Scrigroup - Documente si articole

     

HomeDocumenteUploadResurseAlte limbi doc
Alimentatie nutritieAsistenta socialaCosmetica frumuseteLogopedieRetete culinareSport

Infectiile Tractului Urinar

sanatate



+ Font mai mare | - Font mai mic



Infectiile Tractului Urinar

Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta una din cele mai frecvente localizari ale infectiilor intalnite in populatia generala, fiind depasite in ambulatoriu ca frecventa doar de cele localizate la nivelul tractului respirator si gastrointestinal [1].



Definitie

ITU este definita prin prezenta germenilor microbieni de-alungul tractului urinar, la orice nivel al acestuia, de la meatul urteral la cortexul renal asociindu-se cu un proces inflamator .

Bacteriuria reprezinta eliminarea agentilor patogeni prin urina. Este necesara diferentierea bacteriuriei secundara unei ITU de o posibila contaminare. Contaminarea urinara se poate face cu germeni ai florei uretrale sau vaginale normale (streptococi, corynebacterii, difteroizi, lactobacili, stafilococi microaerofili).

A fost astfel introdus de catre Kaas termenul de bacteriurie semnificativa definita prin prezenta a minim 100 000 colonii din acelasi germen/ml urina [2].

Johnson descrie ulterior noi criterii de apreciere a bacteriuriei seminificative [2]:

- peste 10 CFU (unitati formatoare de colonii - Colony Forming Units)/ml la pacienti asimptomatici, la doua uroculturi consecutive

- peste 10 CFU coliformi ml, respectiv 10 CFU non-coliformi/ml la femei simptomatice

- peste 10 CFU/ml la barbati simptomatici

- prezenta bacteriilor, indiferent de numarul de colonii si de prezenta simptomelor, in urina recoltata prin punctie suprapubiana.

- peste 10 CFU/ml la bolnavi cateterizati

Absenta unei bacteriurii insa nu exclude diagnosticul de ITU, intrucat exista ITU care nu se insotesc de eliminare urinara de germeni, cum este cazul obstructiilor ureterale sau al abceselor renale fara deschidere in caile urinare ori infectii cu germeni ce cresc pe medii speciale (chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, trichomonas) [3].

Clasificarea ITU

Clasificarea ITU se face dupa urmatoarele criterii [2]:

criteriul bacteriologic:

o       bacteriurie semnificativa (≥10 germeni/ml);

o       bacteriurie nesemnificativa (≤10 germeni/ml);

o       bacteriurie de granita (intre 10 si 10 germeni/ml) caz in care trebuie luate in discutie urmatoarele: contaminare uretrala sau vaginala, diureza marita, recoltarea urinii sub antibioterapie, pH urinar scazut; necesita repetarea uroculturilor.

criteriul clinic

o       bacteriurie asimptomatica;

o       bacteriurie simptomatica.

criteriul topografic:

o       infectii urinare joase - cu localizare la nivelul tractului urinar inferior (uretrite, prostatite, cistite)

o       infectii urinare inalte (cu afectare parenchimatoasa renala: pielonefrite, pionefrite, pionefroza, abces renal).

criteriul patogenic:

o       ITU ascendente - cele mai frecvente - cu propagarea infectiei de la uretra la vezica, apoi la ureter si bazinet;

o       ITU descendente - cantonarea germenului pe cale hematogena la nivelul rinichilor in cursul bacteriemiilor/septicemiilor.

criteriul etiologic:

o       infectii nespecifice (germeni obisnuiti);

o       infectii specifice (tuberculoasa, luetica etc).

criteriul evolutiv:

o       infectii acute (un singur agent patogen si un singur episod infectios)

o       infectii cronice repetate, cu acelasi germen (recidive) sau cu agenti patogeni diferiti (reinfectie).

in functie de prezenta complicatiilor:

o       infectii necomplicate: aparute pe tract urinar normal;

o       infectii complicate: apare secundar unei anomalii a tractului urinar.

Epidemiologie

ITU reprezinta o importanta cauza de morbiditate in populatia generala si aproximativ o treime din  totalul bolilor renale.

Distributia ITU este influentata de varsta si sex. La nou-nascut ITU sunt subdiagnosticate (incidenta de pana la 5% la copiii sub 1 an) atat datorita absentei simptomatologiei cat si dificultatilor de recoltare a urinii [2]. La prematuri bacteriuria este de 4 ori mai frecventa decat la nou-nascutii la termen, 50% din acestia prezentand reflux vezicoureteral [4]. La prescolari incidenta ITU este de 2-3%, mai mare la fetite, cu un raport fete/baieti de 10/1. La scolari frecventa este de 1-2%, raport fete/baieti de 30/1 [2].

La sexul masculin ITU au o frecventa mai mica, exceptand prima copilarie cand frecventa creste datorita prezentei malformatiilor aparatului renourinar si varstele inaintate la care predomina uropatia obstructiva prostatica [2]. Incidenta ITU la barbati sub 50 ani este de 5-8 la 10000 barbati anual [Hooton]. La barbati de 70 ani bacteriuria asimptomatica are o frecventa de 3,5% si aproximativ 15% la spitalizati [4].

Femeile de varsta adulta au o incidenta mult mai mare (minim 10/1) a ITU comparativ cu barbatii. Aceasta se datoreaza: uretrei anterioare scurte, activitatii sexuale, infectiilor genitale, sarcina, contraceptive etc. La femeile gravide prevalenta ITU este de 7-15%, chiar 30% in trimestrul II de sarcina [2].

La bolnavii asistati in serviciile de urologie ITU au o frecventa de 35-75% (Turk, Stamm, Pead, Maskell). In cea mai mare parte acestea sunt cauzate de Pseudomonas. ITU nosocomiale (ITU confirmata in primele 3-4 zile de la internare sau dupa instrumentarea tractului urinar) au de asemenea o frecventa crescuta datorita cateterizarii vezicii urinare, imunosupresiei etc [2]. Cateterizarea tractului urinar este responsabila de aproximativ 40% din infectiile nosocomiale (Stamm) [5].

Transplantatii renal au risc de 35-79% de a dezvolta ITU in absenta antibioterapiei datorita complicatiilor mecanice, cateterizarii urinare, imunosupresiei. Cele care apar in primele 3 luni postoperator se asociaza cu invazia grfei si recadere, cele aparute tardiv sunt benigne si raspund la antibioterapie [4].

Etiologia ITU

Multiple microorganisme pot coloniza tractul urinar care in mod normal este steril, cu exceptia uretrei. Flora uretrala, diferita in functie de pH, poate fi reprezentata de streptococi, corynebacterii, difteroizi, lactobacili, stafilococi microaerofili.

Agenti etiologici diversi pot fi responsabili de aparitia ITU, dintre acestia cei mai frecventi fiind bacili gram-negativi.

E.Coli este cel mai frecvent agent etiologic in ITU necomplicate, fiind responsabil de aproximativ 90% din ITU la pacienti in ambulatoriu si de aproximativ 50% din ITU la pacienti spitalizati [6].

Proteusul si mai frecvent Proteus mirabilis este asociat cu infectii complicate, recurente si cu infectiile nosocomiale. Datorita producerii ureazei si alcalinizarii urinii Proteusul se asociaza frecvent cu litiaza coraliforma [4].

Klebsiella, Enterobacter, Serratia si Pseudomonas aeruginosa (Piocianic) sunt gram-negativi asociati frecvent cu infectiile spitalicesti, apar frecvent dupa diferite manevre instrumentale (cateterizari vezicale, ventilatii mecanice etc) si la pacienti imunosupresati.

