RUJEOLA

RUJEOLA

DEFINITIE: rujeola este o boala acuta foarte infectioasa si extrem de contagioasa, uneori severa, provocata de virusul rujeolic, caracterizata clinic prin manifestari prodromale catarale respiratorii, un enantem bucal particular, urmate de o eruptie caracteristica si insotita de variate bacteriene.

ISTORIC medicul arab Rhazes (860-932) a descris primul rujeola. Multe secole, rujeola a fost confundata cu alte febre eruptive. Sydenham, in 1670, a izolat rujeola de variola si scarlatina. Un progres in profilaxia rujeolei s-a obtinut in 1918, cu introducerea serului de convalescent si apoi prin introducerea gamma-globulinelor. Din 1963, se aplica vaccinul antirujeolic.

Rujeola este o boala extrem de raspandita (peste 90% din populatie fac boala pana la varsta adulta). In tarile in curs de dezvoltare (nivelul d viata scazut si igiena deficitara), rujeola se insoteste de o mortalitate ridicata (12% sau si mai mult); in celelalte tari, acest risc este mult redus (mortalitate 0,1%). Complicatiile pulmonare si nervoase contribuie la gravitatea bolii prin mortalitate si sechele. Se apreciaza ca circa 1.000.000 de copii mor anual pe glob din cauza rujeolei.

Considerand marea morbiditate a rujeolei, complicatiile si mortalitatea, rujeola se numara - in cadrul bolilor infectioase - printre problemele mari de sanatate publica.

ETIOLOGIE agentul cauzal este virusul rujeolic. El este prezent la omul bolnav in sange, in secretiile nazofaringiene si respiratorii, in elementele eruptive cutanate. Virusul nu se intalneste la persoane sanatoase, deoarece nu exista purtatori de virus rujeolic.

Izolarea virusului rujeolic (Enders si Peebles, 1954) s-a facut prin culturi de tesuturi (rinichi uman sau de maimuta), utilizand sangele sau spalaturile faringiene de la bolnavi de rujeola.

Clasificare. Virusul rujeolic face parte din grupul paramyxovirusuri, impreuna cu virusurile paragripale, virusul urlian, virusul respirator sincitial, virusul bolii Newcastle si cu virusul jigodiei canine si al pestei bovine (cu care prezinta unele inrudiri antigenice; exista si asemanari clinice si anatomopatologice intre bolile respective).

Morfologie. Virusul rujeolic este o particula sferica, de 120-280 mm in diametru, cu mici proiectii aciculare de suprafata. Structural, contine o nucleocapsida, cu ARN, si un invelis exterior, constituit din lipide, glicoproteine si polipeptide. Infectivitatea este legata de acest invelis, ca si de proprietatile de hemaglutinare si hemoliza. Antigelul pentru reactia de fixare a complementului este prezent in nucleocapsida, iar anumite specificitati sunt date de invelis. Spre deosebire de alte virusuri inrudite, virusul rujeolic nu poseda neuraminidaza. Exista un singur tip antigenic.

Rezistenta in mediul extern si la factorii fizici. Virusul rujeolic este putin rezistent in mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezista cateva saptamani la frigider si mai multe luni in stare inghetata la -15˚ sau -79˚. La 37˚ isi pierde jumatate din infectiozitate in 2 ore. La temperatura camerei si la umiditate scazuta rezista mai bine, dar pierde 50-70% din infectiozitate, in conditii de umiditate crescuta. Este distrus repede de ultraviolete. Actiunea formolului (1/4000), timp de 4 zile la 37˚, duce la inactivarea virusului (pierderea completa a infectiozitatii). Virusul nu este sensibil la nici un antibiotic.

Culturi. Virusul rujeolei, predominant epiteliotrop, creste cel mai bine in culturi de tesuturi de rinichi de maimuta sau de om, dar poate fi adaptat si la alte culturi de tesuturi (celule amniotice umane, celule de cord, plaman sau intestin, celule renale de caine, soarece, cobai, variate celule de carcinom uman).

Dezvoltarea virusului in culturi de tesuturi determina modificari citopatice caracteristice, care apar dupa 6-8 zile, sub forma unor zone (plaje), unde celulele isi pierd conturul si in care apar vacuole, dand un aspect de spuma (zone "spumoase"), precum si mase sincitiale cu 40-100 de nuclei. Aspectul de "celule gigante" este similar cu cel al celulelor Warthin-Finkeldez din sectiunile de tesuturi ale bolnavilor de rujeola. Apar incluzii intranucleare. Modificarile citopatice pot fi neutralizate specific cu ser de convalescent de rujeola. In lichidul supernatant al culturilor, apare un antigen fixator de complement, care reactioneaza specific cu serul de convalescent de rujeola; se pare ca este vorba de un antigen uniform, fara variatii antigenice, raspandit ca atare pe tot globul, caracter important pentru producerea vaccinului. Virusul rujeolic poseda o activitate hemaglutinanta.

EPIDEMIOLOGIE caractere generale. Rujeola este o boala infectioasa de mare raspandire universala, aparand in toate continentele si tarile, la orice latitudine. Cu exceptia unor regiuni izolate, rujeola afecteaza pana la 99,9% din populatie, receptivitatea fiind generala. In populatia urbana, boala apare endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani, in timp ce in zonele rurale ea apare sporadic sau in epidemii extinse, la intervale mai mari. Aspectul clinic al epidemiilor s-a pastrat, in general, acelasi de-a lungul secolelor, insa severitatea lor a scazut mult in ultimele decenii, mai ales in tarile dezvoltate, cu nivel crescut de nutritie si igiena si accesibilitate la ingrijirile gravitatea rujeolei in unele tari din Africa si Asia se explica prin imbolnavirea predominanta a copiilor la varsta mica (sub 3 ani) si prin malnutritia acestora, cu rezistenta scazuta fata de evolutia bolii si aparitia de complicatii.

In regiuni cu totul izolate, in special in insule, rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios si atunci cuprinde toata populatia receptiva expusa, inclusiv cei batrani. Aparand astfel in tinuturi virgine, epidemiile de rujeola sunt mai severe.

Morbiditatea prin rujeola variaza, anual, in functie de nivelul epidemic si de aparitia de epidemii. In Romania, intre 1947 si 1964, morbiditatea medie a fost de 370,7/100000 de locuitori (valori extreme: 35,7 in 1947 si 734,6 in 1957).

