SUPRAVEGHEREA STARII DE SANATATE A POPULATIEI

SUPRAVEGHEREA STARII DE SANATATE A POPULATIEI

Definitie: Supravegherea este termenul folosit in sanatatea publica

pentru a desemna sistemul de culegere activa sistematica, analiza si interpretare a datelor referitoare la sanatate si care sunt esentiale pentru planificarea, aplicarea si evaluarea masurilor de interventie in sanatate publica, strans legate de difuzarea periodica a acestor date celor interesati.

Last defineste supravegherea drept procedura continua de analiza, interpretare si feedback a datelor culese sistematic, folosind metode caracterizate prin caracterul lor practic, uniform si rapid, precum si exact si complet. In termeni juridici, supraveghere inseamna supravegherea sau pazirea unei persoane suspecte sau detinute; in cazul bolilor infectioase, suspectul este boala infectioasa. Finalitatea supravegherii este aplicarea rezultatelor in prevenirea si controlul imbolnavirilor.

Termenul este de origine franceza si a definit initial activitatea de

observare a tuturor aspectelor legate de apari tia si raspandirea unei anumite boli, prin culegerea sistematica, prelucrarea matematica, analiza si apoi difuzarea sistematica a tuturor datelor relevante referitoare la acea boala. Supravegherea este un tip de studiu observational caracterizat drept o actiune cu caracter dinamic, de actualitate, cu scop bine precizat si cu rezultat concret reprezentat de o interventie de sanatate publica noua sau ameliorata, avand eficienta sporita comparativ cu situatia preexistenta. Supravegherea este esentiala pentru un control promptsi eficient asupra unei boli si pentru prevenirea ei. Chiar daca adesea este o activitate de rutina, supravegherea poate deveni o urgenta in momentul aparitiei unei probleme noi de sanatate publica. S-a ajuns pana la supravegherea sanatatii populatiei in contextul realizarii unor concentrari populationale insemnate ocazionale, cum sunt cele prilejuite de marile targuri internationale sau de concursuri sportive de mare anvergura tip campionate mondiale de fotbal. In astfel de situatii a fost creat un sistem santinela national automat implicat in supravegherea imbolnavirilor cu participarea zilnica a medicilor de medicina generala.

Trebuie facuta diferenta intre notiunea de supraveghere in sanatatea

publica, definita ca mai sus, si termenul de supraveghere medicala, care se refera specific la supravegherea contactilor de boli infectioase pe perioada incubatiei maxime a bolii, instituita cu scopul de a depista precoce aparitia semnelor de boala la cei in cauza.

Termenul de supraveghere nu este identic celui de cercetare

epidemiologica, de care se deosebeste prin caracterul oportun, prin identificarea problemelor de cercetat, prin difuzarea rezultatelor si prin legatura cu actiunea de sanatate publica.

De asemenea, supraveghere nu este identic cu monitorizare, care este

Evaluarea dinamica a proceselor de control sau management; tehnicile de supraveghere sunt necesare unei monitorizari eficiente.

Sistemele de supraveghere pot fi descrise ca bucle informa tionale, cu

informatii care provin de la sistemul de culegere a datelor si se reintorc la cei care au nevoie de ele. Bucla este completa cand informatia este aplicata in practica. Bucla tipica de supraveghere incepe sa se constituie odata cu aparitia sau constituirea unui eveniment de sanatate sau cu decelarea lui; urmeaza declararea catre o autoritate sanitara (cu transferul succesiv al informatiei de la nivel local spre central), analiza si interpretarea datelor reunite, diseminarea rezultatelor avand loc in final.

Istoric

Folosirea datelor de morbiditate si mortalitate in luarea unor decizii

privind sanatatea comunitara dateaza de secole. Astfel, pandemia de ciuma de la mijlocul secolului al XIV-lea a f acut autoritatile venetiene sa angajeze trei gardieni de sanatate publica pentru a controla si indeparta din port corabiile avand bolnavi de ciuma la bord.

Conceptul de carantina s-a nascut la sfarsitul sec. XIV - inceputul sec. XV, prin retinerea in observatie timp de 40 de zile in porturile Marsilia, respectiv Vene tia, a calatorilor veniti aici din zone atinse de ciuma.

Mult timp, termenul de supraveghere s-a folosit limitat exclusiv la

activitatea de urmarire a contactilor cu bolnavi de ciuma sau de sifilis pe durata incubatiei maxime a acestor boli.

Principiile supravegherii au fost elaborate in prima lor forma de englezul

William Farr, superintendent al departamentului de statistica al serviciului national de stare civila din Londra in perioada 1839 - 1870, prin publicatii devenite clasice referitoare la cauzele deceselor si publicate in 1885 sub titlul "Vital Statistics".

In 1946 s-a introdus termenul de supraveghere in S.U.A., in legatura cu

activitatea C.D.C. de a supraveghea starea de sanatate a veteranilor dupa reintoarcerea lor din zone endemice de boli infectioase. Cu ocazia epidemiei de poliomielita secundara folosirii vaccinului antipoliomielitic inactivat (asa-numitul"incident Cutter"), eveniment considerat la acea data un dezastru national, supravegherea a fost folosita deosebit de intens. In 1957 a fost pusa sub supraveghere pandemia de gripa asiatica; acest program de supraveghere a permis ulterior recomandarea formulei antigenice optime producatorilor vaccinului antigripal. Alte boli intrate sub regim de supraveghere in S.U.A sunt salmonelozele si hepatitele acute virale la inceputul anilor '60. Langmuir (1963) introduce si defineste notiunea si activitatea de supraveghere la C.D.C.in conceptul actual.

C.D.C publica rezultatele supravegherii a peste 49 de boli, din care majoritatea sunt cu regim de raportare saptamanala, in Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), accesibilsi pe Internet (http:www.cdc.org).

O.M.S. introduce termenul de supraveghere in 1948, ca urmare a

initiativei si experientei nationale a lui Karl Raska, pentru a defini activitatea centrelor pentru gripa. Incepand din anii '50, supravegherea s-a aplicat tot mai larg in domeniul bolilor acute infectioase, fie ca raspuns la necesitati nationale (de ex. evaluarea amplorii problemei, informarea autorit atilor competente sau responsabile de aplicarea masurilor de control, evaluarea eficientei acestor masuri etc.), fie consecutiv problemelor create de marile epidemii.

O.M.S. codifica supravegherea in 1968 pe baze globale. La O.M.S. exista

unitatea de Supraveghere Epidemiologica a Bolilor Transmisibile. In mod curent, patru boli sunt sub supraveghere internationala permanenta: holera, ciuma si febra galbena (variola a trecut la istoria medicinii), carora li s-a adaugat SIDA din 1981 - raportata international de majoritatea tarilor lumii.

Utilizarea supravegherii ca metoda de lucru in medicina s-a extins la

multe alte probleme de sanatate cum sunt imunizarile, bolile cronice (boli maligne, boli cardio-vasculare, boli de nutri tie etc.), riscurile ambientale si ocupationale, obiceiurile si deprinderile cu influente asupra sanatatii, accidentele, asigurarea asistentei sanatatii, tehnologiile medicale cu rol preventiv, distributia produselor biologice s.a. Majoritatea tarilor lumii au programe nationale de supraveghere a unor boli.

