STENOZA TRICUSPIDIANA - STENOZA AORTICA

STENOZA TRICUSPIDIANA

Stenoza tricuspidiana (S.T.) se caracterizeaza prin reducerea orificiului tricuspidian, creandu-se astfel un obstacol in trecerea sangelui din atriul drept in ventriculul drept, in timpul diastolei.

STENOZA AORTICA

Stenoza aortica (S.A.) se caracterizeaza prin reducerea suprafetei de deschidere a orificiului aortic, constituind astfel un obstacol in fata ejectiei sistolice a ventriculului stang si poate fi congenitala sau dobandita.

Dintre S.A. dobandite, cele mai frecvente au ca etiologie reumatismul articular acut. S.A. de origine reumatica poate fi calcifiata sau necalcifiata.

Ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a S.A. intalnite dupa varsta de 50 de ani. In multe din aceste cazuri S.A. este calcifiata. O forma particulara este S.A. calcifiata idiopatica.

Sifilisul este incriminat rareori.

Endocardita bacteriana

Fiziopatologie

Tulburarile hemodinamice sunt evidente cand dimensiunile orificiului aortic sunt reduse cel putin fata de cele normale.

Hipertrofia ventriculului stang (hipertrofie concentrica) este unul dintre aceste mecanisme, prin care se pot dezvolta presiuni ridicate pentru un volum intracavitar normal, peretele ventriculului stang marindu-si grosimea si reducand volumul rezidual. Durata perioadei de ejectie este crescuta, in parte si prin cresterea frecventei cardiace. Viteza de ejectie este de asemenea crescuta, datorita presiunilor ridicate din ventriculul stang.

La efortul fizic debitul cardiac devenind inadecvat solicitarilor si avand drept consecinta scaderea irigatiei in unele teritorii circulatorii (cerebral, exprimata prin sincope de efort; miocardic, manifestata prin angorul de efort etc.).

In S.A. severe pe plan clinic apar semnele insuficientei cardiace - mai intai ale celei stangi, apoi ale insuficientei cardiace globale.

Simptomatologie

Manifestari functionale

T    Dispneea de efort

T    Angina de piept - S.A. fiind valvulopatia care asociaza cel mai frecvent cu angorul de efort. In cele mai multe cazuri este vorba de o insuficienta coronariana functionala.

T    Sincopa de efort. Sincopa de efort se poate instala brutal sau poate fi precedata de prodroame ca: oboseala fizica, vertije, dispnee sau angor. Pierderea cunostintei poate dura 1-3 minute si se poate insoti de convulsii. Alteori, sincopa de efort este inlocuita de lipotimii sau vertije.

Semne clinice

Inspectia regiunii precordiale nu pune in evidenta semne demne de retinut. La palpare, in S.A. severe se poate percepe un soc apaxian deplasat in jos, si uneori, in afara.

Freamatul sistolic cu sediul pe marginea dreapta a sternului, la nivelul spatiilor intercostale al II-lea al III-lea.

La percutie, aria matitatii cardiace poate fi marita.

La auscultatie, semnul caracteristic il constituie prezenta suflului sistolic situat cu maximum de intensitate in spatiul al II-lea intercostal drept. Un caracter important il constituie asprimea suflului. Iradierea catre clavicula si vasele gatului este de asemenea tipica pentru S.A.

In protosistola se poate auzi un zgomot sec, scurt, cu tonalitati inalte, constituind clacmentul protosistolic de ejectie. Zgomotul al II-lea poate fi diminuat in focarul aortic.

Semne periferice

In S.A. stranse pulsul este mic, se ridica incet si scade lent, constituind clasicul puls "tardus et parvus". Pe sfigmograma se mai constata, la nivelul pantei ascendente, o "ancora" ("puls anacrot").

Examene de laborator

Examenul radiologic. In pozitie frontala se observa doar o crestere a convexitatii arcului inferior drept (cord cu aspect globulos). In cazurile avansate, cand apare si dilatatia ventriculului stang, cordul este marit, cu arcul inferior stang alungit, la care se adauga si marirea atriului stang. Dilatatia portiunii initiale a aortei (dilatatie poststenozica) este adeseori prezenta.

Calcifierile sigmoidiene aortice pot fi evidentiate prin radioscopia simpla, tomografie.

Electrocardiograma. Semne de hipertrofie ventriculara stanga (solicitare de tip sistolic) cu axul QRS deviat la stanga si unde R inalte in precordialele stangi, uneori cu subnivelari ale segmentului ST si negativarea undei T. in aceste forme mai pot fi intalnite semne de bloc de ramura stanga (complet sau incomplet) sau blocuri atrio-ventriculare.

Scaderea debitului cardiac indica gradul deficientei functionale a ventriculului stang.