Dintre germenii gram-pozitivi: Staphylococcus saprophyticus determina infectii urinare la femeile tinere, Staphylococcus aureus si Enterococul sunt asociati cu litiaza renala si cateterizarile vezicale. Prezenta stafilococului aureus poate ridica suspiciunea unei infectii renale concomitente [7]

Prezenta simptomatologiei urinare associate cu urini sterile ridica suspiciunea ITU cu alti agenti etiologici precum: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae sau Virusul herpex simplx care determina frecvent infectii urinare joase. Ureaplasma urealyticum si Mycoplasma hominis determina uretrita si cistita.

Mai rar intalniti: anaerobi, Citrobacter, Brucella, Nocardia.

Fungii, cel mai frecvent Candida albicans sunt responsabili de obicei de infectii urinare joase, mai rar de cele cu localizare inalta. Apar la pacienti tratati timp indelungat cu antibiotice, cateterizati, imunodeprimati, transplantati renal, pacienti aflati sub corticoterapie, diabetici. Cryptococcus neoformans poate determina necroza papilara, pielonefrita si piurie.

Adenovirusurile produc cistita hemoragica la copii si adultii tineri. De asemenea, nefrita tubulointerstitiala determinata de Cytomegalovirus sau Papovavirus apare la pacienti imunosupresati.[6,7].

Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) aerob evidentiat prin metoda Ziehl-Neelsen determina invazia rinichiului pe cale hematogena cu propagarea infectiei distal la uretere, vezica urinara, prostata si vezicule seminale la barbati.

Patogenie

In producerea ITU intervin o serie de factori care tin de gazda si factori care tin de agentul patogen. Din interactiunea acestor factori se produce fie eradicarea germenului fie ITU. Producerea ITU se realizeaza pe mai multe cai: ascendenta, hematogena, limfatica (cu rol teoretic, nedemonstrat) sau prin contiguitate de la un focar invecinat.

Calea ascendenta: este cea mai frecventa. Principalele surse de germeni o reprezinta tractul gastrointestinal si regiunea perineala, iar cei mai incriminati agenti etiologici sunt E. coli si E. Faecalis. De la nivelul tractului digestiv germenii colonizeaza uretra distala, apoi vezica urinara si prin intermediul ureterelor ascensioneaza la nivelul rinichilor.

In ascensionarea germenilor in tractul urinar intervin:

factori favorizanti care apartin gazdei: uretra scurta la femei, staza urinara secundara obstructiei de exemplu calculi obstructivi, hipertrofie a prostatei cu retentie de urina, malformatii, tumori; traumatismele uretrale secundare manevrelor instrumentale sau actului sexual, refluxul vezico-ureteral, perturbarea mecanismelor imunitare, diabet, sarcina, iradiere, tulburari neurologice (afectiuni ale maduvei spinarii, scleroza multipla, tabesul dorsal); folosirea diafragmelor si/sau a spermicidelor altereaza flora vaginala normala cu cresterea colonizarii cu E. coli si cresterea riscului de infectie urinara; homosexualii si barbatii infectati HIV au risc crescut de infectii urinare, ca si lipsa circumciziei la nou-nascuti si copii [3, 7].

factori de virulenta ai germenilor: atasarea E. coli de receptorii cailor urinare se realizeaza prin intermediul uror prelungiri denumite fimbrii. Cele mai cunoscute sunt fimbriile P. Ele recunosc antigenele de grup sanguin de tip P de la nivelul tractului urinar. Mai intervin: antigenele K (capsulare) cu rol de protectie impotriva fagocitozei germenilor, antigenele O, hemolizina, aerobactimul, enterobactimul, ureaza si proteaza produse de Proteus (ureaza scindeaza ureea avand ca rezultat cresterea concentratiei de NH4 in urina cu alcalinizarea urinii) [3].

factori de aparare:

o       factori fizicochimici (pH-ul urinar acid si osmolaritatea urinara-cresterea bacteriilor este inhibata de urina foarte diluata, concentratia crescuta a ureei si scazuta a glucozei si NH4);

o       factori biologici (glicocalix-ul vezical - glicozaminoglicani, proteina Tamm-Horsfall adera de fimbria P si previne colonizarea, secretia prostatica cu activitate impotriva bacteriilor gram-negative, flora normala a uretrei, vaginului si regiunii periuretrale care interfera cu colonizarea uropatogenilor, anticorpi specifici cervico-vaginali cu activitate opsonica)

o       factori mecanici (contractiile musculaturii vezicale asigura golirea eficienta a vezicii urinare si impiedica staza urinara)

o       factori morfologici (integritatea uroteliului, prezenta valvelor vezicouretrale care impiedica refluxul);

o       mecanisme de aparare specifice: IgA secretorie, IgM, IgG circulante;

o       un rol important il au si: dieta corespunzatoare pentru evitarea constipatiei si igiena personala [1, 2, 3].

Calea hematogena mai putin frecventa (5%) presupune invazia tractului urinar de la un focar infectios situat la distanta; apare in cursul bacteriemiilor. Frecvent incriminati sunt: stafilococul auriu, piocianic, salmonella. In anumite circumstante creste susceptibilitatea rinichiului de infectie pe cale hematogena la germeni la care in mod normal rinichiul este rezistent (E. coli): polichistoza renala, cresterea presiunii intrarenale secundar obstructiei, factori vasculari (hipo sau hipertensiunea arteriala, vascularizatia abundenta a rinichiului cu posibilitatea de diseminare), transplantul renal, terapia cu estrogeni, diabetul zaharat [4, 6].

Actiunea specifica a germenilor se realizeaza prin interactiunea dintre structurile proteice de la suprafata bacteriei (liganzi) si receptori specifici de la suprafata uroepiteliului. In pielonefrita intervin mecanisme ale imunitatii umorale si celulare. Dupa aderenta germenilor se produce un process inflamator, cu aflux de polimorfonucleare si macrofage prin intermediul factorilor chemotactici. Sunt sintetizate local citokine (TNF, IL1, IL6, IL8) care trec in circulatia sistemica si participa la reactia organismului Germenii sunt indepartati prin fagocitoza. Leziunile tisulare apar secundar eliberarii de radicali liberi de oxigen. In PNA apare un raspuns imun local, la nivelul rinichilor si unul sistemic. Local apar anticorpi de tip IgG sau IgA secretor impotriva antigenelor care ajuta la opsonizarea bacteriilor si fagocitarea lor. Se produce de asemenea si activarea complementului pe cale clasica sau alterna [3].

In cursul ITU pot apare si fenomene autoimmune constand in reactii incrucisate ale anticorpilor sintetizati cu structuri tisulare proprii renale cu continuarea progresiei bolii renale dupa eradicarea ITU[3].

Forme clinice de infectii urinare

Vaginitele

Reprezinta infectii ale vaginului manifestate prin inflamatie, secretii locale si disurie. Principalul agent etiologic incriminat este Canadida albicans. Vaginitele mai pot fi determinate si de Trichomonas vaginalis sau Gardnerella vaginalis, stafilococ, streptococ, gonococ. Vaginitele produse de chlamydii si mycoplasme sunt paucisimptomatice; poate fi prezent un sindrom uretral cu disurie. Diagnosticul se pune pe baza examnului clinic si examen direct si culturi din secretia vaginala [1, 2].