In curba multianuala a morbiditatii, se remarca o periodicitate a crosetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. In mediul urban, aceste crosete survin pe un fond mai crescut endemic. Amploarea acestor variatii epidemice tine de masa receptiva cuprinsa, prin acumularea de noi generatii receptive care apar.

Curba lunara si sezoniera a incidentei rujeolei arata un maximum in lunile de primavara (aprilie-mai) si un minimum in august si septembrie.

Repartitia pe grupe de varsta arata ca imensa majoritate a populatiei se imbolnaveste in copilarie (mai ales in orase), astfel ca adultii sunt imuni. In Romania, in 1964, 80% din cazuri au aparut intre 1 si 9 ani si numai 1% din cazuri peste varsta de 15 ani. Rujeola survine insa, indiferent de varsta, daca o persoana receptiva este expusa. In epidemiile survenite in insule izolate, s-au imbolnavit atat copiii nou-nascuti, in lipsa unei imunitati transplacentare, cat si batranii. Sexul nu joaca nici un rol.

Mortalitatea prin rujeola a scazut mult in ultimele decenii, ajungand la 0,2/100000 de locuitori in 1963, in S.U.A. etc. (intre 1898 si 1913, mortalitatea era de 20-40/100000 locuitori, iar intre 1928 si 1944, de 3,1-28,5/100000 locuitori).

Indicele de decese la 100 de bolnavi (letalitatea), in Romania, a scazut de la 3,5% (pana in 1944) la 0,5% (1950) si apoi la 0,03% (1964). Letalitatea este influentata de varsta (cu atat mai mare, cu cat varsta este mai mica) si de conditiile de mediu social si economic (este crescuta in regiunile rurale lipsite de asistenta medicala si in tarile slab dezvoltate).

Sursele de infectie sunt constituite numai de omul bolnav, cu forme tipice sau atipice (mitigate cu gamma-globuline) de boala. Nu exista purtatori sanatosi de virus rujeolic.

Contagiozitate. Rujeola este contagioasa cu 1-2 zile inainte de debutul bolii si in continuare in cursul perioadei prodromale si 5-6 zile in cursul perioadei eruptive. Durata perioadei de contagiozitate a unui bolnav se poate rezuma astfel: 4-5 zile inainte si 6 zile dupa aparitia eruptiei. La 7 zile dupa aparitia eruptiei, bolnavul poate fi considerat ca necontagios.

Contagiozitatea rujeolei este foarte mare, indicele de contagiune variind de la 95,6% (insulele Far Oe) la 99,9% (epidemia din Groenlanda). Pericolul de contagiune este foarte mare in preajma bolnavului, pe o raza de 1-2 metri, dar si mai departe, prin curentii de aer care deplaseaza virusul.

Transmiterea bolii se face direct, prin contact cu persoana bolnava, prin picaturile de secretie nazofaringiana si respiratorie raspandite in jurul bolnavului in aer (infectie aerogena). Transmiterea indirecta, prin obiecte proaspat contaminate cu secretii de la bolnav, este posibila, dar mult mai rara, virusul neputand supravietui mult timp in mediul extern.

Receptivitatea fata de rujeola este extrem de mare si universala. Pentru copil, incepe chiar de la nastere, daca mama nu este imuna. Cand mama este imuna, copilul se naste cu o rezistenta specifica, datorata imunitatii transplacentare, care se mentine timp de 6 luni (scade in timp, in proportie logaritmica). Incepand de la varsta de 6 luni, copilul este receptiv la rujeola, pe care o va face la primul contact.

Rujeola lasa o imunitate puternica si durabila (chiar si rujeola mitigata). A doua imbolnavire de rujeola nu se mai produce decat cu totul exceptional. Unele din cazurile de reimbolnavire (publicate) trebuie puse la indoiala, fiind datorate, probabil, unor confuzii cu eruptii rujeoliforme de variate etiologii (virale sau de alta natura). De retinut sunt numai acele cazuri de reimbolnavire, in care prima rujeola a fost facuta in cadrul unei epidemii, iar a doua confirmata serologic, sau ambele confirmate si prin laborator.

PATOLOGIE. Poarta de intrare a virusului este mucoasa nazofaringiana si conjunctivala. Unii autori au sustinut ca poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjunctivala (copii receptivi la rujeola, pusi in contact cu bolnavii de rujeola, nu au facut boala, daca li s-au aplicat ochelari, care acopereau intreaga regiune orbitara sau daca li s-a instalat ser de convalescent in sacul conjunctival).

Dupa patrunderea prin mucoasa, virusul ajunge in tesuturile limfoide, unde se multiplica (perioada de incubatie). Virusul a putut fi izolat din sange, in aceasta perioada, la maimute. Cand s-a realizat o multiplicare maxima a virusului, acesta invadeaza sangele si organele, provocand primele manifestari ale bolii. Virusul se izoleaza in aceasta perioada din sange, din secretii nazofaringiene si din urina. In sange, virusul este localizat indeosebi in leucocite, in care se si multiplica (ceea ce ar explica leucopenia si modificarile cromosomice frecvente din rujeola).

In rujeola, se produc si alte modificari imunologice si metabolice. Astfel, in formele severe de rujeola, s-a constatat o imunosupresie importanta (mai ales a imunitatii celulare), demonstrata printr-o scadere a numarului de limfocite T si a C3, precum si a celulelor B. o expresie a imunosupresiei celulare o constituie stingerea cutireactiei pozitive la tuberculina, precum si scaderea rezistentei la infectii bacteriene (tuberculoza, germeni piogeni), care se intalnesc in rujeola. Se mai constata si o eliminare crescuta de 17 oxicorticosteroizi in urina (solicitare puternica a suprarenalei).

Rujeola grava, care apare frecvent la tropice, se insoteste de o eliminare mai prelungita a virusului si de prezenta prelungita a celulei gigante (8-29 zile), fata de o durata medie de 6 zile in rujeola obisnuita. Se considera ca acest aspect revelator de gravitate se datoreste unei puternice deprimari a imunitatii celulare, la copii cu malnutritie, ceea ce ar favoriza proliferarea virala si gravitatea bolii.

Viremia inceteaza odata cu aparitia anticorpilor neutralizanti, al caror tipru creste progresiv, ajungand la maximum a 7-a si a 10-a zi de convalescenta (perioada cea mai favorabila pentru recoltarea serului de convalescent). Titrul acestor anticorpi se mentine ridicat, chiar dupa 1 an, persistand apoi toata viata si asigurand astfel imunitatea antirujeolica.

