Ingrijirea bolnavului cu Epilepsie

Capitolul I.

MOTIVATIE

Bolnavii epileptici ridica si in prezent probleme de reabilitare, de reincadrare in familie, societate, comparativ cu bolnavii cu alte infirmitati corporale. Daca in Evul Mediu bolnavul epileptic era total marginalizat social, fiind considerat 'demonizat', in prezent acesta este inca frustrat la alegerea profesiei, la alegerea si primirea functiilor, la incadrare, etc. Fata de cei valizi si cu aceeasi pregatire, in acceasi masura epilepticului ii sunt limitate posibilitatile de participare la activitati culturale, sportive, artistice, jocuri distractive, etc. Toate acestea, ca si tendinta de izolare cauzata de anxietate, de tema de a nu face vreo criza, fac din epileptic un om retras, singuratic, care se simte exclus din multe satisfactii si bucurii ale vietii.

Dupa unii autori numeroasele influente stresante si de frustrare pe care le intampina bolnavul de epilepsie se exercita asupra lui mult mai sever si mai nefavorabil, in formarea unei personalitatii si a unui comportament vicios, decat boala insasi. Aceasta situatie poate si trebuie sa fie combatuta eficient prin educatia sanitara, care se adreseaza in aceeasi masura bolnavului cat si anturajului acestuia. In special o instruire adecvata a anturajului ar duce la popularizarea ideii ca epilepsia, departe de a fi o boala rusinoasa, este o afectiune ca oricare alta; ar face mai eficienta supravegherea bolnavului privind respectarea dietei si a regimului de viata prescris; ar duce, nu in ultimul rand, la inlaturarea sentimentului de condamnare, de marginalizare resimtit de bolnav si in consecinta, la cresterea calitatii vietii bolnavului.

ANATOMIE

Epilepsia [mal comitial =rau, boala comitiala; morbus sacer= boala sfanta]. Desi este una din cele mai intalnite afectiuni neurologice, desi este cunoscuta si studiata inca de pe vremea lui Hipocrate, nu exista inca o definitie precisa a aceste boli.

Cele doua trasaturi definitorii ale epilepsiei sunt: caracterul paroxistic al tulburarilor nueuropsihice [criza epileptica] si tendinta de repetarea acestor tulburari. Deci epilepsia ar fi o boala caracterizata prin crize paroxistice motorii , senzitivo-senzoriale, vegetative sau psihice, cu tendinta de repetare.

Se estimeaza ca epilepsia , sub diversele ei forme, afecteaza o proportie de 4-5% din populatie, ceea ce face sa fie considerate drept una din cele mai raspandite boli neurologice. Incidenta ridicata, precum si faptul ca reprezinta un factor invalidant de prim ordin ,a transformat lupta impotriva acestei boli intr-o problema de sanatate publicadeosebit de important ape polan international; astfel , inca din 1909 se infiinteaza " Liga impotriva epilepsiei".

In functie de etiologie epilepsia a fost clasificata in:

Epilepsia esentiala [nesimptomatica, genuinasau idiopatica] este acea forma in care nu se poate pune in evidenta cauza obiectiva a crizelor. Exista pareri care incrimineaza factorul genetic, desi cazurile de epilepsie ereditara sau familiala sunt destul de rare.Conform altor pareri , factorii cauzali nu pot fi descoperiti cu mijloacele noastre actuale de investigatie.

Epilepsia simptomatica este consecinta unor factori care actioneaza general sau local asupra creierului;

-actiune generala: intoxicatii cu alcool , plumb, cocaine, , oxid de carbon, tulburari metabolice diverse, uremia, hipoglicemie, stari alergice, boli eruptive, parazitoze, asfixie la nastere;

-actiune locala: afectiuni inflamatorii ale creierului si mengelor[ encefalite, meningite, neurolues], traumatisme craniocerebrale, avc. .

Unii dintre acesti factori actioneaza asupra creierului inca din timpul vietii intrauterine sau la nastere.