Uretritele

Sunt afectiuni inflamatorii ale uretrei care pot fi specifice si nespecifice.

Uretritele nespecifice (negonococice) sunt frecvent asociate cu infectii vezicale, prostatice sau renale. Frecvent incriminati ca agenti patogeni sunt: chlamidiile (30-50% din uretritele nespecifice) si mycoplasmele (Ureaplasma urealyticum-10-30% din uretritele nespecifice). Alti agenti etiologici mai rar intalniti sunt: stafilococul saprofit, anaerobi, virusul herpex simplex, adenovirusuri, Trichomonas, Candida albicans.

Tablou clinic: la barbati apare polachidisurie, inflamatia meatului uretral si secretii uretrale. La femei poate aparea endocervicita si salpingita. Pot aparea dureri uretrale si adenopatii satelite. Uneori poate fi prezent doar pruritul local. In ambele situatii este necesar examenul secretiei uretrale.

Paraclinic: frotiul colorat Gram din secretia uretrala - minim 4 neutrofile/camp confirma uretrita; se pot detecta anticorpi monoclonali pentru Chlamydia .

Complicatii: epididimite frecvent la barbati sub 35 ani, sindromul Reiter-Fissinger-Leroy (uretrita, conjunctivita, artrita, afectare cutaneomucoasa) [2, 4].

Uretritele gonococice: gonococul se transmite prin raport sexual inca din fazele incipiente cand este contaminata uretra si colul uterin la femeie si uretra distala la barbat.

Tablou clinic: inflamatia mucoasei meatului urinar si scurgeri purulente; uneori este prezent doar pruritul local. Femeile pot prezenta si fenomene de cistita sau cervicita. Netratata determina endometrita, salpinginta si piosalpinx, abces tuboovarian, pelvi-peritonita la femei, afectarea epididimului, prostatei, glandelor periuretrale si a veziculelor seminale la barbati.

Paraclinic: examenul bacteriologic al secretiilor purulente recoltate la 4 ore de la prima mictiune evidentiaza diplococi gram-negativ in interiorul neutrofilelor. Prezenta a minim 4 leucocite/camp este semn de inflamatie uretrala. Culturile testeaza sensibilitatea la antibiotice.

Diagnosticul diferential se face cu uretritele nespecifice.

Complicatii: stricturi uretrale, prostatita, epididimita, impotenta si sterilitate la barbati. Pot aparea tenosinovite, artrite cu afectarea frecventa a articulatiei genunchiului [2, 4].

Sindromul uretral

Sindrmul uretral este definit prin prezenta disuriei si polachiuriei in absenta unei bacteriurii semnificative cu germeni patogeni obisnuiti. In afara bacteriuriei nesemnificative intre cauzele sindromului uretral sunt incluse si cauze neinfectioase: microtraumatisme uretrale in timpul actului sexual, alergia, stresul, frigul, deficit de estrogeni, stenoza uretrei distale, obstructia uretrei prin strictura sau disfunctie de col vezical. Tratamentul include antialgice si antispastice [2, 3].

Prostatitele

Reprezinta inflamatii al prostatei asociate frecvent cu infectii ale tractului urinar. Agentii etiologici sunt cei raspunzatori de infectiile urinare: E. coli, Klebsiella, Piocianic, Enterobacter. Clinic sunt prezente polachiuria, disuria, durerea perineala, mictiuni dificile. Examenul obiectiv evidentiaza marirea si sensibilitatea la palpare a prostatei. Pentru diagnostic sunt necesare examenul microscopic si culturi din urina si din secretiile prostatice. In prostatita bacteriana acuta la simptomele urinare joase se poate asocia febra sau epididimita acuta. In formele cronice apar infectii urinare recidivante, disurie, polachiurie, durere perinela sau lombara intermitenta, mictiuni dificile, hemospermie intermitenta. ProstatodiNefropatii interstitiale acute a fost definita ca o prostatita cronica noninflamatorie[1]; reprezinta durerea pelvirenala asociata cu probe recoltate din urina si secretia prostatica normale. Exacerbarea simptomelor in conditii de stres fac necesara psihoterapia [2].

Cistita

Sindrom clinic definit prin inflamatia mucoasei vezicii urinare, produsa de agenti fizici, chimici sau infectiosi care se manifesta prin disurie, polachiurie si dureri hipogastrice.

Etiologic: cel mai frecvent cistitele sunt determinate de E. coli. Alti germeni raspunzatori de fenomenele de cistita sunt: Proteus, Klebsiella, enterococ, fungi, mycoplasme. Cistitele noninfectioase pot fi: litiazice, neoplazice, tuberculoase, dupa ciclofosfamida, postradioterapie, alergica etc [2, 4].

Tablou clinic: polachiurie, mictiuni frecvente si imperioase, durere suprapubiana. Frecvent urina este tulbure si intr-o treime din cazuri este hematurica [7]. Febra este de obicei absenta, cu exceptia unor forme severe de cistita cum este cea gangrenoasa sau prezenta ei indica asocierea unei infectii renale.

Forme clinice:

Cistita acuta: inflamatie acuta a vezicii urinare care se manifesta clinic prin polachiurie, disurie, piurie, uneori hematurie.

Paraclinic: la examenul sumar de urina leucociturie importanta si flora, urocultura evidentiaza bacteriurie semnificativa; lipsesc semnele infectiilor urinare inalte: proteinuria si cilindruria. Se poate manifesta sub mai multe forme: comuna, recurenta, emfizematoasa, hemoragica.

Diagnosticul diferential se face cu: litiaza vezicala, tumori vezicale, vezica iritabila [3].

Cistita cronica: inflamatie cronica a vezicii urinare. Agentii etiologici sunt aceeasi cu cei care determina cistita acuta, la care se pot adauga: bacilul Koch, streptococi, stafilococi. Intretinerea infectiei cronice presupune existenta unor factori de risc: litiaza, tumori, stricturi, adenom al prostatei. Simptomele urinare joase apar in pusee, insotite de perioade de acalmie in care simptomele sunt de intensitate joasa. Examenul sumar de urina evidentiaza leucociturie hematurie, flora, celule epiteliale; este prezenta bacteriuria semnificativa. Mucoasa vezicala ingrosata si litiaza pot fi evidentiate ecografic, radiologic sau cistoscopic [3].

Pielonefrita acuta

Pielonefrita acuta (PNA) reprezinta o inflamatie acuta a cailor intrarenale si a tesutului interstitial renal care se propaga pe cale ascendenta sau descendenta (hematogena), este determinata in principal de E. coli (>65% din cazuri), dar si de alti germeni [2]. Simptomatologia se instaleaza rapid, in cateva ore sau o zi si consta in: febra>39oC, frisoane, dureri lombare, polachiurie, disurie, oligurie. Se pot asocia manifestari digestive (greata, varsaturi, diaree sau ileus paralitic) ori manifestari cardiovasculare (scaderea tensiunii arteriale, tahicardie).

Obiectiv: sensibilitate la palpare a uneia sau a ambelor lombe, manevra Giordano pozitiva, nefromegalie, unghiul costovertebral sensibil la palpare.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: datele clinice, datele biologice (leucocitoza cu deviere la stanga, cresterea VSH-ului, leucociturie, piurie, bacteriurie) si investigatiile paraclinice (ecografia, urografia, radiografia).

Evolutia este favorabila in general sub tratament. Persistenta agentilor microbieni in medulara renala si formele grave recurente de PNA pot conduce la declinul ratei filtrarii glomerulare. Prognosticul este rezervat in formele obstructive, cele asociate cu complicatii supurative si in PNA la bolnavi tratati[2, 3, 4].