ANATOMIE PATOLOGICA. In perioada preeruptiva, apare foarte precoce o infiltratie superficiala a mucoasei nazofaringiene si amigdaliene cu limfocite, monocite si celule gigante (Cicacci 1910, Warthin 1931, Finkeldey 1951) cu multi nuclei (uneori chiar 100 de nuclei), asezati periferic, adesea degenerati si cu citoplasma eozinofilica. Aceste celule se gasesc in mucoasa respiratorie si a tubului digestiv (inclusiv apendice si toate formatiunile limfoide). Unii considera ca aceste celule sunt macrofage incarcate cu nucleul limfocitelor omorate de virus.

In perioada de invazie si eruptiva, tegumentul si mucoasele prezinta o congestie intensa cu diapedeza celulara, edem marcat si o infiltratie perivasculara, cu celule mici, rotunde.

Este prezenta si o proliferare reticuloendoteliala, manifestata clinic prin adenopatii moderate si usoara marire a splinei. Modificarile histologice ale ganglionilor dispar dupa 60 de zile de la inceputul bolii.

In rujeola necomplicata cu infectii bacteriene, se constata de obicei in plaman o infiltratie interstitiala peribronsica si intralveolara, cu celule gigante si mononucleare, care apare precoce, din perioada de invazie, si poate fi pusa in evidenta radiologic (imagine de pneumonie interstitiala, virala). Uneori, celulele gigante persista perioade lungi, ceea ce duce la formarea unei pneumonii cu celule gigante. In encefalita rujeolica, apar procese de demielinizare. Se pare ca, uneori, virusul rujeolic poate persista ani in tesuturi, determinand aparitia unei boli cu evolutie progresiva: encefalita subacuta sclerozanta (leucoencefalita, encefalita subacuta cu incluzii).

TABLOU CLINIC. Incubatia dureaza in medie 10 zile (cu variatii intre 8 si 11 zile), fiind una din perioadele de incubatie cele mai fixe. Poate fi prelungita pana la 21-28 de zile, daca in cursul acestei perioade s-au administrat gamma-globuline sau ser de convalescent.

Perioada de invazie (stadiul preeruptiv, perioada catarala). Aceasta perioada dureaza 3-4 zile, pana la aparitia eruptiei. Debutul este gradat (si nu brusc ca in scarlatina), cu febra, care creste treptat la 38-39˚, insotita de cefalee, indispozitie si de fenomene catarale conjunctivale si ale cailor respiratorii. Cataralul conjunctival este exprimat prin conjunctive rosii, pleoape umflate, ochi lacrimosi si este insotit adesea de fotofobie.

Catarul cailor respiratorii este localizat initial la nazofaringe si laringe. Bolnavul stranuta si prezinta o secretie nazala abundenta, seromucoasa sau mucopurulenta, care irita narinele, insotita uneori de epistaxis. Catarul ocular si nazal dau fetei bolnavului un "facies de copil plans". Catarul se extinde apoi la laringe, instalandu-se laringita, exprimata prin voce aspra, ragusita, tuse uscata, suparatoare si tenace. Catarul laringian poate fi mai accentuat, luand aspectul unei laringite obstruante (crup rujeolic). Catre sfarsitul perioadei de invazie, catarul se extinde descendent sub forma unei traheobronsite acute. Examene radiologice efectuate sistematic in aceasta perioada pun in evidenta, in peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstitiala (pneumonia morbiloasa primara).

Modificari in cavitatea bucala. Din primele zile de boala, mucoasa bucala este congestionata, mai ales in fundul gurii si pe amigdale. Pe acest fond hiperemiat, se observa pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni mici (3-5 mm in diametru), cu contur neregulat, fiind frecvente pe valul palatului si in fundul gatului, dand un aspect de picheleu hemoragic. Limba este saburala, dar rosie pe margini, cu tendinta la descuamatie in zilele urmatoare.

Semnul Koplik, modificare caracteristica rujeolei in aceasta perioada, este constituit din cateva (uneori numeroase) micropapule albe sau de culoare albastru-deschisa, izolate sau in mici grupuri, asezate pe o zona rosie, cu un diametru de cativa milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe mucoasa jugala, langa ultimii molari, mai rar pe gingii, in santul jugomaxilar si exceptional in alte parti (mucoasa nazala, caruncula lacrimala). Ele au fost comparate cu grauntele de gris sau cu mici stropituri de var, presarate pe o suprafata congestionata. Aceste puncte reliefate (mai putin "pete"), se datoresc unor ingrosari epiteliale, fiind destul de aderente de mucoasa (nu pot fi indepartate cu apasatorul de limba, diferentiindu-se astfel usor de detritusurile alimentare). Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi si persista cateva zile, cuprinzand si 2-3 zile din perioada eruptiva, apoi dispar incepand cu punctele albicioase, care lasa in loc un punct hemoragic pe o areola congestiva. Semnul Koplik are o mare valoare in diagnosticul precoce al rujeolei, putand fi considerat chiar patognomonic pentru aceasta boala.

Tulburarile digestive, mai frecvente la copii, pot fi considerate ca o expresie clinica a enantemului tubului digestiv: varsaturi, dureri abdominale moderate, uneori diaree. Varsaturile si diareea pot duce la stari de deshidratare periculoase, sau precipita o stare de malnutritie anterioara. Prezenta predominanta de dureri in fosa iliaca dreapta (probabil prin hipertrofia sistemului limfatic abdominal) poate simula o apendicita, ducand la erori de diagnostic si la interventie chirurgicala. Exceptional, s-au constatat insa si apendicite reale. Leucograma poate ajuta la diferentiere.

Simptomele nervoase constau din: indispozitie, iritabilitate, cefalee. In toate cazurile, apar modificari pe EEG, mai accentuate in formele severe, ceea ce probeaza ca acestea fac parte din tabloul obisnuit al bolii. Copii mici pot face convulsii. Adultii suporta, in general, foarte greu evolutia bolii, prezentand adesea o stare generala mai grava. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor mariti.

Perioada eruptiva. Febra, care la sfarsitul perioadei de invazie avusese o tendinta de scadere, creste din nou si mai mult, realizand astfel o curba febrila cu aspect difazic, asemanatoare cu aceea din alte boli virale (gripa, poliomielita, variola). In 15-20% din cazuri, cele doua ridicari febrile apar contopite. La sugari si mai ales la distrofici si la rahitici, febra prodormala poate fi abia exprimata.