Dupa felul manifestarilor clinice, epilepsia a fost impartita in:

-epilepsie cu crize generalizate convulsive si neconvulsive,

-epilepsie cu crize partiale,

-epilepsie cu crize unilaterale,

-epilepsia cu crize eretice a nou-nascutului.

Dintre toate formele clinice de epilepsie cea mai des intalnita este epilepsia majora

EPILEPSIA MAJORA [GRAND MAL]

Epilepsia majora sau de tip grand mal [ marele rau] se caracterizeaza prin accesul convulsive sau criza convulsive generalizata.Accesul poate sa apara brusc , fara nici un semn prevestitor, sau poate fi precedat de o serie de simptome ce alcatuiesc prodromul si aura epileptica.

Prodromul epileptic este reprezentat de tulburari dintre cele mai diverse, care apar cu cateva ore sau zile inaintea marelui acces convulsive. Astfel bolnavul poate prezenta mioclonii, miscari involuntare, tremuraturi, ameteli, sau tulburari de vedere sau de auz, dureri de cap, prurit generalizat, somnolenta , poliurie, depresiune psihica, neliniste, veselie exagerata si nemotivata.

Aura epileptica este constituita din simptome care preced numai cu cateva secunde accesul convulsive. In functie de aspectul manifestarilor, aura poate fi motorize , senzitiva, senzoriala, viscerala sau psihica. In prima eventualitate se manifesta uneori sub forma de clonii localizate la un muschi sau la un grup de muschi, alteori sub forma de miscari de masticatie sau de scarpinare, devierea ochilor, afazie, in cursul aurei sensitive bolnavul acuza senzatia de amorteala , firnicaturi, intepaturi, caldura, frig in extremitatile membrelor. Ura senzoriala este, la randul ei, de mai multe feluri, dupa cum tulburarile survin la nivelul unuia sau altuiadintre organelle de simt. Astfel , in aura senzoriala vizuala, bolnavul vede scantei, scene halucinatorii cu obiecte si finite foarte mici sau foarte mari, in aura senzoriala auditiva bolnavul aude zgomote diverse: pocnituri, scartaituri, sau cuvinte, fraze, melodii; in aura senzoriala gustative bolnavul simte gusturi de obicei neplacute, I aria sensorial olfactiva simte mirosuri urate. Aura viscerala se traduce prin durere precordiala, dispnee, constrictie toracica, tenesme anale, , tuse spasmodica; aura psihica este o stare particulara, in decursul careia bolnavul are impresia de traire in vis sau impresia de a mai fi trait momentele respective.

Prodromul este descries la un numar redus de epileptici, in vreme ce aura se intalneste la aproximativ jumatate din numarul de bolnavi. Prodromul si mai ales aura sunt semene deosebit de importante pentru bolnav si anturajul sau, deoarece prevestind accesul, lasa timp bolnavilor sau celor din jur sa ia masuri care sa impiedice traumatizarea in cursul convulsiilor.

Imediat dupa aura, daca aceasta exista , sau brusc in plina activitate apare accesul epileptic major sau criza de grand mal.

Accesul epileptic major are in majoritatea cazurilor doua faze: faza tonicxa si faza clonica, urmtae de o perioada postconvulsiva.

Criza incepe la multi bolnavi cu un strigat caracteristic, strigatul este emis datorita contracturii bruste si puternice a muschilor expiratori, care evacueaza aerul din plamani, in acelasi moment bolnavul isi pierde constienta si cade. Caderea brutala si neasteptata poate duce la accidente deosebit de grave [ caderea cu capul de un plan dur, in apa, in fata unui vehicul in mers, peste foc, sau peste o sursa electrica] in cursul carora bolnavul isi poate pierde viata, simultan cu stigatul intreaga musculatura intra intr-o stare de contracture cronica intense, corpul bolnavului este teapan ca de lemn, bratele flectate si membrele inferioare in hiperextensie. Capul este dat pe spate sau rotit intr-o parte , ochiul urmand pozitaia capului adica privirea este indreptata fie peste cap fie lateral. Datorita contractie tonice a musculatorii respiratorii apare apnea fapt care duce treptat la cianoza tegumentelor. Faza tonica dureaza de obicei 20-30de secunde si este urmata de faza clonica.

