RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE

Clinica ATI Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Resuscitare cardiorespiratorie
istoric

Prima resuscitare- mentiune biblica- un copil resuscitat prin respiratie gura la gura de profetul Elisha

1950-60- Universitatea Baltimore

1950- Elam, Safar, Gordon- respiratia gura la gura

1933- defibrilarea interna

1956- defibrilare externa

1956- Kowenhouven, Jude, Knickerbocker- masaj cardiac extern

1963- Reading, Pearson- rolul epinefrinei in RCR

Resuscitarea cardiorespiratorie- istoric

Tehnica masajului cardiac extern este descrisa in 1878 de Boehm si folosita cu unele succese in mediu de spital vreme de 10 ani, dupa care este abandonata in favoarea masajului cardiac cu torace deschis, care a ramas modalitatea standard de restabilire a circulatiei dupa oprire cardiaca pana in anul 1960, cand, scrierea devenita clasica a lui Kouwenhoeven, Jude si Knickerbocker, readuce in atentia lumii medicale eficienta compresiilor presternale in resuscitare.

In 1947 este mentionata prima defibrilare electrica dupa toracotomie, iar in 1956 Zoll si col. descriu reversarea electrica a fibrilatiei ventriculare prin electrozi aplicati extern.

In deceniul 7 al secolului 20 se pune la punct protocolul de resuscitare cardiorespiratorie, iar in anii 70 se introduce conceptul de resuscitare cardiorespiratorie si cerebrala In 1975, Pantridge si Reddes au infiintat prima unitate mobila intensiva la Belfast, in Irlanda, unitati prezente in acest moment in majoritatea oraselor si sunt , in plus, dotate cu defibrilatoare electrice.

RCR- PROGNOSTIC

Aplicarea pe scara larga a protocoalelor de resuscitare in ultimii 40 de ani in serviciile medicale de urgenta si in sectiile de Terapie Intensiva a dus la ameliorarea prognosticului bolnavilor resuscitati; astfel, daca restabilirea circulatiei este posibila la mai putin de 50% din bolnavii la care se initiaza protocolul de RCR, cca. o jumatate din acesti pacienti mor ulterior in spital prin afectare cardiaca sau cerebrala severa in timp ce 10- 30% din supravietuitori vor prezenta un grad de suferinta neurologica ireveresibila

RCR- PROGNOSTIC

Intr-un studiu relativ recent se raporteaza o rata de succes a resuscitarii de cca 14% pentru bolnavii resuscitati in mediu intraspitalicesc; din pacate numai 5% din bolnavii resuscitati dupa oprire cardiaca s-au externat din spital si au reluat preocuparile profesionale anterioare. Esential pentru prognosticul resuscitarii este factorul timp ( RCR initiata la mai putin de 4 minute de cei aflati la locul catastrofei si circulatia spontana restabilita sub 8 minute , cu defibrilare si terapie medicamentoasa, de o echipa specializata, creste rata de succes a resuscitarii la peste 40% din bolnavi

RCR- elemente de prognostic

Durata lunga a stopului CR pana la initierea resuscitarii

Fibrilatie ventriculara cu durata prelungita fara terapie adecvata

Presiune de perfuzie cerebrala si coronariana neadecvate in cursul resuscitarii

RCR- TERMINOLOGIE

Odata cu introducerea protocoalelor de RCR moartea nu mai este echivalenta cu absenta semnelor vitale, respiratie si puls. Termeni ca : moarte clinica moarte biologica sau moarte reversibila sunt imprecis definiti din punct de vedere clinic si creaza confuzie; notiunea de reanimare are la baza notiunea antica ANIMA= forta vietii= respiratie. Terminologia corecta pentru un bolnav la care se aplica masurile de RCR intr- o situatie de moarte iminenta este aceea de: resuscitat . Perioada de timp in care functiile vitale sunt oprite, dar aplicand prompt masuri de RCR, inainte de aparitia de leziuni ireversibile a structurile vitale, acestea isi reiau activitatea, este definita ca moarte clinica . Starea de incetare ireversibila a functiilor vitale poarta numele de moarte biologica . Mentionam ca terminologie si notiunea de moarte cerebrala care defineste incetarea ireversibila a functiilor cerebrale esentiale.