Simptomele generale si nervoase (indispozitie, agitatie, insomnie, chiar delir) se accentueaza. Eruptia apare concomitent cu aceasta exacerbare a simptomatologiei generale.

Eruptia rujeolica apare, de obicei, in cursul noptii, astfel incat este descoperita dimineata. Primele pete apar inapoia urechilor si pe ceafa, pe frunte si pe obraji, coborand spre gat. A 2-a zi, eruptia se extinde pe torace si pe radacina membrelor, pentru ca, in a 3-a zi, sa cuprinda in intregime trunchiul si extremitatile membrelor. Eruptia are deci un caracter descendent si centrifug, generalizarea fiind desavarsita de obicei in 3 zile. Uneori, eruptia "iese" mai greu, generalizandu-se in 4-5 zile.

Eruptia rujeolica este constituita din macule congestive (dispar la presiune), de culoare roz, la inceput mici (diametru de cativa milimetri), putand ramane ca atare (eruptie micromaculoasa) sau crescand in suprafata (de 1-3 cm diametru), cu margini neregulate sau usor dintate (eruptie macromaculoasa). Petele usor reliefate si catifelate la pipait sunt izolate, dar de obicei conflueaza, lasand totusi pe alocuri de piele sanatoasa, ca niste insule cu contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde eruptia este mai putin accentuata, chiar in cazul unei eruptii intens confluente. In general, pielea capata un aspect patat, ca si cum ar fi stropita cu o culoare rosie. Eruptia poate fi usor pruriginoasa.

Variatii ale eruptiei. Uneori, eruptia este mai net reliefata (morbilli elevati), alteori se acopera cu mici vezicule miliare (morbilli vesiculosi). Exceptional, apar bule pe elementele eruptiei (morbilli bulosi), exprimand o fora severa (forma pemfigoida). Eruptia hemoragica caracterizeaza formele severe hipertoxice, care sunt insotite si de o diateza hemoragica (epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematurii etc.).

O eruptie cianotica poate sa apara in formele hipertoxice sau cu complicatii pulmonare, in care alteori eruptia poate ramane neobservata ("rujeola intrata", de pronostic sever). O eruptie discreta, atipica, apare in formele fruste sau mitigate, prin administrarea prealabila de gamma-globuline; eruptia poate lipsi cu totul in formele mult mitigate (morbilli sine morbillis).

Eruptia rujeolica poate fi accentuata prin traumatisme locale (revulsive, compresiuni). In asocierea

rujeola + varicela, eruptia rujeolica nu apare in jurul elementelor de varicela. Eruptia rujeolica nu apare in locul unde s-a injectat, in prealabil, ser de convalescent de rujeola: fenomenul de crutare sau de protectie locala (Debre 1923).

Dupa 2-3 zile, elementele eruptive palesc si dispar, in ordinea in care au aparut, lasand in urma lor, timp de cateva zile, pete galbui-cafenii, cu valoare diagnosticata retrospectiva. Acest aspect rezidual este mai intens, cand eruptia a fost hemoragica (mult pigment sanguin extravazat). De obicei, urmeaza o descuamatie fina, furfuracee.

Alte simptome. Bronsita rujeolica este un fenomen constant (nu exista rujeola fara participare bronsica). Afectarea plamanului se manifesta printr-o infiltratie interstitiala pulmonara, datorata virusului rujeolic, constituind un aspect uzual al bolii (nu trebuie confundata cu o bronhopneumonie bacteriana si nu trebuie tratata cu antibiotice). Laringita poate avea un caracter obstructiv, foarte suparator, chiar sufocant, la copilul mic.

Aparatul cardiovascular nu este afectat in rujeola, cu exceptia formelor foarte severe (modificari ECG trecatoare). Complicatiile pulmonare pot favoriza o insuficienta circulatorie.

Tulburarile digestive (varsaturi, diaree) din perioada prodromala se mentin si uneori se accentueaza.

Limba, cu aspect sabural in stadiul prodromal, incepe sa se descuameze, capatand un aspect uneori foarte asemanator cu limba zmeurie din scarlatina.

Aparatul excretor nu prezinta suferinte deosebite (usoara oligurie si albuminurie febrila, adesea acetonurie si urobilinurie).

Leucopenia marcata (cu usoara neutrofilie si aparitia de plasmocite)apare de obicei.

Modificari umorale. In perioada eruptiva apar in sange anticorpi neutralizati fata de virusul rujeolic si anticorpi fixatori de complement, al caror titru creste mult in convalescenta, putand servi la diagnosticul serologic al rujeolei. In cursul rujeolei, se constata o scadere a reactivitatii organismului ("anergie"), cu deprimarea imunitatii celulare, manifestata prin negativare trecatoare a reactiei la tuberculina si scaderea rezistentei fata de infectiile bacteriene.

Perioada posteruptiva (convalescenta). In rujeola necomplicata, temperatura revine la normal, odata cu palirea si stergerea elementelor eruptive, iar bolnavul isi recastiga treptat starea anterioara. In aceasta perioada, convalescentul este expus la variate complicatii bacteriene.

FORME CLINICE

Dupa aspectul eruptiei

rujeola cu eruptie reliefata (morbillis elevati)

rujeola cu eruptie miliara (rujeola miliara)

rujeola cu eruptie buloasa (rujeola pemfigoida)

rujeola cu eruptie purpurica

rujeola cu eruptie confluenta (simuland scarlatina).

rujeola cu eruptie sau mitigata (dupa administrarea de gamma-globuline in perioada de incubatie) are aspect atipic, frust, lipsind unele simptome sau aparand intr-o forma discreta; simptomele catarale pot lipsi, iar eruptia consta dintr-un numar redus de pete risipite pe corp; aceasta forma poate aparea la 3-5 luni de la nastere, la sugarii, care mai detin un rest de imunitate materna.

rujeola fara eruptie apare la vaccinati sau la cei care au primit un material de imunizare pasiva, aceasta forma trebuie diagnosticata insa pe baze sigure: clinice, epidemiologice si serologice.