Definitia prescurtata a conceptului de supraveghere este "informatie

pentru actiune" sugerand aspectul pragmatic, concret, realist al conceptului de supraveghere.

SUPRAVEGHEREA CA METODA GENERALA

1. Etapele supravegherii

- culegerea datelor;

- prelucrarea datelor;

- interpretarea datelor;

- difuzarea concluziilor.

2. Domeniile de utilizare a supravegherii pot fi foarte diferite:

In mod generic, prin supravegherea bolilor infectioase se urmaresc

tendintele evolutiei bolii functie de timp, loc si persoana.

a. Cunoasterea aprofundata a unor probleme de sanatate:

- stabilirea istoriei naturale a unei boli, inclusiv descrierea aparitiei

acesteia functie de timp, loc si persoana, pentru a decela modificari bruste in aparitia si distributia bolii supravegheate;

- descrierea modului de manifestare populationala a procesului

epidemiologic al bolii respective;

- identificarea unor modificari suferite de organismul gazda (de

exemplu: comportamente cu risc) sau de un agent etiologic (de exemplu: rezistenta la antibiotice, chimioterapice, dezinfectante etc.).;

modificari in practica asistentei starii de sanatate prin adoptarea unor

masuri noi de profilaxiesi/sau control a unor imbolnaviri (ex. purtarea manusilor de cauciuc in timpul executarii manoperelor parenterale).

b. Realizarea legaturii dintre cunoasterea epidemiologica a starii de

sanatate a populatiei si interventia de sanatate publica:

- stabilirea si ierarhizarea prioritatilor bugetare in solutionarea unei probleme de sanatate;

- stabilirea unor masuri de prevenire si/sau control (chimioterapie sau/ si

chimioprofilaxie, interventii asupra infrastructurii, alocarea de resurse, formare de personal etc.);

- evaluarea unei strategii noi de prevenire si control;

- prognozarea viitorului mod de aparitie si a tendintelor evolutiei populationale a unei boli in scopul anticiparii cerintelor viitoare ale serviciilorde sanatate.

c. Alte obiective posibile ale supravegherii

- verificarea pe plan stiintific a unor ipoteze cauzale sau demonstrarea

Necesitatii executarii unor studii si/sau obtinerii unor date suplimentare in acest scop;

- depozitarea arhivistica a datelor privind manifestarea populationala a

unei boli.

- cunoasterea tendintelor de evolutie a factorilor de risc pentru sanatatea

publica. Supravegherea globala a factorilor de risc este considerata ca fiind o actiune de perspectiva din mai multe motive:

1. Factorii de risc intervin in determinismul bolilor infectioase si

cronice in acelasi timp; cunoasterea factorilor de risc ajuta la mai buna cunoastere si evaluare a masurilor de profilaxie si control a imbolnavirilor si a strategiilor de promovare a sanatatii.

Factorii de risc pot fi transfera ti dintr-o tara in alta, la fel ca in bolile

infectioase: obiceiuri culinare, practici igienice, comportament etc.

Globalizarea comerciala si informationala antreneaza si globalizarea factorilor de risc, ca de ex. invazia pietelor asiatice de catre alimentele vestice, extinderea sistemului comercial si de reclama al tutunului dinspre tarile dezvoltate spre cele subdezvoltate.

O.M.S. dezvolta o strategie globala de supraveghere a factorilor de risc pentru a asigura culegerea standardizata a datelor si capacitatea tarilor de a asigura supravegherea factorilor de risc.Cu alte cuvinte, supravegherea poate fi folosita pentru descrierea si supravegherea fenomenelor de sanatate, pentru stabilirea prioritatilor in domeniul sanatatii comunitare, ca si pentru planificarea, aplicarea si evaluarea programelor si interventiilor de sanatate publica. Cei implicati in realizarea supravegherii urmeaza a fi inclusi intr-un circuit informational al datelor necesare si utile supravegherii: populatie > retea de asistenta a sanatatii > institutia care realizeaza supravegherea > populatie. Feedback-ul informational trebuie sa ajunga la toti componentii acestui circuit, dar si alte persoane, organizatii sau autoritati trebuie sa aiba acces la aceste date.

Desi cercetarea nu constituie o componenta esentiala a supravegherii,

Supravegherea poate facilita cercetarea.

Riscul terorismului biologic si al razboiului biologic cresc in contextul in

Care microorganismele ce pot deveni arma biologica sunt tot mai multe, costurile lor de productie scad si exista grupuri teroriste doritoare a le folosi.

Consolidarea activitatilor de supraveghere a bolilor infectioase noi presupune si capacitatea de a diferentia izbucnirile epidemice aparute natural de cele intentionate. Pentru factorul intentional se analizeaza cateva criterii: proportia personalului combatant la risc de infectie, aspectele temporale ale debutului focarului, numarul cazurilor, tabloul clinic, tulpina sau varianta de agent etiologic, impactul economic, localizarea geografica, morbiditatea / mortalitatea, spectrul de antibioticorezistenta, sezonalitatea, potentialul zoonotic, infectiozitatea / toxicitatea reziduala, potentialul terapeutic / profilactic, modalitatea de transmitere / expunere, conditiile mereo-climatice, perioada de incubatie, concurenta cu activitatile beligerante ale adversarilor potentiali.

Supravegherea nu se limiteaza la problemele de sanatate publica pentru

care exista mijloace eficiente de interventie. Necesitatea supravegherii este cel putin egala in problemele de sanatate mai putin cunoscute sau mai putin controlate.

3. Caracteristicile sistemului de supraveghere

simplitate: Simplitatea sistemului implica conceperea si folosirea unor

formulare simplu de completat, proceduri nerestrictive, programe de calculator "prietenoase" usor de folosit, posibilitatea de a putea mentine culegerea datelor la un nivel minim necesar etc.

sensibilitate: Sensibilitatea sistemului de supraveghere reflecta masura

in care poate identifica toate evenimentele de sanatate in populatia tinta. Este acceptabila o sensibilitate scazuta daca ea este mentinuta constanta pe toata durata supravegherii si evenimentele decelate sunt reprezentative. Impactul unei probleme de sanatate poate fi evaluat numai folosind un sistem foarte sensibil.

credibilitate: Este vorba despre credibilitatea informatiilor descriptive

personale - cum ar fi caracteristicile demografice, tipul clinic de boala, expunerea potentiala - culese prin completarea formularelor folosite pentru culegerea lor.

flexibilitate: Flexibilitatea sistemului reflecta posibilitatile de a-l

modifica "din mers" pentru a decela noi probleme sau aspecte, de a-l adapta oricand la standardele de moment ale diagnosticului sau asistentei medicale.

acceptabilitate: Acceptabilitatea reflecta masura in care participantii

la un sistem de supraveghere il accepta, fiind convinsi de sistem si de utilitatea sa.

promptitudine: Programarea in timp util a supravegherii se refera la

intregul ciclu al fluxului informa tional, de la culegerea pana la diseminarea informatiilor. Este o necesitate impusa de caracterul de urgenta al problemei si de tipurile de interventie necesare si disponibile.

reprezentativitate: Reprezentativitatea denota masura in care

evenimentele decelate prin sistemul de supraveghere se refera la persoane care au caracteristica de interes in populatia tinta, justificand si atragand resurse pentru supraveghere.

cu mare valoare predictiva pozitiva: daca sistemul de supraveghere a

permis depistarea unei persoane ca av and starea de sanatate supravegheata, acea persoana trebuie sa prezinte respectiva stare de sanatate cu foarte mare probabilitate si in momentul actual. Cu alte cuvinte, este vorba despre masura in care cazurile raportate sunt cazuri reale, iar schimbarile masurate prin supraveghere reflecta real evenimente din comunitate.

