SPLENECTOMIA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Splenectomia este interventia prin care se realizeaza extirparea splinei.

II. ISTORIC

Vesalius (1514-1564) a efectuat splenectomii la animale demonstrand ca splina nu este un organ vital. Prima referinta privind splenectomia pe o splina patologica apartine lui Quittenbaum, in 1826, dar bolnavul nu a supravietuit. Prima splenectomie efectuata cu succes este atribuita lui Pean, in 1867, pentru un chist splenic; acesta a stabilit si indicatiile splenectomiei. Prima splenectomie pentru o plaga abdominala prin care prolaba splina a fost efectuata pe un vapor britanic. Prima splenectomie pentru contuzie abdominala cu ruptura de splina s-a realizat in 1892.

III. ANATOMIE

Splina este un organ limfoid vascular situat in loja splenica, delimitata in sus de cupola diafragmatica, in jos de unghiul stang al colonului si ligamentul freno-colic stang (sustentaculum lienis); corespunde medial cavitatii retrogastrice.

Embriologic, splina se dezvolta in mezogastrul posterior, in foita stanga, care se va acola posterior cu peritoneul parietal; foita dreapta va forma prin acolare epiploonul pancreatico-splenic si gastro-splenic, care vor delimita cavitatea retrogastrica. La extremitatea inferioara, foita constituie ligamentul freno-colic stang, iar la extremitatea superioara ligamentul gastro-frenic. Conexiunile peritoneale au o mare varietate, fapt care conditioneaza executarea splenectomiei. Foita stanga a mezogastrului si epiploonul pancreatico-splenic pot fi mai mult sau mai putin acolate la peritoneul parietal, ceea ce face ca splina sa fie mai mult sau mai putin exteriorizabila. Situatia cu epiplooane lungi si hil mobil este cea mai favorabila splenectomiei.

Splina are forma unui ovoid, de 13/7/3 cm, greutate de 200 g, culoare brun-rosietica, consistenta friabila. Prezinta o fata externa convexa, acoperita de diafragm si o fata interna, impartita de marginea interna care se bifurca aproape de polul inferior determinand trei fatete (antero-interna, in raport cu stomacul si pancreasul, postero-interna in raport cu rinichiul si suprarenala stanga si infero-interna, in raport cu colonul).

Vascularizatia este bogata si este reprezentata de:

Artera splenica, ram al trunchiului celiac, urmareste marginea superioara a pancreasului, sinuos catre coada, divizandu-se la nivelul hilului splinei in doua trunchiuri principale, superior si inferior; fiecare din aceste trunchiuri da ramuri terminale secundare care patrund in splina. Exista doua tipuri de distributie terminala a arterei splenice - tipul etalat (70%), in care arterele terminale nasc la distanta de splina; - tipul compact, cu artere terminale scurte. Artera splenica mai da o artera polara superioara, de origine extrahilara si mai multe artere polare inferioare. Vasele scurte ale stomacului pot lua nastere din toate arterele descrise anterior si patrund in epiploonul gastro-frenic si gastro-splenic pentru a vasculariza marea curbura a stomacului. Artera splenica are si colaterale - 5-6 ramuri pancreatice, artera cardiotuberozitara posterioara Rio Branco, artera gastro-epiplooica stanga si vasele scurte.

Venele, situate retroarterial, ies din splina intr-un buchet de 6-8 ramuri, ce formeaza vena splenica, voluminoasa; are un traiect retropancreatic, unde se uneste cu vena mezenterica inferioara pentru a forma trunchiul spleno-mezaraic, ram de origine al venei porte.

Vascularizatia intrinseca a splinei consta intr-o segmentare vasculara care delimiteaza doua arii hemisplenice irigate independent terminal prin arterele polare, prin cele doua artere terminale si separate printr-un plan avascular perpendicular pe marele ax al splinei. Fiecare hemisplina este vascularizata printr-o serie de artere penetrante realizand teritorii vasculare etajate, adevarate segmente. Segmentarea venoasa se suprapune peste cea arteriala. Aceasta dispozitie vasculara permite realizarea splenectomiilor partiale reglate.