Pielonefrita cronica

Pielonefrita cronica (PNC) reprezinta o inflamatie cronica a rinichiului si pelvisului renal, determinata de diversi agenti etiologici (cel mai frecvent E. coli). Clinic pot aparea lombalgii, polachiurie, disurie, urini tulburi, manifestari generale (febra, frisoane, astenie, scadere ponderala), cardiovasculare (HTA, hipertrofia ventriculului stang), digestive (anorexie, varsaturi). In diagnosticul PNC o pondere importanta o au osmolaritatea urinara scazuta, istoricul de infectii urinare, leucocituria, cilindri leucocitari si investigatiile imagistice [8].

Diagnosticul ITU

Diagnosticul ITU [2, 3,   8] se bazeaza pe:

Examenul clinic - manifestari diferite in functie de localizarea ITU: febra si durerile lombare pledeaza pentru ITU inalta, in timp ce polachiuria si disuria pledeaza pentru o ITU joasa.

Examene paraclinice

Teste nespecifice de inflamatie: proteina C reactiva creste in ITU inalte, nu creste in cistite; creste VSH-ul si fibrinogenul, leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare;

Explorari functionale renale (proba de concentratie, clearance-ul la creatinina) pot fi modificate in ITU inalte.

Examenul de urina:

proteinuria, de tip tubular <1g/24 ore este prezenta in pielonefrite;

beta 2 microglobulina, lizozimul si acetilglucozaminidaza cresc in ITU cu localizare inalta;

sedimentul urinar prezinta leucocite, rar hematii, celule epiteliale, cristale de oxalat de calciu, acid uric, fosfati etc; bacteriurie, cilindri leucocitari (in pielonefrite);

sedimentul urinar cantitativ: metoda Addis-Hamburger (normal H 0-1000/min, L 0-2000/min, cilindri hialini 0-7/min) si metoda Stansfeld-Webb (normal H 0-5/mmc urina, L 0-10/mmc urina, cilindri 0/mmc urina) pot avea valori normale sau patologice;

testul imunoflorescentei bacteriilor urinare evidentiaza bacterii acoperite de anticorpi si este pozitiv in ITU inalta;

Urocultura peste 105 colonii de germeni/ml; antibiograma este utila pentru initierea si monitorizarea tratamentului infectiilor urinare;

Examenul secretiilor uretrale, vaginale, prostatice;

Explorarile imagistice radiografia, ecografia, urografia, scintigrafia, nefrograma izotopica. sau tomografia computerizata demonstreaza modificari morfofunctionale in pielonefrite.

Prognosticul ITU

Este favorabil in infectiile acute necomplicate, bacteriuria asimptomatica si in pielonefritele cu germeni sensibili, in urma unui tratament corect condus. Este nefavorabil in formele netratate sau tratate tardiv, in ITU obstructive, la bolnavi imunodeprimati, in ITU dupa manevre instrumentale, in PNC cu germeni rezistenti.

Praticularitatile ITU

Bacteriuria asimptomatica

Bacteriuria asimptomatica este definita prin prezenta germenilor la nivelul tractului urinar (>105 germeni) detectata ocazional sau in urma unui screening dar fara a se asocia manifestari clinice de ITU. Incidenta bacteriuriei la nou-nascut este de sub 1%, la prematuri de 3%, la prescolari 0,8%, iar fetele la varsta scolara au bacteriurie asimptomatica de 30 ori mai frecvent decat baietii. La barbati este mai frecventa dupa 50-60 ani cand apare adenomul de prostata.

In general bacteriuria asimptomatica se poate vindeca fara tratament specific. Urocultura se poate negativa fara a aparea manifestari clinice sau bacteriuria asimptomatica se poate transforma in ITU simptomatica.

ITU la copii

ITU apar la 5% din copiii sub 1 an si la 75% din copiii intre 1-2 ani. La nou-nascut bacteriuria este mai frecventa la baieti, iar circumcizia neonatala reduce cu 90% riscul de dezvolatare a PN. Refluxul vezico-ureteral este prezent la 35-40% din cazuri. Pana la varsta de 6 luni refluxul este prezent la doua treimi din cazuri si dispare cu cresterea copilului. Bacteriuria asimptomatica asociata refluxului vezico-ureteral are risc major pentru afectarea renala in copilarie putand conduce la dezvoltarea pielonefritei.

Bacteriuria asimptomatica este in 25% din cazuri un semn al unor leziuni subiacente de tipul valvelor uretrale, vezicii neurologice, obstacolelor ureterale. Formele clinice sunt cu atat mai severe cu cat apar la varste mai mici si mai frecvent.

Exista o serie de factori favorizanti ai ITU la copil: anomalii morfofunctionale sau interventii chirurgicale, litiaza, manevre instrumentale sau traumatisme reno-urinare.

ITU la copil se manifesta clinic prin reducerea cresterii in greutate, febra, tulburari digestive (varsaturi, inapetenta, diaree), iritabilitate, nefromegalie, enurezis, uneori convulsii, deshidratare sau cresterea ureei serice.

Pentru a reduce riscul de aparitie a pielonefritei este necesara instituirea precoce a tratamentului. Infectiile urinare recidivante asociate cu reflux vezico-ureteral pot conduce in timp la hipoplazia renala, litiaza renala, HTA si chiar insuficienta renala.

ITU la varstnici

Prevalenta ITU la varstnic este mai mare la cei spitalizati si la cei ce locuiesc in camine. La peste 65 ani ITU apare la 20-30% din femei si pana la 13% din barbati. La peste 80 ani, 20% din barbati au ITU.

Factori favorizanti ai ITU la varstnic: instrumentarea tractului urinar, diabetul zaharat, boli cardio-vasculare, cerebro-vasculare si ale sistemului nervos central, alte boli cronice debilitante, deshidratarea, inactivitatea fizica, tulburari metabolice, igiena deficitara, stricturi uretrale sau afectiuni prostatice, transplantul renal, constipatia, scaderea imunitatii.

Clinic apare febra, senzatie de sete, urina tulbure, disurie, incontinenta urinara, cresterea diurezei, scaderea densitatii urinare, reducerea ratei filtrarii glomerulare si dezechilibre hidroelectrolitice, tulburari mentale, letargie, delirium, modificari de personalitate.

Terapia antimicrobiana la varstnic se face in cure prelungite, cu antibiotice non-nefrotoxice.

ITU in sarcina

ITU apar frecvent la femeia gravida si sunt de obicei determinate de E. coli. Factori favorizanti sunt: factorii hormonali (progesteronul favorizeaza dilatarea cailor urinare prin reducerea peristaltismului musculaturii netede), staza urinara datorita compresiei exercitate de uterul gravid, refluxul vezico-ureteral, scaderea imunitatii, modificarea pH-ului urinar si cresterea glicozuriei datorita cresterii filtratului glomerular.

Bacteriuriile asimptomatice evolueaza frecvent spre ITU simptomatice.

Clinic poate aparea cistita, PNA, bacteriurie asimptomatica, infectii recurente. Bacteriuria asimptomatica la femeile gravide este frecventa datorandu-se urinii reziduale, dilatatiilor cailor urinare etc. Frecvent aceasta conduce la PNA si in jumatate din cazuri se naste un fat imatur.