Sistemele de supraveghere consta in retele de persoane si activitati care,

la diferite nivele, intretin functionalitatea procesului, de regula in cadrul unor institutii publice care au sarcina de a ghida prevenirea si controlul bolilor transmisibile.

4. Elementele unui sistem de supraveghere sunt:

definitia de caz;

populatia sub supraveghere;

ciclul supravegherii;

confidentialitatea;

atragerea participan tilor la supraveghere.

Calitatea raportarii depinde de motivatia celor care o fac. In afara

obligatiei legale de a o face, cea mai puternica motivatie a raportarii de calitate pare a fi includerea raportorilor in echipa nominalizata sa realizeze supravegherea. O alta motivare deriva din constienta importantei si utilitatii raportarii datelor pentru crearea si aplicarea unor viitoare programe eficiente de prevenire si/sau control menite sa scada frecventa bolii supravegheate.

Raportarea poate fi stimulata de prezenta efectiva a medicului epidemiolog cu rol de consultant tehnic disponibil la nevoie. Includerea datelor raportate in sinteze clinico-terapeutice puse la dispozitia practicienilor constituie de asemenea un motiv puternic stimulator in raportarea datelor respective. Oferta unor medicamente utile in tratamentul bolii raportate sau a unor recompense materiale sau a publicitatii stiintifice celor care raporteaza date utile programului de supraveghere pot avea efect motivant, dar pot crea si riscul unei supraraportari fara acoperire reala.

Raportarea, ca si intregul program de supraveghere, pot intra sub unele

Influente negative exercitate de un sistem de supraveghere prea complex sau complicat, cronofag, sau produse de situatiile in care raportarea antreneaza publicitate negativa pacientului, medicului, spitalului sau comunitatii. Asa se explica de ce unele tari sunt reticente in a raporta anumite boli care le-ar afecta turismul sau comertul.

Raportarea datelor necesare functionarii unui sistem de supraveghere este

cu atat mai usor de realizat cu cat modalitatile prin care se realizeaza sunt mai simple si compatibile cu un sistem de supraveghere eficient si sensibil.

Esential este ca datele solicitate sa raspunda necesitatilor si asteptarilor din partea supravegherii si sa aduca informatii adecvate realizarii unui program logic si practic de profilaxie si control a bolii supravegheate.

a. Definitia de caz

Instituirea unui sistem de supraveghere trebuie sa se bazeze pe o

definitie de caz clara, completa, exacta si coerenta, facuta public cunoscuta cat mai larg in cadrul programului de supraveghere - tuturor celor care pot avea tangenta cu desfasurarea sa, inclusiv populatiei generale. Definitia de caz utila se cere a fi simpla, usor de inteles, fara a include elemente clinice si/sau paraclinice si/sau de laborator greu de respectat din cauza complexitatii sau pretului de cost sau greu acceptabile din partea pacientului. Definitia de caz poate varia functie de informatiile necesare, de metodele de culegere sau de raportare a datelor, de gradul de instruire a personalului.

Pentru bolile cu latenta lunga sau cu evolutie cronica, dezvoltarea unei

definitii de caz poate fi mai complicata. Etapa initiala obligatorie este stabilirea de comun acord a fazei de istorie naturala in care se va monitoriza boala - asimptomatica, manifesta precoce, manifesta tardiva, deces.

Definitia de caz poate fi rigida, chiar daca este mai putin specifica. In

Cazuri individuale, definitia de caz trebuie sa fie mai ales sensibila, chiar daca aceasta va fi in dauna specificitatii, pentru ca in acest fel se incurajeaza raportarea; ulterior se pune accentul pe specificitate, pe m asura ce sistemul de supraveghere se consolideaza .

Trebuie precizat de la inceput daca se vor raporta numai cazurile

confirmate pe baza definitiei de caz a bolii sau se raporteaza si cazurile suspecte de boala care trebuie si ele sa fie cat mai bine definite de la inceputul aplicarii supravegherii.

Definitia supravegherii foloseste un set limitat de criterii exclusiviste

"da - nu" care poate fi rapid aplicat intr-o diversitate de situatii, pe cand clinicienii adauga la astfel de criterii intelegerea lor subiectiva asupra pacientului. De aici pot surveni unele confuzii cand definitii clasic folosite in supraveghere se folosesc in alte scopuri, cum ar fi eligibilitatea pentru rambursarea asigurarii sau pentru programele de tratament.

b. Populatia sub supraveghere

Toate sistemele de supraveghere sunt indreptate asupra anumitor

populatii, care pot varia. Uneori, sistemele de supraveghere urmaresc identificarea tuturor evenimentelor specifice de s anatate care apar in cadrul unei populatii dintr-o anumita zona geografica bine definita sau dintr-un esantion reprezentativ al unor astfel de evenimente (sistem de supraveghere bazat pepopulatie). Alteori, pot fi selectate locurile tinta din cadrul unei zone geografice mai largi, fiind mai convenabile pentru efectuarea supravegherii, pe baza unei evaluari " priori" a reprezentativitatii lor si a dorintei localnicilor de a participa la sistemul de supraveghere ( esantionare prin comoditate).

Sistemele de supraveghere bazate pe populatie includ sistemele de

raportare a bolilor cu declarare obligatorie, care necesit a furnizori de sanatate pentru a raporta cazurile catre autoritatile sanitare, precum si sisteme bazate pe folosirea indicatorilor statistici sanitari, cum se intampla in tarile dezvoltate unde se inregistreaza practic toate nasterile si decesele si se ofera informatii asupra cauzelor de deces. Alte sisteme de acest tip depind de studii concepute pentru a selecta un esantion de institutii sau subiecti cu caracter reprezentativ.

Astfel de observatii pot fi folosite pentru supravegherea nationala a unei game largi de imbolnaviri, demonstrat a se produce suficient de frecvent si dispersat geografic pentru a fi demne de inclus in datele studiului.

In pofida dorintei sistemelor de supraveghere de a include toate

evenimentele sau indivizii sau macar o parte reprezentativa a lor din populatie, aceasta adeseori nu este realizabil. Din dorin ta de a identifica un grup de participanti suficient de interesati, doritori si capabili de a participa la actiune, unele sisteme de supraveghere se concentreaza asupra unor locuri selectate nerandomizat, adesea cu intentia de a include un amestec de participanti care reprezinta diferite segmente ale populatiei tinta. In astfel de cazuri, populatia actualmente sub supraveghere poate fi grupul de popula tie care beneficiaza de asistenta sanitara din partea anumitor unitati de profil, persoane locuind in anumite localitati sau muncind in anumite fabrici etc. (18).

