Pneumonia

infectie respiratorie frecventa

proces inflamator care afecteaza alveolele + interstitial pulmonar

frecvent se asociaza prezenta exudatului inflamator in bronhiile mici si bronsiole

difuziunea infectiei se face de la tractul respirator superior spre cel inferior sau se poate face pe cale hematogena

inhalator - afecteaza un plaman

diseminare - afecteaza ambii plamani

PNEUMONIILE ACUTE INFECTIOASE

1. Pneomonii virale - 90% din totalitate pneumoniilor copilului

- aspect clinico readiologic de pnemonie interstitiala

- virus sincitial respirator cel mai frecvent

- adenovirus

- virus gripal/ paragripal

- rinovirus

- rar coxsackie

- metapneumovirus

- chlamidia trachomatis

2. Pneumonii bacteriene - 10% din totalul pneumoniilor copilului

- I loc pneumococul

- mycoplasma

- stafilococul auriu

- hemofilus

- rar streptococ sau G-

3. Pneumonii fungice - rar la imunodeprimati

- candidoza cel mai frecvent

- rar aspergilius, criptococ, histoplasma, blastococ

ETIOPATOGENIE in functie de grupele de varsta

- toate grupele de varsta : - virusul resp sincitial

- influenza

- parainfluenza

- adenovirus

- metapneumovirus

- rinovirus

- nou nascut : - streptococ grup B

- G-

- Listeria monocystis

- 1-3 luni : - Chlamydia trachomatis

- stafilococul auriu

- streptococ

- 4l - 5 ani : - streptococ / pneumococ

- Haemofilus influenze

- mycoplasma

- peste 5 ani : - mycoplasma

- chlamydia

- streptococ

FACTORI DE RISC

greutatea la nastere mica (sub 2500 g )

prematuritate

malnutritie

 36 % din cei care mor au infectie respiratorie,

colonizarea nazofar cu Strepto pneumonie : frecv max la 2 ani, in tarile in curs de dezv la > 2 l au 100 % coloniz, in cele dezv cam 50 %

aspiratii , manevre invazive, terapie imunosupresoare, factori de mediu

boli asociate : boala cardiaca congenitala, hipertensuiune pulmonara, corp starin (seminte floarea soarelui), deficit imun congenital sau castigat (deficit de IgA), fibroza chistica, hipoventilatia globala, deficit de IgG subclase

FIZIOPATOLOGIE

- Mecanisme de aparare ale tractului respirator :

- reflux epiglotic

- tusea

- mucusul + clearence-ul mucociliar

- celulele fagocitare alveolare

- Leziunuile epiteliului respirator prin infectie virala anterioara faciliteaza suprainfectia bacteriana

- Cai invazive bacteriene : - hematogena / - bronhogena dupa depasirea mecanismelor de aparare

- Particularitatile morfo-functionale ale aparatului respirator la copil :

- nr alveolelor e de 10 ori mai redus ca la adult

- suprafata de hematoza e mai mica de 20 de ori

- surfactant prezent de la nastere

- fibrele elastice nu sunt complet dezvoltate - pereti usor de colabat - ajunge usor la insuf resp

- bronhiile mici au diametru scazut

- ventialtia colaterala e putin dezvoltata

- frecventa mai mare a atelectaziilor

- imaturitatea mecanismelor de aparare pulmonara (3l-6l fereastra imunitara)

DIAGNOISTIC POZITIV

Anamneza

Clinic

Paraclinic

Anamneza

contact cu o persoana cu infectie

debut si detalierea simptomelor

polispitalizare - germene polirezistent, pneumocystis carinii

antecedente patologice

antecedente famil, astm , fibroza chistica, imunodeficienta

medicatia administrata

ex : de cele mai multe ori tuse + febra si nu cedeaza febra nici sub tratament cu antibiotice

Clinic

variabil in functie de varsta

febra

wheezing

dispnee cu polipnee

durere toracica (pleuretica) cu iradiere cervicala sau abdominala

sindrom functional respirator

palpare : vibratii vocale accentuate

percutie : viral pn interstiala : fara modificari

dg clinic : recunoasterea semnelor nespecifice de pneumonie

recunoasterea particularitatior de varsta si germene

nou-nascut +sugar :

tusea poate sa lipseasca, agraveaza hipoxia,aspecte variabile : seaca iritativa, productiva, emetizanta, spastica, in accese, continua, monliforma