Dupa intensitatea simptomatologiei

rujeola atipica are o perioada de invazie mai lunga (5-7 zile) sau mai scurta (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu eruptia (probabil prin modificarea reactivitatii organismului, in urma unei alte boli infectioase sau prin unele tratamente medicamentoase administrate la inceputul bolii)

rujeola atipica la imunizati cu vaccin inactivat. La copiii astfel vaccinati, s-a constatat aparitia, la cativa ani dupa vaccinare, a unei rujeole atipice si severe (datorata sensibilizarii) ceea ce a condus la renuntarea la acest vaccin

rujeola la copii malnutriti (rujeola tropicala). La copii subnutriti (in special in regiunile tropicale, din tarile in curs de dezvoltare), evolutia rujeolei este deosebit de severa, cu frecvente complicatii si mortalitate mare (pana la 50%). La acestia, viremia este persistenta, virusul rujeolic putand fi izolat pana la a 13-a zi. In limfocite se gasesc cantitati mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinanti si neutralizanti in titru foarte coborat in sange

rujeola hemoragica prezinta o eruptie hemoragica, gingivoragii, epistaxis, metroragii etc.; evolutia este grava, adesea mortala

rujeola hipertoxica apare la copii mici sub 2 ani; se manifesta cu febra mare, dispnee accentuata, cianoza, insuficienta circulatorie, datorata unui catar bronsic intens (bronsiolita capilara sau rujeola "sufocanta").

Dupa varsta. Rujeola este de obicei mai severa la copilul mic. Adultii fac, in general, forme severe sau greu suportate. La sugari, mai ales pana la 6 luni, rujeola prezinta aspecte atipice (eruptie discreta li de scurta durata, febra mica, absenta semnului Koplik).

COMPLICATII. Evolutia rujeolei este de obicei benigna, decurgand fara sau cu putine complicatii, mai ales la copii in stare de nutritie normala si in conditii de buna ingrijire. In epidemii mari si mai ales in regiunile cu populatie subnutrita si cu rezistenta scazuta, rujeola se insoteste de complicatii frecvente si adesea omoratoare (in epidemia din 1951, din sudul Groenlandei, au aparut complicatii in 45% din cazuri, acelasi aspect se observa la rujeola din Africa si Asia).

Complicatii mai frecvente la copii sub 2 ani, la rahitic, la distrofici sau la cei cu focare infectioase preexistente (otorinolaringologice, pulmonare) apar nu numai in cursul bolii, dar deseori catre sfarsitul acesteia si in convalescenta. Peste 90% din cazurile mortale de rujeola sunt datorate complicatiilor. In ultimele decenii, frecventa complicatiilor a scazut.

Etiopatogenia complicatiilor este complexa, contribuind indeosebi la scaderea rezistentei generale (anergia rujeolica) si a celei locale (mucoasa respiratorie si a cavitatii adiacente respiratorii - urechea medie, sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid astfel numeroase porti de intrare pentru suprainfectii bacteriene. Majoritatea complicatiilor sunt deci bacterian, survenind pe un teren preparat de actiunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factorii de mediu extern (spitalizare in saloane comune, ingrijiri insuficiente). Unele complicatii se datoresc chiar virusului rujeolic (laringita, pneumonia interstitiala, encefalita).

COMPLICATII ALE APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator prezinta cele mai frecvente complicatii in rujeola.

Pneumonia interstitiala rujeolica poate fi pusa in evidenta chiar din perioada prodromala (pneumonia morbiloasa precoce); noi am constatat-o la 22% dintr-o serie de bolnavi studiati. Aceasta pneumonie este de o deosebita gravitate la copii sub 2 ani, cand se prezinta sub forma difuza si bilaterala, cu simptome functionale severe (dispnee si cianoza) si evolutie grava.

Pneumonii severe, cu celule gigante, apar, de asemenea, la copii cu imunitate alterata, prin tratamente prelungite imunosupresive sau suferinzi de leucoze.

Pneumonia si bronhopneumonia prin suprainfectie bacteriana (stafilococ, pneumococ, bacili gramnegativi) sunt frecvente (7-50% din cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componentei virale subiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte.

Abcesul pulmonar si pleurezia purulenta pot sa apara uneori. Bronsita capilara ("catarul sufocant"), manifestata cu dispnee, cianoza si evoluand de obicei spre moarte apare la copii mici (enantem intens bronhiolar).

Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfectie bacteriana.

COMPLICATII ALE SITEMULUI NERVOS

Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicatii. La copii mici, chiar in absenta unei encefalite, pot sa apara convulsii. In cursul rujeolei sunt frecvente reactiile meningiene, de obicei fara expresie clinica, dar cu modificari citologice ale L.C.R (limfocite, cateva zeci pana la 120/mm); punctii lombare sistematice au aratat astfel de modificari in 65% din cazurile de rujeola.

Modificarile electroencefalografice par sa fie comune in cursul rujeolei, mai frecvente la inceputul eruptiei. Aceste modificari indica o afectare tranzitorie a encefalului, mult mai frecventa decat o arata manifestarile clinice. Astfel, s-au gasit modificari pe EEG (trasee anormal de lente), care dispar intr-o saptamana, la 53% dintr-o serie de bolnavi studiati. La 1% din acesti bolnavi, modificarile pe EEG pot persista luni si ani.

Encefalita rujeolica. Este cea mai grava complicatie a rujeolei. Apare tarziu, catre sfarsitul perioadei eruptive sau la inceputul convalescentei. Este o complicatie rara (frecventa de 1/1000 de cazuri de rujeola), dar de o mare gravitate, prin evolutia letala posibila si prin sechelele neuropsihice pe care le lasa. Debutul este brusc, cu modificari neuropsihice, delir, inconstienta, coma, convulsii, miscari coreice, mioclonii, paralizii, afazie. Evolutia este letala in 15-30% din cazuri; in 30% din cazuri raman sechele neuropsihice (tulburari de memorie, de comportament, epilepsie, spasticitate, tremor).

Patogenia encefalitei rujeolice nu este inca elucidata. Exista doua ipoteze asupra mecanismului de producere:

a)       Actiunea directa a virusului rujeolic. Astfel, in 15 din 20 de cazuri letale de encefalita rujeolica, s-au gasit incluzii nucleare si citoplasmice in celulele encefalului, iar in 5 cazuri celule gigante multinucleate, aspecte care pledeaza pentru prezenta virusului in nevrax.

b)      Reactia alergica violenta la nivelul nevraxului, intre antigenul viral, care contine si material lipidic derivat din celulele nervoase-gazda, si anticorpii care apar catre sfarsitul perioadei eruptive. Pentru mecanismul alergic, care pare cel mai probabil, pledeaza si urmatoarele date: aparitia encefalitei catre sfarsitul bolii (encefalita "postinfectioasa"), odata cu aparitia anticorpilor; realizarea experimentala a unor encefalite alergice (sensibilizarea prealabila a animalelor respective la antigenul modificat de substanta cerebrala si aparitia de anticorpi anticreier); aspectul histologic al encefalitei rujeolice, similar cu cel al encefalitelor alergice experimentale (demielinizare perivasculara cu aspect dominant); efectul terapeutic favorabil al corticosteroizilor.