SURSELE DATELOR IN SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA

Sursa datelor:

Succesul sistemelor de supraveghere depinde de relatiile de colaborarea

efectiva si de utilitatea informatiilor pe care le produc.

Culegerea datelor trebuie sa fie sistematica, regulata, uniforma si - mai

ales in bolile infectioase - tintita si relevanta.

Cea mai convingatoare atragere o exercita retrocomunicarea informatiei

catre cei care au oferit-o ("feedback informational") - prin rapoarte, seminarii, sau chiar date neprelucrate pe care participantii urmeaza sa le analizeze singuri, demonstrand modul util in care datele de supraveghere pot servi la ameliorarea practica a serviciilor de sanatate sau la edificarea politicilor de s anatate.

Participantii pot fi atrasi si prin mijloace mai directe, cu actiune mai

imediata, cum ar fi plata per caz raportat. Sistemul este indezirabil ca sistem de rutina, fiind scump si excluzand spiritul de cooperare voluntara bazat pe interesul reciproc pentru sanatatea publica. In situatii limita insa (boli rare sau pe cale de eradicare) poate deveni eficient (ex. eradicarea variolei).

In fine, pot exista modalitati legale de convingere pentru participarea la

supraveghere.

Raportarea cazurilor de boala poate fi obligatie de serviciu pentru sistemul sanitar (medici, spitale, laboratoare). Este o varianta care poate crea adversitati intre reteaua sanitara si cei a caror cooperare pe termen lung este necesara (ex. raportarea infectiilor nosocomiale de catre sectiile de chirurgie sau ATI). De asemenea, trebuie avut in vedere ca nerespectarea acestui statut de catre furnizorii de sanatate - prin neraportarea cazurilor - poate duce la persistenta transmiterii bolii..

OMS enumera urmatoarele surse de date necesare sau utile pentru

realizarea supravegherii:

Datele de mortalitate reprezinta cel mai vechi tip de raportare a

datelor despre imbolnaviri. Au avantajul de a fi oficial cerute si a fi printre cele mai complete in majoritatea tarilor. Astfel de date pot fi extrase din evidentele serviciilor de stare civila, de medicina legala, de evidenta populatiei, ale cimitirelor si oficiilor de cult, din informatii de la populatie etc.

Moartea reprezinta pentru epidemiolog cea mai semnificativa expresie a

unei stari de sanatate necorespunzatoare. Certificatul de deces este un document oficial de importanta extraordinara. Precizarea cauzei decesului poate fi influentata de nivelul de cunostinte profesionale medicale, interesele medicale, perceptii, filozofii. Deficientele apar datorita carentelor de diagnostic (corectitudine, inregistrare, raportare) sau din cauza situatiilor in care decesul are cauze multiple neierarhizate in ordinea importantei medicale. Adesea datele de mortalitate sunt sistematizate si publicate cu intarziere (saptamani, luni). Mortalitatea reflect a incidenta bolilor care au fatalitate crescuta: rabia si alte encefalite, SIDA, febra de Lassa, unele febre hemoragice s.a. Mortalitatea nu este utila in estimarea frecventei de aparitie a bolilor cu fatalitate scazuta.

Un exemplu ilustrativ privind utilitatea datelor de mortalitate in

supravegherea evolutiei populationale a unei boli infectioase este cel a mortalitatii prin pneumonie si gripa in sezonul preepidemic si epidemic. Cand dispunem doar de datele de mortalitate pentru o anumita boala ca unica sursa de date necesare supravegherii, se poate estima morbiditatea cu aproxima tie cunoscand indicele de fatalitate al bolii in cauza..

2. Fertilitatea este reflectata de certificatele de nastere. Ajuta la

aprecieri privind indicii de graviditate, malforma tii, mortalitatea perinatala, neonatala si infantila.

3. Datele de morbiditate constituie responsabilitatea principala a

medicului fiecarui pacient si ele pot proveni din:

- raportarile oficiale asupra starilor de sanatate, conform reglementarilor

in vigoare in majoritatea tarilor lumii;

- date de laborator (multe incluse in raportarile obligatorii ale bolilor);

- evidentele spitalicesti (ex. pentru supravegherea unor infectii dobandite comunitar sau a unor infectii nosocomiale, malformatii, accidente, urgente produse de efectele secundare ale unor medicamente etc.);

- evidente medicale primare;

- evidente speciale existente (ex. registrul de cancer, registrele de efecte

medicamentoase secundare, evidenta bolilor profesionale etc.).

Folosirea in supraveghere a datelor de morbiditate au o serie de

avantaje: datele provin din sursa autorizata (medicala), uneori diagnosticul este confirmat si prin laborator, de regula exista un sistem oficial de inregistrare si raportare a datelor care are o functionalitate prompta si simpla. Exista si dezavantaje: lipsa inregistrarii si raportarii obligatorii a unor boli infectioase (mai ales virale), subraportarea cazurilor din motive de ordin func tional (motivatie redusa, probleme secretariale, timp insuficient), incertitudinea diagnosticului bolii infectioase (mai ales in lipsa datelor de laborator),

variabilitatea eficientei raportarii - intotdeauna mai crescuta in timpul epidemiilor (cel mai ilustrativ exemplu - variola).

Meticulozitatea cu care se face raportarea cazurilor trebuie corelata cu

Incidenta bolii supravegheate. In cazul bolilor rare sau care de regula lipsesc dintr-o regiune, se impune o raportare a tuturor cazurilor.

In cazul bolilor comune nu este esentiala raportarea a 100 % din cazuri,

deoarece eficienta sistemului de supraveghere nu va fi afectat a semnificativ de subraportarea cazurilor acestor tipuri de boli. Modificarile in tendinta evolutiei populationale a bolii vor reflecta realitatea evolutiei sale naturale, nu variatiile sistemului de supraveghere. Aceasta - cu conditia ca sa nu se schimbe metodele de obtinere a datelor folosite in supravegherea acelei boli la un moment dat si pentru o anumita perioada de timp, iar datele culese sa reprezinte un esantion reprezentativ a cazurilor aparute.

Orice schimbare a metodologiei de culegere a datelor si/sau a

metodologiei de raportare a datelor referitoare la inciden ta aparitiei bolii poate duce la interpretari eronate ale tendintelor evolutiei incidentei bolii.

4. Raportarea unor epidemii Cele mai bune raportari sunt cele din

Izbucniri epidemice de grup, cazurile individuale scapand adesea raportarii. Chiar si in contextul epidemiilor, cazurile usoare, atipice si subclinice risca sa fie pierdute pentru statistica. Exista situatii in care epidemiile recunoscute la nivel national nu sunt raportate international de teama consecintelor socio-economice complexe secundare acestei situatii (afectarea turismului, comertului etc.).

5. Raportarea unor date de laborator Identificarea agentului etiologic

al unui caz de boala infectioasa prin metode diagnostice de laborator este - teoretic-obligatorie, eventual cu exceptia acelor entitati clinico- epidemiologice extrem de caracteristice (rujeol a, varicela, scarlatina etc.).

