Medicatia antianemica

Medicatia antianemica

Fe, vitB12, acidul folic sunt substante esentiale pentru eritropoieza normal, deficitul lor ducand la anemii severe.

Fe este necesar ptr sinteza Hb, lipsa lui determina anemia feripriva( se formeaza hematii cu Hb insuficienta-> microcitoza, hipocroma

Vit B12 su acidul folic sunt necesare ptr sinteza AND-ului, deficitul lor duce la productie redusa si maturatie anormala a celulelor precursoare eritrocitare cu aparitia anemiei megaloblastice.

Factori de crestere hematopoietici: glicoproteine obtinute prin recombinare genetic care stimuleaza si regleaza actiunea celulei stem medulare

FE:

Cea mai mare portiune exista in Hb (exista si in mioglobina si in citocromi), formeaza cu nucleul inelului porfirinic hemul

Aport (8-20 mg/zi) prin alimente sub forma hem sau.....complexe cu diversi compusi organici

Distributia: 70% din total sub forma de Hb in hematii

o       10-20% sub forma de depozit (feritina si hemosiderina), femeile avand o cantitate mai mica de Fe depozitat

o       10% in mioglobina

o       <1%in citocromi

Nevoile fiziologice: 1 mg/zi la barbate si 1,4 mg/zi la femei

Absorbtia:

In duoden si in jejunul proximal

Din cantitatea de 10-20 mg Fe elementar administrat zilnic se absoarbe 5-10% adica 0,5-1 mg/zi

Absorbtia este crescuta daca rezervele scads au daca necesarul este crescut(ex gravidele 3-4 mg/zi)

Fe este absorbit ft bine si se gaseste in cantitate mare in carne-> este stimulata secretia de suc gastric acid (exista sub forma ferica)

In vegetale e legat strans de fitati sau alte complexe si se absorb greu

Fe3+-> Fe2+(feros) forma absorbabila

Ptr a creste absorbtia Fe este encesar ca in stomca Ph sa fie acid-> Fe se administreaza pe stomacul gol sau la 3-4 h dupa masa sau se acidifica mediul gastric prin asociere cu acid ascorbic(vitaminaC). Absorbtia Fe scade in prezenta agentilor chelatori care formeaza.....in lumenul intestinal.

Transportul

E transportat activ prin celula mucoasa intestinala=> se transfoma ionul feros in ion ferric

De aici e transportat in plasma de transferina sau e convertit in feritina si depozitata in cel muc. Intestinala

E transportat spre maduva osoasa ptr a produce Hb

Transferina e o beta1glicoproteina plasmatic ace se leaga de receptori specifici de pe membr celulei eritroide proliferante. Complexul se internalizeaza ....................................

Depozitarea:

Se face sub 2 forme:

Feritina-> continut de fe mai usor disponibil

Hemosiderina (1/3 din rezerve)-> aggregate alcatuite din Fe care este legat total sau partial de apoferitina

FERITINA: exista sub 2 forme: libera si fixate. Feritina libera este plasmatica(circulanta), cea fixata este in SRE si in mucoasa intestinala. In feritina Fe exista sub forma de complexe hidrosolubile=> depozitul se consuma primul.

HEMOSIDERINA: complexe mai greu solubile=> reprezinta ultima rezerva de Fe, se consuma ultima

In tabloul deficitului de Fe se determina:

Sideremia

Feritina plasmatica=cu cea de depozit

Hemosiderina

Cand hemosiderina e zero=> dgn de anemie, dar cel mai correct dgn se pune prin punctie medulara.