Forme clinice

Existenta sau absenta calcifierilor permit impartirea in S.A. calcifiate si necalcifiate. S.A. calcifiate sunt intalnite mai frecvent la barbati si au un prognostic mai intunecat. Reumatismul pare a juca un rol etiologic important. Trebuie amintita forma S.A. calcifiata idiopatica (Mnckeberg), care apare la varsta medie.

In functie de etiologie S.A. castigata poate fi de origine reumatismala sau ateromatoasa. S.A. produse de o endocardita bacteriana primitiva sunt foarte rare.

S.A. poate exista izolat, reprezentand forma pura a S.A. sau coexista cu alte leziuni valvulare. Asocierea S.A. cu insuficienta aortica este frecventa. De asemenea, asocierea S.A. cu stenoza mitrala sau boala mitrala este de asemenea frecventa.

Evolutie si prognostic

Instalarea insuficientei ventriculare stangi este marcata de cresterea intensitatii dispneei si manifestarea acesteia la eforturi reduse, scaderea frecventei angorului de efort si aparitia episoadelor de edem pulmonar acut - fenomene care au o evolutie progresiva. Asocierea semnelor de insuficienta ventriculara dreapta indica instalarea insuficientei cardiace globale - situatie care traduce o faza avansata, aceasta putand constitui cauza mortii. S.A. insotite de accese de angor si sincope cu un prognostic mai rezervat. Tulburarile de ritm si de conducere, emboliile in circulatia sistemica, infarctele miocardice sau endocardita bacteriana subacuta sunt complicatii care pot intuneca prognosticul. Moartea subita este notata relativ frecvent in S.A.

Tratament

Tratamentul medical in S.A. compensata se bazeaza pe masuri igieno-dietetice (reducerea efortului fizic, restrictia de sare), profilaxia puseurilor reumatice si a unei eventuale endocardite bacteriene. In cazurile cu insuficienta cardiaca se administreaza tonice cardiace, diuretice, iar restrictia de sare va fi mai severa. In cazul coexistentei unei ateroscleroze coronariene, se va adauga si o medicatie coronarodilatatoare.

Tratamentul chirurgical are ca scop indepartarea obstacolului intampinat de ejectia ventriculului stang. Indicatiile operatorii sunt luate in considerare in cazul S.A. stranse, cu semne nete de hipertrofie ventriculara stranga, evidentiate de examenul radiologic si ECG si tulburari hemodinamice importante, precizate de cateterismul cordului stang.

STENOZA AORTICA CONGENITALA

In functie de sediul obstacolului, stenoza aortica congenitala poate fi orificiala, suborificiala si supraorificiala.

Fiziopatologie. Indiferent de sediu, S.A. congenitale creeaza un obstacol in fata ejectiei sangelui din ventriculul stang. Consecintele se evidentiaza inapoia obstacolului (cresterea presiunilor ventriculului stang, cu hipertrofia acestuia) si inaintea acestuia (reducerea debitului cardiac, cu scaderea presiunii arteriale). In S.A. stranse, cand mecanismele de compensare sunt depasite, apare insuficienta ventriculara stanga si apoi, intr-o faza mai avansata, insuficienta cardiaca globala.

STENOZA AORTICA ORIFICIALA

Dupa cum s-a aratat, este cea mai frecventa S.A. congenitala.

S.A. orificiala congenitala poate exista izolata sau asociata cu o S.A. suborificiala.

In S.A. orificiale congenitale stranse, ca si in S.A. castigate se observa o hipertrofie de ventricul strang si o dilatatie poststenotica a aortei.

Manifestari functionale. Multi dintre subiectii cu acest tip de S.A. sunt asimptomatici.

Dispneea de efort este variabila. Angina de piept de efort semnifica o S.A. orificiala stransa, insuficienta coronariana fiind de natura functionala.

Sincopa de efort semnaleaza de asemenea o S.A. stransa. In unele cazuri exista o simptomatologie degradata, care traduce ischemia cerebrala aparuta la efort, manifestata prin lipotimii, vertije, epuizare fizica.

Semne clinice. La palpare se constata un freamat pectoral sistolic in focarul aortic. La auscultatie, semnul dominant il reprezinta suflul sistolic cu intensitate crescuta, aspru, rugos, care se aude cu maximum de intensitate in focarul aortic si care iradiaza in regiunea subclaviculara si vasele gatului. Zgomotul al II-lea poate fi diminuat sau abolit, in focarul aortic, exprimand o scadere a mobilitatii valvulei aortice. Uneori, se aude un zgomot sec, scurt, intens - clacmentul de ejectie - de origine valvulara sau arteriala aortica, care traduce existenta unui grad de mobilitate a valvulei aortice. Dedublarea paradoxala a zgomotului al II-lea se constata in cazurile de S.A. congenitala stransa. Galopul presistolic sau protodiastolic se intalneste in formele severe. In unele cazuri suflul sistolic de S.A. se asociaza cu un discret suflu diastolic de insuficienta aortica.