RCR- TERMINOLOGIE

Odata cu introducerea protocoalelor de RCR moartea nu mai este echivalenta cu absenta semnelor vitale, respiratie si puls. Termeni ca : moarte clinica moarte biologica sau moarte reversibila sunt imprecis definiti din punct de vedere clinic si creaza confuzie; notiunea de reanimare are la baza notiunea antica ANIMA= forta vietii= respiratie. Terminologia corecta pentru un bolnav la care se aplica masurile de RCR intr- o situatie de moarte iminenta este aceea de: resuscitat . Perioada de timp in care functiile vitale sunt oprite, dar aplicand prompt masuri de RCR, inainte de aparitia de leziuni ireversibile a structurile vitale, acestea isi reiau activitatea, este definita ca moarte clinica . Starea de incetare ireversibila a functiilor vitale poarta numele de moarte biologica . Mentionam ca terminologie si notiunea de moarte cerebrala care defineste incetarea ireversibila a functiilor cerebrale esentiale.

RCR- fiziologia circulatiei in cursul masajului cardiac extern

Mecanismul de pompa cardiaca

Mecanismul pompei toracice

Debitul cardiac in cursul RCR- 10- 33% din valorile premorbide

Distributia DC in cursul RCR:

50- 90%- SNC

20- 50%- cord

5%- membre inferioare, viscere abdominale

RCR- mentinerea fluxului sanguin

conceptul initial, acela al pompei cardiace descrie cordul ca o pompa multicamerala cu valve competente, compresia si decompresia cordului intre stern si coloana vertebrala producand progresia coloanei de sange in arborele vascular.

Teoria pompei toracice subliniaza ca toate componentele intratoracice sunt supuse acelorasi variatii de presiune in cursul compresiilor presternale. Compresia toracelui determina o crestere globala a presiunii intratoracice cu aparitia unui gradient de presiune care se aplica vaselor mari, cordul comportandu- se ca un conduct pasiv, fara functie valvulara semnificativa; cresterea de presiune afecteaza mai mult venele decat aorta si arterele mari, iar valvele functionale de pe peretii venelor intratoracice faciliteaza fluxul sanguin catre circulatia arteriala

RCR- ritmul compresiilor presternale

Compresiile presternale cu durata de aprox. 40-50% din ciclul compresie relaxare prelungesc durata de timp in care este operant gradientul de flux transtoracic si aceasta ar favoriza fluxul sanguin la o frecventa a MCE de cca.90- 100/ minut, cu ameliorarea semnificativa a hemodinamicii bolnavului. Fluxul sanguin coronarian creste pana la o frecventa de cca. 120/ minut, dupa care apare o limitare critica impusa de perfuzia coronariana prin scurtarea diastolei.

RCR- presiuni de perfuzie la nivelul organelor vitale

Presiunile sistolice realizate in arborele arterial in cursul MCE corect aplicat sunt de 50- 100 mmHg, iar presiunile diastolice sunt extrem de scazute. Se ajunge in cursul resuscitarii la o presiune de perfuzie cerebrala de cca. 30 mmHg, in timp ce presiunea de perfuzie in coronare ( direct legata de presiunea de aortica diastolica) este uneori sub 10 mmHg in absenta instituirii suportului vasopresor. Fara presiuni de perfuzie cerebrala si coronariana de peste 30 mmHg este putin probabil sa obtinem valori de flux arterial superioare la 20% din valorile normale ( estimate a fi minimum necesar pentru mentinerea viabilitatii si pornirea activitatilor cardiace spontane- electrica si mecanica); dupa o oprire cardiaca pe durata a 2- 5 minute, fluxul sanguin cerebral ( FSC) poate scade aproape de zero, iar pentru a mentine viabilitatea neuronala FSC trebuie sa atinga min. 20% din valorile normale, pentru aparitia starii de constienta fiind necesare min. 50% viteza FSC.