Excretia:

Nu exista mecansim ptr excretia Fe din organism

Fe neabsorbit se elimina o data cu exfolierea fiziologica a mucoasei intestinale

Fe este recirculat si refolosit (metabolisum Fe este inchis)=> din catabolismul Hb din eritrocitele vechi

Deficitul de Fe:

Apare in conditii de necesar crescut:

Nou-nascuti, mai ales la prematuri

Copii in perioada de crestere rapida

La femeile gravid si care alapteaza

Scaderea absorbtiei dupa gastrectomie sau in conditii de malabsorbtie la bolnavii cu afectiuni severe ale intestinului subtire

La ..., in conditii de hemoragii:

o       Fiziologice: la femei Hb scazuta, se pierd 30 mg/luna

o       Patologice: acute(scaderea brusca a Hb cu anemie rapid instalata)

cronice (anemie fara cauza precisa=> hemoragii oculte)

in deficitul de Fe=> creste transferina , scade feritina, cresc nr de receptroi ptr transferina=> creste disponibilitatea

La adulti, deficitul nutritional simplu e rar. Dpdv biologic, in deficitul de Fe=> diminua depozitele (scade hemosiderina medulara, scade feritina plasmatica)=> eritropoieza deficitara=> se ajunge la anemie hipocroma

Paraclinic: Hb↓, VEM ↓( N80-100), CHEM↓,(N 32-36) sideremie↓,(<40 microg/ml) feritina serica↓(<10 microg/l), transferina↑(>400 microg/dl).

Tratamentul anemiei feriprive:

tratament profilactic: ptr categoriile expuse: femei gravid, sugari, femei cu menometroragii

tratament curative: cantitatea de Fe necesar se calculeaza in fctie de niv Hb, ptr fiecare gram de Hb lipsa se adm 150 mg Fe la care se adauga inca 400 mg-1g de Fe ptr refacerea depozitelor

necesarul de Fe se adm in doze zilnice 1-2 l

exista un tratament oral si unul parenteral

terapia orala:

atunci cand absorbtia e normala (la cei cu anemie feripriva, Fe absorbit creste cu 15-30%, apoi scade.......

saruri feroase (Fe bivalent)

a)      mai putin iritante

b)      se administreaza sub forma de preparate care contin 100 mg Fe elemental in capsule gastrorezistente=> se solubilizeaza in portiunea initiala a intestinului subtire, nu ataca mucoasa gastric, abs ........

c)      se administreaza in prize unica/in mai multe prize(3)

d)      doza zilnica: 100-150 mg/zi , pana la 400 mg

1-5 mg/kgcorp/zi la copii

Profilactic la gravid

e)      durata tratamentului:4-6 luni si la sugari 10-30 mg/zi

Prep:

sulfat feros: 20% Fe

cp: Ferrograd folic (325 mg Fe+0,35 mg acid folic

cp : Ferogradumet cp de 525 mg Fe (105 mg Fe 2+)

solutie buvabila 3%

Gluconat feros: 12% Fe

Solutie buvabila 2%, 4%, cp 0,3 g

Glutamat feros: 21-22% Fe (cantitatea pe care o calculam cand dam doza)

Glubifer dj 100 mg (20 mg Fe)

Fumarat feros-> 33% Fe

Fe Haussman: sirop sau solutie buvabila

SARURI FERICE (Fe trivalent)

a)      Orale

b)      Parenterale

*contin un ion ferric complexat=> complexe neionizabile cu dextrin=> dextriferon->Fe polimaltozat (solutie buvabila 5% sau fiole 0,1g/2 ml)

Efecte:

In <1 saptamana se atenueaza simptomatologia clinica(astenie, dispnee, manifestari intestinale-mucoase)

Apare reticulocitoza maxima la 5-10 zile datorita cresterii productiei de hematii

In 2-4 saptamani:  ↑nivelul Hb-> ajunge la N in 1-3 luni

↑sideremia si proportia de saturare a transferinei, apoi se normalizeaza cantitatea de feritina plasmatica si reziduurile de hemosiderina

Lipsa de raspuns: diagnostic incorrect, pierde Fe in continuare, inflamatie cronica, lipsa absorbtiei preparatelor orale

Indicatii: anemia feripriva prin hemoragii sau malabsorbtie

o       Profilactic in ultimele 2 trimestre de sarcina si la sugari

o       La cei cu anemie pernicioasa tratat cu B12

Reactii adverse: greturi, dureri epigastrice, constipatie si diaree (formeaza sulfat de Fe .....de H2S)

Coloratie scaun in negru (dgn dif cu melena)

Vertij, bufeuri

TERAPIA PARENTERALA

Este de rezerva, ptr pacientii care nu tolereaza sau nu pot absorbi Fe p.o.