Faza clonica, incepe cu o respiratie prelingita, zgomotoasa, care marcheaza si sfarsitul apneei. Concomitant apar contractii clonice puternice care cuprind intreaga musculature. Aceste contractii au aspectul unor miscari bruste scurte, ample sincrone care devin mai rare pe masura ce criza se apropie de sfarsit. In timpul fazei clonice bolnavul poate sa piarda urina si fecalele. Datorita cloniiilor musculaturii respiratory secretiile faringiene sunt epuizate sip pe buzele bolnavului se poate observa o spuma deseori colorata in rosu [deoarece in timpul contractiilor musculaturii masticatorii bolnavul isi poate musca limba]. Faza clonica dureaza intre 1-1.5 minute

Perioada postconvulsiva urmeaza imediat fazei clonice si difera ca desfasurare de la bolnav la bolnav sau chiar si la acelasi bolnav de la o criza la alta. De obicei dupa convulsii urmeaza si o stare cu toate caractereele unei comenumita stare comatoasa postcritica. Aceasta stare destul de scurta ca durata de cateva minute uneori si mai scurte, se continua cu o perioada de somn profound e cateva minute sau ore; la trezirea din somn bolnavul se simte obosit, indispus , acuza dureri de cap si dureri musculare generalizate sin nu-si aminteste nimic din celer intamplate din timpul crizei [amnezie].

Alteori perioada postconvulsiva este foarte scurta sau lipseste, bolnavul recapatand-usi constienta imediat dupa trecrea fazei clonice.

S-a semnalat dupa crizele convulsive aparita uor tulburari neurologice [pareze, afazii] cu character trecator. Accesele majore pot surveni atat ziua cat si noaptea in timpul somnului. In multe cause exista tendinta ca accesele convulsive sa apara fie imediat dupa ce bolnavul adoarme, fie dimineata inainte de a se trezi.

Frecventa crizelor difera de la bolnav la bolnav - la unii crizele survin adata la cateva luni si chiar mai rar, la altii de mai multe ori pe zi. Cand crizele se repeta una dupa alta fara ca bolnavul sa-si mai recapete constienta, vorbim de o stare de rau epileptic.

EPILEPSIE CU CRIZE GENERALIZATE NECONVULSIVE

Crizele epileptice de tip absenta [petit mal= micul rau], se intalnesc prin excelenta la copii, foarte rar dupa varsta de 20 de ani. Crizele se manifesta prin pierderea brusc a constientei si intreruperea oricarei activitati motorii, pentru o perioada foarte scurta de cateva secunde. Bolnavul ramane de odata nemiscat, cu ochii ficsi privind in gol se opreste din vorba scapa obiectele pe care eventual le are in mana, nu mai respire si devine palid. Crizele nu sunt insotite de manifestari convulsive [ cu exceptia, in unel cazuri a catorva miscari automate ale buzelor si limbii sau a unui clipit ritmic]. Dupa trecera celor catorva secunde constienta revine la fel de brusc cum dispare si bolnavul isi continua activitatea untrerupta [vorbirea , cititul, joaca] fara sa-si dea seama ca a avut o criza [amnezie].

In afara de crizele convulsive majore si de cele de tip bsenta, epilepsia generalizata se mai poate manifesta si sub forma de:

-crizele mioclonice, caracterizate prin aparitia unor contractii, bruste , violente, involuntare, localizate la un grup muscular [de ex. La membrul superior sau la cel inferior], sau generalizate si care il fac pe bolnav sa scape sau sa arunce obiectul din mana, sa se loveasca sau sa cada;

-crizele akinetice, caracterizate prin pierderea brusca si de foarte scurta durata a tonusului muscular si a constientei; deseori bolanvul cade dar se ridica imediat fara sa-si dea seam ace se intampla cu el;

-crize combinate, caracterizate prin asocierea la acelasi bolnav a absentelor crizele mioclonice sau a kinetice sau chiar cu crizele majore.