Limfaticele se formeaza din retelele profunde perivasculare si sunt tributare limfonodulilor din hilul splinei, pancreatico-splenici si ai vaselor splenice.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal al interventiei consta in extirparea splinei, pentru indicatii vitale (leziuni traumatice care pun in pericol viata) si absolute (boli hematologice). Splenectomia se poate practica in urgenta sau la rece folosind calea de abord clasica sau laparoscopica. Se vorbeste si de o chirurgie conservatoare a splinei in traumatisme, in care se pot realiza, in anumite conditii, splenectomii partiale.

Calea de abord trebuie sa ofere lumina suficienta, pentru o interventie in siguranta.

Chirurgia splenica deschisa sau laparoscopica se poate asocia cu morbiditate si mortalitate dependente de patologia pentru care s-a efectuat splenectomia, dar si de erori de tehnica si tactica chirurgicala. Experienta chirurgicala, o selectie corecta a pacientilor, disectia anatomica precisa si hemostaza atenta pot preveni accidentele intraoperatorii si complicatiile.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile splenectomiei clasice includ traumatismele, bolile hematologice, alte patologii.

Traumatismele reprezinta cea mai frecventa indicatie in urgenta; leziunile traumatice splenice se impart in cinci grade:

gradul I - hematom subcapsular, neexpansiv, care intereseaza sub 10% din suprafata sau dilacerare capsulara, nehemoragica, sub 1 cm;

gradul II - hematom subcapsular, neexpansiv, care intereseaza 10-50% din suprafata sau dilacerare capsulara de 1-3 cm, fara interesarea vaselor trabeculare, care sangera usor;

gradul III - hematom subcapsular care intereseaza peste 50% din suprafata, cu tendinta la crestere, hematom subcapsular rupt cu hemoragie activa, hematom intraparenchimatos cu tendinta la crestere, dilacerare a parenchimului peste 3 cm, care intereseaza vasele trabeculare;

gradul IV - hematom intraparenchimatos rupt, cu hemoragie activa, dilacerare care intereseaza vasele hilare sau segmentare, cu devascularizare peste 25%;

gradul V - ruptura splenica totala si rupturi ale vaselor hilare cu devascularizarea splinei.

Clasificarea avanseaza cu un grad in leziunile multiple de acelasi fel in splina.

La adult, in functie de severitatea leziunilor, se practica tratament conservator in 18% cazuri, splenorafie in 22% si splenectomie in 60%. La copii, procentele se schimba.

Splenectomia este indicata si in leziunile de grad III, IV sau V. La pacientii politraumatizati tratamentul conservator este riscant.

Splenectomia electiva este indicata, in special, in bolile de sange: purpura trombocitopenica idiopatica (cel mai frecvent), sferocitoza ereditara, anemia hemolitica autoimuna, anemia hemolitica din enzimopatii si hemoglobinopatii, stadializare in boala Hodgkin, limfoamele splenice, purpura trombocitopenica trombotica, trombocitopenia din SIDA, mielofibroza, thalasemia cu splenomegalie si infarcte splenice, leucemia cu celule paroase, leucemia limfocitara cronica, neutropenia splenica, pancitopenia splenica.

Alte indicatii se refera la hipersplenism sau splenomegalie din sarcoidoza, boala Gaucher, porfiria eritropoietica, abcesele splenice, chisturile splenice, tumorile primitive benigne sau maligne ale splinei, anevrismul arterei splenice, rupturile spontane ale arterei splenice, tromboza venei splenice.

Splenectomia iatrogena sau incidentala este raportata dupa interventii pe stomac, hiatusul esofagian, nervul vag, pancreas, colonul stang si rinichiul stang; poate creste discret morbiditatea postoperatorie.