Preparate:

Dextriferon (Fe Haussman, Fe polimaltozat) im 50 mg in prima zi, apoi 100 mg la 2-3 zile)

Fe dextran (Imferon) im 50-100 mg/zi sau la 2 zile

Fe sorbitol (...ectofer) im 500 mg/zi sau la 2 zile

Reactii adverse:

Durere locala, coloratie in brun a pielii

Dureri de cap, vertij, febra, artralgii, poliadenopatii

Greturi, varsaturi

Reactii anafilactice: urticarie, bronhospasm

Flebita locala dupa adm iv

INTOXICATIE

ACUTA: la copii < care ingera necontrolat

Clinic: iritatie gastrointestinal, diaree sanguinolenta, colaps, soc, fen ...., dispnee, afectare hepatica, acidoza

Tratament

spalaturi gastrice cu solutie de bicarbonate (alacalinizeaza=> ↓absorbtia)

Chelator de Fe inj im sau iv (Desferol) leaga Fe 3+ si ii ↑secretia

CRONICA: hemosideroza/hemocromatoza:

Cauze:

Congenital: absorbtie exagerata de Fe

La persoanele N, ft rar la care este necesar sa se det o intoxicatie manifesta clinic( la cei la care Fe nu se absoarbe si e nevoie sa se adm in exces)

Fe se depoziteaza in inima(=> insuf cardiac), ficat(ciroza), pancreas(diabet), la nivelul pielii (piele bronzata).

Tratament:

Flebotomia intermitenta: scoatem sange (in 500 ml sange exista 250 mg Fe)=> scade Fe plasmatic su in consecinta ↓depozitele

Desferoxamina este putin eficace

VITAMINA B12 SI ACIDUL FOLIC

Sinteza vit din complexul B care au structura chimica diferita dar au functie asemanatoare, fiind esentiale ptr sinteza ADN, deficitul lor determinand:

↓sinteza ADN (se inhiba mitoza normal)

Maturare anormala si functie celulara anormala

Influenteaza mai ales turn-overul celulelor rapide

Sunt afectate toate celulele, cel mai grav sunt: celulele liniei rosii, cele ale liniei albe, plachetele sic el gastrointestinal

Imaturitate nucleu=> ↑raportul ADN/ARN=> mitoze insuficiente, nc cel apare disproportionat de mare=> aspect de megaloblastoza=> hematii marii, nc↑, citoplasma hipocroma, putina

Megaloblastoza este atat periferica cat si centrala (medulara)

Pancitopenie cu ↓leucocitelor, ↓trombocite, dar si faringita, cheilita, glosita atrofica, gastrita

Vit B12 (ciancobalamina

Str chimica: inel porfirinic cu un atom de CO in centru. Exista mai multi liganzi atasati necovalent de Co, form diferite cobalamine. Astfel, exista 2 forme de coenzyme: metilcobalamine si deoxiadenozilcobalamina si 2 fome active therapeutic: ciancobalamina si hidroxicobalamina.

Se mai numeste si factor extrinsic (Castle) de verificat, totusi castle era ala intrinsecu'

Necesarul: 1-2 microg/zi

Sursa:

sinteza microbiana,

prin aport alimentar (3-5 microg/zi) exista in ficat, carne, oua, produse lactate

Absorbtia:

se desface in stomac de pe proteinele alimentare sub actiunea HCl si se leaga de o glicoproteina (factorul intrinsic) secretata de celula parietala gastric-> un complex Fe- Fi. (factor extrinsic -intrinsec)Acest complex ajunge in jejunul distal unde se fixeazape receptori speciali si se absoarbe printr-un system transportor.

