Ingrijirea copilului cu rahitism carential si tetanie rahitigena

Ingrijirea copilului cu rahitism carential

si tetanie rahitigena

Definitii

Convulsii succesiune de contractii musculare involuntare, puternice, insotite cel mai adesea si de pierdere a cunostintei.

Convulsii tonice = contracturi musculare persistente, prelungite, de intensitate mare, in care muschii raman "intepeniti" timp de - 1 minut.

Convulsii clonice = contracturi musculare scurte, ritmice, repetate, sacadate, de intensitate egala.

Rahitism florid = rahitism in plina evolutie, cu semne osoase prezente.

Rahitismul carential

Este o tulburare in calcificarea oaselor si in osteogeneza datorita catentei de vitamina D (hipovitaminoza D).

Etiologie

Vitamina D (calciferolul) exista sub doua forme principale:

-vitamina D2 (ergocalciferolul) care se produce in piele sub actiunea razelor ultraviolete din spectrul solar. Acestea transforma ergosterolul din piele in mai multi produsi succesivi (lumisterol, tahisterol etc.), pana se ajunge la ergocalciferol;

-vitamina D3 (colecalciferolul) care se gaseste in produse alimentare. Cele mai bogate alimente in vitamina D sunt: ficatul unor specii de pesti (din care se prepara "untura de peste"), untul, galbenusul de ou.

Cauzele determinante ale rahitismului carential sunt:

-carenta exogena, alimentara in vitamina D;

-carenta de natura endogena, prin lipsa sintezei vitaminei in piele.

Cauzele favorizante sunt:

-exogene: alimentatia artificiala fara adaos de vitamine; alimentatia neechilibrata cu exces de fainoase in ratie; lipsa diversificari alimentatiei la timpul necesar; sezonul rece; clima rece prin situatia geografica a regiunii; microclimatul ( spatiul unde creste copilul, locuinta) intunecos, lipsit de soare;

-endogene: prematuritatea; varsta mica ( boala apare in perioada de sugar, cand cresterea este cea mai intensa); diareei repetate si prelungite care impiedica absorbtia intestinala a vitaminei D si a calciului.

Simptomatologie

Primele semne apar la craniu

-Debutul bolii se situeaza la 2-3 luni, cand se constata o inmuiere a oaselor calotei craniene, pe o portiune de 2-3 cm in regiunea parieto-occipitala, dand senzatia unei mingi de celuloid care se infunda la apasare cu degetul. Se numeste crniotabes si pesista pana la varsta de 6 luni.

- Se observa apoi bombari simetrice la marginea osului frontal si la cele doua oase parietale: bose frontale si bose parietale. Impreuna realizeaza aspectul vazut de sus de "cap patrat".

-Mai pot exista: brahicefalie (craniu largit, latit) sau plagiocefalie (craniu asimetric prin turtire laterala). Aceste modificari sunt definitive; craniul sugarului avand o mare plasticitate, ele se corecteaza prin tratament si odata cu varsta.

De la 4 luni apar si semnele toracice:

-Mataniile costale sunt ingrosari ale extremitatilor anterioare ale coastelor care uneori sunt vizibile ca doua siraguri simetrice de matanii de o parte si de alta a sternului, alteori sut doar palpabile ca doua siruri de nodozitati.

-Santul submamar este bilateral, sub mameloane si usor sesizabil.

-Marginile inferioare ale cutiei toracice sunt ingrosate shi reliefate: torace evazat la baze.

-Sternul poate fi infundat in jumatatea sa inferioara, realizand un torace "in palnie" sau , dimpotriva, boate fi bombat (stern "in carena").

Ulterior arar si semne din partea coloanei vertebrale:

-Incurbare exagerata a coloanei inspre spate: cifoza rahitica.

-Incurbare exagerata a coloanei intr-o directie laterala: scolioza.

-Daca aceste doau modificari sunt combinate se produce cifoscolioza.

Semnele la membre apar dupa varsta de 6 luni:

-Latirea extremitatilor distale ale antebratului si ale gambelor realizeaza bratari "rahitice".

-Dupa ce incepe sa mearga, la membrele inferioare pot apare deformari importante: membre inferioare in paranteze (genu varum); membre inferioare in forma de X (genu valgum); membre inferioare arcuie inspre partea posterioara (genu recurbatum).

In afara semnelor osoase, in rahitismul carential exista si semne generale:

-stare de nervozitate si irascibilitate a sugarului;

-transpiratii abundente, in special in regiunea cefei;

-hipotonie musculara si laxitate ligamentara, permitand flectarea si extinderea exagerata a membrelor;

-hepatosplenomegalie moderata.