Contraindicatiile splenectomiei se refera la contraindicatiile oricarei interventii mari la bolnavi cu stare generala precara, exceptand traumatismele.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta, pregatirea este rapida si energica, efectuata chiar pe masa de operatie; vizeaza asigurarea unui minim volemic si reechilibrarea sistemelor vitale, splenectomia reprezentand, in fapt, elementul cel mai important al reanimarii.

La rece, pregatirea urmareste o serie de masuri specifice fiecarei boli, la care se adauga vaccinare antipneumococioca, antiH. influenza si antimeningococica (cu doua saptamani inaintea interventiei), asigurarea unei rezerve de sange, eventual autotransfuzie, uneori embolizarea arterei splenice pentru a reduce volumul splinei la obezi, cu splenomegalie importanta sau SIDA. Antibioprofilaxia este obligatorie, iar profilaxia trombozei este luata in discutie. In unele hemopatii este necesar sa se pregateasca concentrat plachetar care se va administra intraoperator.

VII. ANESTEZIA

Anestezia este generala, cu intubatie orotraheala; asigura relaxare perfecta, reanimare intraoperatorie si monitorizare adecvata. Se impune de la inceput un abord venos central.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun pentru interventii abdominale mari; mai sunt necesare pense vasculare pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale mari, aspirator.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu un sul sub baza toracelui, pentru a deschide unghiul costo-iliac, cu membrele superioare in abductie la 90 . Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa si altul la dreapta. Se instaleaza o sonda de aspiratie nazogastrica.

X. TEHNICA OPERATORIE

Calea de abord preferata este laparotomia mediana supraombilicala, convenabila pentru explorarea viscerelor abdominale; poate fi rapid largita pentru a trata eventuale leziuni asociate.

Explorarea abdomenului trebuie sa fie completa ferindu-ne de "mirajul primei leziuni". Leziunea splenica presupusa este confirmata prin prezenta sangelui si a cheagurilor in hipocondrul stang si prin palparea splinei (2).

Peretele abdominal este protejat cu campuri si o valva ridica rebordul costal stang, la nevoie utilizandu-se un cadru cu valve.

Daca leziunea este hemoragica si echilibrul hemodinamic este precar, se impune o hemostaza temporara prin compresiunea pediculului splenic pe coloana pana se deschide cavitatea retrogastrica sectionand ligamentul gastro-colic pentru a clampa artera splenica la nivelul cozii pancreasului sau pe marginea sa superioara.

Se tractioneaza stomacul median, se patrunde printr-o zona avasculara a epiploonului gastro-splenic intrand in cavitatea retrogastrica. Vasele din acest epiploon pot fi pensate. De-a lungul marginii superioare se identifica traiectul sinuos al arterei splenice, care poate fi si palpat. Se incizeaza cu atentie peritoneul in jurul arterei, se patrunde sub vas cu o pensa vasculara curba izoland artera si preparand ligatura (Fig. 1). Vena este foarte aproape de artera: Dupa ligaturarea arterei splenice, se sectioneaza epiploonul gastro-splenic si se clampeaza vasele de la acest nivel, incepand de la polul inferior spre cel superior, cu atentie sa nu se puna pense pe stomac (Fig. 2).

Odata expusa cavitatea retrogastrica, splina se poate mobiliza usor evidentiindu-se ligamentul spleno-renal care se sectioneaza, fapt ce permite mobilizarea completa a splinei. Se sectioneaza ligamentul spleno-colic tinand colonul la distanta: Se separa prin disectie boanta coada pancreasului. Se clampeaza vena splenica si se aplica doua ligaturi pe bontul ei proximal. Se sectioneaza artera, pe bontul proximal raman doua ligaturi de matase 0. Se ligatureaza si se sectioneaza vasele restante.