Transportul:   legat de o beta-globulina(transcobalaminaII) care cedeaza vit B12 in tesuturi mai ales cele reitroide (participa la sinteza hem) sau hepatocitelor. Excesul de vit B12 este depozitat in ficat (5000-6000 microg vitamina-> care ajunge 5 ani daca s-ar opri total aportul)

Excretia:

o       Urinara (cant ft <)

o       Scaun (daca e depasita capacitatea de transport a transcobalaminei)

Farmacodinamie:

Participa la sinteza bazelor purinice si pirimidinice ale ADN.

B12 este esentiala ptr

Sinteza tecii de mielina=> in lipsa ei tulburari neurologice: polinevrite cu character spastic, datorita afectarii coarnelor posterioare medulare sau a cortexului

Intervien in metabolismul reglat de acid folic

Folatii alimentari sunt desfacuti in marginea in perie de la nivelul duodenului si jejunului proximal de o peptidaza=> form N5 metiltetrahidroxofolat (forma inactive a acidului folic). Acesta cedeaza un radical CH3 cobalaminei si se formeaza tetrahidrofolat. Tetrahidrofolatul este forma active a folatului.

In lipsa vit B12 se blocheaza activarea folatilor=> capacana metiltetrahidrofolatului=> nu se mai formeaza folatii active.

Pe langa acestia, exista si cofactori folati cum ar fi N5, N10 metilen tetrahidrofolati care sunt cofactori esentiali in sinteza ADN, functionand ca donor de unitati de carbon, fiind implicate in sinteza bazelor purinice. Acestia catalizeaza reactia de transferare a uridiltului in timidilat, implicat in sinteza ADNului. Dihidrofolatii sunt activati in tetrahidrofolati sub actiunea tetrahidrofolatreductazei.

In deficitul de vit B12 se adm acid folic ptr a se favoriza formarea tetrahidrofolatului.

In parallel, cobalamina catalizeaza si r. de transferare a metilmalonilCoA in succinilCoA.

In absenta B12 se acumuleaza homocisteina cu perturbari in sinteza mielinei=> tulburari neurologice care nu pot fi corectate cu acid folic.

Deficitul de metionina poate duce la accidente ischemice cardiac sau cerebrale-> la pacientii in varsta ↑ vit B12, ↑metionina=> stimulare proliferare cellule normale dar si a celor neoplazice. Acestor pacienti li se administreaza doze < de vit B12 si de acid folic ptr a nu se stimuli procesele cancerigene.

Deficitul de vit B12 duce la

aparitia megaloblastozei care poate fi periferica sau medulara.

Megaloblastoza apare lent. Astfel ca pacientii pot suporta pana la 3-4 g Hb.

Tulburari gastro-intstinale:

Tulburari neurologice:

CAUZE:

Rezectia gastric cu lipsa factorului intrinsic=> anemia apare dupa 5 ani si e compensate de acidul folic

Pacientii cu afectiuni inflamatorii ale TD/rezectii intestinale

Carente alimentare

Malabsorbtie la niv ileonului, trat prelungit cu .., colchicina(?), antiepileptice

PREPARATE:

Ciancobalamina: fiole 50/1000microg

Tratam de atac: 1000micrograme /zi in 1^st 2w

Intretinere: 50-1000micrograme/luna toata viata

hidroxicobalamina

are avantajul ca are o fixare> de protein plasmatice=> se elimina lent si de aceea se recomanda in tratam de intretinere

preparate orale de B12: complexul de B12 cu factor intrinsic (de cele mai multe ori poate fi de origine animal si pot determina reactii alergice sau declanseaza producerea de AC antifactorintrinsec)

megaloblastoza dispare in 3-4 zile, la 5-10 zile apare criza reticulocitara-> semn de regenerare medulara, tratam correct (veseli, deschidem sampania, ne priseram si noi de un dgn )

daca tratam nu da rezultate=> poate fi o lipsa de fe sau o insufficienta medulara. Daca tratam nu este correct tb cercetate cauzele. In anemiile megaloblastice nr leucocite si trombocite e N. tulburari neurologice sunt diverse in fctie de gravitatea si vechimea bolii.

ACIDUL FOLIC