Examenele de laborator furnizeaza date asemanatoare celor din S.A. dobandita.

STENOZA AORTICA SUBORIFICIALA

Simptomatologia este asemanatoare celei din S.A. orificiala, cu unele particularitati. Astfel, clacmentul de ejectie protosistolic este de obicei absent sau foarte rar. Suflul diastolic de insuficienta aortica este mai frecvent decat in S.A. orificiala.

O varianta a S.A. suborificiale este aceea in care se asociaza si o stenoza valvulara.

STENOZA AORTICA SUPRAORIFICIALA

Stenoza aortica supraorificiala este cea mai putin frecventa dintre S.A. congenitale.

STENOZA SUBAORTICA HIPERTROFICA IDIOPATICA

(Miocardopatia obstructiva)

Stenoza subaortica hipertrofica idiopatica (S.S.H.I.) reprezinta o hipertrofie ventriculara stanga asimetrica, predominant septala, constituind un obstacol in ejectia sangelui din acest ventricul catre aorta.

Fiziopatologie. In timpul contractiei sistolice a ventriculului, datorita hipertrofiei, cavitatea ventriculara se reduce mult. Septul hipertrofiat bombeaza in partea superioara a camerei de evacuare, creand un obstacol la ejectie la acest nivel. Obstructia este minima la inceputul sistolei, crescand pe masura ce ejectia avanseaza. Ca mecanism de compensare se produce o crestere a vitezei ejectiei. Cresterea inotropismului accentueaza fenomenul de obstructie. De asemenea, obstructia este mai accentuata, daca intoarcerea venoasa scade.

Simptomatologie. Manifestari functionale. Dispneea de efort este frecventa si precoce. Durerea toracica poate fi caracteristica. Alteori, insa, durerea imbraca caracterul angorului de efort, deosebindu-se de acesta prin faptul ca nitroglicerina, in loc sa juguleze durerea, o accentueaza, deoarece creste gradientul de presiune intraventriculara. Vertijele sau sincopele legate de efort sunt de asemenea semnalate. Uneori, bolnavii se plang de palpitatii, acestea traducand existenta unei tulburari de ritm, o frecventa crescuta a aritmiilor paroxistice aparute pe fondul unui sindrom Wolf-Parkinson-White.

Semne clinice. La palpare se poate constata, uneori, un soc dublu sau chiar triplu.

La auscultatie, zgomotele cardiace pot fi normale. Zgomotul al II-lea poate fi dedublat paradoxal. In unele cazuri se percepe un galop presistolic, mai rar protodiastolic, exprimand o insuficienta ventriculara stanga. Cel mai important semn auscultator il constituie un suflu sistolic localizat parasternal stang si endopexian, care iradiaza catre focarul aortic si varf. Se mai poate asocia un suflu sistolic de insuficienta mitrala tipic cu localizare apexo-axiara.

Examenul radiologic. La examenul radioscopic de fata se constata o aorta normala sau chiar micsorata. Arcul inferior stang este de obicei alungit, indicand o marire de volum a ventriculului de aceeasi parte.

Electrocardiograma. In majoritatea cazurilor se constata semne de hipertrofie ventriculara stanga (unde R inalte in precordialele stangi, devierea axului QRS spre stanga). De asemenea, se pot intalni imagini de bloc de ramura stanga incomplet.

Modificari ale segmentului ST sub forma de decalaje superioare sau inferioare, unde T negative in derivatiile precordiale sau periferice. In formele la care se asociaza si insuficienta mitrala apar semne de hipertrofie atriala stanga.

Forme clinice. Asocierea cu insuficienta mitrala este cea mai frecventa si cea mia importanta. Coexistenta S.S.H.I. cu insuficienta mitrala constituie sindromul Souli "pseudostenoza aortica - insuficienta mitrala".

Formele latente sunt acelea care nu prezinta manifestari functionale.

Forma de miocardiopatie obstructiva a ventriculului drept este cu mult mai rara.

Printre complicatii s-au citat endocardite bacteriene si embolii periferice. Exista pericolul mortii subite in formele familiale si la cei cu sincopa de efort.

Tratamentul medical consta in aplicarea masurilor igieno-dietetice obisnuite. La bolnavii cu manifestari functionale se vor da substante beta-blocante adrenergice (Propranolol, Inderal etc.). la acesti bolnavi vor fi contraindicate drogurile care stimuleaza receptorii beta-adrenergici. In cazurile cu insuficienta cardiaca nu se vor administra agenti beta-blocanti adrenergici, tratamentul punand accent pe reducerea eforturilor fizice, restrictia de sare si saluretice.

Tratamentul chirurgical se aplica in cazurile cu tulburari functionale importante.