Panencefalita subacuta selerozanta (leucoencefalita, encefalita subacuta cu incluzii). In ultimii ani, s-au acumulat numeroase evidente despre persistenta indelungata si latenta a virusului rujeolic in nevrax ("slow virus infection"= infectie latenta virala), drept cauza a acestei encefalite rare si grave, prin caracterul ei progresiv si de obicei letal (moartea survine in 6-36 luni). Urmatoarele dovezi pledeaza in acest sens

Identificarea de antigen de virus rujeolic, prin imunofluorescenta, in celulele din L.C.R. si din creierul bolnavilor cu panencefalita subacuta sclerozanta.

Prezenta de anticorpi antirujeolici in titru ridicat in L.C.R. si in serul acestor bolnavi.

Aparitia panencefalitei dupa 4-17 ani (in medie 7 ani) de la atacul de rujeola.

Se apreciaza ca aceasta boala apare cu o frecventa de 5-10 cazuri pentru fiecare 1 milion de cazuri de rujeola. Riscul aparitiei acestei panencefalite dupa vaccinarea cu vaccin rujeolic viu atenuat este practic neglijabil (de 5-20 ori mai mic decat dupa rujeola prin infectie naturala).

Scleroza in placi (scleroza multipla). Relatia de cauzalitate intre rujeola si aparitia la unele persoane de scleroza in placi este sprijinita de identificarea de anticorpi antirujeolici (IgG oligoclonal) in ser si in L.C.R. l bolnavii cu scleroza in placi (in contrast cu grupurile control cercetate). Numerosi autori au confirmat aceasta constatare, ceea ce a dus la presupunerea persistentei unei infectii virale latente si persistente, la persoane cu un defect imunitar si care dezvolta scleroza in placi.

Alte complicatii. Foarte rar pot surveni in cursul rujeolei nevrite (optice, auditive) si mielite, care se pot asocia cu encefalita (encefalomielita).

ALTE COMPLICATII

Complicatii oculare conjunctivite purulente, iridociclite, ulcer cornean, panoftalmie.

Complicatii bucale (mai ales la copii distrofici, denutriti, cu rezistenta scazuta): stomatita (bacteriana sau micotica), noma (gangrena intregului obraz), amigdalita, flegmon amigdalian.

Otita medie supurata apare in circa 10% din cazuri, fiind urmata adesea de mastoidita (de depistat cu atentie la copiii mici).

Complicatii digestive: gastroenterite (enantemul rujeolic al mucoasei digestive favorizeaza dezvoltarea unor infectii bacteriene sau redesteptarea unei infectii dizenterice prezenta pana atunci sub forma latenta sau ca stare de purtator); apendicita (apare exceptional, evolueaza spre perforatie printr-o invazie bacteriana cu flora banala, favorizata de leziunile mucoasei, produse de virusul rujeolic). S-au citat si cazuri de disfunctie hepatica (hepatita) in cursul rujeolei.

Rujeola si tuberculoza. De mult timp, s-a semnalat in cursul rujeolei redesteptarea unui proces vechi tuberculos sau generalizarea (miliaria, meningita) unor procese preexistente (anergia tuberculoasa in cursul rujeolei). Astfel, in epidemia din Groenlanda au aparut cazuri noi de tuberculoza sa 6% din bolnavi, iar din 59 de bolnavi cu tuberculoza preexistenta, 13 s-au agravat si 9 au murit de tuberculoza dupa terminarea rujeolei.

Rujeola si sarcina. Rujeola, aparuta in primele 3 luni de sarcina, poate provoca malformatii congenitale la fat. Riscul de malformatii se apreciaza la 50% pentru rujeola aparuta in prima luna de sarcina, scazand apoi in lunile urmatoare.

DIAGNOSTIC. Diagnosticul pozitiv este, in general, usor. Pentru aceasta se folosesc date epidemiologice (lipsa rujeolei din antecedente, contact infectios cu 10-12 zile inainte), semne clinice (catar oculorespirator intens, facies plangator, enantem bucal, semnul Koplik, eruptie caracteristica) si date de laborator (leucopenie). Examenul citologic al secretiei nazale, prin care se pun in evidenta celulele gigante, multinucleate, caracteristice rujeolei, are valoare diagnostica mai ales in perioada prodromala a bolii. Dificultati survin in formele atenuate, prin administrarea de gamma-globuline, in formele cu eruptie atipica si in perioada prodromala a bolii. Examenele histologice (de obicei, post mortem, mai rar biopsii intamplatoare) pun in evidenta celulele gigante multinucleate Warthin-Finkeldey.

Unii autori au folosit in diagnostic imunofluorescenta indirecta, pentru punerea in evidenta a antigenului viral rujeolic, in secretia nazofaringiana.

Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metoda uzuala de diagnostic, fiind rezervata doar pentru cercetari.

Reactiile serologice, care permit un diagnostic sigur (urmarite in dinamica), punand in evidenta prezenta si titrul anticorpilor, sunt urmatoarele: reactia de hemaglutinoinhibare, reactia de fixare a complementului, reactia de neutralizare.

Diagnosticul diferential. In stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundata cu variate viroze respiratorii (gripa, adenoviroze, guturai), de care trebuie diferentiata prin anamneza epidemiologica, enantemul bucal si semnul Koplik.

In stadiul eruptiv, diagnosticul diferential se face cu urmatoarele boli: scarlatina (angina evidenta, absenta catarului respirator, eruptie cu caracter punctat, aspru, cu paloare cireumorala); rubeola (prodroame discrete, eruptia este roz si de scurta durata, adenopatii evidente, evolutie usoara); varicela si variola (caracterul veziculos al eruptiilor respective, cu topografia si evolutia caracteristica); exantema subitum si megaleritemul epidemic (evolutie mai usoara, eruptii caracteristice); infectiile cu enterovirusuri - Coxsackie A₉, ECHO tipurile 2, 4, 9 si 16 - insotite de eruptii rujeoliforme (date epidemiologice, clinice, virusologice); tifosul exantemic si febra tifoida (pun probleme de diagnostic numai trecatoare); boala serului (anamneza, caracterul nestatornic si intens pruriginos al eruptiei); eruptiile alergice medicamentoase (fara febra si fara catar respirator); eritemul postvaccinal, eritemul exsudativ poliform, pitiriazisul rozat Gibert, sifilisul secundar, urticaria, septicemiile insotite de eruptii (meningococica, stafilococica).