Fig. 1 - Descoperirea si ligatura arterei splenice pe marginea superioara a pancreasului (4)

Fig. 2 - Eliberarea epiploonului gastro-splenic (4)

In situatiile hemodinamic stabile se decide splenectomia, primul gest fiind mobilizarea splinei. Se reclina lobul stang al ficatului cu o valva, dupa care se insinueaza mana stanga intre fata convexa a splinei si diafragm mobilizand-o in campul operator. Acest gest permite sectiunea peritoneului parietal posterior (foita stanga a mezogastrului posterior sau ligamentul spleno-renal) razant cu splina (Fig. 3).

Cu tamponul montat se decoleaza posterior peritoneul sectionat descoperindu-se fata anterioara a rinichiului stang si suprarenala stanga. Decolarea trebuie realizata cu blandete datorita riscului hemoragic; se evidentiaza pediculul splenic la nivelul cozii pancreasului. Se introduc in loja campuri inmuiate in ser cald pentru a asigura hemostaza lojei si pentru a mentine splina in plan superficial.

 

Fig. 3 - Mobilizarea splinei cu sectiunea ligamentelor spleno-colic si spleno-renal (5)

Fig. 4 - Ligatura si sectiunea vaselor gastrice scurte (5)

Urmeaza eliberarea polilor splinei si a ligamentului gastro-splenic. Eliberarea polului inferior, mai usoara, se face sectionand peritoneul razant cu splina, cu indepartarea unghiului colic stang; se sectioneaza din aproape in aproape, intre ligaturi, sustentaculum lienis patrunzand pe fata interna a partii inferioare a ligamentului gastro-splenic si se ligatureaza pediculul polar inferior, intai vena, care se varsa in vena gastro-epiplooica stanga, apoi artera. Daca este necesar, in acest moment mana stanga poate patrunde indaratul pediculului splenic asigurand o hemostaza provizorie intre degete sau cu un lat. Eliberarea polului superior este mai dificila. Se tensioneaza marea curbura gastrica punand in evidenta vasele scurte, care vor fi legate cu atentie, de sus in jos, la distanta de seroasa gastrica (Fig. 4). In acest moment, epiploonul gastro-splenic este deschis oferind acces in cavitatea retrogastrica si pe pediculul splenic.

Ligatura pediculului splenic se realizeaza ridicand splina si abordand vasele pe fata posterioara. Artera si vena sunt ligaturate succesiv, separat, in mai multe prize daca pediculul este etalat (Fig. 5).

Fig. 5 - Identificarea si ligatura arterei splenice (5)

Este important sa nu prindem coada pancreasului in ligatura. In caz de pedicul scurt, se va mobiliza cu blandete coada pancreasului.

Dupa extirparea splinei se va urmari hemostaza in loja indepartand campurile, urmarind diafragmul, marea curbura gastrica si vasele scurte, rinichiul si suprarenala stanga si, mai ales, ligaturile pediculare. La nevoie se perfecteaza hemostaza. Drenajul aspirativ de tip Redon scos prin contraincizie va evita formarea abceselor subfrenice stangi.

XI. VARIANTE TEHNICE

Sunt legate de calea de abord si de splenectomia propriu-zisa.

Calea de abord poate sa fie verticala (incizie mediana sau paramediana, transrectala sau laterorectala stanga), oblica (subcostala stanga care, la nevoie, se poate largi spre dreapta, la persoanele obeze si in splenomegaliile importante) sau atipica.

In afara splenectomiei efectuate in urgenta pentru leziuni traumatice, splenectomia se poate efectua electiv, cu indicatii in general hematologice; se urmaresc timpii de mai sus.

