PANCREATITA ACUTA

PANCREATITA ACUTA

Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgenta la data de 05. 10. 1995, in urma cu o zi pentru : dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale.

Antecedente heredo-colaterale : fara importanta pentru boala actuala.

Din antecedentele personale patologice retinem sase internari in serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatita acuta, incepand cu decembrie 1994, ultima fiind in septembrie 1995.

Condiitiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un mare consumator de alcool, precum si fumator (20-40 tigari pe zi), nu prezinta alergii medicamentoase.

Boala actuala debuteaza insidios in ziua de 4. 10. 1995 in urma unui consum indelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care in evolutie cresc in intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre hipocondrul stang. La aceasta durere de intensitate mare se adauga greturile si varsaturile de aspect alimentar, care nu usureaza durerea. Concomitent se altereaza si starea generala. fara a urma un tratament medicamentos se prezinta la Serviciul de Urgenta al Clinicii noastre pentru investigatii si tratament de specialitate.

La internare starea generala este relativ deteriorata, dureri violente epigastrice si in hipocondrul stang, greturi. Mictiuni spontane, P= 90 batai pe minut.

In urma tratamentului instituit : Ampicilina 4x1 g, Xilina 1% 20 ml i. v., Atropina 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, solutii perfuzabile, durerile au scazut in intensitate, tranzit intestinal pentru gaze prezent. Puls=78 batai/minut, TA=130/90 mmHg. Mentionez ca bolnavul a prezentat in ultimul an sase internari pentru o simptomatologie asemanatoare care s-a rezolvat de fiecare data in urma tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatita acuta.

Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular, abdomen, uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.

Examenul local al aparatului digestiv datorita prezentei durerilor abdominale, greturi, varsaturi.

Inspectie : abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, mobil cu miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, puncte herniene libere, pilozitate de tip masculin.

Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate marita in epigastru si hipocondrul stang. Semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente. Ficatul marit cu 3 cm. sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine ascutita, consistenta de organ. Splina nepalpabila.

Percutie : moderat dureroasa in epigastru, moderat hipertimpanism. Diametrul prehepatic aproximativ 13 cm. fara matitate deplasabila in flancuri.

Ascultatie : murmur intestinal diminuat. TR este fara modificari in ceea ce priveste Douglasul.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta, fiind sub tratament medical.

Datele anamnestice ne sugereaza, iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o suferinta de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitatede pancreatita acuta recidivanta care mi se pare bine sustinut de : dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale in urma consumului exagerat de alcool. Examenul clinic deceleaza un facies hiperemic, prezenta semnelor Winceslaw-Grott si Mallet-Guy si diminuarea murmurului intestinal ; bolnav care prezinta o evolutie favorabila in urma tratamentului instituit specific pentru pancreatita acuta.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :

-pentru economia generala a organismului : Htc, uree, G, creatinina, ECG, test la iod, leucocite, Rtg, amilazemia 64 UW ( crescuta in PA, dar pot fi si normale cand celulele amilazo-secretoare sunt distruse), amilazuria - crescuta in PA, dar pot fi si normale cand celulele amilazo-secretoare sunt distruse, lipazemia - crescuta in PA, numar de leucocite=8600, glicemie (pentru depsistarea unui diabet subclinic) : 147 mg%, crescuta in PA, ionograma serica - mai ales scade Na, Cl si in majoritatea cazurilor K, hiperpotasemie care este un factor prognostic grav, TA - creste raportul GOT/GPT, Bi poate fi crescuta, calcemia scade in majoritatea cazurilor (sub 2 mEq/l - factor prognostic grav), alfa 1 antitripsin si alfa 2 monoglobulin, VSH crescuta in pancreatita acuta, mai ales in formele necrotice.

Explorari radiologice :

1. fara substanta de contrast : Rtg si Rx abdominal

* absenta pneumoperitoneului si a nivelelor hidroaerice, eventuale calcificari pancreatice si/sau veziculare, in latero-lateral zona de opacitate intre transparenta stomacului si a colonului, modificarea opacitatii si a marimii stomacului, distensia primei anse jejunale, a colonului transvers, a descendentului si a transversului cu amputare la nivelul unghiului splenic. Rtg si Rx toracic pune in evidenta mai frecvent un revarsat in sinusul costodiafragmatic stang; eventual revarsat pericardic.

