DISPROPORTIA CEFALO-PELVICA

DISPROPORTIA CEFALO-PELVICA

Orice pelvis in care unul sau mai multe diametre importante sunt reduse cu 2 cm, este considerat stramtat. Deoarece stramtoarea superioara este in mod frecvent afectata, o reducere a diametrelor ei antero-posterior sau transversal cu 2 cm, este un criteriu uzual.

Forma pelvisului este importanta deoarece dificultatile in travaliu pot apare chiar daca nu exista o scurtare marcanta a diametrelor principale. In acest sens, se foloseste indexul stramtorii superioare:

Index = Ø ant-post x 100 = 85-100

Ø transv. mare

Un indice sub 85 indica un pelvis stramtat.

In disproportia cefalo-pelvica dimensiunea relativa a fatului este apreciata in functie de dimensiunea pelvisului. Termenul include cazuri de pelvis stramtat cu fat de dimensiuni normale, si cazuri de pelvis normal cu fat mare.

In multe cazuri de disproportie cefalo-pelvica capul trece de marginea superioara, dar dificultatile apar la nivelul stramtorii mijlocii. Un cap mare nu se flecteaza atat de bine, si astfel prezinta un diametru mai mare decat cel uzual in stramtoarea mijlocie, si apare blocarea capului fetal.

Incidenta disproportiei cefalo- pelvice si a bazinului stramtat variaza.

1.CAUZE MATERNE

Distociile prin viciatii ale bazinului osos

Viciatiile bazinului pot sa determine anomalii ale travaliului. Micul bazin (sau bazinul obstetrical) este considerat distocic, daca prin reducerea dimensiunilor sale, modificarea formei sau inclinarii, perturba mecanismul normal al nasterii. Nasterea poate sa se prelungeasca excesiv, sa se soldeze cu traumatisme materne si fetale, sau poate fi imposibila pe cai naturale.

Dupa tipul viciatiilor pe care le prezinta, bazinele pot fi :

- stramtorate, micsorate sau ingustate;

- deformate;

- stramtorate si deformate in acelasi timp (eventualitatea cea mai frecventa);

- sa prezinte inclinatii anormale.

Viciatiile pot fi congenitale, dar cel mai adesea sunt castigate. La originea deformarii bazinului pot sa se afle : 

excesul de maleabilitate a oaselor in perioada de crestere (rahitism);

deformari patologice ale coloanei (morb Pott sau rahitism);

afectiuni ale membrelor inferioare (luxatii congenitale coxo-femurale, coxartroze, gonartroze, fracturi rau consolidate, sechele ale poliomielitei, amputatii ).

Au fost propuse diferite clasificari ale bazinelor viciate.

Conform clasificarii morfologice a lui Caldwell si Moloy, bazinele sunt impartite dupa forma lor (in principal a stramtorii superioare).

Astfel, pelvisul ginecoid este considerat tipic feminin, deoarece este cel mai favorabil pentru nasterea vaginala necomplicata. Acest tip de pelvis poate fi intalnit la 50% dintre femei. Stramtoarea superioara are o configuratie ovalara, avand diametrul transvers usor marit fata de cel antero-posterior. Peretii pelvieni au fete drepte, iar spinele ischiatice nu sunt proeminente. Arcul subpubian este largit, iar sacrul este concav.

Pelvisul android este tipul masculin de pelvis - se gaseste la 33% dintre femeile albe si 15% dintre femeile de rasa neagra. Stramtoarea superioara are forma aproximativ triunghiulara, peretii pelvieni au fete care converg. Spinele ischiatice sunt proeminente, osul subpubian este ingustat, iar osul sacral este inclinat anterior in treimea inferioara. Acest tip de pelvis este asociat cu persistenta pozitiei occipital posterioara si distocia prin blocarea transversala adanca.

Pelvisul anthropoid este prezent la 20% dintre femeile albe si 85% la cele de rasa neagra. Stramtoarea superioara este ovulara, avand diametrul antero-posterior mai mare decat cel transvers. Peretii pelvieni sunt divergenti, iar osul sacral este inclinat posterior. Acest tip de pelvis este asociat cu distocia de persistenta a pozitiei occipital posterioara.

Pelvisul platypelloid este intalnit la 3% dintre femeile albe si ocazional la cele de rasa neagra. Acest pelvis este caracterizat de un diametru transvers largit fata de diametrul antero-posterior. Sacrul este normal, unghiul subpubian este largit. Peretii pelvieni sunt drepti, iar diametrele bispinos si bituberozitar sunt crescute.