ITU in sarcina are efecte nefavorabile atat asupra mamei (litiaza renala in special in infectii cu Proteus, pionefroza sau necroza papilara, HTA, preeclampsie, septicemie, anemie) cat si asupra fatului (hipotrofie fetala, prematuritate, avort, moartea fatului in uter la gravidele cu septicemie si soc).

ITU recurente

Reprezinta infectii ale tractului urinar ce apar la un interval de timp dupa o ITU aparent vindecata. Infectia poate fi produsa de acelasi germen, dupa o perioada de minimum 7 zile (recadere) sau de un germen diferit de cel care a determinat primul episod, apare la 4-5 zile de la episodul anterior (reinfectie). Frecvent sunt determinate de E. coli avand ca punct de plecare colonizarile vaginului sau intestinului, debuteaza ca o ITU joasa apoi evolueaza spre o ITU inalta. Si alti agenti microbieni pot determina ITU recurente: Staphilococcus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella.

ITU recurente apar in general la bolnavi cu factori favorizanti: femei dupa menopauza datorita deficientei de estrogeni, factori obstructivi, anomalii ale tractului urinar, imunodeprimati, diabetici, anomalii neurologice, manevre instrumentale etc. Tratamentul ITU recurente vizeaza atat agentul patogen cat si corectarea factorilor favorizanti.

ITU complicate

Abcesul renal apare dupa o infectie urinara ascendenta, determinata de germeni gram negativi si se asociaza frecvent refluxului vezico-ureteral sau factorilor obstructivi. In 25% din cazuri se produce pe cale ascendenta in cursul bacteriemiilor. Clinic apar: febra, frisoane, stare generala alterata, dureri lombare intense, chiar stare septica. Diagnosticul se formuleaza imagistic, in general ecografic: o cavitate cu pereti ingrosati si continut lichidian [5].

Abcesul perirenal apare de obicei in evolutia unei PNA sau PNC acutizate. Este detrminat de gram negativi sau satfilococi. Diagnosticul se formuleaza ecografic: se evidentiaza o zona hipoecogena, neomogena perirenala care se confirma tomografic.

Pielonefrita xantogranulomatoasa

Apare la femei de varsta medie, de obicei in prezenta unui factor obstructiv. Este determinata frecvent de E. coli sau stafilococ. Patogenic se produce infiltrat inflamator cu macrofage incarcate cu lipide care cuprinde zone mari din parenchimul renal. Clinic apare febra si satre generala alterata, rinichiul afectat se poate palpa in loja renala. Urografic si tomografic se deceleaza rinichiul marit de volum, cu functie redusa si frecvent calcul coraliform. Evolutia este progresiva, cu extindere perirenala.

Pienonefrita emfizematoasa

Este o forma de PNA severa ce apare la bolnavii cu diabet zaharat sau litiaza renala.Radiologic apar gaze pe aria de proiectie a rinichiului. Tomografia computerizata confirma diagnosticul. Evolutia este de obicei nefavorabila, frecvent impunandu-se nefrectomia.

Malacoplakia

Consta intr-un raspuns inflamator particular la infectie ce intereseaza de obicei vezica urinara dar si rinichiul, aparatul genital, tractul gastrointestinal, plamani sau tegumente. La nivelul mocoasei vezicale apar placi de culoare galbena. Tomografic rinichii sunt mariti de volum cu zone cu densitate mai crescuta. Uroculturile sunt pozitive cu germeni gram negativi [5].

Profilaxia si tratamentul ITU

Ø      Profilaxia primara

Profilaxia primara in ITU joase presupune:

eviatrea manevrelor instrumentale;

corectarea chirurgicala a factorilor obstructivi;

combaterea constipatiei;

igiena riguroasa a regiunii genitale si perineale; toaleta regiunii genitale dupa raportul sexual;

eliminarea utilizarii contraceptivelor pentru a evita congestionarea mucoaselor;

aport hidric corespunzator (2-3 litri lichide/24 ore) si mictiuni fiziologice, la aproximativ 3 ore ziua pentru a evita staza urinara si colonizarea microbiana2.

Profilaxia primara in ITU inalte: presupune masurile profilactice mentionate la ITU joase la care se adauga:

corectarea refluxului vezico-ureteral, a malformatiilor, tratamentul vezicii neurologice, al litiazei;

prevenirea ITU la bolnavii cu diabet zaharat, la gravide, imunodeprimati [2].

Ø      Profilaxia secundara consta in administrarea de antibiotice in doze mici, zilnic, perioade indelungate de timp de luni pina la 1 an; scade frecventa recidivelor si a reinfectiilor. In cazurile de cistite recidivante se pot administra Nitrofurantoin 50-100 mg/zi, Cotrimoxazol 1tb seara, Norfloxacin 200 mg/zi, Cefaclor 250 mg/zi. Este recomandata femeilor ce prezinta minim 2 episoade de ITU intr-un interval de 6 luni si pacientilor cu disfunctii vezicale. Se mai pot administra antibiotice si antiseptice locale de tipul iodurii de povidon [2].

Profilaxia ITU la copii consta in:

igiena regiunii perineale;

efectuarea circumciziei la baieti;

depistarea si corectarea refluxului vezicoureteral si a malformatiilor tractului urinar;

se pot administra nitrofurantoin (2mg/Kgcorp/doza unica) sau trimetoprim (2mg/Kgcorp/doza) cu sulfametoxazol (10mg/Kgcorp/doza) de 1-2 ori/zi [2, 4].

Profilaxia ITU la varstnic vizeaza:

evitarea imobilizarii prelungite;

golirea completa si frecventa a vezicii urinare;

igiena riguroasa a regiunii genitale;

combaterea constipatiei;

evitarea deshidratarii;

corectarea tulburarilor metabolice.

nu se recomanda administrarea antibioticelor in bacteriuria asimptomatica la varstnici

se pot administra seara trimetoprim 50-100 mg, cefalexin 125-500 mg, norfloxacin 200 mg2.

Profilaxia ITU la gravide

este importanta diagnosticarea bacteriuriilor asimptomatice prin efectuarea periodica a examenului sumar de urina si a uroculturilor

recurentele frecvente se trateaza cu nitrofurantoin 100mg/zi seara sau alt antibiotic fara toxicitate pentru fat [2].

Profilaxia ITU in diabetul zaharat

consta in primul rand in controlul tulburarilor metabolice (mentinerea echilibrului metabolic)

este recomandata efectuarea periodica a uroculturilor

Profilaxia ITU la imunodeprimati

profilaxia ITU la pacientii transplantati renal: seara 80mg trimetoprim + 400mg sulfametoxazol, ofloxacin 200mg sau cifran 250mg;

pentru profilaxia ITU candidozice la pacientii primitori de grefa renala se pot administra fluconazol sau amfotericina + flucitozina;

rezectia formatiunii tumorale ce determina obstructia tractului urinar

profilaxia ITU la pacientii cu SIDA [2].

Profilaxia ITU la pacientii cateterizati

evitarea cateterizarii inutile;

suprimarea cateterului cand acesta nu mai este necesar reduce riscul bacteremiei; dupa 8-10 zile de la montarea cateterului vezical riscul de ITU creste la 50%;

insertia cateterului prin utilizarea de materiale sterile si tehnici aseptice [2].

Ø      Tratamentul curativ al ITU

Obiectivele tratamentului ITU

disparitia simptomelor;

sterilizarea urinii;

corectarea factorilor de risc;

evitarea recaderilor si a reinfectiilor.