PRONOSTIC. In general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copii cu stare de nutritie normala si in conditiile actuale de ingrijire. Astfel, letalitatea a scazut in Spitalul de boli infectioase "Colentina" de la 8,8% (1939-1944) la 2,3% (1945-1959) si la 0,5-1% (dupa 1950), pe cazurile spitalizate.

Prognosticul este influentat de varsta (boala mai grava la copii sub 2 ani), de stare de nutritie (distrofie, rahitism) si de unele asocieri morbide (scarlatina, tuberculoza), de sarcina si, in general, de complicatii (indeosebi pneumonii, care dau 25% mortalitate, si encefalita rujeolica). In Africa, mortalitatea prin rujeola in spitale este de 6-12%.

TRATAMENT. Tratamentul rujeolei este simptomatic si de sustinere. Nu exista nici un mijloc de tratament specific. Gamma-globulinele au numai o valoare preventiva si nu curativa. Dupa unii, administrarea de gamma-globuline in stadiul prodromal ar scadea frecventa complicatiilor si intrucatva gravitatea bolii.

Rujeola necomplicata se trateaza la domiciliu (ingrijiri, igiena, dieta, medicatie cat mai simpla) spitalizarea este indicata numai pentru formele severe, complicate, sau in situatii de necesitate.

Ingrijirile curente. Repausul in pat este indicat pentru toata perioada febrila si cateva zile dupa aceea. Nu se permite parasirea camerei decat dupa trecerea a 7 zile de convalescenta. Izolarea va fi individuala, excluzandu-s orice vizita. In spital, pe cat posibil, izolarea se face intr-o camera individuala sau de cel mult 2-3 paturi, evitandu-se orice contact cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu complicatii pulmonare sau cu tuberculoza. Tehnica aseptica este obligatorie, ca si dezinfectia continua si cea terminala. Camera va avea cubajul corespunzator, fiind frecvent aerisita.

Ingrijirea tegumentelor se face cu lotiuni cu apa alcoolizata (baia este permisa in convalescenta). Ingrijirea mucoaselor necesita multa atentie. Ochii trebuie protejati de actiunea iritativa a luminii si tinuti curati prin spalaturi zilnice cu ceai de musetel caldut. Cavitatea bucala trebuie curat intretinuta (gargara cu ceai de musetel, apa de gura). Secretiile se indeparteaza, iar uscaciunea mucoasei se combate printr-o hidratare adecvata sau prin aplicari de comprese umede. Cavitatile nazale se curata de secretii, iar narinele se ung cu o crema simpla. Urechile si mastoidele se controleaza atent zilnic.

Dieta consta, in perioada febrila, din lichide (supe, ceaiuri, limonada, sucuri de fructe, lapte, apa minerala, sifon etc.), administrate cu staruinta si grija, in functie de toleranta gastrica. Varsaturile repetate, urmate de deshidratare, necesita o hidratare pe cale parenterala. Imediat ce toleranta gastrica permite, dieta se imbogateste treptat, devenind completa in convalescenta (fara nici o restrictie).

Medicatia. Febra se combate cu medicamente antipiretice (acid acetilsalicilic, aminofenoazona, aminofenazona L, supozitoare: paracetamol, compr. si supozitoare, acalor, supozitoare) si cu impachetari umede. Tusea iritativa suparatoare se trateaza cu antitusive (calmotusin, codenal). Ulterior, se pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmata cu comprese umede si calde, inhalatii si umidificarea aerului. Impotriva varsaturilor, se dau potiuni calmante (emetiral, reglan). In caz de agitatie, se poate recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (romergan), care se pare ca au efectul de a atenua eruptia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carente anterioare (denutriti, distrofici).

Indicatiile antibioticelor si sulfamidelor. Nimic nu justifica folosirea de rutina a substantelor antimicrobiene in tratamentul rujeolei. Folosirea acestora in scop "profilactic", pentru prevenirea complicatiilor bacteriene, da mai curand rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente si aparitia de complicatii mai frecvente si mai grave (la un grup de bolnavi tratati "profilactic" astfel, au aparut complicatii bacteriene 28% din cazuri, in timp ce la grupul netratat, au aparut in numai 14% din cazuri). Unii autori recomanda, totusi, folosirea profilactica a antibioticelor in formele severe de rujeola, mai ales la copii distrofici sau cu diateza exsudativa (copii "catarali") si la convalescentii de alte boli infectioase.

Rujeola complicata. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a aparut sau se suspecteaza o complicatie bacteriana.

Pneumoniile si bronhopneumoniile se trateaza cu antibiotice in doze mari, folosindu-se antibiotice diferite (penicilina, eritromicina, tetraciclina, cloramfenicol, peniciline semisintetice), in functie de bacteria cauzala si de sensibilitatea ei la antibiotice. Bineinteles, se adauga tratamentul simptomatic si de sustinere (oxigen, analeptice cardiovasculare, prisnite toracice etc.).

Crupul rujeolic se trateaza, in formele usoare, cu aer umidificat, inhalatii, comprese calde si sedative. In cazurile severe, se recurge la corticosteroizi, pentru actiunea lor antiinflamatorie (hidrocortizon hemisuccinat: 100 mg X 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai adauga, dupa nevoie, oxigenoterapie, aspiratia secretiilor, antibiotice (de obicei, nu exista suprainfectie bacteriana) si eventual traheostomie.

Encefalita (encefalomielita) rujeolica se trateaza cu: sedative (luminal, cloralhidrat, clorpromazina), solutii hipertonice intravenoase de glucoza, solutie de sulfat de magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B si, mai ales, aplicarea intravenoasa precoce si in doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon hemisuccinat: 200-600 mg/zi), urmata de corticoterapie orala (prednison). Corticoterapia da rezultate excelente, in comparatie cu cei tratati fara corticosteroizi. Se mai adauga oxigenoterapie, hrana pe sonda nazala, corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic.

Profilaxie. Fata de marea ei raspandire, prevenirea rujeolei constituie o problema insemnata. Deoarece masurile de izolare nu pot impiedica raspandirea bolii, profilaxia rujeolei se bazeaza pe imunizarea pasiva si pe imunizarea activa.