polipnee - frecvent prezenta

tiraj intercostal, geamat, frecvent cianoiza si batai ale aripilor nasului

febra variabila - poate lipsi/hipotermie - semn de gravitate

crize de apnee cu cianoza - poate fi primul semn

copil 1-7 ani :

febra

tuse emetizanta

polipnee

congestie faciala

copil peste 7 ani :

sindrom pulmonar : febra, tuse, junghi toracic, congestie faciala - pe obrazul homolateral

sindrom extrapiramidal : dureri abdominale, ileus dinamic, varsaturi (pnemonie de lob inferior), redoare de ceafa (pnemounie de lob superior), pozitie antalgica cu scolioza, frison

particularitati ale examenului clinic la copii :

examenul clinic poate fi normal (lob, segment central)

scaderea murmurului vezicular, wheezing, condensare

raluri - crepitante, subcrepitante

participare pleurala : destul de frecvent, frecatura pleurala, matitate, murmur scazut, suflu pleuretic

pneumotorax : hipersonoritate, murmur vezicular absent

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PNEUMONIE BACT / VIRALA

Pn. Bact. Pn. Virala

Temperatura  peste 40 sub 40

Leucocite  peste 15.000/mm cub sub 15.000

PMN peste 10.000 sub 10.000

CRP  + -

VSH  peste 30 sub 30

Rx  hiperinflatie hiperinflatie + infiltrat interstitial

Condensare lob/segment distributie difuza/perihilara

Pleurezie rapid progresiva pleurezie rar, lichid sero-fibrinos, neprogr.

Asoc. pneumonii focale nu asoc

Asociaza abcese pulm. nu asoc

ARTIFICII ALE EXAMENULUI CLINIC LA COPIL

se observa de la distanta toracele copilului

frecventa respiratorie

intensitatea dispneii

ARGUMENTE CLINICE SUGESTIVE PENTRU ETIOLOGIE

abcese extrapulmonare - stafilococ auriu

petesii cutanate - neisseria meningitis

petesii la nivelul palatului - streptococus piogenes

leziuni purpurice perianale - pseudomonas

otita medie - streptococus pneumonie, haemofilus

fibroza chistica - stafilococ auriu, haemofilus, pseudomonas

CRITERII DE SPITALIZARE

tahipneea - indica riscul pacientului de a dezvolta insuficienta respiratorie

saturatia sg in O2 - puls-oximetrie / analiza gazelor arteriale

geamatul

varsta - nn, sugar sub 4 luni - intotdeauna spitalizati

imposibilitatea alimentatiei / deshidratare

complicatii pulmonare - abces, pneumotorax, pleurezie

INVESTIGATII

Ambulator - HLG + FL

rx pulm

IDR

Puls-oximetrie

Internat : - cele din ambulator + :

hemocultura

VSH / CRP

Test urinar pt detectia ag pneumococic

Teste virale (imunofluorescenta directa : "Shell viral essay")

Ex sputa

Aspirat faringo-traheal

Aspirat gastric

Lavaj bronhoalveolar

Biopsie traheo-bronsica

Biopsie pulmonara

Toracenteza

DIFICULTATI ALE DIAGNOSTICULUI IN PEDIATRIE

1. examenul de sputa obtinut cu dificultate
2. uneori etiologie greu de identificat : Mycoplasma, Chlamydia
3. exudat nazofaringian e irelevant dat nr. Crescut de purtatori asimptomatici, posibile greseli de tehnica

ROLUL EXAMENULUI Rx

investigatia cea mai importanta

evidentiaza procesele pneumonice

dg dif

Imagini posibile:

Nodul acinar

Tendinta la confluare

Repartitie sistematizata lobara/segm

Imagini nesist:

o       Infiltrat

o       Aripi de fluture

Bronhograma aerica + alveolograma aerica

Pneumonia lobara : opacitati triunghiulare (baza la perete, vf la hil), limita neta la scizura , subcrepitante, bronhograma aerica, in evolutie = atenuare

modalitati de resorbtie :

1. omogena
2. de la periferie
3. de la centru
4. in tabla de sah
5. dupa resorbtie pot ramane : desen pulmonar accentuat, bulade emfizem
6. in pneumonii cu afectare pleurala si a scizurilor raman opace dispar la 6 saptamani

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PNEUMONIILOR

1. atelectazia pulmonara - margini mai aspirate, mediastin deplasat
2. pleurezia
3. embolia pulmonara
4. edem pulmonar
5. hemoragia alveolara
6. plaman de soc
7. limfom
8. carcinom
9. metastaze pulmonare

E importanta corelarea cu istoricul clinic, examenul fizic si cel de laborator.