Principii de tratament a ITU

confirmarea infectiei prin efectuarea uroculturilor anterior initierii terapiei antibiotice;

tratamentul bacteriuriei asimptomatice se va face dupa minim 2 uroculturi cantitative cu peste 105 germeni/ml;

testarea sensibilitatii agentilor microbieni la chimioterapice prin efectuarea antibiogramei necesara initierii terapiei; se pot utiliza antibiotice cu spectru larg anterior efectuarii antibiogramei in cazul infectiilor grave cu rasunet general;

stabilirea tipului de infectie: recidiva sau reinfectie. Recurentele la minim 2 saptamani de la oprirea antibioterapiei reprezinta reinfectii cu o noua tulpina. Recidivele se datoreaza unei cure scurte cu antibiotice, unei colonizari vaginale persistente sau unui focar infectios nerezolvat din tractul  urinar superior;

reducerea simptomatologiei urinare nu este echivalenta cu sterilizarea urinii;

infectiile joase, necomplicate necesita cure scurte de antibioterapie in timp ce infectiile tractului urinar superior necesita cure mai lungi;

antibioticul ales trebuie sa aiba un spectru de actiune cat mai limitat la agentul microbian, sa se elimine prin urina si sa nu precipite indiferent de pH, sa fie bine tolerat, sa nu confere rezistenta microbiana;

adaptarea dozelor de antibiotice in functie de valoarea clearance-ului la creatinina; doze mari in infectiile grave, cu rasunet general;

asocierile de antibiotice se utilizeaza in infectiile urinare grave, plurimicrobiene, cu sensibilitate mica testata pe antibiograma;

identificarea si tratarea factorilor ce predispun la infectie (prezenta uropatiei obstructive, refluxului vezico-ureteral, imunodepresiei etc);

controlul eficientei terapiei antiinfectioase prin examene de urina si uroculturi repetate la sfarsitul tratamentului, lunar in primele 3 luni si apoi la 3 luni timp de 1 an [2, 7].

Esecul terapiei antiinfectioase poate fi determinat de:

terapie adecvata cu durata scurta, numai pana la ameliorarea clinica;

terapie indelungata dar inadecvata, fara antibiograma sau initiata tardiv;

necorectarea factorilor de risc;

absenta tratamentului sau tratamentul incorect al bacteriuriior asimptomatice [2].

Tratamentul antibiotic se administreaza astfel: tratamentul de atac timp de 2 saptamani pentru primoinfectie sau puseul acut si tratamentul de intretinere, pe timp indelungat, pentru prevenirea recaderilor.

Tratamentul factorilor de risc include: excizia tumorilor si extirparea calculilor, dilatatii pentru stricturile uretrale, reimplantarea ureterala in sindromul de jonctiune pieloureterala, interventii antireflux, corectarea malformatiilor tractului urinar (duplicitate ureterala, ureterocel, megaureter, diverticuli, hipospadias), fimoza, circumcizia, terapia chirurgicala a focarelor infectioase parenchimatoase sau nefrectomie in caz de pionefroza [2]. 

Scheme de antibioterapie

Ø      Terapia in doza unica - se administreaza un singur antibiotic, in cantitate mare in doza unica, in ITU joase (cistita acuta necomplicata) si in bacteriuria asimptomatica. Nu se administreaza bolnavilor cu ITU inalte, la pacientii cu diabet zaharat, la gravidele cu bacteriurie semnificativa, la barbati si copii, la cei cu factori favorizanti sau ITU recidivante [2, 5].

Se pot utiliza: amoxicilina 3g, trimetroprim-sulfametoxazol 80/400mg/tb 4tb/zi, nitrofurantoin 100mg 3tb/zi, norfloxacin 800mg, doxiciclina 300mg, lomefloxacin 400mg, cefalexin  3g, cefaclor 2g[2, 5] .

Ø      Terapia cu durata de 3 zile - este recomandata in ITU necomplicate la femei si in tratamentului puseului de acutizare a PNC3. Dozele sunt cele obisnuite administrate in tratamentul conventional.

Ø      Tratamentul conventional cu durata de 7 sau 10 zile utilizat in PNA, in puseele de acutizare a PNC, in bacteriurii simptomatice, la barbati, gravide si in ITU complicate. Mai rar se utilizeaza in cistitele complicate sau prostatite [5].

Se pot administra: amoxicilina 250mg la 6 ore, trimetoprim 160mg de 2 ori/zi, sulfametoxazol 800mgx2/zi, nitrofurantoin 100mgx4/zi.

In ITU recurente, cu germeni rezistenti se pot administra cefalosporine sau chinolone per os sau injectabil, aminoglicozide. La gravide se pot administra cefalosporine sau aminopeniciline.

Ø                Terapia de lunga durata indicata la bolnavii la care ITU nu a fost eradicata prin terapia cu durata scurta, in ITU recurente, ITU complicate ca in abcesul renal, la barbati cu ITU invazive, la bolnavii cu diabet zaharat, tulburari neurologice.

Tratamentul de lunga durata continua tratamentul initial de 14 zile pe o perioada de 6 saptamani pana la 3 luni. Se pot administra: trimetroprim-sulfametoxazol 2tb/zi, amoxicilina 2g/zi, nitrofurantoin 200mg/zi, carbenicilina in ITU cu Pseudomonas, sulfonamide in doza unica, seara, dupa golirea vezicii urinare [2, 5].

Ø                Tratamentul supresiv pe termen lung in ITU persistente, la bolnavii cu cateter permanent, bolnavi cu vezica neurogena si pentru calculii infectati pentru a realiza supresia dezvoltarii germenilor. Consta in administrarea antibioticelor in doze mai mici decat cele uzuale. Aceasta schema de tratament nu sterilizeaza urina dar intreruperea lui este urmata de aparitia febrei si alterarea starii generale. Terapia dureaza minimum 6 luni. Se pot administra: trimetroprim-sulfametoxazol 2tb/zi, nitrofurantoin 200mg/zi, sulfizoxazol 0,5gx4/zi [5].

Tratamentul diferitelor forme de ITU

Bacteriuria asimptomatica

Monitorizarea corecta a bacteriuriei asimptomatice previne aparitia ITU simptomatice. Bacteriuria asimptomatica are tendinta la vindecare spontana si nu necesita tratament specific la barbati in absenta uropatiei obstructive, femeile sanatoase si la cele care nu sunt gravide [1]. In toate aceste situatii terapia antimicrobiana se impune daca apar semne de ITU.

Se impune tratamentul bacteriuriei asimptomatice in urmatoarele situatii: gravide, pacienti cu rinichi unic, rinichi polichistic, la pacientii cu anomalii anatomice sau functionale ale tractului urinar, imunodeprimati, pacienti cu diabet zaharat, in ITU recurente, ITU cu Proteus si Klebsiella, la pacienti cu functie renala diminuata. Tratamentul, cu durata de 7-14 zile, se administreaza conform antibiogramei [2, 3, 5].

La copii bacteriuria asimptomatica poate sugera un reflux vezico-ureteral care asociate pot conduce in timp la afectarea functiei renale. Astfel, la aceasta categorie de pacienti este importanta detectarea si tratarea bacteriuriei asimptomatice si reevaluare urologica peste 6 saptamani [1].

Explorarea instrumentala a tractului urinar trebuie evitata la pacientii cu bacteriurie asimptomatica. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice la pacientii cateterizati se impune in urmatoarele situatii: pacientii ce urmeaza a fi supusi unor interventii urologice sau implantare de proteze si la pacientii imunodeprimati [1].