Clinica bazinelor viciate

Pentru evaluarea pe viu a pelvisului, se executa pelvimetria externa si pelvimetria interna.

In pelvimetria externa se utilizeaza repere osoase care slujesc la cunoasterea formei si diametrelor pelvisului. Instrumentul folosit pentru realizarea pelvimetriei externe se numeste pelvimetru. Cu ajutorul lui se masoara urmatoarele diametre:

diametrul antero-posterior, care uneste simfiza pubiana cu varful apofizei spinoase L₅ ; are o lungime de 20 cm;

diametrul bispinos, care uneste spinele ischiatice antero-superioare (stanga si dreapta) si are o lungime de 24 cm;

diametrul bicrest, uneste crestele oaselor coxale si are o lungime de 28 cm;

diametrul trohanterian, uneste trohanterele mari (stang si drept) si este de 32 cm;

diametrul biischiatic, pentru a carui masurare gravida trebuie sa fie in pozitie ginecologica; acest diametru este de 11 cm. La aceasta valoare se mai adauga 1,5 cm reprezentand grosimea partilor moi

(12,5 cm).

Pentru o nastere normala este important de examinat rombul lui Michaelis , care este o zona delimitata: superior de apofiza spinoasa a vertebrei L₅; lateral de doua fosete ce corespund spinelor iliace postero-superioare; inferior de varful santului interfesier. Pentru aprecierea rombului lui Michaelis, se masoara distantele dintre:

apofiza spinoasa a vertebrei L₅ si varful santului interfesier (11 cm);

apofiza spinoasa a vertebrei L₅ si spina iliaca postero-superioara (6,5 cm);

spina iliaca postero-superioara si varful santului interfesier (7,5 cm).

Pelvimetria interna consta in masurarea unor repere, pentru a determina daca bazinul este bun sau nu, pentru realizarea unei nasteri normale. Aceasta metoda se realizeaza prin tact vaginal. In timpul tactului vaginal, se urmaresc reperele:

promontoriul - aflat la unirea vertebrelor L₅ cu S_{1 si} in mod normal nu se atinge la efectuarea tuseului vaginal;

liniile nenumite - la tuseul vaginal sunt palpabile doar pe primele doua treimi anterioare. Ele fac parte din stramtoarea superioara si se intind de la pubis la sinusul sacro-iliac;

spinele ischiatice - la tuseul vaginal, in mod normal trebuie sa fie neproeminente;

arcul anterior ( subpubian ) - are normal un unghi de 85% si se masoara cu doua degete desfacute;

curbura sacrului - prin tractul vaginal se poate observa daca aceasta se pastreaza sau daca exista sacru redresat sau in carlig.

Pelvimetria cu raze X ( si eventual tomografia computerizata sau

RMN ), pot sa completeze examenul clinic.

Incidenta stramtorarii bazinului este mai mare la femeile scunde, a caror inaltime este sub 145 cm. Femeile cu viciatii ale bazinului pot sa prezinte stigmate ale rahitismului, anomalii ale coloanei (cifoze, scolioze sau lordoze), claudicatie. Morfotipul android si scheletul in general mai grosolan al femeii, se asociaza cu stramtorari transversale ale bazinului. 

Bazinul rahitic

Este un bazin deformat prin exces de maleabilitate si stramtorat.

Maleabilitatea excesiva a oaselor in perioada de sugar, determina turtirea antrero-posterioara a micului bazin. Stramtorarea se datoreste unei anomalii de crestere concomitenta. Bazinele rahitice pot fi de mai multe tipuri, dupa sediul viciatiei:

turtite antero-posterior, inelar. Viciatia intereseaza doar stramtoarea superioara: promontoriul se atinge, arcul superior al stramtorii superioare este deschis, liniile nenumite mai incurbate decat in mod obisnuit se urmaresc in totalitate. Curbura sacrului este mult accentuata, iar coccisul proemina mult. Excavatia si stramtoarea inferioara nu sunt micsorate, exceptie facand doar diametrul subcocci-subpubian ( putin important );

etajate prin existenta de false promontorii, care uneori afecteaza excavatia, in portiunea sa superioara. Uneori distanta de la un fals promontoriu la simfiza, este mai mica decat diametrul util ;

canaliculare. Sacrul este complet redresat, transformat intr-un perete drept, reducand considerabil dimensiunile excavatiei in totalitate.

Femeia rahitica prezinta stigmatele scheletice generale caracteristice: talia mica, craniul natiform, bolta platina ogivala, viciatii ale implantarii dintilor, sternul deformat "in carena", matanii costale, etc.

Bazinul cifotic

Deformarea tipica a bazinului este intalnita in cifozele pottice joase. Lordoza compensatorie inferioara nivelului cifozei, propulseaza promontoriul inspre posterior. Stramtoarea superioara este larga, in schimb, prin bascularea sacrului este ingustata stramtoarea inferioara. Bazinul prezinta aspectul clasic " in palnie ".

La examenul clinic se constata modificarile stramtorii inferioare: proeminarea sacrului si coccisului inspre anterior, inchiderea ogivei pubiene (unghi subpubian ascutit, masurand mai putin de 80), diametrul biischiatic mai mic de 9,5cm.

In cifozele dorsale (inalte) de obicei rahitice, viciatia bazinului este putin importanta. Modificarile coloanei dorsale si custii toracice, in conditiile ascensionarii uterului gravid , pot sa se afle la originea accidentelor cardio-respiratorii.

Bazinele de schiopatare

In claudicatia unilaterala, bazinul este deformat asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat si uneori stramtorat. La examenul pelvimetric, promontoriul apare deplasat inspre partea bolnava, linia nenumita este redresata de partea piciorului de sprijin (de obicei piciorul sanatos) si mai incurbata de partea opusa. Ogiva pubiana este asimetrica.

In luxatiile bilaterale de sold, modificarile sunt asimetrice. Bazinul este in totalitatea sa exagerat de larg.

Bazinele turtite transversal

Incidenta acestor bazine este in crestere. Fenomenul s-ar datora modificarii modului de viata al femeii. Se caracterizeaza prin reducerea diametrelor transversale ale celor trei stramtori. Stramtoarea superioara este ovala: promontoriul nu se atinge, dar arcul anterior al stramtorii superioare este inchis. Liniile nenumite sunt redresate. Spinele sciatice proemina, ogiva pubiana este inchisa. In general oasele bazinului sunt mai groase, apropiate ca aspect de oasele barbatului.

Viciatii ale micului bazin prin fracturi

Fracturile pelvisului sunt relativ frecvente, datorita accidentelor de circulatie. Fracturile ce intereseaza ambele oase pubiene de deplasare, pot sa compromita capacitatea micului bazin.

2.CAUZE FETALE

Distociile prin exces de volum fetal

Excesul de volum fetal poate fi :

global daca intereseaza fetii in totalitate. Este cazul fetilor "voluminosi " ( cu greutatea de peste 4000g ) si a celor " giganti" (cu greutatea de peste 4500g );

localizat, interesand doar extremitatea cefalica, trunchiul sau pelvisul.

In ceea ce priveste excesul de volum global, incidenta noilor nascuti cu greutatea de peste 4000g este de 7-8 procente. Din totalul nou-nascutilor, 0,7-1,3% depasesc 4500g . Din nou-nascutii "voluminosi", 60% sunt baieti.

In patogenia excesului de volum fetal sunt incriminati:

factorul ereditar;

multiparitatea. In general pana la cea de-a sasea nastere, greutatea copiilor creste in medie cu 300g de la o sarcina la alta. Al patrulea nou-nascut poate cantari in mod curent peste 4000g;

diabetul matern;

obezitatea si cresterea excesiva in greutate pe parcursul sarcinii;

sarcina prelungita cronologic mai ales la primiparele tinere.

Caracteristicile morfologice ale fetilor voluminosi sunt in principal  urmatoarele:

lungimile de regula de peste 54 cm;

parametrii cefalici moderat crescuti- diametrul biparietal arareori mai mare de 100 mm;

crestere importanta a parametrilor tronculari. Este considerabil crescut diametrul biacromial, care poate ajunge la 15 si chiar 20 cm. ( val.normale de 12-13 cm ).

Diagnosticul antenatal al excesului de volum fetal

Factorii favorizanti pot atrage atentia asupra unui eventual exces de volum fetal.

Uterul gravid atinge dimensiuni considerabile - inaltimea uterului la termen depaseste 40 cm (alte eventualitati posibile : sarcina multipla, hidramnios si anasarca feto-placentara).

Ecografia confirma supozitia prin determinari ale parametrilor cefalici si tronculari fetali. Permite, de asemenea, excluderea altor entitati ce se asociaza cu cresteri foarte importante ale volumului uterin.

Nasterea fetilor voluminosi

Disfunctiile uterine datorate supradistensiei si disproportiei cefalo-pelvine, sunt frecvente pe parcursul perioadei active a travaliului.

Mecanismul nasterii fetilor voluminosi e similar celui din bazinele, in general, stramtate. Dificultatile cele mai importante le creeaza adeseori, nu capul fatului, ci umerii.

Conduita in excesul de volum fetal

Pentru a evita distociile la nastere, a fost propusa declansarea travaliului la 38 de saptamani. Indicatia ramane valabila pentru multiparele cu astfel de antecedente distocice.

Cezariana va fi practicata daca se estimeaza ca greutatea fatului e de peste 4500g.

Pentru fetii voluminosi, in conditiile unui bazin osos normal, se procedeaza la proba de travaliu. Daca sunt viciatii de bazin se practica operatia cezariana.

Distociile umerale minore pot fi rezolvate prin tractionarea mult in jos a capului fatului, in timp ce un ajutor exercita o apasare puternica transabdominal suprasimfizar, asupra umarului anterior. Fracturarea claviculei faciliteaza manevra. Daca angajarea umarului anterior nu reuseste totusi (capul ramane "acolat la vulva") se vor angaja succesiv cele doua membre superioare fetale. Epiziotomia larga este obligatorie. Leziunile importante ale partilor moi materne sunt frecvente.

In ceea ce priveste distociile prin exces de volum fetal localizat, acesta poate afecta extremitatea cefalica in hidrocefalie.

Hidrocefalia este sugerata clinic prin dimensiunile excesive ale extremitatii cefalice fetale, largirea suturilor si fontanelelor. Ecografia stabileste diagnosticul - diametrul biparietal depaseste 120 mm, ventriculii cerebrali sunt largi, parenchimul cortical subtiat. Radiografia releva dimensiunile mult marite ale craniului fetal, si largirea suturilor. In hidrocefalia importanta, nasterea pe cale vaginala nu este posibila. E necesara reducerea dimensiunilor capului fatului prin perforarea calotei si cranioclazie, sau prin simpla evacuare a L.C.R. cu ajutorul unui trocar. In prezentatiile pelviene, dupa ce s-a degajat trunchiul, va fi practicata craniotomia transoccipitala, evacuarea lichidului cefalo-rahidian permitand degajarea capului din urma. L.C.R. poate fi evacuat cu ajutorul unui trocar si transabdominal.

In hidrocefaliile mici, fara afectarea parenchimului cerebral (certificata ecografic), oportunitatea extragerii fatului prin operatia cezariana intra in discutie. Succesele neurochirurgiei au facut posibila corectia acestei anomalii cerebrale.

Evaluarea unei distocii cefalo-pelviene

Nu este o operatia prea usoara, doar unele din dimensiunile bazinului putand fi "masurabile" clinic. Prin pelvimetria externa poate fi masurat diametrul biischiatic, iar prin pelvimetria interna, conjugata diagonala (se scad 1,5 cm din valoarea acestui diametru si se obtine dimensiunea diametrului util- conjugata vera).

Pelvigrafia cu ajutorul razelor X furnizeaza date exacte asupra dimensiunilor micului bazin.

Examenele ecografice nu confera informatii fiabile asupra micului bazin. Permit masurarea diametrelor si circumferintelor craniului fetal, parametrii importanti dar nu decisivi in evolutia nasterii in disproportiile cefalo-pelviene.

In efortul de a evalua disproportia, au fost descrise o serie de manevre clinice. Astfel, testul Muller se practica in timpul examenului vaginal, in plina contractie uterina. Mana abdominala exercita o presiune asupra fundului uterin, inspre in jos. Cu mana vaginala se urmareste in ce masura capul fatului impins in excavatie poate fi mobilizat. Daca capul fatului nu poate fi deplasat, probabilitatea unei disproportii este mai mare. Daca capul fatului este miscat cu usurinta in interiorul excavatiei pelviene, probabilitatea unui conflict mecanic este redusa. Palpeul mensurator al lui Pinard este practic in travaliu, dupa ce membranele s-au rupt iar prezentatia tinde sa se angajeze. O mana cu degetele in extensie se aplica pe simfiza, iar cealalta pe parietalul anterior al fatului deasupra simfizei. Daca mana aplicata pe capul fatului se deplaseaza in acelasi plan sau deasupra planului initial al simfizei, exista o disproportie cefalo-pelvica.