Investigatii de laborator

De regula, nu sunt necesare, aspectul copilului fiind concludent prin semnele descrise. Uneori totusi se fac:

-Radiografia de schelet care arata modificari in zonele de osificare (largirea acestor zone, neregularitatea limitelor lor, etc.)

-Examene biochimice ale sangelui, care arata, din acest punct de vedere, patru stadii in evolutia rahitismului:

I. Scade concentratia fosforului in plasma.

II. Scade si concentratia calciului in plasma.

III. Fosfatemia se normalizeaza dar calcemia ramane inca scazuta. Este faza in care apar fenomenele de tetanie rahitigena.

IV. Se normalizeaza si calcemia restabilindu-se echilibrul fosfo-calcic, dar persista inca modificarile osoase instalate.

Complicatiile rahitismului

-Tetania rahitigena si spasmofilia;

-Scaderea rezistentei la infectii, in special la cele respiratorii;

-Unele tulburari in mecanica respiratorie in cazul deformarilor importante ale custii toracice sau ale coloanei vertebrale.

Profilaxia rahitismului carential

Necesarul de vitamina D la sugar este de 500-1000 de unitati/zi. Acest necesar nu poate fi asigurat in primele luni de viata numai prin alimentatie, din acest motiv este necesara si o profilaxie medicamentoasa, care incepe chiar dintimpul sarcinii, vitamina D fiind administrata mamei.

-Profilaxia prenatala a rahitismului. In ultimele 3 luni de sarcina mama primeste vitamina D sub forma de tablete Vigantoletten sau sub alta forma, doza zilnica fiind de 1000 de unitati in sezonu rece, 500 de unitati in sezonul cald, luata fara intrerupere.

-Dupa nastere, profilaxia rahitismului se face incepand de la varsta de o saptamana, pe cale orala, cu cate 500-1000 de u/zi care se administreza fara intrerupere exceptand perioadele in care are diaree. Aceasta schema nu se aplica insa in lunile de vara (iunie, iulie, august), cand sugarul poate beneficia de bai de soare (facute cu prudenta si cu durata progresiva!), in urma carora se realizeaza productia endogena de vitamina D. De notat ca orice tulburare, ascensiune febrila sau modificare in comportamentul sugarului impune intreruperea bailor de soare. Acestea se fac cu protejarea capului (palarioara, scufita) si incep cu cate un minut pe fata si pe spate si crescand treptat cu cate un minut zilnic, pana la de ora pe fata si jumatate de ora pe spate (maximum). De mentionat ca aceste bai de soare nu se fac sub forma de cura heliomarina pe litoral (unde soarele este mult prea puternic) decat dupa varsta de 9 luni, pana la acesta facandu-s einzona unde copilul isi are domiciliu.

Tratamentul rahitismului carential

Este indicat in cazul rahitismului florid, cu alte modificari osoase importante si vizibile si cu modificari radiologice ale zonelor de crestere osoasa.

1. Vitamina D s eadministreza in doze mai mari, dupa una din urmatoarele scheme:

-Cate 100.000 unitati vitamina D2 sau D3 i.m. de 3 ori, la cate 2-3 zile interval. Apoi, dupa 2-3 saptamani inca 200.000 u. i.m., realizand un total de 500.000 de unitati. Dupa o pauza de 30 de zile se trece la schema profilactica.

-Cate 2.000-5.000 u. vitamina D2 zilnic per os (numai daca NU exista tulburari digestive !), timp de 6-8 saptamani, dupa care se reia schema profilactica.

-Vitamina D2 sau D3 600.000 u. (doza stoss) i.m. o singura administrare, care se poate repeta dupa o luna-doua, daca nu au aparut semne evidente de ameliorare. Dupa 2 luni se trece la schema profilactica.

2. Concomitent se va administra calciu pe cale oralain doza de 40 mg/kgc/zi sub forma de calciu lactic sau calciu gluconic, timp timp de o saptamana la fiecare priza de vitamina D injectabil sau cate doua-trei zile pe saptamana in cazul administrarii orale a acesteia.

3. Alimentatia va fi corespunzatoare varstei, echilibrata, cu toate principiile nutritive asigurate.

4. Desi in perioada administrarii vitaminei D nu sunt indicate baile de soare, sugarul va fi scos zilnic la aer.

Tetania rahitigena

Reprezinta principala complicatie a rahitismului carential. Survine in perioada de amelioarare a rahitismului, cand persista dezechilibrul biochimic creat de revenirea la normal a fosforului in ser dar cu persistenta scazuta a calciului seric (faza a III-a biochimica din evolutia rahitismului carential).