Sindromul uretral

Tratamentul sindromului uretral consta in administrarea de antialgice si antispastice. Numai dupa izolarea in culturi a agentului microbian se impune initierea antibioterapiei. Rezultate benefice au fost obtinute prin administrarea de estrogeni la femei si psihotrope la barbati [2].

Uretritele

Uretritele gonococice beneficiaza de tratament cu pefloxacin 800 mg, ofloxacin 400 mg, ciprofloxacin 250 mg administrate in doza unica.

Uretritele negonococice cu chlamydii raspund la doxiciclina, ofloxacina 7-14 zile, cele cu ureaplasma sunt sensibile la tetraciclina si eritromicina, uretrita cu candida se trateaza cu miconazol 1g/zi 10 zile, fluconazol 100 mg/zi 3 zile, ketoconayol 200 mg/zi10 zile. In uretritele cu trichomonas la femeie se administreaza tinidazol 2g/zi in doza unica, repetata dupa 1 luna, asociata cu ovule cu metronidazol 1/zi 10 zile. La barbat acelasi tratament in 2 prize, repetat dupa 10 zile. Uretritele cu germeni banali beneficiaza de tratament cu co-trimoxazol 2tbx2/zi, 7 zile sau amoxicilina 1tbx2/zi 7 zile [2].

Vaginitele

Tratamentul vaginitelor include:

Vaginitele bacteriene:

- gonococice - necesita tratament cu cefalosporine de generatia a II-a sau a III-a sau chinolone: cefuroxim 1g/zi, ciprofloxacin 500 mg/zi, norfloxacin 800 mg/zi, ofloxacin 400-600 mg/zi; aminoglicozide sau cotrimoxazol.

- vaginitele stafilococice: tratament cu peniciline rezistente la β-lactamaza 10-15 zile.

- vaginitele streptococice: se administreaza penicilina G.

- vaginita cu Gardnerella vaginalis: metronidazol 2g doza unica sau 500 mgx2/zi 7 zile, sau clindamicina 600 mg/zi 7 zile

Vaginitele nebacteriene:

herpesul genital: aciclovir 1g/zi 5 luni. Pentru recidive frecvente se administreaza 800 mg/zi 6-9 luni.

vaginita tricomoNefropatii interstitiale acutezica necesita tratament cu metronidazol 2g doza unica sau 1g la 12 ore, o zi, asociate cu tinidazol sau tricomicon comprimate vaginale.

vaginita candidozica: irigatii cu bicarbonat de sodiu sau borat de sodiu, miconazol 1/4 tb de 250 mg x4ori/zi, clotrimazol 1-2 ovule 6 zile, ketoconazol 200 mg/zi, fluconazol 150 mg doza unica.

vaginitele cu chlamydii si mycoplasme: tetraciclina 2g/zi 7 zile, doxiciclina 200 mg/zi 7 zile, eritromicina 200 mg/zi 7 zile [2].

Prostatitele

In prostatita bacteriana acuta se pot administra: ampicilina 2g/zi i.v., cotrimoxazol 960 mgx2/zi, ciprofloxacin 500 mg la 12 ore, norfloxacin 400 mg la 12 ore, 4-6 saptamani. In formele cronice cotrimoxazolul timp de 6 saptamani in doza mentionata in formele acute se continua cu 100 mg seara 6-12 luni. Se mai pot administra fluorochinolone, eritromicina, doxiciclina.

Cistita acuta

Tratamentul cistitei acute include masurile profilactice mentionate anterior si terapia medicamentoasa.

Terapia in doza unica este insotita de o rata mare de recurente si nu se mai utilizeaza. Terapia recomandata este cea cu durata de 3 zile, care in formele necomplicate nu are eficienta mai mica decat cea cu durata de 7 zile si este lipsita de efecte adverse, in special infectiile candidozice. Este recomandata la bolnavii in prim puseu, in absenta factorilor favorizanti (obstructii, diabet zaharat) [2, 5].

Tratamentul cu durata de 3 zile nu este insa recomandat pacientilor varstnici, cu recaderi frecvente, dupa manevre instrumentale, la gravide sau in ITU cu localizare inalta [4]. O terapie cu durata mai mare este rezervata si cazurilor de cistita in urmatoarele situatii: simptomatologie mai veche de 7 zile, pacienti diabetici cu anomalii ale tractului urinar, pacientii cu varsta peste 65 ani, femei ce utilizeaza diafragme [1].

In schema cu durata de 3 zile se pot utiliza: cotrimoxazol 1tbx2/zi, amoxicilina 3x500 mg/zi, ampicilina 500mgx4/zi, amoxicilina+acid clavulanic 2x625 mg/zi, nitrofurantoin 50-100 mg la 6 ore, ofloxacin 200-400 mg/24 ore, levofloxacin 250-500 mg/24 ore, iar in in schema cu durata de 7 zile: amoxicilina+acid clavulanic 2x625 mg/zi, nitrofurantoin 100mgx4/zi, cotrimoxazol 2tbx2/zi, cefalexin 500mgx4/zi, norfloxacin 400mgx2/zi, ofloxacin 200mgx2/zi, pefloxacin 400mgx2/zi [1, 3].

Persistenta simptomatologiei urinare la pacientii la care nu s-a izolat agentul etiologic in culturi ridica suspiciunea unei infectii urinare cu Chlamydia tracomatis. Terapia optima in aceasta situatie o reprzinta administrarea tetraciclinelor sau sulfonamidelor timp de 7-14 zile [1].

Cistita cronica

In puseu terapia dureaza 5-7 zile similar formelor acute. Se pot utiliza chinolone sau cefalosporine. Terapia de lunga durata este rezervata cazurilor ce nu raspund la terapia de scurta durata. Se poate administra timp de 6 saptamani pana la 6 luni. Tratamentul supresiv pe termen lung, 6luni-1 an, este necesar bolnavilor cu cateter permanent [3].

Tratamentul profilactic in cazul recidivelor consta in administrarea de antibiotice in doza unica seara la culcare: 100 mg/zi nitrofurantoin, 240 mg trimetoprim-sulfametoxazol, fluorochinolone. Durata profilaxiei cu antibiotice este de 6 luni, dupa care daca reapare ITU se continua profilaxia 1-2 ani. Terapia antibiotica trebuie asociata cu corectarea factorilor de risc [4].

Tratamentul PNA

PNA se trateaza cu cefalosporine (cefoperazone 2g/zi sau ceftriaxon 2g/zi) sau fluorochinolone i.m. sau i.v. 10-14 zile. Se pot asocia aminoglicozide. In caz de rezistenta se pot utiliza imipenemul 1g/zi sau meropenemul. Persistenta febrei si a bacteriuriei peste 48-72 ore impune evaluarea imagistica pentru a exclude obstructia, focarele metastatice sau abcesele perinefretice. Bolnavii care prezinta o recidiva dupa 14 zile de tratament trebuie tratati ulterior timp de 6 saptamani [1, 3].

Tratamentul se initiaza inainte de a avea rezultatele de laborator si se ghideaza ulterior in functie de evolutia clinica si de antibiograma. Se pot administra: levofloxacina 250-500 mg/zi, lomefloxacina 400 mg/zi, enoxacina 2x400 mg/zi, ciprofloxacina 2x500 mg/zi. Calea parenterala se utilizeaza pentru bolnavii spitalizati cu PNA complicate, severe, la cei cu factori favorizanti. Se pot utiliza: ceftriaxon 2g/zi, cefoperazone 2g/zi, cefuroxime 1,5g la 6 ore, aztreonam 1g la 8 ore, pefloxacin i.v. 2x400 mg/zi, ciprofloxacina 2x250 mg/zi [5].