2. cu substanta de contrast : Ba pasaj la trei zile de la debut poate arata : staza gastrica si primele anse jenunale plus largirea cadrului duodenal.

Ecografia abdominala arata hepatomegalie si vezica biliara cu peretii subtiri, fara calculi, cu continut dens, coledoc tumefiat. Pancreas transsonic, edematiat in zona corpului si a cozii.

TC marirea in volum a glandei cu densitate scazuta precum si prezenta eventualelor zone de necroza glandulara si extraglandulara.

Laparoscopia - evidentiaza semne de probabilitate (cito-steato-necroza, edem al epiplonului si a ligamentului gastro-colic) si ofera informatii asupra colecistului.

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare :

-pancreatografia endoscopica

-arteriografia si scintigrafia pancreatica care dau elemente in plus in ceea ce priveste diagnosticul si localizarea eventualelor necroze.

-RBW pentru excluderea sifilisului tertiar

-determinarea plumbului - intoxicatie cronica la bautori

-examenul radiologic toraco-abdominal care poate exclude : revarsatele pleurale si pneumonia bazala, infarctele pulmonare, ocluzia intestinala, perforatia unui organ cavitar (stomac, duoden)

-ECG - excluderea unui infarct miocardic acut

-ECO abdominal si CT : afectiuni ale colecistului (colecistita acuta), anevrism disecant de aorta, hematom sau infarct splenic, hematomul retroperitoneal.

Pentru stabilirea configuratiei biologice a bolnavului ar fi fost utile :

-explorarea functiei hepatice, mai ales ca bolnavul este un bautor cronic, pe langa TA ar fi utile : timol, probe de labilitate coloidala, electroforeza, amoniemia,

-pentru functia renala : examen compet de urina, creatinina.

-pentru functia cardiaca : ECG, consult cardiologic

-pentru functia pulmonara : spirometrie, utila si in eventualitatea unei IOT

-la acestea adaugandu-se timp de sangerare, TC, grup sanguin, Rh, indice de protrombina.

Pe baza datelor de anamneza (dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi aparute in urma unui consum exagerat de alcool, la un bolnav hiperstenic, cu episoade repetate de PA in antecedente), a examenului clinic local si general (facies hiperemic, durere epigastrica si in hipocondrul stang, semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente si diminuarea murmurului intestinal) si a examinarilor paraclinice (glicemie 147 mg% ECO abdominal : pancreas transsonic, edematiat in zona corpului si a cozii) permit conturarea diagnosticului pozitiv de PA recidivanta.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :

A. Din punct de vedere al urgentelor medicale :

1. colica biliara : este caracterizata de dureri in hipocondrul drept ce iradiaza in umarul de aceeasi parte, ce apar in general dupa alimente colecistokinetice si la care ecografia arata calculi.

2. enterocolita acuta : dureri difuze, scaune diareice

3. infarctul miocardic acut : antecedente coronariene, caracterul constrictiv al durerii, modificari ECG

4. revarsate pulmonare, pneumonii bazale, infarcte pulmonare : aspect radiologic caracteristic cu junghi toracic, tuse, expectoratie sanguinolenta.

5. Sindromul Quenu : colica nefretica respectiv durere lombara la care se adauga tulburari de tranzit, ex. de urina : hematurie micro- sau macroscopica.

6. limfadenita mezenterica : dureri abdominale ce apar in contextul unei stari gripale.

7. insuficienta suprarenala acuta : dureri supramezocolice cu iradiere spre lombe, greturi, stare de soc, care se amelioreaza vizibil dupa administrarea de corticosteroizi.

8. revarsate retroperitoneale : lipseste sindromul biologic pancreatic

9. anevrismul disecant de aorta : dureri abdominale, greturi, varsaturi, absenta pulsului la artera femurala, stare de colaps, modificarea ECG-ului.

10. criza gastrica tabetica : RBW pozitiv, absenta reflexelor osteotendinoase si lipsa sindromului pancreatic.

11. colica saturnina : lizereu gingival, valori crescute ale plumbemiei si ale plumburiei.

12. chistul/pseudochistul pancreatic.

B. Din punctul de vedere al urgentlor chirurgicale :

1. perforatia ulceroasa : aparare musculara si la Rtg pneumoperitoneu

2. ocluzia intestinala : dureri colicative, peristaltica accentuata si la Rtg nivele hidroaerice

3. infarct intestino-mezenteric : antecedente cardiace, dureri periombilicale cu diaree sanguinolenta.