Pe langa identificarea agentului cauzal, laboratorul poate furniza date

Caracteristice microorganismului respectiv (chimiosensibilitate, caracteristici antigenice, serotipare, genotipare, fenotipare).

Diagnosticul serologic poate aduce- indirect- date utile pentru

diagnosticul exact al bolii, dar are dezavantajul duratei impuse de ob tinerea si analizarea a doua probe pereche de seruri de la bolnav recoltate la interval de una - doua saptamani. Diagnosticul de laborator necesita personal special calificat si resurse materiale (tehnice si financiare) adecvate, mijloace de protectie specifice in laboratoare, apa de calitate, sistem corespunzator de refrigerare a probelor, posibilitati de sterilizare specifice.

Colaborarea stransa si continua dintre epidemiolog si microbiolog este

esentiala in supravegherea bolilor infectioase, ca si in investigarea si controlul focarelor sau epidemiilor sauin utilizarea vaccinurilor. Diagnosticul de laborator are o importanta primordiala atat in supravegherea pe plan national, cat si la scara internationala.

6. Rapoartele asupra investigarii unor cazuri individuale (anchete

epidemiologice) se folosesc in cazul aparitiei unei boli semnificative ca problema de sanatate publica intr-un loc in care boala nu a existat anterior, in supravegherea bolilor rare, a cazurilor particulare ale unor boli comune, a bolilor deosebit de periculoase epidemiologic si care impun depistare rapida si precoce pentru interventie oportuna, precum si a persoanelor care vin din zone endemice.

7. Rapoartele asupra investigatiilor in focar. Investigatiile in focare se

impun in orice izbucnire epidemica, coerent corelate cu boala respectiva.

Echipa de investigatori trebuie sa includa cel putin un epidemiolog si un microbiolog, dispunand de mijloacele tehnice necesare recoltarii si transportarii corecte a probelor diagnostice, cooperarea dintre cele dou a specialitati fiind "sine qua non" pentru un raport corect si complet asupra focarului.

8. Studiile speciale care ofera date despre prevalenta unei boli (ex.

internarile in spitale si foile de observatie clinica a bolnavilor din spitale, studii serologice, studii privind profilul st arii de sanatate al unei colectivitati etc.).

Supravegherea unor indicatori ai bolii:

a.      Informatiile asupra unor animale rezervoare de infectie sau a unor vectori

b.      sunt importante in supravegherea zoonozelor active si pasive,

facilitand decizia diagnostica, profilactica sau terapeutica. Supravegherea acestui fel de boli infectioase impune realizarea unor echipe complexe (epidemiolog, veterinar, entomolog).

c.       Date demografice si de absenteism. Aici se includ date despre

sex,varsta, profesiune, domiciliu, standard economico-socio-cultural si alte date personale utile in cunoasterea mai buna a bolii. Incidenta cazurilor poate fi exprimata doar cand se cunoaste corect populatia la risc de a face boala (numitorul) si din care provin cazurile identificate (numaratorul). In folosirea absenteismului ca indicator in supravegherea unei boli, trebuie tinut seama de varsta specifica la care apare boala si de structura acelei popula tii pe grupe de varsta. Daca sistemul de asigurari de sanatate este functional, datele privind absenteismul pot fi obtinute si de aici.

d.      Datele de mediu au importanta mai ales in cazul bolilor a caror

aparitie se coreleaza cu variatii calitative si/sau cantitative ale unor factori de mediu. Aici se include standardul sanitar, calitatea apei si hranei, locuinta, prezenta artropodelor vectoare etc.

e.    Consumul de produse terapeutice sau profilactice

(medicamente, vaccinuri etc.) trebuie cunoscut, datele respective avand semnificatii complexe in ceea ce priveste monitorizarea aparitiei bolii: aprecierea gradului de acoperire imuno-profilactica a populatiei din zona, cresterea frecventei cazurilor care se auto-trateaza din proprie initiativa si la domiciliu inainte de cresterea morbiditatii raportate de unitatile medicale.

f.        Informatii furnizate de presa pot fi adesea primele care atrag

Atentia asupra unei izbucniri epidemice. Mijloacele de informare in masa pot juca un rol important in atragerea atentiei populatiei asupra epidemiei izbucnite, marind sansele raportarii unor cazuri care altfel ar ramane neraportate si neinregistrate.

10.Corelarea documentelor legate de viata unei persoane.

Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la via ta unui individ (nastere, mariaj, divort, deces) poate duce la realizarea unui tablou complet si complex asupra starii sale de sanatate, a dinamicii ei si a factorilor care au influentat-o. Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populatie este un tabel statistic ce reflecta aceleasi aspecte la nivel populational. Pentru toate acestea este necesara o metodologie unitara pentru identificarea fiecarui individ chiar daca isi schimba numele, pentru abstractizarea si depozitarea informatiilor, precum si o tehnica de inregistrare fara greseli si pentru mult timp a informatiilor acumulate.

CULEGEREA SI RAPORTAREA DATELOR NECESARE SUPRAVEGHERII

Culegerea si raportarea datelor

Calitatea unui program de supraveghere depinde direct de calitatea

datelor culese in acest scop.

O cerinta universal valabila este cea a asigurarii confidentialitatii datelor

cu caracter de identificare personala raportate, indiferent cine face raportarea datelor (medic, asistenta, administrator de spital etc.). In acest sens se instituie limitarea accesului la date individuale delicate, inchiderea sigura a incaperilor si dosarelor in care sunt pastrate datele, folosirea sistemelor de securitate adecvate pentru sistemele computerizate. Exista diferite tipuri de supraveghere, deosebite dupa diverse criterii: metoda raportarii datelor, criteriile de initiere a raportarii, sediul populatiei supravegheate, scopul activitatii.

Supravegherea este foarte usor de realizat in cazul unor situatii acute

(epidemii active), folosind asa-numitul sistem activ de culegere a datelor prin obtinerea activa a informatiilor (ex. prin vizitarea regulata a subiectilor, apeluri telefonice etc.). Este un sistem operativ, simplu, acceptabil si sensibil. Un astfel de sistem poate contribui la imbunatatirea sanselor de a obtine date necesare supravegherii. Supravegherea activa poate fi parte componenta a sistemului supravegherii de rutina a bolilor infectioase sau parte a unui sistem de supraveghere instituit in mod special pentru o anumita boala in cursul unei izbucniri epidemice a acesteia. Valoarea predictiva a supravegherii active poate fi slaba din cauza calitatii diagnosticului stabilit in focar si a supraraportarii.

Culegerea datelor in practica este cel mai frecvent realizata printr-un

sistem pasiv de supraveghere, care presupune lipsa contactului direct cu sursa de informatii si se bazeaza pe raportarile de rutina efectuate de reteaua de servicii de sanatate asupra unor boli supuse regimului de anuntare, inregistrare si declarare obligatorie - nominala sau numerica periodica.

Sistemul pasiv de culegere a datelor uneori poate deveni activ, la cererea

unor nivele organizatorice superioare interesate in supraveghere (DSP, ISP, MSF etc.).