Simptomatologie

Se manifesta in doua feluri distincte dar care pot trece din una in cealalta.

a) Forma latenta (spasmofilia) este o stare hiperexitabilitate neuro-musculara, care poate fi pusa in evidenta numai prin anumite semne clinice, copilul neavand ca fenomene spontane decat o stare de nervozitate nejustificata si uneori dureri musculare sub forma de crampe care sunt d escurta durata. Semnul principal al spasmofiliei este semnul Chwostek: percutand usor cu un deget la jumatatea distantei dintre conductul auditiv extern si comisura bucala (deci cam la mijlocul obrazului) se produce o contractura a muschiului orbicular al buzelor, realizand, pentru o fractiune de secunda, aspectul unui "botisor" tuguiat. In formele mai intense, se contracta si ceilalti muschi ai hemifetei percutate, inclusiv orbicularul pleoapei.

b)Tetania manifesta se poate manifesta in mai multe forme:

- Convulsii tonico-clonice generalizate in crize repetate la diferite intervale. Acestea sunt insotite de pierderea cunostintei, au durata relativ scurta, nu lasa sechele.

- Laringospasm, caracterizat prin aparitia unui stridor laringian (cornaj) si, in formele mai grave, si de tiraj. Necesita tratament de urgenta pentru a nu risca aparitia fenomenelor de asfixie.

- Spasmul carpopedal consta din contracturi, cu durata de cateva secunde sau ceva mai mult, ale musculaturi antebratelor, mainilor si degetelor, realizand aspectul de "mana de mamos" plus musculatura posterioara a gambelor. In ansamblu este reprodusa pozitia unui catelus care face "frumos" cu labutele. Uneori aceste contracturi devin dureroase, daca se prelungesc.

Investigatii de laborator

Cea mai importanta si mai concludenta este dozarea calciului seric total si a calciului ionizat. In mod normal calcemia totala este de 9-11 mg/dl (=2 -2,75 mmmol/l corespunzand la 4,5-5,5 mEq/l). Din aceasta, calciul ionizat reprezinta cca jumatate. Scaderea calcemiei sub 8 mg/dl sau chiar numai a calciului ionizat duce la manfestari de tetanie.

Fosfatemia este de regula in limite normale, adica 4 -5 mg/dl, ceea ce duce la dezechilibru fosfo-calcic in plasma, care contribuie la tulburarile descrise.

Tratamentul tetanie rahitigene

1. In toate formele se va administra calciu. In forma latenta pe cale orala (calciu lactic, calciu gluconic). In forma manifesta, calciu gluconic i.v. lent cate 0 -1 ml/kg corp/zi in perioadele de criza, apoi se continua pe cale orala.

2. Tachystin (AT 10, dihidrotahisterol) se administreaza 0 -0,8 mg din solutia uleioasa per os, ca doza de atac, apoi se continua cu doze mai mici de intretinere.

3. Se continua apoi profilaxia antirahitica dupa schema mentionata.

4. In crizele de convulsii tonicoclonice este obligatorie si administrarea de anticonvulsivante: diazepam i.v. lent 0 mg/kg corp/doza, eventual repetat daca nu cedeaza criza in urmatoarele 5-10 minute.

5. In laringospasm pe langa calciterapie se pun prisnite calde alcoolizate pe regiunea anterioara a gatului si se face fenobarbital i.m. 5 mg/kg corp.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea copiilor cu

rahitism carential si tetanie rahitigena

1. Are, in primul rand, sarcini profilactice:

-sa vegheze ca alimentatia sugarului sa fie echilibrata, fara excese de dulciuri sau fainoase, cu o diversificare la timp si corecta;

-sa asigure profilaxia prenatala a rahitismului carential prin administrarea sistematica a vitaminei D la gravida in ultimele 3 luni de sarcina;

-sa asigure profilaxia cu vitamina D la noul nascut sub una din formele mentionate, incepand de la varsta de o saptamana de viata;

-sa asigure un regim igienic de viata pentru sugar, cu scoaterea lui la aer si la bai progresive de soare in sezonul de vara, cand vitamina D nu se mai administreaza sub forma medicamentoasa. Atrage insa familiei atentia ca o tulburare digestiva, respiratorie sau de alta natura oricat de mica ar fi, impune intreruperea acestor bai si prezentarea la medic pentru a vedea cauza lor;

-ulterior sa continue profilaxia specifica cu vitamina D pana le varsta de 2 ani.

2. Sarcinile curative se impun odata cu aparitia manifestarilor de rahitism florid sau de tetanie. Va efectua tratamentele corespunzatoare in dozele prescrise de medic.