In caz de splina voluminoasa, cu proces de perisplenita, cand splina nu se poate mobiliza de la inceput, se poate recurge la splenectomia in situ. Primul timp consta in deschiderea cavitatii retrogastrice sectionand partea stanga a ligamentului gastro-colic si a ligamentului gastro-splenic. Se ligatureaza vasele scurte, cu mare atentie datorita situatiei lor profunde. In profunzimea cavitatii retrogastrice se evidentiaza coada pancreasului si epiploonul gastro-splenic, care contine pediculul splenic si cateva vase scurte. Se ligatureaza progresiv, pornind de jos in sus, ramurile arterei splenice, artera splenica (pentru a diminua volumul splinei) si vena splenica. Dupa eliberarea polului inferior, se sectioneaza cu bisturiul electric sau intre ligaturi aderentele diafragmatice si, daca volumul splinei permite, si ligamentul spleno-renal, gest facilitat de aducerea in plaga a polului inferior al splinei. Se progreseaza spre polul superior separand diafragmul si marea curbura gastrica.

Splinele supranumerare intalnite in cursul disectiei se pastreaza in cazul traumatismelor si se extirpa in bolile hematologice; acestea se cauta in hilul splinei, de-a lungul pediculului splenic, in marele epiploon, ligamentul spleno-colic, mezenter.

Splenectomia partiala este posibila datorita dispozitiei metamerice a vaselor splenice. Este indicata in leziuni traumatice polare izolate, la tineri. Uneori, chirurgia conservatoare a splinei poate fi contraindicata, fiind mai degraba periculoasa decat utila.

Cuprinde trei timpi: controlul vascular, exereza si hemostaza pe transa.

Controlul vascular presupune descoperirea arterei splenice pe marginea superioara a pancreasului si trecerea unui fir de asteptare. Se diseca arterele polare, care nasc aproape de hil si permit ligaturarea lor facila. Dupa ligaturare se delimiteaza o zona de ischemie care indica linia de incizie. Urmeaza sectiunea capsulei si a parenchimului pe linia de demarcatie a zonei ischemice, la 0,5 cm inauntru acesteia. In acest timp, artera poate fi clampata pentru a reduce sangerarea. Se poate folosi bisturiul cu ultrasunete. Vasele mici, care apar pe transa, vor fi ligaturate cu clipuri sau cu fir.

Sunt prezervate venele intersegmentare. Hemostaza pe transa se realizeaza prin coagulare in infrarosu sau Argon si cu ajutorul a doua bandelete de teflon sau Pangen care se trec prin parenchim. In splinele plate poate fi folosit un stapler vascular.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Cea mai importanta complicatie este hemoragia (5% cazuri). Poate apare in cazul splinelor voluminoase si al hipertensiunii portale. Sursa hemoragiei este in parenchimul splenic, caz in care vom grabi splenectomia sau la nivelul pediculului splenic, care impune clamparea pediculului sau in aderentele cu diafragmul. Coagulopatiile pot favoriza hemoragia in suprafata din loja splenica, diafragm, retroperitoneu sau, mai rar, coada pancreasului. Uneori este necesara folosirea unor agenti hemostatici locali (TachoComb) sau fotocoagularea cu Argon. O hemostaza meticuloasa scade numarul reinterventiilor. Autotransfuzia reprezinta o buna metoda de inlocuire a sangelui pierdut, dar nu trebuie practicata de rutina. Deraparea ligaturii de pe pediculul splenic antreneaza o hemoragie severa, favorizata de ligatura in bloc a vaselor splenice; poate fi realizata o hemostaza provizorie prin pensarea intre degete a pediculului splenic, aspirarea campului operator, ceea ce va permite identificarea leziunii si ligaturarea vasului care sangera.