4. colecistita acuta : dureri in hipocondrul drept, febra, semnul Murphy pozitiv.

5. aderente supurate : dureri abdominale, apasare localizata sau generalizata, ileus, certitudinea o ofera laparotomia.

6. epiploita : dureri localizate sau difuze asociate eventual cu palparea unei formatiuni tumorale, certitudinea o ofera laparotomia.

7. diverticulita acuta : dureri periombilicale si contractura localizata, certitudinea o ofera laparotomia.

8. apendicita acuta : durere in fosa iliaca dreapta, triada Dieulafoi si semnele de provocare a durerii apendiculare pozitive.

9. ruptura sau infarctul splenic - semnul Kehr prezent, sindromul de anemie acuta apare de obicei dupa traumatisme.

10. hematomul retroperitoneal apare de asemenea dupa traumatisme cu dureri abdominale, stare de soc, ileus, fara contractura musculara.

Diagnosticul definitiv este : PANCREATITA ACUTA RECIDIVANTA.

Evolutia cazului :

-imprevizibila

-putand evolua spre vindecare, semnalata de disparitia durerii, reluarea tranzitului, ameliorarea starii generale, probele biologice : tendinta spre normalizare.

-evolutie grava prin dezvoltarea unei PANH cu mortalitate intre 40-80%.

-spre cronicizare, caracterizata prin aparitia unor pusee de pancreatita acuta cu intensitate variabila.

Complicatii :

-hemoragia - digestiva : melena si/sau hematemeza

n   interna : erodarea unui vas important

-perforatii ale viscerelor din vecinatate

-aparitia - sechestrului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta

- abcesului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta

- pseudochistului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta

- celulitei retroperitoneale - tratament chirurgical de urgenta.

-mai rar a fistulei pancreatice care daca nu se inchide in 1-4 luni, beneficiaza, de asemenea de tratament chirurgical prin implantarea fistulei intr-un organ cavitar.

-si nu in ultimul rand aparitia unui diabet zaharat insulino-dependent in urma distrugerii pancreasului endocrin de puseele de pancreatita acuta.

-de asemenea pot apare - insuficienta hepatica si insuficienta renala

- encefalopatia pancreatica

Indicatia chirurgicala este relativa fiind dictata, ca de altfel si momentul operator, de evolutia bolnavului.

Risc operator pe scara Adrianni-Moore - tinand cont ca este vorba de un bolnav hiperstenic, cu numeroase pusee de pancreatita acuta, care verosimil prezinta si hepatomegalie alcoolica, este III.

Tratamentul : este complex, medico-chirurgical.

A. tratamentul medical vizeaza mai multe aspecte :

1. combaterea durerii :

-uzuala este administrata de Xilina 1% i. v. maximum 300 mg/zi.

-se poate face si infiltratia de splanhnic sau se poate institui o anestezie peridurala continua.

2. antispastice : relaxeaza sfincterul Oddi : Scobutil, Papaverina, Lizadon supozitoare (contine si atropina) .

3. reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica in functie de pierderi si ionograma serica.

4. antiinflamatoare : uzual HHS 0, 5-1 g/zi.

5. scaderea secretiei pancreatice

- aspiratie gastrica

- post almentar absolut

- anticolinergice : atropina 0, 3-0, 4 mg din 6 in 6 ore, timp de trei zile.

6. antienzime : uzual Trasylol si Iniprol, Contrycal, Zymofren.

7. alimentatie parenterala corespunzatoare

8. antihistaminice : Romergan 100-150 mg/zi

9. antiinfectioase : evitarea suprainfectarii cu antibiotice cu spectru larg

10. tratamentul eventualelor coafectari viscerale, vitamine, trofice hepatice, diuretice, aminoacizi.

B. Tratamentul chirurgical poate fi de urgenta imediata (primele 8-24 ore), de urgenta precoce (24 ore-7 zile), semitardive (8-21 zile) sau tardive (21-45 zile) si este dictat de evolutia bolnavului sub tratament precum si de aparitia eventualelor complicatii. (alterarea starii cu prabusire tensionala sau imposibilitatea mentinerii TA la valori normale 6-12 ore sub tratament medical.

Anestezia : de preferat este cea generala prin IOT cu neuroleptanalgezie (putin toxica din punct de vedere hepatic), asigurand o buna relaxare precum si o buna monitorizare a functiilor vitale.