In unele situatii se preiau date culese de medici desemnati special sa ia

parte la studii santinela initiate pentru mai buna cunoastere a anumitor probleme de sanatate comunitara. Astfel de studii se fac pe esantioane omogene de populatie, bine precizate si in zone anume alese. Raportarea prin santinele poate fi activa sau pasiva, cu frecventa a raportarii bine precizata de la inceput.

Medicii santinele pot fi selectionati dintre medicii din asistenta primara sau dintre medicii speciali sti care au sansa majora de a intalni cazurile de boala supusa supravegherii. Sunt folosite mai ales in studiul unor boli rare asociate unei expuneri specifice care ar putea afecta starea de s anatate a mai multor persoane in timp. Aceste situatii se numesc "evenimente santinela" deoarece ele prevestesc probleme mai ample de sanatate publica, care vor impune ulterior investigare si interventie. Este cazul santinelelor folosite in supravegherea gripei in sezon preepidemic, a infectiei cu HIV si virusul hepatici C, a encefalopatiei bovine spongiforme, a infectiei cu E.coli O 157 s.a..

Este posibila utilizarea secundara a unor date cu continut medical,

culese initial pentru alte scopuri. Este o alternativa de supraveghere utilizabila numai la nivel populational deoarece datele sunt de regul a anonime. Metoda poate fi utila mai ales pentru incercarile de elaborare a unor programe de interventie pe termen lung, dar exista riscul unui continut medical nesemnificativ in aceste date adunate per primam pentru a obtine relatii in alte domenii.

CALITATEA DATELOR

calitatea inalta a datelor culese se poate asigura prin chestionare

corecte, antrenarea anchetatorilor, folosirea unor tehnici computerizate, verificarea meticuloasa a datelor. Caracterul oportun, reprezentativ, complet, semnificativ (important) si corect al datelor sunt trasaturi esentiale pentru asigurarea calitatii adecvate a datelor folosite in supraveghere. Studiile epidemiologice pot folosi in supraveghere fie interviuri completate ca formular si expediate prin posta, fie interviurile luate direct, face-to-face, de personal antrenat. Ambele sunt alternative tentante, ultimele fiind mult mai scumpe. Persoanele cu studii sub nivel primar necesita atentie deosebita la luarea interviului, nivelul lor de intelegere a problemelor si intrebarilor fiind mai scazut. De regula, studiile de acest fel nu primesc raspuns tocmai de la paturile cele mai cu probleme de sanatate din populatie (saraci, needucati, varstnici). Cei care raspund cel mai bine interviurilor suntsanatosii ingrijorati

Succesul unor astfel de studii de supraveghere depind de interesul

subiectului supravegheat / cercetat, respectarea confidentialitatii, buna reputatie a organizatiilor responsabile de efectuarea studiilor, aprobarea din partea institutiilor oficiale, folosirea unei corespondente prealabile interviului in cazul interviului direct, contacte repetate (cel mult trei), intervievatori bine antrenati, chestionare interesante.

administrarea documentelor cu inregistrarea datelor culese astfel

incat datele sa poata fi identificate, sortate, regasite si verificate oricand cu usurinta. Documentele trebuie sa fie completate corect, s a fie confidentiale (identificare prin numar de inregistrare in loc de nume).

- prezentarea finala a datelor culese trebuie sa fie de o calitate

deosebita (de ex., suma cifrelor din tabele trebuie sa fie aceeasi pe orizontala si pe verticala

arhivarea datelor este necesara pentru a putea reveni oricand asupra

unor date deja prelucrate si prezentate, indiferent de motivul revenirii.

ANALIZAREA DATELOR:

Datele culese prin supravegherea unei boli trebuie ordonate, corelate si

analizate periodic, cu o complexitate metodologica corelata cu necesitatile programului de supraveghere, modul de folosire a datelor, precum si timpul, resursele umane si tehnice disponibile.

Analiza datelor de supraveghere este in general descriptiva si directa,

folosind tehnici epidemiologice standard si trebuie facuta tinand seama de caracteristicile de timp, loc si persoana ale datelor culese:

a - Factorul timp: Analiza temporala a datelor de supraveghere

impune compararea lor cu perioade similare din trecut. Unul din rolurile fundamentale ale supravegherii este de a depista variatii temporale neobisnuite in aparitia unei boli. Aceasta impune ca valorile 'liniei de baza' sau 'asteptate' sa fie stabilite pe baza tendintelor anterioare. De asemenea, trebuie stabilite anumite criterii pentru a determina cand incidenta observata difera suficient de nivelele acceptabile pentru a i se acorda o atentie aparte. In analiza tendintelor, adesea trebuie hotarat daca examinarea lor se face pe baza datei cand evenimentele au aparut sau au fost diagnosticate, sau pe baza datei c and ele au fost raportate. Folosind data raportarii este mai usor, dar intervin deficientele in raportare. Folosirea datei diagnosticului asigura o mai exacta masurare a momentului aparitiei bolii. Exista si riscul ca analiza pe baza datei diagnosticului sa duca la subestimarea incidentei in intervalele de timp mai recente daca exista un mare decalaj intre diagnosticarea si declararea cazurilor.

In acest context, al factorului temporal, trebuie luate in considerare

cele patru tendinte de referinta posibil de intalnit la oricare stare de sanatate supusa supravegherii: Tendinta (trend) seculara (istorica) se refera la tendinta de manifestare populationala a bolii de-a lungul unei perioade indelungate de timp (decenii, secole). Tendinta de evolutie ascendenta sau descendenta a unei boli infectioase poate fi rezultatul imunitatii specifice si nespecifice si a modificarii standardului igienic al populatiei (ex. difteria, tuberculoza).

Periodicitatea reflecta variatiile temporare la intervale de mai mul ti ani in cadrul tendintei seculare si reflecta variatii ale imunitatii populationale fata de agentul etiologic (indiferent daca este vorba de imunitatea castigata natural sau post-vaccinal sau de variatii antigenice ale agentului cauzal). Variatia anuala sau sezonalitatea deriva din particularitati ale contactelor persoanelor susceptibile cu izvorul sau rezervorul de agent infectios sau ale rezistentei microorganismului cauzal la factorii de mediu. Izbucnirile epidemice pot fi uneori descoperite prin analiza datelor de supraveghere a unei boli, mai ales cand cazurile sunt dispersate in populatie sau in regiune (17, 18, 27). Detalii sunt prezentate la capitolul despre formele de manifestare populationala ale proceselor epidemiologice.

b - Factorul loc: se poate referi la localizarea sursei sau rezervorulu

de agent etiologic, sau la localizarea cazurilor - fie in momentul contractarii infectiei, fie in momentul debutului clinic al bolii. M asurile de control asupra bolii, orientate de datele privind localizarea sursei sau rezervorului de agent cauzal, pot esua aparent daca exista surse multiple care nu sunt cunoscute si /

sau neutralizate integral. Trebuie decis de la inceput daca analiza se va baza pe locul unde au aparut evenimentele sau pe locul unde domiciliaza cazurile (functie de caracteristicile bolii supravegheate, ambele alternative pot fi- fiecare la randul sau - importante). Diferentierea este importanta mai ales tinand seama de traficul international actual de calatori. Acest criteriu este importantsi pentru ca datele de recensamant sunt frecvent folosite la calcularea inciden tei, ele

fiind bazate pe locul rezidentei. Este mai usor de folosit locul de debut a bolii decat cel de domiciliu, pentru ca in ultima situatie este necesara excluderea din calcul a non-rezidentilor si includerea in calcul a evenimentelor aparute la rezidenti pe cand se aflau in afara ariei de domiciliu.

c - Factorul persoana: poate fi analizat ca sex, varsta, nationalitate,

rasa, nivel al imunitatii, profesie, ocupatie, stil de viata, comportament, obiceiuri, standard socio-economic si cultural, antecedente turistice etc.