Tratamentul PNC vizeaza corectarea factorilor favorizanti; se administreaza un antibiotic cu spectru larg 10-14 zile pentru puseele de acutizare. In caz de recidive tratamentul se poate continua 6 saptamani pana la 6 luni. In infectii persistente asociate in special litiazei se continua tratamentul 6 luni-2 ani. Este importanta asocierea imunoterapiei cu urovaxom 1 tb/zi 3 luni.

ITU in sarcina

Este necesara efectuarea unui screening in sarcina la un interval de 12-16 saptamani [5].

Tratamentul antiinfectios vizeaza medicamente fara efect teratogen si care sa nu traverseze bariera utero-placentara. Se pot utiliza: peniciline, cefalosporine. Se pot administra cu prudenta nitrofurantoin si gentamicina [2]. Acidul nalidixic este contraindicat in trimestrul I, iar in trimestrul III poate determina anemie hemolitica, hipertensiune intracraNefropatii interstitiale acutena, acidoza. Sulfamidele sunt contraindicate in trimestrul I si III (icter nuclear la nou-nascut). Vancomicina, utilizata doar in infectii severe cu stafilococi, prezinta riscul toxicitatii cohleare. Sunt contraindicate: cloramfenicol, tetracicline, rifampicina, streptomicina, cotrimoxazol, fluorochinolonele.

Bacteriuria asimptomatica la femeia gravida prezinta risc crescut de a evolua spre PNA. Eradicarea acesteia reduce riscul de prematuritate si de a naste feti cu greutate scazuta [2].

ITU joase la gravide necesita terapie de scurta durata. PNA se trateaza obligatoriu in spital, raspunde rapid la betalactamine dar durata tratamentului trebuie sa fie de 3-5 saptamani pentru a evita riscul de recadere sau reinfectie [4].

ITU la copii

Tratamentul ITU la copii este similar celui de la adulti. Initial 24-48 ore terapia este parenterala, pana devine afebril, apoi orala. Nu se utilizeaza fluorochinolonele datorita tulburarilor de crestere pe care le pot determina. Durata tratamentului este de 7-14 zile in ITU joase. In ITU recurente la copii, asociate de obicei cu refluxul vezico-ureteral se administreaza trometoprim-sulfametoxazol sau nitrofurantoin. De asemenea in ITU recurente la copii este importanta combaterea constipatiei. Corectarea chirurgicala a refluxului vezico-ureteral se impune la copiii care dupa o perioada de 2-4 ani nu raspund la terapia medicala [6]. Cazurile de PNA la copii se trateaza timp de 1-3 luni cu antibiotice conform antibiogramei.

Tratamentul ITU recurente ale tractului urinar

In atacurile acute se asteapta rezultatele de laborator.

Tratamentul recaderii vizeaza identificarea germenului, corectarea factorilor favorizanti. Terapia se administreaza 4-6 saptamani conform antibiogramei. In caz de rezultate nefavorabile se poate prelungi pana la 6 luni. Se pot administra fluorochinolone la care se poate asocia un aminoglicozid [3].

Tratamentul reinfectiilor vizeaza de asemenea identificarea si corectarea factorilor favorizanti. Terapia poate fi de scurta durata sau daca apar ITU recurente se poate prelungi 3-6 luni pana la 1-2 ani. Se poate administra trimetoprim-sulfametoxazol ½ sau 1tb seara, nitrofurantoin ½ sau 1 tb/zi. In infectiile asociate actului sexual se administreaza o singura doza dupa acesta [3, 5].

Tratamentul ITU complicate

Pielonefrita emfizematoasa beneficiaza de terapie antibiotica si nefrectomie de urgenta. In pielonefrita xantogranulomatoasa se administreaza antibiotice si se efectueaza nefrectomie partiala sau totala. Abcesul renal se trataeaza cu fluorochinolone asociate cu aminoglicozide, se inlatura factorul obstructiv, se dreneaza chirurgical abcesul. Abcesul perirenal beneficiaza de antibioterapie, corectarea factorilor obstructivi, uneori nefrectomie.

ITU la pacientii cateterizati

ITU asociate cateterizarii pot fi prevenite prin folosirea sistemelor de colectare inchise sterile, prin folosirea tehnicilor aseptice la inserarea cateterului si la recoltarea de urina pentru investigatii, unguente antimicrobiene local si periuretral. Cateterizarile prelungite, peste 2 saptamani, sunt asociate cu o incidenta mai mare de ITU ,[7].

La suprafata cateterului se realizeza un biofilm constituit din bacterii aderente, proteina Tamm-Horsfall, apatita, struvita etc. Acest biofilm protejaza bacteria de actiunea  antimicrobiana. Astfel, inlocuirea cateterului este o masura importanta in tratamentul ITU la pacientii cateterizati [6].

Bacteriuria asimptomatica la pacientii cateterizati nu are indicatie de antibioterapie. Administrarea profilactica de antibiotice la pacientii cateterizati nu reduce frecventa episoadelor de ITU simptomatice. Protectia antimicrobiana ar putea fi realizata in primele zile dupa care se selecteaza tulpini rezistente. Pentru pacientii cateterizati cu ITU simptomatice si semne sugestive de sepsis tratamentul antibiotic este similar celui din pielonefritele complicate, cu antibiotice administrate i.v.[2].

ITU cu fungi pot apare la pacientii cateterizati tratati cu antibiotice. Mai frecvent apar la cei ce au si diabet zaharat sau la imunodeprimati. Necesita suprimarea cateterului si sistarea antibioterapiei, iar in cazurile refractare (de obicei asociate obstructiilor sau in infectiile fungice diseminate) se administreaza antifungice de tipul fluconazolului, flucitozinei, amfotericinei B2. Inlocuirea cateterului si infuzia de amfotericina B pe o perioada de 3-5 zile creste rata de eradicare a infectiei cu 50%. Orice pacient cu candidurie care urmeaza a fi supus unor manevre instrumentale ale tractului urinar necesita terapie sistemica cu amfotericina sau fluconazol pentru a preveni candidemia [6].

Bibliografie

Robert W. Schrier. Manual of Nephrology, seventh edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Nicolae Ursea. Tratat de Nefrologie, editia a II-a, vol 2, Editura Fundatiei Romane a Rinichiului , Bucuresti , 2006.

Nicolae Ursea. Manual de Nefrologie, Editura Fundatiei Romane a Rinichiului , Bucuresti, 2001.

Alexandru Ciocalteu. Tratat de Nefrologie, Editura National, Bucuresti, 2006.

Gheorghe Gluhovski. Manual de Nefrologie Clinica, Mirton, Timisoara, 2008.

Brenner & Rector`s. The kidney - 8th edition , Saunders Elsevier , 2008.

Harrisson. Principii de Medicina Interna, Editia 14, Ed. Teora, Bucuresti, 2003

Nicolae Ursea. Esentialul in Nefrologie, Editura Fundatiei Romane a Rinichiului , Bucuresti, 2000.



Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare



DISTRIBUIE DOCUMENTUL

Comentarii


Vizualizari: 3419
Importanta: rank

Comenteaza documentul:

Te rugam sa te autentifici sau sa iti faci cont pentru a putea comenta

Creaza cont nou

Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved