REZISTENTA LA INSULINA

REZISTENTA LA INSULINA

chilibrul energetic al organismului uman se aseamana cu acela al automobilelor hibride - pentru nevoile energetice folosim un amestec de glucide si grasimi, in proportii diferite, in functie de alimentele ingerate.

in fazele de activitate si hranire, folosim ca sursa de energie glucoza, in conditiile de post (perioadele dintre mese) si in somn, organismul arde in special grasimi. Depozitele de grasimi - sub forma de trigliceride - sunt convertite in acizi grasi circulanti, care sunt utilizati apoi in procesul cunoscut sub denumirea de oxidarea acizilor grasi.

intre mese, in inactivitate fizica si in cursul somnului, cantitatile mici de insulina din circulatie (secretia bazala) sunt suficiente, pentru ca in tesuturile sensibile la insulina (musculatura si tesutul adipos) sa intre cantitatile foarte mici de glucoza de care au nevoie. in aceste perioade, cea mai mare parte din glucoza este absorbita in tesuturile insensibile la insulina, in primul rand creierul, care, neputand utiliza acizi grasi liberi pentru metabolismul oxidativ, depinde de o sursa constanta de glucoza. Mentinerea unui nivel constant de glucoza sanguina se realizeaza prin productie hepatica (aproximativ 80%) si renala (20%), care totalizeaza intre 7 si 10 g glucoza pe ora.

in mod normal, fiintele umane nu hiberneaza, iar orele de somn nu reprezinta decat cel mult a treia parte dintr-o zi. Restul zilei e folosit pentru a lucra, ceea ce inseamna consum de energie. Ce se intampla cu energia introdusa sub forma alimentelor? Cum este ea utilizata?

Componenta de baza a alimentatiei sanatoase o constituie hidratii de carbon sau glucidele, care furnizeaza glucoza, combustibilul masinariei umane. Insulina, hormonul care face ca glucoza sa poata intra in celule, are sarcina ca, pornind de la pancreas, sa ajunga la

toate celulele corpului, pentru ca portile sa se deschida si combustibilul sa poata intra. Dupa intrarea glucozei in celule, ele o pot folosi imediat pentru a produce energie, o pot inmagazina pentru o folosire rapida ulterioara sau o pot converti in grasime pentru a o utiliza mai tarziu ca energie. (Science, 2005; 307:384-387)

Cum poate intra glucoza in celule?

Celulele organismului nostru au niste "portari', numiti receptori de insulina. Cat timp isi fac datoria, portarii sunt sensibili la insulina si raspund, deschizand poarta pentru ca glucoza sa poata fi introdusa in celula. Daca portarii nu sunt sensibili la insulina (daca sunt "ametiti', indiferent de cauza), atunci portile celulelor nu se deschid, iar glucoza ramane in curentul sanguin, desi exista suficienta insulina in sange.

Neputand fi consumata pentru producerea de energie, glucoza ramane in circulatie sau cantitatea ei chiar creste, ceea ce stimuleaza productia si mai mare de insulina. Si, deoarece organismul nu foloseste insulina in mod adecvat, pancreasul este "zapacit' si continua sa secrete si mai mult hormon, intr-un efort de a compensa lipsa lui de actiune.

"Portarii' insa raman cu indaratnicie insensibili la cantitatile crescande de insulina, incat, pana la urma, organismul devine rezistent la hormon. Consecinta acestei rezistente este ca glucoza sanguina nu intra in celule, nu este metabolizata, si concentratia ei in sange creste, ducand la diabetul de tip 2 manifest, cu toate urmarile sale. Toti bolnavii cu diabet de tip 2 sunt rezistenti fata de insulina.

Termenul "rezistenta la insulina' subliniaza incapacitatea insulinei de a favoriza utilizarea normala a glucozei. Cu alte cuvinte, capacitatea suboptimala de actiune a insulinei cere prezenta unor concentratii de hormon mai mari decat uzuale pentru a mentine concentratii normale de glucoza in sange si pentru ca glucoza sa poata fi preluata normal de tesuturi.

Insulina, cel mai puternic hormon anabolic al organismului, pe o aga actiunea asupra metabolismului glucidic, exercita o multitudine de efecte si asupra metabolismului proteinelor si grasimilor, asupra transportului ionilor si aminoacizilor, asupra proliferarii si diferentierii celulare si asupra sintezei de monoxid de azot (NO). Rezistenta la insulina nu afecteaza in mod egal toate actiunile insulinei.

Am vazut ca, pentru a compensa efectul mai scazut, pancreasul secreta cantitati mai mari de insulina, ceea ce va duce la hiperin-sulinemie, care insoteste in mod invariabil rezistenta la hormon.

in comparatie cu cei care au un metabolism normal, diabeticii de tip 2 necesita de 10 ori mai multa insulina, pentru a obtine acelasi efect (adica pentru a putea prelua glucoza din sange si a suprima productia hepatica de glucoza).

Aceasta hiperinsulinemie compensatoare poate stimula sau chiar suprastimula unele actiuni ale hormonului in diferite celule si tesuturi, ceea ce nu este de dorit. Astfel cresterea cantitatii de insulina in sange favorizeaza lipogeneza (formarea de tesut adipos) si inhiba lipoliza (desfacerea, degradarea tesutului adipos), agravand obezitatea. (Diabetes 2004; 53:2735-2740)

Dar ce produce aceasta rezistenta?

Factorul primordial in aparitia rezistentei la insulina este cantitatea crescuta de grasime din organism. Obezitatea plus rezistenta la insulina produc "diabezitatea', noua fata a epidemiei actuale de diabet.

Cand greutatea unei persoane este in limite normale (orice organism sanatos are o anumita cantitate de grasime!), celulele din tesutul adipos controleaza secretia de insulina, eliberand hormoni care scad pofta de mancare, atunci cand glicemia creste. Daca persoana raspunde la acesti inhibitori ai poftei de mancare si consuma numai cat e nevoie pentru a obtine energia necesara atunci nu vor exista in sange decat cantitati minime de glucoza care sa necesite sa fie inmagazinate sub forma de grasime.

insa, daca zi dupa zi se consuma cantitati excesive de alimente, nesocotindu-se semnalele de oprire, organismul este inundat de energie si este scaldat in mod continuu in cantitati mari de insulina. Nivelurile crescute de insulina fac ca celulele sa se multiplice, pentru ca sa poata depozita mai multa glucoza, rezultatul fiind cresterea masei de tesut adipos.

Abundenta de hrana din majoritatea tarilor a facut din hranire un obicei practicat ziua si noaptea. Azi, oamenii isi traiesc cea mai mare parte a vietii in starea postprandiala, adica sunt aproape mereu cu stomacul plin. (Diabetes und Stoffwechsel 2005, supli, p. 6)

Si deoarece tesutul muscular e un "arzator' mult mai eficient decat tesutul adipos, cu cat masa musculara este mai mare, cu atat organismul va putea arde mai mult combustibil, diminuand astfel posibilitatea acumularii caloriilor nearse si transformarea lor in grasime. Iar cu cat vom avea mai mult tesut adipos, cu atat va creste rezistenta la insulina, care va mari glicemia si va incuraja depozitarea grasimii in exces.

inca mai exista parerea ca diabetul este o boala a zaharului, a dulciurilor. in realitate, ceea ce pare a fi o problema a dulciurilor este una a grasimilor. Daca organismul nu poate inmagazina grasimea in mod adecvat, fie pentru ca nu are unde s-o depuna - ca in lipodistrofia Berardinelli-Seip, unde lipseste tesutul adipos, fie pentru ca depozitele sunt supraaglomerate - ca in surplusul ponderal - si nu mai poate auzi semnalele insulinei, atunci ajunge in starea numita lipotoxicitate, adica intoxicatie cu grasimi.

in conditii normale, tesutul adipos preia grasimile pe care le mancam, le transeaza in fragmente, numite acizi grasi, si le depoziteaza pentru a fi folosite cand e nevoie de ele. Dar tesutul adipos nu e un sac fara fund. Continuand sa mancam peste nevoile organismului, capacitatea de depozitare e suprasolicitata si acizii grasi se infiltreaza in celulele musculare. Acumularea in muschi a acizilor grasi sau a produsilor de desfacere declanseaza rezistenta la insulina. Acesta e motivul pentru care, in mod virtual, toate persoanele obeze sunt rezistente la insulina.

Este adevarat ca o parte din grasimea in exces intra si in ficat si in alte organe, insa tesutul muscular este principalul consumator al glucozei din curentul sanguin si, in felul acesta, constituie locul unde rezistenta la insulina are impactul cel mai mare in evolutia spre diabet.

Am vazut cum, in mod normal, insulina se fixeaza pe un receptor aflat pe suprafata celulei musculare. Aceasta fixare declanseaza o cascada de semnale care activeaza diferitele raspunsuri ale celulei fata de insulina, cel mai important dintre ele fiind deplasarea moleculei transportoare de glucoza din interiorul celulei catre membrana externa, pentru a capta glucoza si a o introduce in celula.

La persoanele obeze (dar si la cele cu lipodistrofie), excesul de acizi grasi tulbura procesele de preluare si utilizare a energiei pe mai multe cai:

Celulele musculare convertesc acizii grasi intr-o molecula inrudita, numita ceramida. O cantitate mare de acizi grasi inseamna mai multa ceramida. Ceramida interfereaza cu o molecula semnalizatoare, care ajuta transportorii de glucoza sa se deplaseze la suprafata celulei. De asemenea, activeaza alte molecule care blocheaza releul de semnalizare insulinica in interiorul celulei.

2. Ceramida favorizeaza instalarea diabetului 2 si pe alta cale: se pare ca distruge celulele beta, producatoare de insulina in pancreas, in stadiile initiale ale rezistentei la insulina, celulele beta compenseaza efectul mai redus al hormonului, crescand secretia, in incercarea disperata de a mentine glucoza sanguina in limite normale, insa ceramida face ca celulele pancreatice sa-si activeze programul de autodistrugere.

Deosebit de interesant este faptul ca numai acizii grasi saturati (care se gasesc mai ales in produsele animale) pot fi transformati in ceramida. Acizii grasi mononesaturati (din masline, ulei de masline, avocado si migdale) nu se transforma in ceramida.

Este adevarat ca atat acizii grasi saturati, cat si cei nesaturati pot fi convertiti in diacilglicerol (un diglicerid) care, la fel, poate interfera in semnalizarea insulinica, motiv pentru care si vegetarienii trebuie sa fie cumpatati. (New Scientist, 11 sept. 2004, p. 27-29)

Deoarece rezistenta la insulina se insoteste de cresterea nivelului de hormon in sange, ea poate fi obiectivizata si prin mijloace de laborator: insulinemia pe stomacul gol mai mare de 50-70 microuni-tati/ml sau, dupa testul tolerantei orale de glucoza, de peste 350 mi-crounitati/ml sugereaza o rezistenta severa la insulina, in comparatie cu insulinemia sub 20 microunitati/ml sau, dupa testul oral de glucoza, sub 150 microunitati/ml, ce se observa la persoanele normale.

Daca pe langa insulinemia crescuta exista si o trigliceridemie de peste 130 mg/dl, atunci rezistenta la insulina este aproape sigura.

Pentru a usura intelegerea rezistentei la insulina, sa retinem urmatoarele:

1. Diabetul este precedat de o crestere a acizilor grasi circulanti si a trigliceridelor in sange, datorita unui aport alimentar excesiv, cu depunerea de grasime in diferite tesuturi, inclusiv patul vascular.

Continutul in trigliceride al tesutului muscular influenteaza in mod negativ sensibilitatea intregului organism fata de insulina mai mult decat indicele de masa corporala sau raportul talie/sold.

Sensibilitatea fata de insulina se coreleaza nu atat de mult cu cantitatea totala de grasime din organism, cat cu locul unde s-a depus tesutul adipos, adica in abdomen.

Acizii grasi liberi tulbura transportul glucozei in celule, una dintre primele anomalii in diabetul de tip 2. La sanatosi, ridicarea in mod artificial a nivelului acizilor grasi liberi poate duce, in cateva ore, la suprimarea captarii de glucoza din sange, care este mediata in mod normal de insulina.