Leziunile organelor vecine splinei s-au raportat in 1-3% cazuri in splenectomia deschisa (mai rar in splenectomia laparoscopica). Leziunile cozii pancreasului ajung pana la 7%; daca nu sunt recunoscute se insotesc de aparare musculara, revarsat pleural stang, cresterea amilazelor si lipazelor serice. Aceste leziuni apar cand, in caz de hemoragie, se ligatureaza in bloc vasele splenice pe coada pancreasului, situatie in care este bine ca interventia sa se termine cu drenaj. Leziunile gastrice (9% cazuri) pot fi determinate de devascularizarea marii curburi, leziuni ischemice sau termice in cursul splenectomiilor dificile, in care o splina voluminoasa realizeaza numeroase aderente cu stomacul. Leziunile diafragmului sunt foarte rare in tehnica deschisa.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii sunt dependente de afectiunile pentru care s-a practicat splenectomia. In traumatisme, reechilibrarea volemica continua si postoperator. In splenectomiile pentru afectiuni medicale se va urmari evolutia bolilor respective; complicatiile sunt mai frecvente si trebuie sesizate precoce. Sonda gastrica se suprima postoperator. Cresterea trombocitelor este cea mai importanta modificare care afecteaza 70% din splenectomizati. Trombocitoza apare dupa 2-3 zile postoperator si persista pana la 3 saptamani. Leucocitoza poate apare tranzitoriu, seria eritrocitara ramanand nemodificata.

Complicatiile postoperatorii posibile sunt:

Complicatii respiratorii pot afecta 10-40% splenectomiile clasice (atelectazie 15%, revarsat pleural 11%, pneumonie 13%). Pentru a preveni iritatia diafragmatica prin acumularea sangelui in spatiul subfrenic stang, se vor drena cazurile cu disectie dificila.

Abcesele subfrenice pot sa apara in 4-8% din cazuri.

Complicatiile parietale (hematom, serom, supuratii), favorizate de tulburarile de coagulare, corticoterapie, deficite imune, se intalnesc in 10% cazuri.

Ileusul postoperator sau chiar ocluzia intestinala pot sa apara in 2-7% cazuri.

Febra postoperatorie izolata poate fi cauzata de microatelectazii, pancreatita.

Trombozele vasculare (1-3%) sunt mai frecvente la nivelul membrelor inferioare decat sub forma emboliilor pulmonare sau trombozelor portale extensive. Apar in sindroamele mieloproliferative, in special splenomegalia mieloida. Valoarea postoperatorie a trombocitelor de circa 1.000.000 impune administrarea de Heparina, Dextran, aspirina sau agenti trombolitici.

Splenoza consta in autotransplantarea tesutului splenic in pozitie ectopica si poate sa apara in pana la 50% din cazuri in splenectomiile pentru rupturi splenice la copii.

Hemoragia severa prin deraparea unei ligaturi sau hemoragia difuza din hipoprotrombinemii poate intra in discutie.

Alte complicatii rare sunt hematemeza (tromboza portala), pancreatite acute, fistule gastrice, colice sau pancreatice.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Pe plan biologic, este posibila cresterea leucocitelor, in special a limfocitelor, cresterea trombocitelor imediat postoperator (apoi revin la normal), prezenta fragmentelor nucleare reziduale in eritrocite (corpusculi Howel-Jolly), tulburari imunologice, in special scaderea Ig M.  Splenectomia creste riscul aparitiei unor infectii supraacute ("overwhelming postsplenectomy infections") (4%), cu mortalitate 1,7%. Septicemiile sunt date de pneumococ in 50% cazuri. Incidenta acestor infectii grave este mai mica la adult (1%). Riscul unor infectii majore postsplenectomie este de 6,5%. Aceste complicatii apar in primii doi ani postsplenectomie. Splenectomia reduce fagocitoza si modifica raspunsul specific imun controlat de opsoninele splenice. Morbiditatea potentiala a splenectomiei sugereaza o serie de masuri profilactice: antibioterapie de protectie si vaccinare antipneumococica

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea postoperatorie este de 6%, mai crescuta in splenectomiile de indicatie medicala; morbiditatea este 5-20% pentru splenectomia clasica. Rezultatele sunt in general bune, iar prognosticul este favorabil, dependente de patologia pentru care s-a practicat splenectomia.