tetraterapie: guanetidina +/- minoxidil ( antagonisti adrenergici periferici + vasodilatatoare directe)

Hipertensiunea arteriala refractara

Este definita, cind un plan terapeutic cu masuri nonfarmacologice si terapie combinata in doze adecvate a esuat in a scadea TA sub 140/90mmHg.

Cauze:

cauza secundara necercetata (renala, endocrina)

aderenta slaba la planul terapeutic

administrarea de medicamente care cresc TA (AINS)

esec in modificarea stilului de viata (crestere in greutate, consum crescut de alcool)

supraincarcare de volum, datorata terapiei diuretice inadecvate, insuficientei renale progresive, aportului excesiv de sodiu

cauze false de HTA refractara: HTA de halat alb, manseta inadecvata

Urgente hipertensive severe ( de gradul I) sunt situatiile in care cresterea TA se asociaza cu afectarea organelor tinta. TA trebuie controlata in decurs de o ora pentru a reduce morbiditatea si mortalitatea  (prin amenintarea iminenta a integritatii acestor organe). Din aceasta categorie fac parte:

encefalopatia (edem papilar, status mintal anormal, focalizari neurologice, convulsii)

hemoragie intracraniala

insuficienta ventriculara stinga acuta

disectie de aorta

eclampsie sau HTA severa asociata cu sarcina

traumatism cranian

arsuri extensive

angina instabila

infarct miocardic acut

Urgentele hipertensive simple (gradul II) sunt situatiile in care TA este mult crescuta dar nu sunt dovezi de afectare a organelor tinta. In aceasta situatie TA trebuie controlata in decurs de 24 ore. In aceasta categorie intra HTA accelerata sau maligna, hipertensiunea de rebound, hipertensiunea arteriala severa perioperatorie, epistaxisul masiv si hipertensiunea arsilor

In crizele hipertensive scopul tratamentului este de a scadea TA la un nivel de siguranta - obisnuit nu mai mult de 25 - 30% din presiunea arteriala medie sau la 100-110 mmHg pentru TAd. TA ar trebui sa ramina la acest nivel citeva zile inaintea scaderii la valorile "normale". In HTA severa, autoreglarea cerebrala, coronariana si fluxul sanguin renal se adapteaza la presiunea crescuta si mentine perfuzia organelor vitale. Diminuarea prea rapida a TA poate duce la ischemia acestor organe vitale.

Tratamentul urgentelor simple

Tratament oral cu

clonidina 0,1 - 0,2 mg, apoi 0,1 mg/h pina la doza totala de 0,6 mg sau pina la scaderea TAd < 110 mm Hg

nifedipina 10 - 20 mg repetat dupa 30 min, apoi la fiecare 6 ore

captopril 25 mg, repetat daca este necesar

labetolol 200 - 400 mg, repetat la 2 - 3 ore

Particularitati terapeutice

HTA asociata cu IVS:

petidina 50 mg iv/sau diazepam 20 mg iv

furosemid 40-80 mg iv sau singerare

nitroprusiat sau nitroglicerina in perfuzie

Encefalopatia HTA

nitroprusiat/labetolol/diazoxid

furosemid 40-60 mg iv

diazepam 10 mg iv

manitol 20% 100-150 ml/perfuzie/glucoza 33% 100 ml + sulfat de Mg 20% - 10 ml

Criza de feocromocitom

fentolamina 1-5 mg iv, repetabil urmat de

propranolol 5 mg iv sau

labetolol

Disectia de aorta

nitroprusiat de sodiu

betablocant (propranolol, atenolol)

HTA din sarcina

alfa metil dopa

clonidina

nifedipina

prazosin

hidralazinaftalazina

Eclampsia

labetolol

diazoxid sau dihidralazina

sulfat de Mg sau diazepam

Contraindicate:

diuretice

IECA

Necesita schimbarea preparatului contraceptiv.

HTA la virstnici

Se incepe tratamentul cu modificarea stilului de viata apoi, daca este necesar, se adauga un antihipertensiv (diuretic, beta-blocant, anticalcic).

HTA si insuficienta coronariana

Se utilizeaza:

beta-blocante fara activitate simpatomimetica intrinseca

IECA in caz de insuficienta cardiaca ischemica/hipertensiva

Anticalcic nondihidropiridinic in: infarct fara unda Q (nontransmural), infatct miocardic fara disfunctie cardiaca.

HTA si HVS

Este necesara modificarea stilului de viata (in special reducerea greutatii corporale si regim hiposodat) si tratament cu: IECA sau diuretice sau betablocante

HTA si insuficienta cardiaca

Se utilizeaza IECA sau inhibitori ai receptorilor ai angiotensinei II.

HTA si IRC

Se recomanda regim hiposodat strict si tratament cu IECA (in special in DZ tip 1, IRC nondiabetica cu proteinurie de peste 1g/zi) asociat cu diuretic.

HTA si DZ

In stadiile 1 si 2 ale nefropatiei diabetice se pot utiliza toate antihipertensivele. In stadiile 3 si 4 se indica IECA.

Betablocantele se recomanda in DZ deoarece reduc morbimortalitatea cardiovasculara. Efectele lor secundare in DZ sunt:

decompensarea unei arteriopatii periferice

cresterea frecventei episoadelor de hipoglicemie

diminuarea perceptiei hipoglicemiei.

HTA si dislipidemia

Diureticele tiazidice si cele de ansa favorizeaza hipercolesterolemia, cresterea LDL si hipertrigliceridemia. Aceste efecte nu apar la doze mici. Studiile clinice au aratat ca diureticele reduc morbimortalitatea si ca pacientii nu au devenit dislipidemici sub acest tratament.

Betablocantele pot determina cresterea trigliceridelor si scaderea HDL colesterolului, dar studiile clinice au aratat ca betablocantele diminueaza accidentele cardiovasculare.

Alfa-blocantele reduc colesterolul total.

HTA si sindromul de apnee din timpul somnului

Reprezinta un caz clasic de rezistenta la tratamentul antihipertensiv. Tratamentul sindromului de apnee va determina si scaderea TA.

HTA si astmul bronsic/BPOC

Sunt contraindicate betablocantele sau alfa-betablocantele.

HTA si guta

Diureticele cresc uricemia, dar incidenta gutei este mica.

HTA esentiala rezistenta la tratament

Reprezinta HTA persistenta (>140/90mmHg) in ciuda unui tratament cu 3 antihipertensive asociate la un diuretic.

Cauze de HTA rezistenta:

pseudorezistenta: efectul de halate albe, erori de masurare

nerespectarea tratamentului prescris

hipervolemie determinata de: consum excesiv de sare, nefropatie cronica, doza insuficienta de diuretic

utilizarea de doze mici de antihipertensive

HTA secundara nediagnosticata: boala endocrina, stenoza de artera renala, sindrom de apnee din timpul somnului, consum excesiv de alcool, ingestia de substante hipertensive (eritropoietina, cocaina, contraceptive, corticoizi, ciclosporina, decongestionante nazale, IMAO)

Conduita in HTA rezistenta

confirmarea rezistentei HTA prin masurarea ambulatorie a TA

urmarirea aderentei la tratament

daca se confirma HTA rezistenta, trebuie cautata o cauza secundara a HTA

in absenta HTA secundara trebuie optimizat tratamentul prin utilizarea de doze adecvate si asocieri aditive