Accidentele anesteziei :

Imposibilitatea intubatiei impune recunoasterea tehnicii si reintubarea; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheobronsic impune rezolvarea imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronsii (dreapta), intubarea esofagului (bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmnar acut, IMA - stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare. Accidente la detubare spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Interventia chirurgicala : laparotomie exploratorie.

Incizia de preferat este cea subcostala, bolnavul fiind asezat pe masa in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie, cu sonda gastrica, sonda urinara si cel putin un cateter venos instalate.

Dupa incizia tegumentelor se sectioneaza cu electrocauterul foita anterioara a tecii dreptilor abdominali si aponevrozele oblicilor externi, apoi se sectioneaza muschii drepti si cei antero-laterali, urmate de incizia tecii posterioare a dreptilor si a peritoneului. Se izoleaza cavitatea peritoneala si se exploreaza sistematic toata cavitatea si se face o inventariere minutioasa a leziunilor. Daca este prezenta ascita se recolteaza pentru determinari enzimatice. Daca interventia este de urgenta ne rezumam la minim necesar, respectiv colecistostomie, coledocostomie cu explorarea coledocului si a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care asociem decolare duodeno-pancreatica, decolarea capsulei pancreatice, infiltratia locala cu Xilina si instalarea unor tuburi multiple de dren in bursa omentala, subhepatic si Douglas de asemenea maniera ca sa faca posibil lavajul continuu postoperator

La acesta se poate asocia si necrectomia. Daca situatia locala o impune se practica pancreatectomie subtotala cu sau fara splenectomie sau duodeno-pancreatectomie totala.

Daca interventia este semitardiva pot intra in discutie necrectomiile, drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar daca sunt tardive abcesul beneficiaza de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu un organ cavitar, iar in caz de sechestrare se prectica necrectomie si drenaj.

Prezenta fistulei pancreatice impune anastomoza acesteia cu un organ cavitar (stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablatia acestuia (incizia pancreatica) .

Incidente si accidente intraoperatorii :

-hemoragia intraoperatorie

-lezarea pleurei si bronsiei

-stop cardiac - resuscitare

Ingrijiri postoperatorii :

Imediate - pozitie confortabila in pat a bolnavului

n   combaterea durerii si sedare

n   supravegherea, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor.

Tardive - mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice

n   regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos

n   ecografii repetate

Complicatii postoperatorii :

-leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura

-compromiterea vascularizarii acestora, respectiv a colonului transvers

-leziuni ale vaselor de vecinatate, o deosebita atentie trebuie acordata arterei mezenterice superioare, arterei splenice si a venei porte precum si ramurilor acestora.

Complicatii generale :

-stop cardiac si IMA

-embolie pulmonara si bronhopneumonie

-boala trombembolica, care poate merge de la tromboflebita clasica pana la accidente embolice fatale.

-retentie acuta de urina

-aparitia insuficientei hepatice si renale.

Complicatii locale :

-supuratia plagii

-evisceratia si ocluzia intestinala

-dezvoltarea unui nou puseu de PA, aparitia din nou a abceselor, pseudochisturilor, dezvoltarea unor noi fistule pancreatice.

-aparitia fistulelor daca in cadrul interventiei am efectuat anastomoze

-dezvoltarea unor colectii in cavitatea abdominala (abces subhepatic, subdiafragmatic)

-dilatatia acuta de stomac.

Complicatii tardive :

-eventratia si ocluzia intestinala

-dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui diabet zaharat insulino-dependent

-aparitia pancreatitei cronice.

-dezvoltarea unor stenoze (duodenale, gastrice)

-hepatita postinjectionala.

Prognostic :

-favorabil in PA edematoasa si cele cu leziuni necrotice limitate - mortalitate mai mica de 25%.

-rezervat in PANH, mortalitatea fiind in functie de gradul de extindere a procesului necrotic : necroze partiale (mortalitate mai mica de 20%), necroze subtotale (mortalitate sub 50%), necroze totale (mortalitate peste 80%)

Recomandari la externare: regim igieno-dietetic

: abandonarea consumului de alcool, toxice (fumat, cafea)

: control periodic (3-4 saptamani) ecografic pentru surprinderea aparitiei de noi leziuni.

Particularitatea cazului : bolnav potator cronic cu pusee repetate de PA.