RAPORTAREA DATELOR

Oricine din sistemul sanitar, luand cunostinta de existenta unui caz de

boala transmisibila sau o suspiciune a unei astfel de imbolnaviri, este obligat sa raporteze de urgenta autoritatilor sanitare cazul sau cazurile respective, concordant cu prevederile legiferate legate de acest aspect. Scopul raportarii cazurilor este cel de a oferi informa tiile necesare in mod oportun pentru a se declansa investigatii adecvate si masuri eficiente de control de catre autoritatile sanitare din zona. Schema functionala a sistemelor operationale de raportare este unica, indiferent de particularitatile legislative locale existente.

In general, rapoartele de supraveghere trebuie adaptate intelectual

destinatarilor. In cazul particular al bolilor infectioase, datele trebuie prezentate in mod topic si relevant. Un raport de succes va avea valoare educativa si va furniza informatii stiintifice de actualitate, utile pentru planificare, profilaxie sau schimbari.

Scopurile raportarii pot fi diferite: simpla comunicare cu populatia,

raspandirea informatiilor, educarea celor informati, precum si orientarea, stimularea si motivarea persoanelor responsabile de efectuarea programului de prevenire si control a bolii, recunoasterea contributiei participantilor la supraveghere.

Raportul trebuie sa sintetizeze datele culese si sa le analizeze. In raport

se discuta masurile de profilaxie si control preconizate. Raportul poate atrage atentia cititorului asupra pericolelor epidemiologice iminente create de boala supravegheata, asupra unor metode noi de profilaxie si de control a bolii, a unor metode de investigatie, ca si asupra unor date noi relevate de investiga tia de

teren efectuata.

Raportarea se face uzual in patru modalitati: tabele, grafice,

harti, analiza matematica. Frecventa raportarilor este variata, functie de riscul reprezentat de boala in cauza, de interesul pe care il suscita, de necesitatea diseminarii in teren a informatiilor legate de masurile de profilaxie si control - odata sau de mai multe ori pe zi, saptamanal, lunar, trimestrial sau anual.

Orice sistem de raportare functioneaza in cadrul a patru nivele:

culegerea datelor primare de la nivel local(etapa esentiala, fundamentala), asamblarea lor la nivel zonal, sinteza nationala si raportarea la OMS

Etapa locala poate ocaziona doua tipuri de activitati:

Raportarea de date referitoare la cazuri individuale. Bolile care trebuie

raportate individual sunt stabilite prin legislatie specifica in fiecare stat, fiind precizate responsabilitatile, modalitatile si caile de trimitere a raportarii la nivel ierarhic superior. In spitale, exista cel putin un responsabil de declararea cazurilor de boli infectioase din acea unitate. Raportarea individuala a cazurilor trebuie sa asigure un minim de date despre caz: identitate, sex, varsta, adresa, diagnostic, data debutului, data depistarii, data raportarii, datele de baza ale diagnosticului.

Este posibila si raportarea colectiva a cazurilor individuale pe o anumita perioada de timp, fara a mai mentiona date individuale despre fiecare caz (ex. 18 cazuri de angina streptococica in saptamana 1 - 7 aprilie).

Raportarea de date referitoare la epidemii. Epidemiile de boli

infectioase, incepand cu ciuma in secolul XIV si pana la pandemia de HIV/ SIDA din secolul XX, toate au condus la conceptul de supraveghere global a a bolilor infectioase, cu raportarea imediata tarilor vecine a aparitiei unei epidemii intr-o tara . Raportarea oricaror manifestari epidemice trebuie asigurata cu aceeasi promptitudine ca si a cazurilor individuale - indiferent daca sunt boli de pe lista celor cu declarare individuala obligatorie sau nu, sau daca sunt de etiologie cunoscuta sau necunoscuta (RSI).

Pentru a facilita participarea integral a a tarilor in curs de dezvoltare la

supravegherea internationala a bolilor infectioase sunt necesare:

- posibilitati de diagnostic mai bune si mai usor accesibile si disponibile,

care sa permita un diagnostic de calitate oportun care sa fie raportat in mod

transparent si deschis;

- raportarea epidemiilor cu acuratete, fara tendinta la senzational;

- aderarea tuturor tarilor la reglementarile internationale ale O.M.S. si

la Reglementarile Sanitare Internationale;

- sprijinirea financiara internationala a tarilor care au de suferit de pe

urma respectivelor izbucniri epidemice.

OMS asigura publicarea unor rapoarte periodice asupra supravegherii

bolilor infectioase de importanta epidemiologica deosebita si a unui raport cu caracter general cu acest subiect, difuzate si accesibile si pe Internet, cu website- uri ale caror adrese sunt publicate in buletinele saptamanale ale OMS (WER)

Concluziile finale ale supravegherii se vor difuzaprioritar si cu caracter de urgenta catre doi destinatari:

- sursele de date;

- responsabilii in luarea deciziilor - functie de si in concordanta cu

Informatiile disponibile.

In afara de acestia, datele finale ale supravegherii pot fi transmise oricui

este angrenat in cunoasterea si ameliorarea starii de sanatate publica a comunitatii respective. Organizatia Mondiala a Sanatatii si fiecare tara au publicatii medicale oficiale periodice prin intermediul c arora publica date referitoare la supravegherea bolilor infectioase si neinfectioase (W.H.O. Weekly Epidemiological Record sau W.H.O. Technical Series la O.M.S., Morbidity and Mortality Weekly Report in S.U.A. etc.). In Weekly Epidemiological Record se publica saptamanal lista zonelor geografice in care s-au declarat cazuri din cele trei boli (holera, ciuma, febra galbena) cu regim de supraveghere internationala precum si criteriile de alcatuire a listei zonelor geografice "infectate" cu aceste boli, iar periodic se publica situatia mondiala a supravegherii infectiei cu HIV/SIDA

Informarea responsabililor de decizii in politica sanitara in general si in sanatatea publica in special are un rol educativ decisiv in sesizarea problemelor

actuale si de perspectiva si in luarea deciziilor impuse de realitatea din populatie.

EVALUAREA PROGRAMULUI DE SUPRAVEGHERE:

se realizeaza analizand sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiva pozitiva,reprezentativitatea,oportunitatea,simplitatea,flexibilitatea,acceptabilitatea si costul programului (chiar daca uneori analiza cost / eficienta este mai dificil de facut).

LIMITARILE SUPRAVEGHERII deriva din interventia unor factori

Care pot crea greutati in culegerea si raportarea datelor: boala insuficient de grava pentru a atrage atentia medicilor, neacordarea atentiei cuvenite bolii de catre corpul medical, posibilitati insuficiente de diagnostic de laborator, raportarea deficitara a cazurilor de catre reteaua sanitara, surse insuficiente pentru sustinerea si orientarea adecvat in teren a programului de supraveghere.

APLICATII ALE SUPRAVEGHERII BOLILOR INFECTIOASE

1. Fundamentarea programelor de sanatate publica pentru

controlul bolilor infectioase. Urmarirea permanenta a tendintelor incidentei bolilor infectioase acute si a celei a principalelor boli cronice, maligne si ocupationale ofera baza de date necesara alcatuirii programelor de prevenire si control a acestor imbolnaviri, inclusiv pentru identificarea afectiunilor cu risc maxim. Urmarirea si studierea unor factori ca varsta, grupa de populatie, caracteristicile comportamentale si culturale, nivelul socio-economic, ocupatia, localizarea geografica, sezonalitatea si alte caracteristici ale bolii sunt importante pentru identificarea grupului tinta (cu risc maxim) pe de o parte si resursele sanitare, eficienta economica, vointa politica si logistica desfasurarii programului pe de alta parte.

2. Evaluarea programelor de control. Un program de

supraveghere ar trebui sa reflecte eficienta globala a programelor de profilaxie si control, dar uneori se cer tehnici de supraveghere special concepute pentru monitorizarea unei boli noi sau a unui nou program de control sau pentru a se concentra asupra unei anumite probleme de sanatate publica. Pentru controlul multor boli infectioase s-au sugerat supravegherea aparitiei bolii clinic manifeste, a infectiei cu sau fara boala, precum si a aparitiei microorganismului cauzal in mediul inconjurator. Din 1997, O.M.S. a recomandat instituirea de programe nationale de supraveghere a utilizarii substantelor antiinfectioase in sectorul uman si animal. Ca urmare,in unele tari s-a instituit un program deosebit de intransigent de supraveghere a riscului de aparitie si raspandire a rezistentei microbiene la antibiotice. Astfel este modelul DANMAP - Programul danez de supraveghere si cercetare in materie de rezistenta antimicrobiana, care culege date referitoare la consumul de antibiotice umane si animale si la rezistenta la antibiotice a bacteriilor de origine umana, animala si din alimente. In afara de patogenii umani si animali, se colecteaza bacterii prezente in mod natural (bacterii indicatoare) in cele trei tipuri de gazde sau medii, bacterii care permit compararea directa a nivelurilor de rezistenta. In Danemarca, antibioticele se pot cumpara numai cu reteta si sunt distribuite numai prin farmacii. Consumul uman de antiinfectioase a fost recenzat incepand din 1996 pe baza prescriptiilor onorate de farmacii. Din p acate, nu functioneaza un sistem similar de supraveghere in domeniul veterinar. VETSTAT este acronimul pentru Veteri- nary Medicine Statistics, un program danez conceput pentru controlul folosirii tuturor medicamentelor prescrisein medicina veterinara in Danemarca. Aproape toate medicamentele veterinare sunt distribuite de farmacii si numai pe baza de prescriptie. VETSTAT foloseste o mare parte din aceeasi infrastructura creata in domeniul medicinii umane pentru inregistrarea consumului de medicamente.Responsabilitatea aplicarii VETSTAT apartine Centrului Danez pentru Zoonoze.

Exista doua obiective majore: crearea unei baze de cercetare privind relatia dintre consumul si rezistenta la antiinfectioase, apoi stabilirea necesitatii de a elimina consumul inutil si incorect de antiinfectioase in alimentatia animalelor, sprijinirea masurilor de prevenire si a strategiilor de interventie.

3. Supravegherea in tarile in curs de dezvoltare. In aceste tari, cu

resurse medicale si economice limitate, controlul bolilor infec tioase majore constituie permanent o prioritate majora de sanatate publica nationala. Aceasta se poate realiza doar cu ajutorul unui program de supraveghere simplu, sigur (de incredere) si ieftin, care sa permita precizarea incidentei si prevalentei bolii. Un astfel de program trebuie sa cuprinda:

- instrumentul de masura, care sa permita sesizarea caracteristicilor

demografice ale populatiei, mortalitatea si morbiditatea.

esantionarea: trebuie sa recurga la metoda cea mai adecvata unei

anumite situatii pentru a asigura obtinerea unor date reprezentative. Sunt preferate metodele standardizate de lucru (ex. "metoda celor o suta" prin care sunt luati in supraveghere o suta de subiecti din clasele socio-economice de jos, medie si inalta).

- analiza datelor trebuie sa recurga la metode cat mai simple si

realizabile (ex. calculator de mana, grafice simple). Desigur, metodele pot varia de la o tara la alta.

In astfel de zone geografice pot aparea probleme caracterizate drept

urgente complexe din punct de vedere al sanatatii publice. Situatiile de urgenta complexe sunt definite drept situatiile de razboi sau conflict civil care afecteaza populatii civile mari, a caror deplasare duce la cresterea semnificativa a morbiditatii si mortalitatii. Astfel de populatii sunt extrem de vulnerabile la boli transmisibile, mortalitatea general a putand creste pana la 60 % fata de nivelul de baza, din care 75 % sunt decese prin boli infectioase. Bolile cu impact major in faza initiala a unei situatii de urgenta complexe sunt rujeola, bolile diareice, infectiile acute respiratorii si - in zonele endemice - malaria.

TBC si SIDA pot deveni si ele probleme potential grave in astfel de conditii. Peste 65 % din izbucnirile epidemice de importanta internationala se produc in zone afectate de astfel de situatii (Febra hemoragica de Crimeea - Kosovo, 2001). Termenul de "situatii cronice de urgenta complexe" se foloseste pentru situatii de urgenta complexe de lunga durata - ca acelea din Angola sau Soma-lia - care sunt in stare de conflict neincetat de peste un deceniu.

Ca urmare a unei situatii de urgenta, populatia afectata este adesea

deplasata si reinstalata temporar. Reinstalarea in tabere poate duce la mari concentrari de populatie cu deficiente in asigurarea de adaposturi si apa si canalizare. Riscul crescut de boli transmisibile si de epidemii in astfel de populatii rezulta din:

- Servicii sanitare insuficiente;

- Guvern instabil sau inexistent;

- Conflicte continui care limiteaza accesul echipelor medicale la populatiile afectate;

- Lipsa de materiale sanitare si medicamente secundara dificultatilor logistice;

- Acordarea asistentei sanitare de catre multiple agentii, fara o coordonare unitara si adecvata.

Solutiile care se pot adopta in astfel de situatii se orienteaza dupa recomandarile O.M.S.

Supravegherea in cercetarea stiintifica. In scop de cercetare, se pot

Aplica sisteme de supraveghere specializate pentru diferite boli infec tioase sau pentru anumiti agenti etiologici microbieni. De exemplu, supravegherea unor viroze respiratorii sau a unor enteroviroze include esantionarea sistematica a populatiei sau familiilor, testarea anticorpilor specifici si analiza aspectelor clinice inregistrate concomitent. Se pot folosi in acelasi scop si populatiile incluse in studiul unor boli cronice, mai ales in cazul infectiilor respiratorii.