5. Scaderea nivelului sanguin al trigliceridelor, printr-o alimentatie foarte saraca in grasimi, amelioreaza sensibilitatea fata de insulina, iar la animale cu diabet de tip 2, face ca diabetul sa dispara. (Diabe-tes 2002; 51:7-17)

Mijloace de a ameliora sensibilitatea fata de insulina, adica de a reduce rezistenta la insulina:

1. Stiind ca factorul primordial in aparitia rezistentei la insulina este surplusul ponderal, scaderea in greutate, chiar daca nu se reuseste ajungerea la valori ideale, amelioreaza mult sensibilitatea fata de insulina. Amintesc cazul unui pacient cu diabet de tip 2, pe care l-am sfatuit sa slabeasca urmand metoda doctorului Cupp (prezentata la tratamentul diabetului). intr-un an a slabit 14 kg, iar diabetul a disparut. Reducerea aportului caloric si chiar perioade scurte de post, amelioreaza captarea glucozei de catre tesutul muscular, amelioreaza sensibilitatea fata de insulina si diminueaza activitatea sistemului nervos simpatic. Aportul crescut de grasimi, in special cu acizi grasi saturati (din carne, produse lactate, oua) creste rezistenta la insulina {Diabetologia 2006;49:1371-1379). Din acest motiv, grasimile n-ar trebui sa constituie mai mult de 10-15% din aportul caloric total si ar trebui sa provina mai ales din acizi grasi mononesaturati (avocado, masline, migdale, ulei de masline). Cine se teme ca va suferi de lipsa de grasimi sa-si aminteasca faptul ca in germenele de cereale se gaseste o cantitate apreciabila de grasimi. Glucidele complexe trebuie sa alcatuiasca sursa principala de energie. Studiile epidemiologice arata ca alimentele bogate in glucide complexe nu favorizeaza nici diabetul si nici bolile cardiovasculare.

Desi sedentarismul nu face parte din definitia rezistentei la insulina, trebuie accentuat faptul ca activitatea fizica poate ameliora mult actiunea insulinei si ca exista o stransa corelatie intre sensibilitatea la insulina a metabolismului glucozei si capacitatea aerobica maxima. Efortul fizic creste nu numai cantitatea totala de colesterol HDL, ci si numarul particulelor mari de HDL, care sunt cele mai eficiente in transportul colesterolului LDL din artere la ficat, de unde se vor elimina. Efortul fizic si exercitiile de rezistenta, pe langa pierderea de tesut adipos, duc la mobilizarea grasimii abdominale si viscerale, ceea ce este extrem de important. S-a demonstrat ca exercitiile fizice mobilizeaza tesutul adipos visceral, chiar si in absenta unei schimbari in greutatea corporala. Efortul fizic creste continutul transportorului de glucoza (GLUT 4) in membrana celulelor musculare ceea ce va usura captarea glucozei din sange.

Parasirea fumatului. Sindromul metabolic este deosebit de important, deoarece adesea se dezvolta in copilarie, mai ales la copiii supraponderali. Fumul de tutun se asociaza, in mod independent, cu rezistenta la insulina, creste colesterolul LDL, scade colesterolul HDL ("bun'), produce disfunctie endoteliala si o stare de hiper-coagulabilitate. Expunerea la fumul de tutun, prin fumat activ sau pasiv, creste de cel putin 4 ori riscul sindromului metabolic la adolescentii supraponderali sau cu perspectiva de a deveni supraponderali. Mai mult chiar, intre fumat si aparitia diabetul de tip 2 la adulti, exista o relatie ce tine de doza de tutun. (BMJ 2006; 332:1044-1045).

4. Alimentatia vegetariana amelioreaza sensibilitatea fata de insulina, intr-o lucrare recenta, autorii n-au intalnit rezistenta la insulina la vegetarieni cu greutate normala. in schimb, in grupul de control cu aceeasi greutate, rezistenta la insulina a fost prezenta deja la persoanele cu varsta de 31-40 ani. {EurJ Nutr 2006; 45:52-54).

Urmarind, timp de 15 ani, 535 de persoane, colaboratorii Universitatii Maryland din Statele Unite au constatat ca glicemia pe nemancate a scazut si sensibilitatea la insulina s-a ameliorat dupa 6 saptamani de regim cu produse cerealiere integrale. Pe termen lung, sindromul metabolic si mortalitatea prin boala coronariana au survenit mai rar, in comparatie cu grupul de control {Am J Clin Nutr 2006; 83:124-131).

Medicamente: tiazolidindionele, metformina.