Fluxul sanguin in cursul RCR

Flux sanguin miocardic: 15- 30 ml/min. 100 gr.

Presiune arteriala diastolica> 40 mmHg pt. o presiune de perfuzie coronariana adecvata

Tehnici alternative de suport circulator:

Compresia abdominala intermitenta

RCR cu compresie- decompresie active, etc.

Vesta pneumatica RCR

RCR cu compresie- decompresie toraco-abdominala activa

RCR cu torace deschis

By- pass-ul cardiopulmonar de urgenta

Balonul intraaortic de contrapulsatie-

DEFIBRILAREA

Ramane, de departe cea mai eficienta metoda de ameliorare a prognosticului resuscitarii ( cel putin 50% din bolnavii cu oprire cardiaca sunt in FiV in momentul in care se inregistreaza primul traseu ECG; amplitudinea complexelor se reduce treptat catre linia izoelectrica, reflectand agravarea ischemiei miocardice)- intarzierea aplicarii SEE reduce sansele supravietuirii( se considera ca rata supravietuirii scade in FiV cu 7- 10% pentru fiecare minut fara defibrilare).

DEFIBRILAREA

Defibrilarea electrica s-a dovedit superioara celei medicamentoase; defibrilarea electrica induce depolarizarea simultana a tuturor fibrelor miocardice, cu intreruperea fenomenelor de reintrare asociate tahicardiei ventriculare sau actiivtatii total dezorganizate din FiV, dupa care, daca miocardul nu este hipoxic si acidotic se pot relua contractiile spontane. S-a demonstrat ca singura interventie care prelungeste supravietuirea postresuscitare consta din basic life support si defibrilarea electrica

ADRENALINA

1890- prima data folosita in RCR

Vasopresor de electie prin propretatile sale α adrenergice

Activitatea adrenergica- amplifica undele de fibrilatie ventriculara creste eficienta defibrilarii electrice

Alternative: norepinefrina, fenilefrina, dopamina, vasopresina

VASOPRESINA

Alternativa la prima doza de epinefrina in cursul fibrilatiei ventriculare

Vasoconstrictor potent nonadrenergic, stimuleaza receptorii V1 din muschiul neted vascular

40 UI iv.

Daca bolnavul necesita suport vasopresor in continuare sau oprirea cardiaca este AEP sau asistola- de electie- epinefrina!

recomandata in RCR prelungite

Resuscitarea cerebrala

< 20% stopuri cardiorespiratorii din mediu extraspitalicesc se resuscita

< 10% din cei resuscitati revin la nivelul de activitate premorbida

Resuscitarea cerebrala

neuroni cu peste 500 x 10 sinapse

2% din greutatea corporala

15% din debitul cardiac

Utilizeaza 20% din consumul de oxigen al organismului

Capacitate redusa de depozitare a nutrientilor

Resuscitarea cerebrala
fluxul sanguin cerebral

50 ml/ 100 gr. tesut cerebral/ minut

La 30- 40 ml..- incepe depresia complexelor EEG

Sub 20- 30- incepe metabolismul anaerob

15- 20 ml..- se epuizeaza depozitele de ATP, cu instalarea starii de coma

La oprirea fluxului sanguin cerebral

15 sec- pierderea starii de constienta

1 minut- oprirea functiilor de trunchi cerebral( respiratie agonica, pupile miotice)

4-5 minute- depletia depozitelor de ATP, glucoza( metabolism anaerob)

4- 6 minute- se considera leziuni ireversibile

Populatia neuronala poate tolera pana la 10- 15 minute de ischemie in vivo

DURATA RESUSCITARII?

DNR-

DO NOT RESUSCITATE?