Masuri la ivirea unui caz. Izolarea (la domiciliu sau la spital) se face de la primele semne de boala pana la 6 zile dupa aparitia eruptiei. Dezinfectia continua, ca si cea terminala, a camerei bolnavului sunt necesare. Suspectii sunt izolati pana la precizarea diagnosticului. Carantina contactilor este necesara, desi greu de realizat in practica. Se aplica in colectivitatile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrarii de noi copii receptivi si de vizitatori. Scolile nu se inchid, insa copii sunt supusi unui control medical zilnic. Copiii contactati, la care se cunoaste data precisa a contactului, pot fi lasati la scoala primele zile de incubatie, dupa care este recomandabil sa fie izolati la domiciliu.

Fata de contactati (copiii mici sub 3 ani varsta, convalescentii dupa alte boli infectioase, copiii cu boli debilitante etc.) se iau masuri de profilaxie pasiva, prin administrarea de gamma-globuline "standard" (gamma-globulina 10% sau 16%); doza este de 0,3 ml / kilocorp, din concentratia de 16% (doza corespunzatoare din concentratia 10%). Aplicata in primele 3-4 zile de le contact, efectul preventiv al gamma-globulinelor este sigur. Durata de protectie se extinde la 3 saptamani. Daca administrarea s-a facut dupa a 4-a zi de la contact, efectul este numai de atenuare si cu atat mai redus, pana la nulitate, daca administrarea gamma-globulinei s-a facut in ultimele zile de incubatie. In locul gamma-globulinei "standard", se pot folosi gamma-globuline specifice (imunoglobuline umane specifice antirujeola), in doza de 0,2-0,3 ml / kilocorp.

Masuri de prevenire si combatere permanente. Depistarea bolnavilor trebuie facuta cat mai precoce, ca si izolarea lor (4 zile inainte si 6 zile dupa aparitia eruptiei). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Sectiile de rujeola din spitale vor fi cat mai riguros separate (contagiozitate mare, transmitere aerogena).

Protectia celor receptivi se poate realiza prin masuri de profilaxie specifica (pasiva sau activa).

Protectia prin imunizare pasiva se face cu gamma-globuline, "standard" sau specifice, cu efect de protectie, daca se administreaza in primele 4 zile de la contact si cu efect de atenuare, daca se dau in urmatoarele zile de incubatie. Durata protectiei este de 3 saptamani.

Protectia prin imunizare activa. In prezent, prevenirea rujeolei, este, cu succes, asigurata prin imunizarea in masa cu vaccinul cu virus rujeolic viu atenuat. Introdus in 1963, acest vaccin a aratat o inalta eficacitate, determinand o imunitate protectiva in circa 95% din cazuri, reducand substantial morbiditatea prin rujeola (in S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an). Calculul economic a aratat, in S.U.A., ca se economisesc 73 dolari pentru fiecare caz preventiv (costul de vaccinare persoana= 1 dolar), ceea ce demonstreaza eficacitatea economica a acestei vaccinari. In tara noastra, un calcul similar facut de Suciu a demonstrat aceeasi eficienta economica.

Vaccinurile vii atenuate actuale deriva din tulpina Edmonston B, fie din tulpina Schwartz (mai atenuata si mai putin reactogena), fie din tulpina L₁₆ (in uz in U.R.S.S. si in unele tari europene), folosindu-se in prezent tulpini si mai atenuate, bine tolerate. Vaccinurile sunt preparate pe ou embrionat sau pe celule renale de caine, sau pe celule renale de cobai.

Imunizarea antirujeolica se face cu o singura doza de vaccin introdus subcutanat.

Varsta de vaccinare. Se incepe de la varsta de 12 luni (chiar 15 luni dupa unii autori) si ulterior se face la orice varsta. Experienta a aratat ca efectuarea sub varsta de 12 luni poate reduce sansa si gradul seroconversiunii, din cauza persistentei mai prelungite a anticorpilor transmisi de la mama. Toti autorii sunt insa de acord ca in cazurile de risc mare de contact infectios pentru sugari (epidemii in crese, morbiditate mare la varsta mica) este indicat sa se faca vaccinarea de la varsta de 6 luni. In aceste cazuri, este insa necesar sa se repete vaccinarea la varsta de 15 luni, pentru o protectie completa (sub 12 luni protectia este de numai 67%). Copiii mai mari si adolescentii se vaccineaza daca sunt receptivi. Expunerea la rujeola (contact infectant) nu constituie o contraindicatie a vaccinarii. Daca vaccinul este efectuat in primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o protectie, care impiedica dezvoltarea rujeolei.

Precautii si contraindicatii. Vaccinarea se amana pentru 2-3 luni, daca copilul a primit gamma-globuline, sange sau plasma (interferarea vaccinarii).

Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformatii la fat) si persoanele cu: stari febrile, tuberculoza, convalescenta de boli infectioase, precum si acelea cu imunitate alterata (leucoze si alte boli de sange, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reactii grave.

Reactii adverse. Experienta de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a aratat o securitate buna si o toleranta acceptabila. Intre 5-15% dintre vaccinati, dezvolta febra pana la 39^o, incepand de la a 6-a zi dupa inoculare si durand cateva zile; mai rar apar eruptii usoare. Modificari ale EEG, trecatoare si reversibile, sunt posibile, ca si convulsii, dar manifestari neurologice grave (encefalita, encefalopatii) s-au semnalat numai in proportia de 1-1,2 la un milion de vaccinari. Alti autori dau proportii mai mari (1 25000) de complicatii neurologice. Exceptional, s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barre si pareze. Riscul de panencefalita subacuta sclerozanta este considerat cu totul exceptional.

Durata imunitatii. Experienta de pana acum arata ca imunitatea dureaza 10-12 ani de la vaccinare (observatiile continua), sugerand o imunitate pentru toata viata (desi apare mai putin puternica decat aceea dupa infectia naturala).

Copiii cu contraindicatii de vaccinare se protejeaza (in caz de contact infectant) cu gamma-globuline (0,3 ml / kilocorp).

Eradicarea rujeolei este posibila numai pe baza unui program de vaccinare (cu vaccin natural), generalizat si sustinut, a fiecarei generatii anuale de copii.

In tara noastra, vaccinarea antirujeolica se face obligatoriu copiilor, incepand de la varsta de 9 luni. Se utilizeaza un vaccin viu supraatenuat liofilizat, preparat cu tulpina Schwartz.