Frecventa acestor crize epileptice difera mult la bolnav la bolnav sau chiar la acelasi bolnav putand ajunge de la una , doua crize la interval de 2-3 saptamani pana la cateva sute pe zi, ca in epilepsie cu crize de tip absenta.

EPILEPSIE CU CRIZE PARTIALE

In categoria crizelor partiale cele mai importante din frecventa si complexitatea simptomelor sunt:

Crizele epileptice temporale: senumesc astfel deoarece aparitia lor este rezultatul existentei unui focar epilleptogen, la nivelul unuia din lobii temporali. Crizele temporare se caracterizeaza prin aparitia unor tulburari paroxistice senzoriale, motorii, psihice, complexe, dar far convulsii.

Accesul epileptic temporar se poate manifesta clinic sub forma de:

-crize psiho-senzoriale-vizuale, auditive, olfactive, gustative; in cursul acestor crize bolnavii au diverse iluzii sau halucinatiiin domeniul sensorial, respective. Unii simt mirosuri sau gusturi de obicei neplacute, altii aud cuvinte, conversatii, melodii, iar altii vad scene sau personae, diverse deformate, micsorate sau marite, imagini ireale de vis;

-crize psiho-motorii manifestate prin aparitia unor miscari automate care se repeta pe toata durata accesului: miscari de masticatie, sugere, frecarea maijnilor, asezarea hainelor, a patului, mers automat, etc.

-crize affective, constau din aparitia brusca a unor stari de intense neliniste , furie, frica , euforie, a unor crize de ras, depresiune, etc.

tot din categoria crizelor partiale fac parte si crizele partiale motorii.

Crizele partiale motorii [epilepsia bravais-jackson, epilepsia jacksoniana

Se caaracterizeaza prin aparitia convulsiilor partiale cu tendinta la iradiere si fara pierderea constiintei.

Convulsiile [clonii] incep la una din maini- de obicei la police sau aratator-si se extend la tot membrul superior, treptat pot cuprinde membrul inferiopr si muschii hemifeteide aceeasi parte. In unele cazuri convulsiile trec si de partea opusa si sfarsesc ca si criza majora cu pierderea constiintei si convulsii generalizate. Alteori criza incepe la muscii fetei [ orbicularul buzelor sau al pleoapelor] si iradiaza apoi catre membrele de aceeasi parte. Mult mai rar copnvulsii le incep la nivelul piciorului si se extend ulterior in sus, catre membrul superior si fata. Crizele jacksoniene pot fi si sensitive fara clonii. Ele se manifesta sub forma unor parastezii cu aceeasi topografie si la fel de raspandite ca si convulsiile .

Cand cloniile sau paroxismele sensitive raman cantonate la o anumita regiune sau grup muscular [fata , mana, in membru] fara sa iradieze si fara ca bolanavul sa-si piarda constienta vorbind de crize focare.

FORME PARTICULARE DE EPILEPSie

In afara de aceste 4 moduri tipice de manifestare aa crizelor epileptice au mai fost descries si o serie de forme particulare de epilepsie, denumite fie dupa simtomulparoxstic dominant, fie dupa modul de declansare a crizei, fie dupa cauza care a dus la aparitia crizelor, fie dupa structura cerebrala in care s-a banuit existyenta unui focar epileptogen. Cele mai cunoscute dintre acestea sunt:

-crizele epileptice reflexe

-imbraca form unor crize majore sau mioclonice declansate de anu miti stimuli: vizuali, auditivi, proprioceptivi,

-crizele epileptice catameniale - apar in legatura cu perioada menstruala;

-crizele epileptice post-traumatice- se manifesta ca accese convulsiove partiale sau generalizate ce apar in urma unor traumatism cranio-cereebral;

-crizele epileptice, din tumorile cerebrale prezente la un procent ridicat din bolnavii cu tumori cerebrale, se traduc clinic fie prin accese convulsive fie prin crize temporare

-crizele epileptice ale alcoolicilor, sifiliticilor, gravidelor, aterosclerosilor, etc