ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE vs ASIGURARI PRIVATE DE SANANATE

Asigurarile sociale de sanatate

Caile prin care se pot realiza scopurile asigurarilor sociale pentru sanatate presupun efortul organizat al intregii societati. Asigurarile sociale pentru sanatate exista pentru protectia oamenilor si a sanatatii acestora, pentru promovarea si redobandirea sanatatii prin efortul organizat al societatii. Aceste eforturi sunt sustinute prin legi, programe de prevenire si combatere a bolilor, institutii si servicii medico-sanitare, sociale, educative si de participare a populatiei. Asigurarile sociale de sanatate pot fi definite ca un ansamblu de norme juridice prin care se reglementeaza ingrijirea medicala a salariatilor si a altor categorii de persoane prin intermediul serviciilor medicale, medicamentelor si materialelor sanitare, urmarindu-se indeplinirea de calitate a acestor prestatii de catre casele de asigurari sociale de sanatate ce functioneaza pe baza fondurilor constituite in acest scop[1].

Principalul scop al asigurarilor sociale pentru sanatate este ca oamenii sa fie tot mai sanatosi, apti de a participa la viata sociala si se realizeaza prin: dezvoltarea masurilor sanogenetice cu contributia tuturor sectoarelor comunitatii si a grupurilor sociale; controlul morbiditatii prin combaterea bolilor si a consecintelor lor; redobandirea sanatatii, la a carei realizare contribuie personalul medico-sanitar.

Obiectivul sanatatii publice il constituie grupurile umane, iar scopul sanatatii publice este sa reduca disconfortul, boala, incapacitatea de munca (invaliditatea, handicapul) si decesul prematur.

Asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei care asigura accesul la un pachet de servicii de baza pentru asigurati.
Obiectivele sistemului de asigurari sociale de sanatate sunt:
- protejarea asiguratilor fata de costurile serviciilor medicale in caz de boala sau accident;
- asigurarea protectiei asiguratilor in mod universal, echitabil si nediscriminatoriu in conditiile utilizarii eficiente a Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate .

Asigurarile sociale de sanatate sunt obligatorii si functioneaza ca un sistem unitar, iar obiectivele se realizeaza pe baza urmatoarelor principii:
- alegerea libera de catre asigurati a casei de asigurari;
- solidaritate si subsidiaritate in constituirea si utilizarea fondurilor;
- alegerea libera de catre asigurati a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale, in conditiile prezentei legi si ale contractului-cadru;
- descentralizarea si autonomia in conducere si administrare;
- participarea obligatorie la plata contributiei de asigurari sociale de sanatate pentru formarea Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate;
- participarea persoanelor asigurate, a statului si a angajatorilor la managementul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate;
- acordarea unui pachet de servicii medicale de baza, in mod echitabil si nediscriminatoriu, oricarui asigurat;
- transparenta activitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate;
- libera concurenta intre furnizorii care incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate.

Persoanele asigurate

In aceste asigurari sunt cuprinse, in mod obligatoriu, urmatoarele categorii de persoane: cetatenii romani cu domiciliul in tara sau aflati temporar in strainatate; cetatenii straini si apatrizii care au resedinta in Romania

^{De asemenea, sunt cuprinse in asigurarile sociale pentru sanatate, fara plata contributiei, urmatoarele categorii de persoane: copiii si tinerii pana la varsta de 26 de ani, daca sunt elevi, studenti sau ucenici si daca nu realizeaza venituri din munca; persoanele cu handicap care nu realizeaza venituri din munca sau se afla in grija familiei; sotia, sotul, parintii si bunicii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate; persoanele care, in baza Decretului-lege nr.118/1990, beneficiaza de drepturi ca urmare a faptului ca au fost persecutate din motive politice de dictatura instaurata cu incepere de la 6 martie 1945, precum si cele deportate in strainatate si constituite in prizonieri potrivit Legii nr. 44/1994 privind veteranii de razboi, unele drepturi ale invalizilor si vaduvelor de razboi, precum si persoanele prevazute la art.2 din Legea nr.42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri si acordarea unor drepturi urmasilor acestora, ranitilor, precum si luptatorilor pentru victoria Revolutiei din decembrie 1989, daca nu realizeaza alte venituri decat cele provenite din drepturile banesti acordate de lege.}

Calitatea de asigurat se dovedeste cu adeverita sau carnetul de asigurari sociale pentru sanatate. Aceste documente justificative vor fi inlocuite de cardul electronic de asigurat .

Calitatea de asigurat a salariatilor se dobandeste din ziua incheierii contractului individual de munca al salariatului si se pastreaza pe toata durata acestuia.

Calitatea de asigurat o are, fara plata contributiei pentru asigurarile sociale pentru sanatate, persoana care se afla in una dintre urmatoarele situatii, pe durata acestora: satisface serviciul militar; se afla in concediu medical, se afla in concediu pentru cresterea copilului pana la implinirea varstei de 2 ani si in cazul copilului cu handicap, pana la implinirea de catre copil a varstei de 3 ani;executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest preventiv; face parte dintr-o familie care beneficiaza de ajutor social in conformitate cu prevederile Legii nr.416/2001 privind ajutorul social, pensionarii, pentru veniturile din pensii pana la limita supusa impozitului pe venit, persoanele care beneficiaza de indemnizatie de somaj.

Sunt exceptate de la asigurarea obligatorie urmatoarele categorii de persoane: membrii misiunilor diplomatice acreditati in Romania si cetatenii straini care se afla temporar in tara noastra. Aceste categorii de persoane pot contracta asigurari facultative pentru sanatate. Calitatea de asigurat si drepturile de asigurare inceteaza o data cu pierderea cetateniei sau a dreptului de resedinta in tara sau in caz de deces. Persoanele carora le-a incetat calitatea de asigurat si care doresc redobandirea acesteia o pot solicita in scris, in termen de o luna de la data incetarii, cu plata, in prealabil, a contributiei restante pentru asigurarile sociale pentru sanatate.

Asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza care cuprinde servicii medico-sanitare, servicii de ingrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale.

Drepturile asiguratilor se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaboreaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate in colaborare cu Colegiului Medicilor din Romania, Colegiul Farmacistilor din Romania si Ordinul Asistentilor Medicali din Romania, pana la data de 31 octombrie a anului in curs pentru anul urmator.

Asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza in caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare. Asiguratii au urmatoarele drepturi:

- sa aleaga medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasca ce le va acorda servicii medico-sanitare, precum si casa de sanatate la care se asigura;

- sa fie inscrisi pe lista unui medic de familie pe care il solicita, suportand cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;

- sa isi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 3 luni de la data inscrierii pe listele acestuia;

- sa beneficieze de servicii medico-sanitare, medicamente gratuite sau compensate, materiale sanitare si dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii;

- sa li se efectueze cel putin un control profilactic in fiecare an, in functie de sex si de grupa de varsta careia ii apartin;

- sa beneficieze de servicii de asistenta medico-sanitara preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;

- sa beneficieze de servicii medico-sanitare in ambulatorii si spitale acreditate;

- sa beneficieze de servicii medico-sanitare de urgenta;

- sa beneficieze gratuit de unele servicii de urgenta in asistenta medico-sanitara stomatologica, restul fiind suportate de pacienti;

- sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;

- sa beneficieze de dispozitive medicale si alte materiale specifice;

sa beneficieze de servicii si ingrijiri medico-sanitare la domiciliu.

Pacientul are dreptul sa beneficieze de asistenta medicala de urgenta, de asistenta stomatologica de urgenta si de servicii farmaceutice, in program continuu.

Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel putin o data pe an, prin casele de asigurari, asupra serviciilor de care beneficiaza, a nivelului de contributie personala si a modalitatii de plata, precum si asupra drepturilor si obligatiilor sale, asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, de reducere si de evitare a cauzelor de imbolnavire si asupra pericolelor la care se expun in cazul consumului de droguri, alcool si tutun.

In scopul prevenirii imbolnavirilor, al depistarii precoce a bolii si al pastrarii sanatatii, asiguratii sunt informati permanent de catre casele de asigurari asupra mijloacelor de pastrare a sanatatii, de reducere si de evitare a cauzelor de imbolnavire si asupra pericolelor la care se expun in cazul consumului de droguri, alcool si tutun.

Obligatiile asiguratilor, pentru a putea beneficia de drepturile prevazute mai sus, sunt urmatoarele: sa se inscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii; sa anunte medicul de familie ori de cate ori apar modificari in starea lor de sanatate; sa se prezinte la controalele profilactice si periodice stabilite prin contractul-cadru; sa anunte in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarii datelor de identitate sau modificarilor referitoare la incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati; sa respecte cu strictete tratamentul si indicatiile medicului; sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar; sa achite contributia datorata bugetului si suma reprezentand diferenta dintre tarifele acceptate la plata de sistemul de asigurari sociale pentru sanatate si cele practicate de piata (coplata), in conditiile stabilite prin contractul-cadru; sa prezinte furnizorilor de servicii medico-sanitare documentele justificative ce atesta calitatea de asigurat.

Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medico-sanitare, stabilite annual prin contractul- cadru, numai:

in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemoepidemic si cele prevazute in Programul national de imunizari;

monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei;

servicii de planificare familiala in cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul cadru.

Asigurarea calitatii pachetului de servicii de baza pentru asigurati revine Casei Nationale de Asigurari de Sanatate prin respectarea urmatoarelor masuri:

- acceptarea incheierii de contracte numai cu furnizori acreditati conform legii, precum si a medicilor, asistentilor medicali si altor categorii de personal acreditat;

- respectarea de catre furnizori a criteriilor de calitate a asistentei medico-sanitare si stomatologice, elaborate de catre Colegiul Medicilor din Romania si Ordinul Asistentilor Medicali din Romania;

- utilizarea materialelor sanitare si a dispozitivelor medicale autorizate, conform legii.

Criteriile privind calitatea asistentei medico-sanitare acordate asiguratilor se elaboreaza de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romania, se negociaza cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si se refera la: tratamentul medical; tratamentul stomatologic; actiunile de depistare precoce a imbolnavirilor; procedeele medicale eficace de recuperare; prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale si transportul bolnavilor; eliberarea de certificate medicale necesare asiguratilor pentru a beneficia de ajutoare de boala si de rapoarte necesare caselor de asigurari pentru indeplinirea atributiilor lor.

Serviciile medico-sanitare ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, ingrijiri medico-sanitare, recuperare, medicamente si materiale sanitare. In cazul in care tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace, asiguratii primesc asistenta medico-sanitara de specialitate in spitalele acreditate.

Tratamentul in spital se acorda prin spitalizare integrala sau partiala, care cuprinde: consultatii, investigatii, stabilirea diagnosticului, tratament medical si, eventual, tratament chirurgical, ingrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare si masa.

Serviciile medico-sanitare stomatologice se acorda de catre medicul din cabinetul stomatologic si din serviciul bucomaxilofacial. Tratamentele stomatologice se suporta de catre casa de asigurari sociale pentru sanatate, tinand seama de necesitatea respectarii controalelor profilactice impuse de serviciul stomatologic. In cazul copiilor in varsta de pana la 16 ani, aceste tratamente se suporta de catre casa de asigurari sociale pentru sanatate, pe baza criteriilor stabilite in contractul-cadru.

Ministerul Sanatatii proiecteaza, implementeaza si coordoneaza programe nationale de sanatate in scopul realizarii obiectivelor politicii de sanatate publica, cu participarea institutiilor cu raspundere in domeniul realizarii politicii medico-sanitare a statului.

Medicamentele ce se acorda in ambulatoriu in cadrul programelor de sanatate se asigura prin farmaciile apartinand unitatilor medico-sanitare prin care acestea se deruleaza sau prin cabinete medicale acreditate, dupa caz. Costurile medicamentelor, ale materialelor sanitare si ale mijloacelor terapeutice care se suporta de catre asigurati sunt stabilite in contractul-cadru.

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate este autorizata sa incheie si sa deruleze contracte de achizitii publice pentru medicamentele si materialele sanitare specifice necesare realizarii programelor de sanatate ale caror cheltuieli se cuprind in bugetul acesteia.

Necesitatea asigurarilor private de sanatate

Asigurarile voluntare de sanatate reprezinta, un sistem facultativ prin care un asigurator constituie, pe principiul mutualitatii, un fond de asigurare, prin contributia unui numar de asigurati expusi la producerea riscului de imbolnavire, si ii indemnizeaza pe cei care sufera un prejudiciu concret in conformitate cu clauzele stipulate in contractul de asigurare.

^{Prin incheierea de contracte de asigurare voluntara de sanatate cu persoane fizice sau filiale autorizate sa exercite activitati de asigurare de sanatate si care isi asuma raspunderea de a acoperi cheltuielile cu serviciile medicale prevazute in contract, sistemul de asigurari private poate sa aduca o serie de beneficii, atat din punctul de vedere al asigurarii unor servicii medicale prompte si de calitate, cat si din punct de vedere fiscal.}

Utilitatea asigurarilor private de sanatate se regaseste in faptul ca ele vizeaza o mai buna satisfacere a interesului public/ individual prin cresterea calitatii actului medical, dar si prin acoperirea unor cheltuieli generate de unele servicii medicale care nu sunt incluse in pachetul de baza al asigurarilor sociale de sanatate cum ar fi:

- folosirea unor dispozitive de sustinere si proteze facute din materiale care nu sunt acoperite de asigurarea sociala pentru sanatate;

- folosirea unor medicamente care nu sunt cuprinse in Nomenclatorul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate sau care sunt acoperite doar partial;

- posibilitatea alegerii medicului intr-o institutie medico-sanitara publica sau privata;

- chirurgie plastica reparatorie;

- alte servicii medico-sanitare care nu sunt incluse in asigurarea pentru sanatate obligatorie.

^{Noua legislatie a asigurarilor private de sanatate a fost clarificata prin normele metodologice publicate la 28 februarie 2007 (aprobate prin Ordinul Ministerului Sanatatii Publice nr. 365/2007). Asigurarile voluntare de sanatate se incheie cu diverse societati de asigurari si au ca obiect prestarea de servicii medicale. Sunt reglementate si asigurarile medicale ce pot fi utilizate in afara granitelor tarii. Notiunea de "asigurare voluntara de sanatate", prevazuta de Legea nr. 95/ 2006 privind reforma in domeniul sanatatii", perceputa ca "asigurare privata de sanatate" , redefineste si reaseaza un sistem ale carui baze au fost puse inca din anul 2004 prin Legea nr. 212/2004 a asigurarilor private de sanatate, sistem menit sa permita asigurarea medicala si in afara sistemului public. In prezent, nu pot exista alte "asigurari private" in afara celor cuprinse in sistemul de asigurari voluntare prevazut de Legea reformei sanatatii. Statutul Romaniei de membru cu drepturi depline al Uniunii Europene, de la 1 ianuarie 2007, a creat posibilitatea incheierii de contracte de asigurare voluntara de sanatate si cu sucursale ale unor societati de asigurare sau ale unui fond mutual dintr-un stat membru al UE sau apartinand spatiului economic european, care detine o autorizatie de la autoritatea competenta statului membru de origine.De remarcat este ca si angajatorii, persoane fizice sau juridice, pot sa incheie contracte de asigurare voluntara de sanatate pentru angajatii lor, individual sau in grup, acordate ca beneficii aditionale la drepturile salariale ale acestora, in scopul atragerii si stabilizarii personalului angajat.}

Tipurile de asigurari voluntare de sanatate
Conform Legii reformei sanatatii, au fost reglementate doua tipuri de asigurari voluntare de sanatate: asigurari de tip complementar si asigurari de tip suplimentar. Asigurarile voluntare de sanatate de tip complementar suporta total sau partial plata serviciilor neacoperite partial din pachetul de servicii medicale de baza, adica coplatite. Acestea reprezinta diferentele intre tariful decontat de casa de asigurari de sanatate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si tariful maximal stabilit de Ministerul Sanatatii. Asigurarile voluntare de sanatate de tip suplimentar suporta total sau partial plata pentru orice servicii necuprinse in pachetul de servicii medicale de baza in temeiul asigurarilor sociale de sanatate.
Normele metodologice privind asigurarile voluntare de sanatate detaliaza numai conditiile de functionare a sistemului de asigurari voluntare de sanatate de tip suplimentar. Astfel, pe langa precizarea elementelor obligatorii pe care trebuie sa le contina un contract de asigurare voluntara de sanatate, normele metodologice prevad si posibilitatea asiguratorului de a oferi si alte servicii impreuna cu polita de asigurare voluntara de sanatate, in afara celor decontate prin sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
Furnizorii de servicii medicale: atat Legea reformei sanatatii, cat si Normele metodologice prevad ca pot fi furnizori de servicii medicale cu care asiguratorii pot incheia contracte de furnizare de servicii medicale numai cei autorizati de Ministerul Sanatatii Publice in conditiile legii. In completare, se precizeaza ca fiecare asigurator autorizat sa practice asigurarile voluntare de sanatate are obligatia sa obtina avizarea de catre directia de specialitate din cadrul Ministerului Sanatatii Publice a listei furnizorilor de servicii medicale agreati, altii decat cei care se aflau in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, si sa reactualizeze aceasta lista inaintea contractarii unui nou furnizor.
In ceea ce priveste asigurarile voluntare de sanatate de tip complementar, furnizorii de servicii medicale trebuie sa aiba o relatie contractuala cu casele de asigurari, avand astfel si obligatia de a accepta coplata de la asiguratorii autorizati sa presteze asigurari voluntare de sanatate de tip complementar sau, prin exceptie, de la asigurati, in conformitate cu lista coplatilor si valoarea ce poate fi acoperita prin sistemul asigurarilor voluntare de sanatate.

Modalitati de decontare a serviciilor medicale

Exista patru mari surse de finantare a serviciilor de sanatate: finantare publica, prin transferuri de la bugetul de stat, finantarea prin asigurari sociale pentru sanatate realizata prin contributii, finantarea prin asigurarile private de sanatate, finantarea prin plata directa a serviciilor de catre pacienti.

Furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale si de medicamente, care sunt in relatii contractuale cu casele de asigurari, sunt:
a) unitatile sanitare publice sau private, organizate conform prevederilor legale in vigoare, autorizate si evaluate in conditiile legii;
b) farmaciile, distribuitorii si producatorii de medicamente si materiale sanitare;
c) alte persoane fizice si juridice care furnizeaza servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale.
Relatiile dintre furnizorii de servicii medicale si casele de asigurari sunt de natura civila, se stabilesc si se desfasoara pe baza de contract care se incheie anual.

Decontarea serviciilor medicale prin casele de asigurari de sanatate, se stabileste prin norme si poate fi, dupa caz:

a) in asistenta medicala primara si de specialitate ambulatorie, prin tarif pe persoana asigurata, tarif pe serviciu medical;
b) in asistenta medicala din spitale si alte unitati sanitare publice sau private, in afara celor ambulatorii:

- tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati

- tarif pe zi de spitalizare pe baza de indicatori specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/ sectiile la care nu se aplica tariful pe caz rezolvat

tarif pe caz rezolvat/ tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate in regim de spitalizare de zi prevazute in actele normative in vigoare.
c) prin tarife pentru anumite servicii, stabilite prin contractul-cadru;
d) prin pret de referinta prevazut in lista medicamentelor cu sau fara contributie personala;
e) prin pret de decontare, pentru medicamentele la care nu se stabileste pret de referinta, din lista aprobata prin ordin al ministrului sanatatii publice;
f) prin pret de referinta pentru unele servicii medicale sau prin pret de referinta prevazut in lista de materiale sanitare si de dispozitive medicale sau, dupa caz, prin suma de inchiriere pentru cele acordate pentru o perioada determinata.
Asistenta medicala si ingrijirile medicale la domiciliul asiguratului se contracteaza de casele de asigurari cu furnizori autorizati si evaluati in conditiile legii Furnizorii de servicii medicale din sistemul privat sunt obligati sa elibereze documente justificative de decontare (facturi, chitante) pentru serviciile medicale prestate acoperite prin asigurarile voluntare de sanatate. Trebuie sa se tina insa cont de faptul ca furnizorii nu pot deconta acelasi serviciu atat la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cat si la asiguratorii din sistemul asigurarilor voluntare de sanatate. Furnizorii privati pot stabili, prin negociere, alte tarife privind asigurarile suplimentare de sanatate decat cele stabilite prin ordin al ministrului sanatatii publice.
Deductibilitatea fiscala pentru asigurarile voluntare de sanatate
Codul Fiscal, in forma in vigoare de la 1 ianuarie 2007, prevede deductibilitatea la calculul impozitului pe venit, precum si la determinarea profitului impozabil pentru angajatori, a cheltuielilor cu primele de asigurare voluntara de sanatate.
Astfel, cheltuielile cu primele de asigurare voluntara de sanatate sunt deductibile in limita unei sume reprezentand echivalentul in lei a 200 de euro intr-un an fiscal pentru fiecare participant. Toti cei care au venituri de natura salariala pot avea deducerea din impozit a primelor pentru asigurarile voluntare de sanatate.

2.4 Incursiune in istoria finantarii a serviciilor de sanatate

Organizarea asistentei medico-sanitare in perioada dintre cele doua razboaie mondiale era reglementata, in principal, prin Legea sanitara si de ocrotire sociala nr. 236/1930, potrivit careia:

. serviciile medico-sanitare erau conduse dupa norme stabilite de Ministerul Muncii, Sanatatii si Ocrotirii Sociale, indiferent de autoritatea de care depindeau din punct de vedere financiar;

. profesia de medic se exercita pe baza autorizatiei acordate de minister, publicata in Monitorul Oficial, sub conditia inscrierii persoanei ca membru in Colegiul Medicilor din Romania;

. resursele financiare se colectau in Fondul Sanitar de Ocrotire si se gestionau sub administrarea unei regii autonome. Ele erau formate din:

- venituri proprii (venituri din loterii si jocuri de noroc, venituri din regie, 70% din taxele pentru autoritatea vanzarii produselor medicamentoase straine si indigene, 90% din veniturile nete ale monopolului stupefiantelor, taxele din ingrijire ale spitalelor, veniturile intreprinderilor autorizate de lege, donatii etc.);

- contributii din partea statului.

Fondul sanitar era utilizat pentru:

a) asistenta medico-sanitara a cetatenilor romani, dovediti a fi saraci, cheltuieli de ingrijire si costul medicamentelor pentru bolnavii de boli contagioase si venerice, pentru ingrijirea unor categorii defavorizate din personalul medico-sanitar si membrii lor de familie;

b) lucrari de investitii medico-sanitare si de ocrotiri sociale prin subventionarea judetelor, comunelor, institutiilor publice sau particulare medico-sanitare sau de ocrotire sociala ale caror mijloace materiale nu erau suficiente;

c) credite, acordate institutiilor publice medico-sanitare sau de asistenta si ocrotire sociala pentru executarea de lucrari edilitare sau de salubritate;

. administrarea fondurilor se facea de catre Regia Autonoma a Fondului Sanitar si prin fondurile judetene, comunale, orasenesti si municipale;

. eforii medico-sanitare1 functionau in orasele resedinta de judet si municipii, sub autorizarea si controlul ministerului, pentru sprijinirea, dezvoltarea si administrarea asezamintelor si operelor medico-sanitare si de ocrotire locale, avand dreptul de a primi donatii pentru sanatatea publica si de a administra fondurile puse la dispozitia lor.

Lipsa fondurilor necesare functionarii sistemului a obligat Guvernul sa elaboreze, in anul 1933, "Legea asigurarilor sociale". Ea a modificat vechea lege din anul 1912 si a dus la reorganizarea serviciului medico-sanitar.

In Romania a functionat un sistem de asigurari sociale care includea si asigurarea de boala (modelul "Bismark" - Germania), reglementat de Codul Asigurarilor Sociale si de Legea Asigurarilor Sociale (Monitorul Oficial nr. 298/22.10.1938).

Campul asigurarii: persoanele asigurate obligatoriu erau acelea care aveau salariul la 8000 lei/luna (curs 1938) si persoanele asigurate pe baza unor legi speciale (salariatii institutiilor publice, precum si pensionarii si salariatii agricoli).

Dreptul de asigurare consta in: ingrijire medico-sanitara, medicamente, pansamente si accesorii medico-sanitare, tratament balneo-climateric, ajutoare banesti de boala, accidente, pensii de batranete, pensii de urmas.

Finantarea se facea prin Fondul General si Fondurile judetene ale asigurarilor sociale.

Sursele formarii fondurilor de asigurare erau cotizatiile salariatilor, contributia patronala, contributia statului si alte venituri. Cotizatiile se stabileau pe clase de salarizare si reprezentau 8% din salariul mediu al clasei respective, salariatii plateau aceste cotizatii impreuna cu patronii lor in parti egale. Patronii erau obligati ca, la intocmirea listelor de plata, sa verse cotizatiile si contributiile aferente si sa aplice timbrele in carnetele de asigurare. Statul contribuia cu o suma globala de 80 de milioane lei anual. In plus, patronii plateau 1,2%, calculat la totalul salariilor, pentru asigurarea de accidente si completarea fondului de rezerva. Alte venituri rezultau din costul carnetelor de asigurare, taxa pentru viza anuala, donatii, amenzi, dobanzi, suprataxe etc. Gestionarea fondului general al asigurarilor sociale se facea astfel: 60% pentru fondul caselor de asigurari sociale, 5% pentru fondul administratiei casei centrale, 35% pentru pensii. Fondul caselor de asigurari sociale se administra in proportie de 75% direct de casele de asigurari sociale, iar 25% se administra de catre Casa Centrala de Asigurari Sociale, pentru ajutorarea acelora care nu puteau sa-si achite obligatiile legale.

Organizarea administrativa cuprindea circumscriptii cu cel putin 15.000 asigurati si oficii pentru aproximativ 500 de asigurati.Se poate concluziona ca, in Romania, intre cele doua razboaie mondiale, a existat un sistem legislativ, elaborat foarte meticulos, ce permitea functionarea unui sistem de sanatate pentru populatie. Acest sistem legislativ era bine armonizat cu celelalte sisteme juridice, permitand o buna gestiune a banului; la vremea respectiva el era un sistem modern recunoscut pe plan european.

Pana in anul 1989, in Romania, in sistemul medico-sanitar exista o conducere fondata pe principiile administratiei socialiste cu puternice tendinte birocratice, dublate de interventia la fiecare nivel a factorului politic si, din ce in ce mai mult, cu un grad ridicat de coruptie.

Descentralizarea sistemului medico-sanitar dupa anul 1989 are doua consecinte importante: dezvoltarea autonomiei unitatilor medico-sanitare si repozitionarea functionala a acestora in raport cu ministerul. In principal, aceasta inseamna ca unitatile medico-sanitare au primit puterea de a decide in diferite domenii, in special in ceea ce priveste propria activitate. Managementul unitatilor medico-sanitare trebuie sa-si asume folosirea autonomiei in sensul valorificarii cat mai eficiente a resurselor de care dispun, concomitent cu asigurarea unei dezvoltari institutionale.

In anul 1997, in Romania, sistemul de asistenta medico-sanitara a fost pus pe noi baze, prin adoptarea Legii asigurarilor sociale pentru sanatate. Implementarea noului sistem, pe langa dezvoltarile institutionale necesare, implica insa prezenta unui corp nou de specialisti, administratori, manageri ai sistemului de sanatate. Pana atunci functiile de administrare a sistemului erau in principal realizate de catre medici care, adesea, nu aveau o calificare si o pregatire minima in domeniul administrativ.

Descentralizarea finantarii sistemului de sanatate s-a realizat in anul 1998 prin infiintarea Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor judetene de asigurari de sanatate, concomitent cu descentralizarea furnizarii serviciilor de sanatate - prin aparitia de furnizori de servicii de sanatate autonomi (medici de familie, ambulatoriu de specialitate, spitale, etc).
Descentralizarea organizarii serviciilor de sanatate a continuat prin trecerea in 2002 a unitatilor sanitare publice de interes judetean si local in adminstrarea administratiei publice locale, inclusiv prin transferul patrimoniului sanitar de la nivel central la nivel local. In anul 2002, a fost introdus sistemul de finantare pe caz rezolvat( DRG) ca mecanism de finantare pentru 23 de spitale. Implementarea sistemului DRG in Romania s-a facut pe baza unor strategii definite pentru diferite perioade de timp (ordinul comun al MS si CNAS nr. 102/34 din 31 ianuarie 2002 privind aprobarea Strategiei pentru implementarea finantarii bazate pe caz in spitalele din Romania si ordinul comun MS si CNAS nr. 1551/546 din 24 noiembrie 2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005-2008, precum si a unor planuri de actiune specifice ale Ministerului Sanatatii, in conformitate cu strategiile nationale privind reforma in sanatate (Hotararea Guvernului nr. 826/2002 pentru aprobarea Strategiei nationale privind reforma in unitatile sanitare cu paturi si Hotararea Guvernului nr. 1088/2004 pentru aprobarea Strategiei nationale privind serviciile de sanatate si a Planului de actiune pentru reforma sectorului de sanatate).

^{La implementarea sistemului DRG au participat mai multe institutii din sistemul de sanatate: spitale, Ministerul Sanatatii, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Casele de Asigurari de Sanatate, Directiile de Sanatate Publica, Institutul National de Cercetare - Dezvoltare in Sanatate si Centrul de Calcul si Statistica Sanitara,.}

Finantarea pe caz rezolvat: concept, istoric, rol

Conceptul de finantare pe caz rezolvat. (DRG)

DRG-urile sunt un sistem de clasificare a pacientilor pe baza diagnosticului, procedurilor si a altor informatii clinice, care ofera posibilitatea de a face o corelatie intre tipul de cazuri pe care spitalul le trateaza (adica indicele de complexitate a cazurilor- ICM sau case- mix index) si costurile aferente acestora.

Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaza caracteristicile fiecarui pacient externat (varsta, gen, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, proceduri stare la externare si greutate la nastere, in cazul nou nascutilor), iar in functie de acestea pacientii sunt clasificati intr-o categorie distincta. In acest mod, sistemul DRG realizeaza o "fotografie" a rezultatelor spitalului, incercand sa standardizeze modalitatea de a reda rezultatele activitatii acestuia.

Grupele de diagnostice au doua caracteristici esentiale:

omogenitatea clinica, adica intr-un anume DRG cazurile (pacientii) sunt similare (dar nu identice) din punct de vedere clinic

omogenitatea costurilor, adica fiecare DRG contine cazuri ce necesita un consum asemanator de resurse.

Grupele de diagnostice sunt medicale si chirurgicale in functie de prezenta sau absenta unei interventii chirurgicale si sunt concepute pentru a acoperi patologia asociata pacientilor cu afectiuni de tip acut, care solicita spitalizarea. Ele sunt concepute in lumina standardizarii "rezultatelor" spitalului (exprimate prin prisma pacientilor externati, "omogenizati" in inter iorul acxestor grupe).

Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat intr-o grupa de diagnostice este necesara parcurgerea a patru mari etape:

1. obtinertea/ inregistrarea datelor clinice despre pacientii externati; clasificarea DRG necesita obligatoriu sapte variabile pentru fiecare pacient: varsta, gen, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, interventii chirurgicale sau alte proceduri efectuate, stare la externare si greutate la nastere (numai pentru nou nascuti)
2. codificarea datelor necesare (pentru diagnostice si proceduri), in vederea utilizarii unui limbaj standardizat pentru aceste variabile si pentru a putea fi folosite cu mai multa usurinta;
3. colectarea sub forma electronica a acestor date;
4. trimiterea automata a fiecarui caz intr-o grupa de diagnostice (folosind o aplicatie computerizata de grupare- "grouper")

Dupa gruparea cazurilor (pacientilor) in grupe diagnostice si pentru a folosi sistemul DRG la finantarea spitalelor, mai sunt necesare doua etape:

stabilirea de tarife pentru fiecare grupa de diagnostice (sau valori relative ale tarifelor); acestea au la baza costurile adiacente pacientilor din fiecare DRG si se pot importa odata cu grouperul sau pot fi dezvoltate local; odata calculate, aceste costuri sunt transformate in tarife si utilizate pentru toate spitalele participante la schema de finantare.

alocarea bugetului destinat asistentei spitalicesti catre spitale, plecand de la numarul si tipul pacientilor externati (case mix- ul fiecarui spital) si lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG.

Pentru finantarea pe baza de caz rezolvat, spitalele care pentru un anumit DRG vor avea costuri mai mari decat tariful stabilit vor pierde resurse la categoria respectiva de pacienti tratati, iar cele care vor avea costuri mai mici decat tariful stabilit pentru un anumit DRG vor castiga resurse la acea categorie de pacienti. Per ansamblu, spitalele sunt stimulate sa pastreze costurile la un nivel inferior tarifelor pentru fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse si a le folosi in scopuri diferite.

Finantarea pe caz rezolvat in Romania: istoric, rol

3.2.1 Incursiune in istoria utilizarii DRG- ului

Elaborarea si dezvoltarea DRG-urilor a inceput la sfarsitul anilor `60 la Universitatea Yale din Statele Unite. Motivul initial al dezvoltarii DRG-urilor a fost acela de a creea un cadru eficient de monitorizare a utilizarii serviciilor intr-un spital.

Prima aplicare la scara larga a DRG- urilor pentru finantare a fost la sfarsitul anilor '70 in Statele Unite.

In prezent, peste 30 de tari folosesc DRG- urile pentru masurarea activitatii clinice, inbunatatirea managementului clinic, alocarea resurselor/ bugetelor pentru ingrijirea sanatatii, pregatirea ghidurilor de practica. Cu toate ca implementarea DRG-urilor in Romania ca baza pentru finantarea spitalelor este un fenomen relativ nou, conceptul DRG nu este nou si, de multi ani, in numeroase tari au fost inregistrate rezultate ale utilizarii sale. Printre acestea se numara cresterea eficientei si scaderea duratei de spitalizare, cu mentinerea ingrijirilor de calitate.

Desi multe tari folosesc DRG-urile pentru clasificarea pacientilor in functie de diagnostice si/ sau ca baza pentru sistemul de finantare a spitalelor, exista si multe alte utilizari ale acestora, cu ar fi:

Compararea spitalelor in functie de o serie larga de indicatori de resurse si rezultate

Evaluarea diferentelor in ceea ce priveste ratele mortalitatii intra-spitalicesti

Implementarea si sustinerea dezvoltarii unor ghiduri sau protocoale de practica

Sustinerea proiectelor de inbunatatire continua a calitatii

Baza pentru managementul intern si planificare

In prezent sunt numeroase tari care folosesc sistemul DRG fie la evaluarea rezultatelor activitatii spitalului, fie la finantarea acestuia:

SUA- la finantarea retrospectiva a spitalelor pentru pacientii din programul Medicare, si al celor din sistemul asigurarilor private; majoritatea spitalelor folosesc sistemul la evaluarea activitatii;

Belgia- la evaluarea activitatii spitalelor si la standardizarea duratei medii de spitalizare;

Franta, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania- la finantarea prospectiva a spitalelor publice

Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca- la finantarea prospectiva a spitalelor publice si pentru decontari regionale

Portugalia, Australia- la finantarea prospectiva a spitalelor publice, la finantarea retrospectiva a spitalelor private si pentru decontari regionale.

Implementarea sistemului DRG in Romania a avut, inca de la inceput, un scop mult mai larg decat acela de a schimba modul de finantare a spitalelor, incluzand colectarea sistematica de informatii cu privire la activitatea spitaliceasca si utilizarea acestora in deciziile privind reforma sistemului sanitar in vederea cresterii eficacitatii, calitatii si eficientei ingrijirilor oferite pacientilor spitalizati.

Istoria sistemului DRG in Romania incepe cu proiectul "Imbunatatirea eficientei si a calitatii ingrijirilor la nivelul unui spital", derulat intre 1999 - 2001 la Spitalul Clinic Cluj, in colaborare cu Institutul de Management al Serviciilor de Sanatate, ca si coordonator, cu Centrul pentru Statistica Sanitara (Romania) si cu Departamentul pentru Servicii Sociale si de Sanatate al Statelor Unite. Finantarea proiectului a fost asigurata de catre USAID si institutiile locale. Unul dintre obiectivele principale a fost calcularea costurilor per pacient, pe baza inregistrarii electronice a datelor la nivel de pacient si gruparea acestora in DRG, ceea ce s-a realizat pentru prima data in Romania pentru un numar redus de pacienti.

Experienta acumulata in acest prim proiect a permis initierea "Proiectului National DRG" pe baza prevederilor acordului de colaborare incheiat in data de 1 iunie 2000 intre Ministerul Sanatatii, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, Colegiul Medicilor din Romania, Ministerul Finantelor si Departamentul de Sanatate si Servicii Umane al Statelor Unite ale Americii si a Ordinului ministrului sanatatii nr. 935/2000 privind aprobarea implementarii primei etape a proiectului de finantare a spitalelor bazate pe caz, completat prin Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 137/2001.

Obiectivele "Proiectului National DRG" desfasurat in anii 2000-2002 au fost:

1. Aplicarea mecanismelor necesare finantarii bazate pe caz (DRG) in 23 de spitale pilot

a.       Codificarea pe baza Clasificarii Internationale a Maladiilor versiunea 10

diagnosticelor

b. Clasificarea pacientilor externati in grupe de diagnostice (DRG)

c. Calcularea tarifelor necesare finantarii spitalelor pe nivel pacient/DRG

2. Identificarea si rezolvarea problemelor prioritare legate de modificarile legislative si de reglementare necesare introducerii sistemului de finantare DRG

3. Imbunatatirea managementului spitalicesc

4. Sprijinirea Directiilor de Sanatate Publica si a Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate in planificarea serviciilor spitalicesti

5. Elaborarea recomandarilor necesare decidentilor privind strategia / politicile de sanatate

In cadrul "Proiectului National DRG" desfasurat in anii 2000-2002 s-au realizat:

In anul 2000

Elaborarea cadrului legislativ pentru desfasurarea proiectului
. Formarea in activitatea de codificare, colectare si transmitere a datelor pentru cele 23 de spitale pilot
. Dezvoltarea unei aplicatii de colectare a datelor clinice

In anul 2001

. Codificarea datelor clinice ale pacientilor externati in cele 23 de spitale pilot
. Colectarea si raportarea electronica a datelor clinice de catre cele 23 de spitale
. Implementarea procesului de clasificare a cazurilor in grupe de diagnostice prin utilizarea grouper-ului HCFA 18 (SUA)
. Dezvoltarea de rapoarte la nivel de spital pe baza datelor clinice, utile pentru management-ul de spital
. Colectarea datelor de cost la nivel de spital si sectie si utilizarea acestora pentru calculul bugetelor, ratelor de baza si Indicelui de Complexitate a Cazurilor (ICM) pentru cele 23 de spitale pilot

In anul 2002

. Finantarea cu tarif propriu pe caz ponderat la cele 23 de spitale pilot
. Pregatirea extinderii sistemului DRG la alte spitale:
o Formare in codificare pentru restul spitalelor judetene si universitare
o Pregatirea cadrului legal pentru infiintarea Institutului National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (INCDS)
o Elaborarea legislatiei necesare pentru finantarea pe caz rezolvat dupa finalizarea Proiectului National DRG
. Evaluarea activitatii clinice a spitalelor pe baza datelor privind pacientii externati, inclusiv generarea de date statistice la nivel national si sprijinirea spitalelor pentru utilizarea acestor date la cresterea eficientei si a calitatii serviciilor furnizate

Dupa incheierea "Proiectului National DRG" s-a continuat dezvoltarea sistemului DRG cu resurse exclusiv romanesti. Dintre realizarile acestei perioade (2003-2006) sunt de mentionat:

In anul 2003

. Infiintarea Institutului National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (prin reorganizarea Institutului de Management al Serviciilor de Sanatate)si preluarea resurselor utilizate in cadrul Proiectului National DRG), care are rolul de for tehnic si metodologic privind dezvoltarea sistemului DRG in Romania
. Finantarea prin amestec de tarif 85% (spital) -15% (national) la cele 23 de spitale
. Primele masuri de extindere ale sistemului DRG la alte spitale:
o Introducerea unei noi foi de observatie clinica generala (FOCG) la toate spitalele
o Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins la toate spitalele
o Introducerea colectarii electronice a datelor clinice la nivel de pacient in toate spitalele din Romania (Ordinul 29/2003 al Ministerului Sanatatii si Familiei).
o Selectarea a 185 de spitale pentru finantare bazata pe caz in anul 2004
. Achizitionarea drepturilor intelectuale pt. utilizarea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10AM v. 3
. Dezvoltarea de rapoarte de analiza a activitatii spitalelor pe baza datelor clinice la nivel de pacient

In anul 2004

. Extinderea finantarii bazate pe caz rezolvat la 185 spitale
. Finantarea spitalelor prin amestec de tarif 80% (spital) -20% (national)
. Gruparea si validarea de catre INCDS a peste 300.000 cazuri in fiecare luna
. Rezolvarea a peste 10.000 de probleme si intrebari adresate de spitale, DSP, CAS
. Ajustarea erorilor aparute in primul trimestru (validare, ICM, unele tarife)
. Separarea finantarii cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare
. Introducerea finantarii distincte pentru spitalizarea de zi

In anul 2005

. Extinderea finantarii pe caz rezolvat la 278 de spitale (toate spitalele de acuti, cu exceptia spitalelor comunale si a centrelor de sanatate)
. Ajustarea mecanismului de finantare pentru cazurile ce consuma foarte multe si foarte putine resurse
. Introducerea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10 AM v.3

In anul 2006

. Introducerea sistemului de clasificare in grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5
. Elaborarea de protocoale de practica pentru principalele tipuri de pacienti
. Colectarea datelor privind ingrijirile ambulatorii si integrarea lor cu datele clinice de la spitale
. Dezvoltarea de valori relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient
. Organizarea si dezvoltarea unei structuri de evaluare a calitatii serviciilor furnizate de spitale

Din strategia pentru anii 2007-2008 privind sistemul DRG in Romania se disting urmatoarele directii majore:

In anul 2007

. Imbunatatirea sistemului de clasificare in grupe de diagnostice pe baza particularitatilor locale
. Introducerea unor mecanisme de ajustare a finantarii in functie de tipul spitalelor si de zona geografica
. Ajustarea valorilor relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient
. Evaluarea calitatii serviciilor furnizate de spitale si dezvoltarea unor mecanisme de ajustare a finantarii in functie de calitatea serviciilor

In anul 2008

. Introducerea unor mecanisme de ajustare a finantarii in functie de calitatea serviciilor
. Imbunatatirea continua, pe baza particularitatilor locale, a:
o sistemului de clasificare in grupe de diagnostice
o valorilor relative
o sistemului de codificare
. Evaluarea calitatii serviciilor furnizate de spitale

3.2.2 Rolul DRG- ului

Sistemul DRG poate fi utilizat ca metoda de clasificare a pacientilor in vederea evaluarii rezultatului spitalului si ca metoda de finantare a spitalelor. Dintre scopurile ce pot fi avute in vedere prin clasificarea DRG se pot enumera:

evaluarea rezultatelor activitatii spitalului

evaluarea furnizorilor de servicii spitalicesti

cresterea eficientei alocative pentru palierul serviciilor spitalicesti

cresterea eficientei tehnice la nivelul furnizorului de servicii spitalicesti

modelarea serviciilor spitalicesti pentru a raspunde cat mai bine nevoilor populatiei

1. Evaluarea rezultatelor activitatii spitalului:

In aceasta situatie, spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai buna a rezultatelor sale si pentru a putea face comparatii ale rezultatelor sale cu cele ale altor spitale. In acelasi timp clasificarea DRG este un instrument util spitalului in cresterea eficientei (prin identificarea resurselor necesare fiecarui tip de pacient), in procesul de imbunatatire a calitatii serviciilor furnizate (prin evaluarea calitatii si definirea unor modele de practica), in modelarea activitatii si a structurii spitalului (personal, sectii etc.) si in realizarea unui management bazat pe rezultate si nu pe resurse sau procese.

Pentru a realiza aceste deziderate, procesul introducerii clasificarii DRG necesita insa o atentie deosebita la:

- inregistrarea datelor - daca acestea sunt viciate, atunci intregul proces al clasificarii DRG poate fi gresit;

- colectarea si transmiterea datelor - chiar daca datele sunt bine inregistrate pe hartie, este nevoie de un management foarte eficient al sistemului informational pentru ca ele sa ajunga nealterate sub forma electronica si apoi sa poata fi utilizate la gruparea pacientilor;

-confidentialitatea informatiilor - baza de date ce cuprinde informatiile despre pacienti trebuie foarte bine gestionata pentru a preveni utilizarea neautorizata a informatiilor confidentiale referitoare la pacientii externati;

-autonomia managementului spitalicesc - in conditiile realizarii unei "fotografii" a rezultatelor e nevoie ca managementul de spital sa poata avea suficienta autonomie pentru a putea interveni in modelarea serviciilor pentru a putea creste eficienta si calitatea ingrijirilor furnizate.

2. Evaluarea furnizorilor de servicii spitalicesti

Evaluarea globala a activitatii spitalicesti dintr-o arie geografica sau un anumit domeniu este utila pentru platitorii serviciilor de sanatate in momentul contractarii serviciilor (contractare selectiva) sau pentru stabilirea unor politici de sanatate cu impact pe sectorul spitalicesc. Astfel informatiile despre pacienti colectate de la spitale pot fi baza rapoartelor de morbiditate spitaliceasca, pot fi utilizate la evaluarea accesibilitatii si adecvarii serviciilor furnizate (de exemplu se pot genera rapoarte despre numarul si tipul pacientilor care nu au suportat interventii chirurgicale, desi au fost spitalizati in sectii chirurgicale, etc.), la compararea sectiilor sau spitalelor privind DMS pe tipuri de pacienti, la analizarea existentei unor furnizori prin prisma serviciilor prestate (de exemple clinici universitare cu patologie foarte simpla, sau patologie ori proceduri efectuate in spitale inadecvate etc.).

In aceasta situatie, trebuie avuta o atentie deosebita la:

- raportarile false - unele spitale vor incerca sa modifice datele pacientilor pentru a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile;

- calitatea serviciilor prestate - sistemul DRG nu evalueaza direct calitatea serviciilor, iar o analiza ce presupune doar numarul si tipul pacientilor externati poate ascunde diferente mari in calitatea serviciilor furnizate chiar pentru pacienti de acelasi tip;

-furnizorii de tip monopol - pentru acestia este greu de realizat comparatii si uneori activitatea lor este ea insasi rezultatul unor politici de sanatate in aria respectiva (de exemplu accentuarea importantei serviciilor de cardiologie interventionista);

-resursele necesare functionarii sistemului - clasificarea pacientilor in DRG nu necesita resurse mari in situatia in care colectarea de date la nivel de pacient este deja o practica frecventa. In momentul in care sistemul DRG este folosit si pentru introducerea unui sistem de colectare individuala a datelor la nivel de pacient, atunci resursele sunt mai mari si trebuie analizat raportul intre aceste resurse si beneficiile generate de cunoasterea rezultatelor spitalelor prin prisma pacientilor externati.

3. Cresterea eficientei alocative pentru palierul serviciilor spitalicesti

Finantarea pe baza sistemului DRG este una de tipul "banii urmeaza pacientul". In acest fel, spitalele care au multi pacienti si cu o patologie complexa vor primi mai multe resurse, iar cele cu pacienti putini vor avea resurse putine. In acest fel alocarea resurselor financiare are la baza rezultatele spitalului si mai putin structura acestora.

In realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile ce pot impiedica atingerea unei alocarii mai obiective a resurselor:

-corectitudinea tarifelor per DRG - in acest sens, e necesar ca ele sa acopere in mare masura un anumit model de practica pentru diferitele tipuri de pacienti. In plus trebuie evaluata si calitatea serviciilor si definite clar serviciile foarte costisitoare care sunt acoperite de aceste tarife (de genul RMN etc.);

-raportarile modificate - spitalele cunoscand ce tipuri de pacienti beneficiaza de o finantare mai buna, vor cauta sa "umble" la date pentru a rezulta pacienti mai complicati. Acest fenomen este frecvent pentru sistemele ce utilizeaza DRG la finantare si poarta denumirea de "saltul DRG" (DRG creep). In functie si de modul explicit de realizare al circuitelor financiare, pot apare chiar fraude prin raportarea unor pacienti care nu exista, reinternarea unor pacienti etc.

-alegerea modului de plata prospectiv sau retrospectiv - prin sistemul retrospectiv trebuie avute in vedere toate slabiciunile unui model de plata per unitate (in cazul DRG unitatea de plata este tipul de pacient), cel mai important fiind tendinta de a interna cat mai multi pacienti (daca se poate dintre aceia mai bine rambursati); prin sistemul prospectiv se induce mai degraba o selectare a cazurilor (cele mai putin consumatoare de resurse) in vederea incadrarii in bugetul negociat.

4. Cresterea eficientei tehnice la nivelul furnizorului de serviciilor spitalicesti

Finantarea DRG permite spitalelor sa-si evidentieze cu claritate tipurile de pacienti si resursele atrase pentru acestia, iar prin compararea cu costurile necesare se genereaza cadrul de functionare pentru o eficienta cat mai mare (economiile facute fiind pastrate la nivelul spitalului).

Prin acest sistem, spitalele pot sa-si cunoasca tipurile de pacienti pentru care pierd resurse (si sa intervina in procesele ce se desfasoara pentru a reduce cheltuielile) si pacientii la care sunt in beneficiu financiar (si sa incerce sa atraga cat mai multi pacienti de acest tip).

Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui scop sunt:

-autonomia managementului - se pune problema daca vor avea managerii de spital puterea si motivatia pentru a interveni in scopul cresterii eficientei; tot aici trebuie avute in vedere situatia medicilor stagiari si rezidenti care ajuta unele spitale sa fie mai eficiente, activitatea cadrelor didactice UMF care nu sunt salarizate de spital (sau doar partial) etc.

-responsabilitatea managementului de spital - se pune problema catre cine se va indrepta responsabilitatea in cazul in care sunt luate masuri nepopulare (dar nu in defavoarea pacientilor) pentru cresterea eficientei spitalului, sau daca se decide inchiderea unor servicii ce produc pierderi, dar cu mare impact comunitar;

-situatiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor - trebuie reglementat modul de gestionare a profitului generat printr-o crestere a eficientei si modul de gestionare a spitalelor cu pierderi;

-calitatea serviciilor furnizate - exista tendinta ca unele spitale pentru a avea beneficii pe termen scurt sa faca rabat de la calitatea serviciilor furnizate pentru a creste eficienta tehnica; in acest fel, daca nu se monitorizeaza calitatea serviciilor, prin sistemul DRG se poate ajunge la extrema ca "mori in spital, dar mori mai eficient";

5. Modelarea serviciilor spitalicesti pentru a raspunde cat mai bine nevoilor populatiei

Modelarea furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleaca de la ideea ca "ai ceea ce platesti". In acest fel, se poate interveni in momentul stabilirii tarifelor pentru a stimula furnizarea unor anumite servicii si a scadea furnizarea altor servicii. Acest mod de a realiza modelarea furnizorilor este foarte eficace, dar reflecta mai ales un model profesional de evaluare a nevoilor pentru servicii de sanatate.

Modelarea serviciilor necesita o atentie marita la urmatoarele aspecte:

-definirea celor care stabilesc nevoile - aici poate fi vorba de clarificarea rolului institutiilor care cumpara servicii de sanatate, cele care raspund de sanatate la nivel comunitar etc.

-reglementarea modelarii furnizorilor - cine va avea in final ultimul cuvant referitor la infiintarea de noi spitale sau sectii, numarul de paturi, achizitia de tehnologie etc.

-impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ingrijiri de sanatate - inevitabil oglinda cea mai buna a efectelor de modelare a serviciilor spitalicesti va fi restul sistemului; acesta trebuie sa fie pregatit sa faca fata noilor provocari in urma schimbarii activitatilor spitalicesti (de exemplu prin reducerea DMS in spitale, probabil ca se vor reduce si numarul de paturi, dar va creste presiunea pentru preluarea pacientilor in ingrijiri ambulatorii, la domiciliu, cronici etc.)

Functionarea sistemului DRG, scopurile in care poate fi utilizat sistemul DRG si punctele ce trebuie avute in vedere in atingerea acestor scopuri stau la baza urmatoarelor concluzii:

-sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la evaluarea rezultatelor activitatii spitalelor si/sau la finantarea spitalelor;

-primul pas in vederea introducerii sistemului DRG trebuie sa fie intotdeauna definirea politicilor de sanatate si a scopurilor dorite prin utilizarea lui;

-pasul al doilea il reprezinta alegerea si aplicarea sistemului DRG, care trebuie facuta avand in vedere scopurile dorite si punctele sensibile ale modelului ales;

-evaluarea permanenta a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG este necesara pentru a vedea modul de solutionare a problemelor pentru care s-a folosit sistemul DRG si pentru a evita ca sistemul DRG sa devina un scop in sine.

Mecanismul finantarii bazate pe caz ( DRG)

Contractarea si decontarea serviciilor

Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate reprezinta baza tuturor contractelor dintre casele de asigurari de sanatate si furnizorii de servicii medicale. Contractul-cadru se elaboreaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, pe baza consultarii Colegiului Medicilor din Romania (CMR), Colegiul Medicilor Dentisti din Romania (CMDR), Colegiul Farmacistilor din Romania (CFR), Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania (OAMMR), precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical. Proiectul se avizeaza de catre Ministerul Sanatatii, si se aproba prin hotarare a guvernului.

Contractul-cadru reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale cu privire la:

pachetul de servicii de baza la care au dreptul persoanele asigurate

lista serviciilor medicale, a serviciilor de ingrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale si a altor servicii pentru asigurati aferente pachetului de servicii de baza

criteriile si standardele calitatii pachetului de servicii

alocarea resurselor si controlul costurilor sistemului de asigurari sociale de sanatate in vederea realizarii echilibrului financiar al fondului

tarifele utilizate in contractarea pachetului de servicii de baza, modul de decontare si actele necesare in acest scop

internarea si externarea bolnavilor

masuri de ingrijire la domiciliu si de recuperare

conditiile acordarii serviciilor la nivel regional si lista seviciilor care se pot contracta la nivel judetean, precum si a celor care se pot contracta la nivel regional

prescrierea si eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor si ortezelor, a dispozitivelor medicale

modul de informare a asiguratilor

coplata pentru unele servicii medicale

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate elaboreeaza norme metodologice de aplicare a contractului-cadru- ca parte integrata a contractului-cadru, prin consultarea CMR, CFR, CMDR si OAMMR, precumsi a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui CNAS.

Contractele pentru servicii medicale se incheie intre cumparatorii si furnizorii de servicii. Cumparatorii pot fi case de asigurari sociale sau private, statul, institutii si persoane particulare. Principalul cumparator de servicii medicale spitalicesti, comform legislatiei in vigoare, este casa de asigurari sociale de sanatate din teritoriul administrativ unde unitatea sanitara spitaliceasca are sediul. Acest lucru nu exclude posibilitatea de a identifica si atrage si alti potentiali beneficiari ai serviciilor medicale pe care le poate realiza spitalul.

Principalele elemente ale unui contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti sunt:

tipul serviciilor care vor fi furnizate

volumul serviciilor

tariful serviciilor, modalitatile si termenele de plata

perioada contractului

obligatia partilor

informatii necesare pentru monitorizarea contractului

reglementari legale in cazul in care contractul nu este respectat

Contractarea serviciilor medicale spitalicesti.

Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului cu casa de asigurari de sanatate reprezinta sursa principala a veniturilor in cadrul bugetului de venituri si cheltuieli si se negociaza intre manager si conducerea casei de asigurari de sanatate, in functie de indicatorii stabiliti in contractul- cadru. In procesul de contractare a serviciilor medicale spitalicesti s-au identificat urmatoarele etape:

elaborarea documentatiei necesare incheierii contractului, documente care atesta existenta si functionarea in conditiile legii a spitalului

identificarea serviciilor cu potential de contractare in functie de structura spitalului

elaborarea indicatorilor specifici spitalului, atat cantitativi cat si calitativi care stau la baza fundamentarii ofertei de servicii medicale

fundamentarea tarifelor pentru serviciile propuse pentru contractare

negocierea tipului, volumului si tarifele serviciilor medicale

incheierea si semnarea contractuloui

Decontarea serviciilor medicale spitalicesti.

Decontarea serviciilor medicale spitalicesti este un proces prin care spitalul incaseaza sumele aferente serviciilor medicale prestate in comformitate cu clauzele contractului. Etapele procesului de decontare a serviciilor medicale spitalicesti:

Raportarea serviciilor medicale spitalicesti

Principalele aspecte privind raportarea sunt urmatoarele:

spitalul raporteaza in luna curenta activitatea lunii precedente

indicatorii specifici realizati sunt raportati comform formularelor elaborate prin ordin al presedintelui CNAS.

termenul de raportare este reglementat prin contractul- cadru si normele de aplicare a acestuia si poate fi pentru actvitatea realizata in primele 15 zile ale lunii, lunar si trimestrial.

2.Validarea este o etapa foarte importanta care se desfasoara la nivelul caselor de asigurari sau la nivelul organizatiilor abilitate in acest sens. Validarea serviciilor medicale finantate pe baza de caz rezolvat (DRG) se realizeaza la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar si are la baza criterii si metodologie aprobata prin ordin al presedintelui CNAS.

3.Decontarea reprezinta plata de catre casele de asigurari de sanatate a contravalorii serviciilor medicale validate spitalului. Se realizeaza in termenele si in comformitate cu prevederile din contract, numai pentru tipurile de servicii contractate, direct proportional cu serviciile validate, in limita sumelor contractate cu aceasta destinatie si pe baza unor criterii specifice pentru fiecare categorie de servicii medicale.

Managerul raspunde de realitatea si exactitatea datelor prezentate atat cu ocazia negocierii contractelor, cat si cu ocazia raportarii datelor in cursul executiei.

Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din:

donatii si sponsorizari

asocieri investitionale in domenii medicale ori de cercetare medicala si farmaceutica

inchirierea unor spatii medicale, dotari cu echipamente sa aparatura medicala unor alti furnizori de servicii medicale

contracte privind furnizarea de servicii medicale incheiate cu casele de asigurari private sau agenti economici

editarea si difuzarea unor publicatii cu caracter medical

servicii medicale, hoteliere sau de alta natura, furnizate la cererea unor terti

servicii de asistenta medicala la domiciliu, furnizate la cererea pacientilor

contracte de cercetare si alte surse

Proiectul bugetului de venituri si cheltuieli al spitalelor publice se elaboreaza de catre managerul spitalului pe baza propunerilor fundamentate ale conducatorilor sectiilor si compartimentelor din structura spitalului.

3.3.2 Ajustarea finantarii bazate pe caz

Majoritatea tarilor care utilizeaza sistemul de finantare bazata pe caz a spitalelor opereaza o serie de ajustari ale tarifelor acestora menite sa preintampine costurile suplimentare care se pot inregistra la nivelul unor unitati sanitare datorate unor factori cum sunt: utilizarea aparaturii de inalta performanta, situarea in zone mai reci unde sunt necesare fonduri suplimentare pentru incalzire, activitatea de invatamant care presupune un volum superior de cadre medicale si, nu in ultimul rand, ajustari pentru cazurile cu durate de spitalizare mai mici sau mai mari decat normale (cazuri cu DS extreme), cazuri care pot afecta semnificativ bugetele spitalelor. Analiza cazurilor cu DS extreme este bine documentata si in literatura de specialitate, ea variind de la o tara la alta in functie de modul de definire ales.

Finantarea bazata pe caz rezolvat a spitalelor a acumulat deja o experienta de cativa ani in Romania, astfel incat, in prezent, nu numai promotorii acestui mecanism ii inteleg avantajele si dezavantajele, ci si implementatorii finali, adica spitalele. Unul dintre neajunsurile acestui sistem bazat pe clasificarea in grupe de diagnostice, observat chiar de catre spitale, a fost cel al nivelului de finantare a cazurilor cu durate de spitalizare foarte mici sau foarte mari. Pe baza acestor experiente, incursul anului 2004, a fost dezvoltata metodologia de ajustare a finantarii activitatii spitalelor pentru aceste cazuri, si pusa in aplicare incepand cu anul 2005. Ea este aplicata trimestrial, odata cu regularizarea activitatii rapotate de spitale, iar rezultatul este reflectat la nivelul coeficientului K(un factor de corectie aplicat la finantare), ce reprezinta in sinteza, impactul ajustarii financiare sumei realizate de spital in acea perioada.

Coeficientul K al cazurilor extreme este un indicator ce reflecta impactul financiar al cazurilor extreme la nivelul unui spital. Formula de calcul este:

K= (CEi x VRi) / (CRi x VRi)

CEi- cazuri echivalente, cazurile externate intr- o anumita perioada, ajustate pe baza indicelui de echivalenta

VRi- valoare relativa, numar fara unitate care exprima raportul dintre tariful unui DRG si tariful mediu al tuturor DRG- urilor

CRi- cazuri rezolvate( externate), totalitatea cazurilor externate dintr-un spital, indiferent de tipul externarii( externat, externat la cerere, transfer inter- spitalicesc, decedat)

Studiul efectuat de INCDS(SNSPMS) in cursul anului 2004, cu privire la definirea metodologiei de ajustare a finantarii in functie de durata de spitalizare, a cuprins doua etape:

definirea si cuantificarea cazurilor cu DS extreme la nivel national, pe fiecare grupa de diagnostic, prin testarea mai multor metode statistice. Rezultatul primei etape: definirea limitelor inferioare si superioare de "normalitate" a duratei de spitalizare pentru 447 de DRG-uri din Romania (cu cel putin 50 de cazuri), si implicit a cazurilor cu DS extreme.

cuantificarea financiara a impactului cazurilor cu DS extreme definite conform etapei I, asupra spitalelor, realizata prin calcularea numarului cazurilor echivalente pentru fiecare spital si a indicelui de casemix(ICM) pe cazurile echivalente pentru activitatea analizata.

Cazuri echivalente( CE): cazurile externate intr-o anumita perioada, ajustate pe baza indicelui de echivalenta.

CE= (CRi x ei)

CRi- cazuri rezolvate( externate), totalitatea cazurilor externate dintr-un spital, indiferent de tipul externarii( externat, externat la cerere, transfer inter- spitalicesc, decedat)

e- indice de echivalenta- o pondere asociata fiecarui caz rezolvat, in functie de durata de spitalizare a cazului si limitele de normalitate ale duratei de spitalizare pentru respectivul tip de caz(DRG)

e = 1 pentru LINF ≤ DS ≤ LSUP

e = DS/ LINF pentru DS < LINF

e = DS/ LSUP pentru DS > LSUP

e maxim = 3

LINF(limita inferioara)

DS(durata de spitalizare)

LSUP(limita superioara)

Indicele de case- mix (ICM)- indicele de complexitate a cazurilor, este un numar (fara unitate) care exprima resursele necesare spitalului in concordanta cu pacientii tratati.

Exemplu:

ICM pentru spitalul A= S Valoarea relativa DRG_i X Nr. de cazuri DRG_i

Numarul total al cazurilor din spital

Exemplu: spitalul A

50 cazuri - DRG121 (valoarea relativa

70 cazuri - DRG 89 (valoarea relativa

100 cazuri - DRG134 (valoarea relativa

ICM spit. A = 50 x 1,2584 + 70 x 0,8111 + 100 x 0,4878)

220

ICM spit. A= 0.7658

Pe baza rezultatelor studiului efectuat, INCDS a recomandat ajustarea finantarii bazate pe caz prin folosirea metodei deviatiei standard in definirea limitelor de normalitate a DS pentru grupele de diagnostice. Conform acestei metode SNSPMS a propus un set de limite de normalitate pentru fiecare grupa de diagnostice in care se clasifica pacientii externati, astfel incat ele sunt folosite la ajustarea finantarii incepand cu anul 2005. Aceasta lista a DRG- urilor, precum si metoda efectiva de calcul pentru ajustarea trimestriala a finantarii, apar in normele de aplicare a contractului cadru.

Nivelul coeficientului K este calculat pentru fiecare spital in parte, trimestrial, aplicandu-se la regularizarea sumelor primite de spital pe baza contractului de servicii pentru ingrijiri ale pacientilor cu afectiuni de tip acut, incheiat cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Astfel, formularul de raportare a activitatii fiecarui spital la regularizarea trimestriala contine nivelul coeficientului K, acesta inmultindu-se cu numarul pacientilor externati si validati, cu ICM-ul realizat de spital aferent acestor cazuri, precum si cu tariful pe caz ponderat al spitalului. Impactul total in finantarea spitalelor rezulta din diferentele rezultate intre economiile generate de cazurile cu durate de spitalizare extreme mici si necesarul de finantare generat de cazurile cu durate de spitalizare extreme mari.

In concluzie, furnizorii (spitalele) sunt stimulati sa caute finantarea cea mai avantajoasa pentru cazul tratat, in tip ce finantatorul cauta ca banii sa urmeze pacientul oriunde acesta este tratat.

Analiza cazurilor cu durata de spitalizare extreme este utila in identificarea diferentilor de practica medicala acolo unde sunt observate, putand apoi adapta mecanismul de finantare sau ajustare a acesteia pentru a induce furnizorilor comportamentul dorit. In ceea ce priveste impactul financiar- economiile, acestea ar putea fi utilizate de CNAS pentru a crea mecanisme de control al furnizorilor, si pentru a premia castigurile in eficienta, acolo unde sunt observate.

In afara de ajustarile de tip financiar, exista si alte instrumente care pot fi folosite in mod complementar in modelarea furnizorilor, in vederea atingerii obiectivului de finantare a acestora in concordanta cu performanta si calitatea ingrijirilor oferite pacientilor, cum ar fi protocoalele de practica medicala.

Strategia de reforma in serviciile de sanatate

In Romania se foloseste in prezent sistemul de clasificare DRG ca baza pentru finantarea a 276 de spitale ce furnizeaza ingrijiri pentru afectiuni de tip acut, si ca instrument in monitorizarea, eveluarea si controlul activitatii tuturor spitalelor.

Cadrul legal al aplicarii sistemului DRG este amplu si se actualizeaza permanent, datorita perfectionarii continue a acestui sistem. Acest sistem se aplica in conditiile de organizare si functionare a spitalelor prevazute de Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma in domeniul sanatatii. Prezentam mai jos titlurile cu impact major asupra aplicarii sistemului DRG:

Titlul 1. Sanatatea publica

stabileste cadrul normativ pentru aplicarea strategiilor si a programelor de sanatate potrivit normelor europene

reglementeaza organizarea si functionarea asistentei medicale spitalicesti, precum si organizarea si functionarea spitalelor

defineste rolul statului reprezentat de Ministerul Sanatatii Publice si structurile deconcentrate ale acestuia in teritoriu, in ceea ce priveste monitorizarea, evaluarea si controlul activitatii spitalelor

stabileste raporturile dintre finantatorii sistemului de sanatate si unitatile publice

Titlul 8. Asigurarile sociale de sanatate

reglementeaza organizarea sistemului de asigurari sociale de sanatate

stabileste locul si rolul asigurarilor voluntare de sanatate in sistemul de sanatate in raport cu asigurarile sociale de sanatate

stabileste mecanismele de acordare a serviciilor medicale decontate de la sistemul de asigurari sociale de sanatate

reglementeaza constituirea, administrarea si utilizarea fondului national unic de asigurari de sanatate

introduce conditii pentru stabilirea pachetului de baza de servicii medicale, precum si tipurile de servicii medicale ce pot fi contractate de casele de asigurari de sanatate

In domeniul finantarii spitalelor prin acest sistem, reglementarile de baza sunt:

planul actiunilor majore pentru implementarea finantarii bazate pe caz in spitalele din Romania aprobat prin ordin comun al ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate

contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate aprobat prin hotarare a guvernului.

normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate aprobate prin ordin comun al ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate

Aceste reglementari sunt completate de:

Ordine ale ministrului sanatatii publice

privind reglementarea denumirii si codificarii structurilor organizatorice (sectii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitatilor sanitare din Romania

privind colectarea electronica a setului minim de date la nivel de pacient in spitalele din Romania

privind studiul de evaluare a costurilor la nivel de pacient in spitale finantate pe caz rezolvat

Ordine ale presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate

privind regulile de validare a datelor clinice la nivel de pacient in vederea finantarii bazate pe caz rezolvat

pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale

Standarde si instructiuni ale Centrului de Calcul si Statistica Sanitara privind completarera formularelor si codificarea datelor inscrise in acestea

O alta categorie importanta de reglementari aplicabile in domeniu este cea privind securitatea si confidentialitatea datelor, respectiv:

Legea nr. 677/ 2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date

Legea nr. 455/ 2001 privind semnatura electronica

Ordinul Avocatul poporului nr 52/ 2002 privind aprobarea cerintelor minime de securitate a prelucrarilor de date cu caracter personal

Ordinul ministrului sanatatii nr. 49/ 2004 privind introducerea certificatelor digitale calificate de semnatura electronica in spitalele/ institutiile sanitare din Romania.

Informatizarea DRG- ului

Gradul de informatizare al DRG- ului

Descrierea produsului informatic specific DRG

4.3 Intrarile programului

Rolul Setului Minim de Date la nivel de pacient

Pentru clasificarea pacientilor in grupe diagnostice (DRG) sunt necesare date legate de varsta, gen, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, proceduri, stare la externare si greutate la nastere in cazul nou- nascutilor, acestea fiind variabilele in functie de care se face gruparea cazurilor.

Pentru functionarea sistemului de clasificare a pacientilor, este necesara culegerea unor date clinice la nivel de pacient, din foaia de observatie clinica generala (FOCG), care contin si caracteristicile mai sus amintite.

In spitalele din Romania, datele care alcatuiesc setul minim de date la nivel de pacient sunt:

1. Codul de identificare a cazului externat

2. Codul de identificare a spitalului

3. Codul de identificare a sectiei

4. Numarul foii de observatie clinica generala

5. Codul numeric personal al pacientului

6. Numele pacientului

7. Prenumele pacientului

8. Sexul

9. Data nasterii

10. Judetul de domiciliu al pacientului

11. Localitatea de domiciliu a pacientului

12. Cetatenia

13. Greutatea la nastere (doar pentru nou-nascuti)

14. Ocupatia

15. Nivelul de instruire

16. Statut asigurat

17. Tipul asigurarii de sanatate

18. Casa de asigurari de sanatate

19. Categoria de asigurat

20. Tipul internarii

21. Criteriul de internare

22. Data internarii

23. Ora internarii

24. Diagnosticul la internare

25. Data externarii

26. Ora externarii

27. Tipul externarii

28. Starea la externare

29. Diagnosticul principal si diagnosticele secundare la externare

30. Interventia chirurgicala principala efectuata

31. Data interventiei chirurgicale principale

32. Alte proceduri: interventii chirurgicale, explorari functionale, investigatii radiologice

etc., precum si numarul acestora

33. Transferurile intraspitalicesti (sectia; data)

34. Codul de parafa al medicului curant

35. Codul de parafa al medicului operator

36. Situatiile speciale (suspiciune de accident de munca, suspiciune de boala profesionala, accident rutier, vatamare)

Aceste date se culeg in format electronic, completarea corecta a tuturor campurilor obligatorii din FOCG fiind vitala pentru procesul ulterior de clasificare a pacientilor, pentru cel de analiza a datelor clinice si de finantare. Comform reglementarilor legale, medicul curant este cel responsabil pentru completarea diagnosticelor si procedurilor in foaia de observatie. Codificarea este un proces important care conditioneaza implementarea sistemului de finantare bazata pe caz rezolvat. La baza codificarii stau informatiile corecte si complete scrise de medic in foaia de obsrvatie clinica generala. Transpunerea acestor informatii in coduri prin utilizarea unor sisteme de clasificare permite raportarea si inregistratrea lor intr-un format unitar.

In Romania, pentru codificarea diagnosticelor se utilizeaza Clasificatia Internationala a Maladiilor revizia a- 10- a(CIM-10), varianta australiana. Rolul codificarii este unul foarte important, deoarece fara a avea o imagine clara a serviciilor furnizate, este dificil de stabilit cati bani sa fie alocati fiecarui spital doar pe baza numarului de pacienti tratati.

Spitalele au obligatia sa colecteze setul minim de date la nivel de pacient si raspund de corectitudinea, gestionarea si confidentialitatea datelor. In momentul transmiterii datelor, acestea sunt obligate sa cripteze datele confidentiale ale pacientului precum si codul de parafa al medicului. Spitalul trebuie sa transmita setul minim de date la nivel de pacient la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar in formatul impus de aplicatia "DRG National" furnizata de aceasta.

Organizarea activitatii de colectare si raportare a datelor necesita functionarrea unui departament de statistica- informatica, care genereaza sub forma electronica setul minim de date la nivel de pacient si il transmite catre institutile abilitate.

Datele colectate in luna precedenta se transmit lunar, exclusiv in formatul impus de aplicatia "DRG National", prin e-mail insotite de un fisier centralizator privind numarul total al cazurilor transmise pentru fiecare sectie, la SNSPMS pana la data de 5 al lunii in curs, precum si la autoritatile de sanatate publica judetene.

SNSPMS receptioneaza datele si administreaza baza centrala de date, valideaza datele si analizeaza, furnizand rapoarte catre spitale, Ministerul Sanatatii Publice si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru finantarea pe caz rezolvat. Autoritatile de sanatate publica judetene sprijina spitalele in generarea, colectarea si transmiterea setului minim de date la nivel de pacient si transmit datele colectate catre CCSS. Aceasta din urma elaboreaza regulile de completare a FOCG, monitorizeaza codificarea si completarea FOCG, dezvolta listele de codificare a diagnosticelor, procedurilor si unitatilor sanitare; organizeaza instruiri pentru spitale si autoritatile de sanatate publica.

Datele clinice astfel colectate la nivel de pacient, pe langa menirea lor de a sta la baza clasificarii pacientilor in grupe de diagnostice, constitue un fundament pentru o serie de analize asupra performantelor clinice ale spitalului, sectiilor si medicilor, dar si analiza asupra morbiditatii la nivelul spitalelor care sa orienteze politicile sanitare.

Erorile in culegerea si raportarea datelor din setul minim de date la nivel de pacient genereaza gruparea eronata a pacientilor, interpretari gresite ale rezultatelor activitatii clinice si in final, alocare incorecta a fondurilor cuvenite spitalului pentru finantarea pe caz rezolvat.

Iesirile programului

Spitalele vor raporta la SNSPMS, lunar, in format electronic datele despre pacientii externati pana la data de 5 a lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea insotite de formularul 1.1.

Trimestrial pana la data de 19 a lunii urmatoare trimestrului incheiat, spitalele vor transmite in format electronic cazurile externate, raportate si nevalidate, solicitate spre revalidare, precum si cazurile neraportate in lunile anterioare insotite de formularul 1.2. SNSPMS transmite catre spitale, pana pe data de 15 ale lunii urmatoare celei pentru care se face raportarea, rapoartele lunare si pana pe data de 23 ale lunii urmatoare trimestrului incheiat rapoartele trimestriale.

Datele cu caracter confidential, respectiv codul numeric personal si codul de parafa al medicului curant trebuie obligatoriu criptate inainte de a transmite datele din SMDP la SNSPMS. Nu trebuie schimbata cheia de criptare oficiala a spitalului. Daca se impune modificarea cheii de criptare din considerente apartinand spitalului, este necesara informarea in scris (fax) a SNSPMS.

In format electronic SNSPMS transmite fiecarui spital urmatoarele rapoarte:

. Formularul 2.1 - Situatia cazurilor raportate/validate/invalidate si ICM - ul pe sectiile de acuti (DRG) (Lunar)

. Formularul 2.2 - Situatia cazurilor raportate/validate/invalidate, ICM - ul pe sectiile de acuti (DRG) si coeficientul K (Trimestrial)

. Raportul S1 - Situatia cazurilor raportate/validate/invalidate conform SMDP (acuti + cronici) (Lunar si Trimestrial)

. Raportul S2 - Detalierea cazurilor nevalidate (Lunar si Trimestrial)

. Raportul S3 - Detalierea transferurilor intraspitalicesti (Lunar si Trimestrial)

. Raportul S4 - Detalierea codurilor eronate( A01 )(Lunar si Trimestrial)

Spitalul primeste un fisier baza de date (.mdb), din care se vor importa in baza de date a spitalului, caracteristicile adaugate fiecarui caz: DRG,VR, starea de validare (validat-nevalidat) si codul de validitate.

In format electronic SNSPMS transmite fiecarei case de asigurari de sanatate judetene, pentru spitalele cu care acestea au incheiate contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti, formularele 2.1 si 2.2, rapoartele S1, S2, S3 si S4 precum si urmatoarele rapoarte trimestriale:

. Raportul S5 - Detalierea cazurilor validate si anulate

. Raportul S6 - Detalierea cazurilor anulate

. Raportul S10 - Pacientii validati prin modalitatea - cerere de validare

. Raportul S7 - Situatia reinternarilor pe pacient la mai putin de 11 zile in ultimele 12 luni

. Raportul S8 - Situatia reinternarilor pe pacient in ultimele 12 luni

. Raportul S9 - Activitatea medicului curant: numar total de cazuri, cele mai frecvente cinci diagnostice principale si proceduri principale

Aplicatia de colectare a setului minim de date la nivel de pacient DRG National permite realizarea urmatoarelor rapoarte centralizatoare care sunt transmise autoritatilor de sanatate publica judetene:

. Centralizatorul bolnavilor externati din spital - total cauze de boala

. Centralizatorul bolnavilor externati din spital - total cauze externe

. Centralizatorul interventiilor chirurgicale si al altor proceduri

De asemenea aplicatia DRG National permite realizarea urmatoarelor rapoarte pentru spital:

In vederea decontarii serviciilor medicale spitalicesti pe baza grupelor de diagnostice, in conformitate cu prevederile ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 315/2006, spitalele intocmesc lunar si trimestrial pe baza datelor validate de SNSPMS urmatoarele formulare:

Formularul 3.1 - Desfasurator pentru decontarea serviciilor medicale spitalicesti pe baza grupelor de diagnostice pana pe data de 5 ale lunii

Formularul 3.2 - Desfasurator pentru decontarea serviciilor medicale spitalicesti pe baza grupelor de diagnostice (T)

Pentru decontarea serviciilor medicale realizate in primele 15 zile ale lunii spitalele intocmesc:

Formularul 3.3 - Desfasurator pentru decontarea serviciilor medicale spitalicesti pe baza grupelor de diagnostice pentru perioada 1-15 a lunii.

Descrierea functiilor mai importante ale programului

Cea mai importanta functie a programului este validarea, functie care se realizeaza dupa urmatoarele reguli:

. Regula A01 (Cazuri ale caror date incalca specificatiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient) diagnosticul la internare este un camp obligatoriu, ea va determina invalidarea cazurilor pentru care nu s-a inregistrat diagnosticul la internare.

. Regula A05 se refera la cazuri cu numar de foaie de observatie (FOCG) invalid

- Motiv: Conform instructiunilor de completare a FOCG in vigoare, numarul foii de observatie trebuie sa fie unic, pe spital si an;

- Explicatii: Sunt invalidate cazurile cu acelasi numar de foaie de observatie (FOCG), in acelasi spital si in acelasi an;

- Algoritm: se invalideaza toate cazurile care au acelasi cod de spital si nr. FOCG si an de internare.

. Regula A10 se refera la cazurile care nu indeplinesc conditiile de finantare din Fondul Unic de Asigurari Sociale de Sanatate. In esenta, noua regula reprezinta o extindere a regulii din 2006, ea ingloband si vechea regula A12 - Pacientii internati la cerere si, in acelasi timp, o modificare a acesteia, in sensul ca nu mai ia in considerare tipul de internare ci criteriul de internare (care a fost nou introdus in setul minim de date la nivel de pacient).

Motiv: Conform legislatiei in vigoare, serviciile spitalicesti efectuate la cerere

nu sunt suportate din Fondul Unic de Asigurari Sociale de Sanatate iar serviciile spitalicesti furnizate pacientilor fara asigurare CNAS si celor cu asigurare facultativa sunt suportate din Fondul Unic de Asigurari Sociale de Sanatate numai in cazul urgentelor medico-chirurgicale, al bolilor cu potential endemo - epidemic si al nasterilor

Algoritm: se invalideaza cazurile care

- au Tip internare "La cerere",

- au (Statut asigurare "Neasigurat" sau "Asigurare voluntara") si (Criteriul de internare altul decat "Nastere", "Urgenta" sau "Epidemiologic"),

- au (Tip asigurare "Facultativ") si (Criteriul de internare altul decat "Nastere", "Urgenta" sau "Epidemiologic")

. Regula A11 se refera la cazuri pentru care nu s-au inregistrat complet datele privind asigurarea de sanatate a pacientului

Motiv: Informatia privind asigurarea de sanatate a pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

^{Explicatii: Sunt invalidate cazurile cu asigurare CNAS pentru care nu s-a inregistrat tipul asigurarii si cazurile cu asigurare CNAS obligatorie sau facultativa pentru care nu s-a inregistrat casa de asigurari}

Algoritm: se invalideaza cazurile care:

- au (statut asigurare "Asigurat CNAS" sau "Asigurat CNAS si voluntar") si (Tip asigurare "Necompletat")

- cazurile care au (Tip asigurare "Obligatorie" sau "Facultativ") si (Casa de asigurari "Necompletat")

. Regula A12 in 2007 se refera la cazuri pentru care nu s-a inregistrat criteriul de internare a pacientului

Motiv: Conform reglementarilor in vigoare (Ordinul ministrului sanatatii publice si presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1782/576 din 28 decembrie 2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi

), informatia privind criteriul de internare a pacientului este inclusa in setul minim

de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

Explicatii: Se aplica tuturor asiguratilor CNAS (cu sau fara asigurare voluntara)

Algoritm: se invalideaza cazurile care au (Statut asigurare "Asigurat CNAS" sau "Asigurat CNAS si voluntar") si (Criteriul de internare "Necompletat")

. Regula A13 (Cazuri de transplant) va fi aplicata tuturor cazurilor, inclusiv de la spitalele acreditate sa efectueze transplanturi (conform Ordinului M.S. 534/20.05.2005)

Motiv: Conform legislatiei in vigoare, transplanturile sunt finantate integral de catre Ministerul Sanatatii Publice

Nota: De asemenea, nu sunt finantate din Fondul Unic de Asigurari Sociale de Sanatate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedati.

Explicatii: Cazurile de transplant sunt acele cazuri clasificate ca atare precum si cele la care s-a efectuat una dintre procedurile listate mai jos.

Algoritm: se invalideaza cazurile care

- au cod DRG 480, 495, 481, 103 sau 302

^{- au cel putin una dintre procedurile 90324-00 (Transplantul de pancreas), 36516-04 (Recoltarea rinichiului pentru transplant, pe cale laparoscopica, de la donator viu) sau 36516-05 (Recoltarea rinichiului pentru transplant, de la donator viu), indiferent daca procedura este principala sau secundara.}

. Regula A14 (Cazuri cu informatii eronate privind asigurarea de sanatate) este actualizata in concordanta cu noile date referitoare la asigurarea de sanatate a pacientului care au fost incluse in setul minim de date la nivel de pacient.

Motiv: Cel putin una dintre urmatoarele informatii este eronata: statutul de

asigurat, tipul de asigurare CNAS, categoria de asigurat.

Explicatii: Sunt invalidate cazurile pentru care statutul de asigurat nu este in concordanta cu tipul asigurarii CNAS si/sau cu categoria de asigurat.

Algoritm: se invalideaza cazurile care:

- au (statut asigurare "Asigurat voluntar" sau "Neasigurat") si (tip asigurare diferit de "Null")

- au (statut asigurare "Asigurat voluntar" sau "Neasigurat") si (CAS diferit de "Null")

- au (statut asigurare "Asigurat voluntar" sau "Neasigurat") si (categoria de asigurat CNAS diferit de "Null")

. Regula A15 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat data interventiei chirurgicale principale

Regula A16 Cazuri pentru care nu s-a inregistrat medicul operator

. Regula A17 Cazuri pentru care nu s-au inregistrat complet datele despre cetatenia pacientului- este o regula noua, legata de modificarea cu privire la datele despre cetatenie din setul minim de date la nivel de pacient.

Motiv: Informatia privind cetatenia pacientului este inclusa in setul minim de date la nivel de pacient a carui raportare este obligatorie.

Explicatii: Se aplica exclusiv cazurilor cu cetatenie straina sau dubla (romana si straina) pentru care nu s-a inregistrat si tara

Algoritm: se invalideaza cazurile care au (Cetatenia "Strain" sau "Strain si roman") si (Tara "Necompletat")

Descrierea structurilor de date mai importante ale programului

Tabel: Pacient_Fisa Proprietati

DatasheetFontHeight: DatasheetFontItalic: False

DatasheetFontName: Arial DatasheetFontUnderline: False

DatasheetFontWeight: Normal DatasheetForeColor:

DateCreated: 11/05/2004 10:19:17 AM DefaultView: Datasheet

GUID:

NameMap: Long binary data OrderByOn: False

Orientation: Left-to-Right RecordCount:

TabularCharSet: TabularFamily:

Updatable: True ValidationRule: Not [IdJudet] Is Null Or

[IdLocalitate] Is Null

Coloane

Name Type Size

Caz_ID Text

IdAccident Byte

Spital_ID Text

Sectie_ID Text

NumarSectie Long Integer

NFO Long Integer

Nume Text

Prenume Text

CNP Text

IdJudet Byte

IdLocalitate Long Integer

DataNastere Date/Time

DataInternare Date/Time

OraInternare Date/Time

DataExternare Date/Time

OraExternare Date/Time

Sex Yes/No

GreutateNastere Integer

IdTipInternare Byte

IdTipExternare Byte

IdStareExternare Byte

CodMedic Text

IdSpecialitate Long Integer

CodMedicOperator Text

CodMedicMana2 Text

CodDiagnosticLaInternare Text

CodDiagnosticPrincipalCod1 Text

CodDiagnosticPrincipalCod2 Text

CodInterventieChirurgicala Text

DataInterventieChirurgicalaPrincipala Date/Time

IdStareRecord Byte

Flag_Finalizat Yes/No

StareValidare Long Integer

Utilizator Text

DataOperare Date/Time

Data_Trimitere Date/Time

IdNivelInstruire Integer

IdOcupatie Integer

IdTipCetatenie Integer

IdCetatenie Integer

IdStatutAsigurat Integer

IdTipAsigurareCNAS Integer

IdCAS Integer

IdCategorieAsiguratCNAS Integer

IdCriteriuInternare Integer

IdTipFinantareSectie Integer

Relatii:

1.Intre fisa pacient si diagnostice secundare

Pacient_FisaPacient_DiagnosticeSecundare

Pacient_Fisa Pacient_DiagnosticeSe

Caz_ID Caz_ID

Attributes: Enforced

RelationshipType: One-To-Many

2. Intre fisa pacient si grouper

Pacient_FisaPacient_Grouper

Pacient_Fisa Pacient_Grouper

Caz_ID Caz_ID

Attributes: Unique, Enforced

RelationshipType: One-To-One

Intre fisa pacient si proceduri   

Pacient_FisaPacient_Proceduri

Pacient_Fisa Pacient_Proceduri

Caz_ID Caz_ID

Attributes: Enforced

RelationshipType: One-To-Many

4. Intre fisa pacient si sectii   

Pacient_FisaPacient_Sectii

Pacient_Fisa Pacient_Sectii

Caz_ID Caz_ID

Attributes: Enforced

RelationshipType: One-To-Many

Table Indexes

Name Number of Fields

CU_Foaie

Clustered: False

DistinctCount:

Foreign: False

IgnoreNulls: False

Name: CU_Foaie

Primary: False

Required: False

Unique: True

Fields:

Spital_ID Ascending

Sectie_ID Ascending

NumarSectie Ascending

NFO Ascending

DataExternare Ascending

PrimaryKey

Clustered: False

DistinctCount:

Foreign: False

IgnoreNulls: False

Name: PrimaryKey

Primary: True

Required: True

Unique: True

Fields:

Caz_ID Ascending

Tabelul: Pacient_Grouper

Properties

DatasheetFontHeight: DatasheetFontItalic: False

DatasheetFontName: Arial DatasheetFontUnderline: False

DatasheetFontWeight: Normal DatasheetForeColor:

DateCreated: 12/28/2005 9:54:36 AM GUID:

LastUpdated: 12/28/2006 6:40:35 PM NameMap: Long binary data

OrderByOn: False Orientation: Left-to-Right

RecordCount: TabularCharSet:

TabularFamily: Updatable: True

Columns

Name Type Size

Caz_ID Text

CodDRG Text

DRG_VR Decimal

Tarif Double

Validitate_DRG_COD Byte

Validitate_IntPrinc Text

Validitate_DiagPrinc_Cod1 Text

Validitate_DiagPrinc_Cod2 Text

Transfer_Reinternare Text

NrZileReinternare Integer

CodDRG_AR Text

DRG_VR_AR Decimal

A01 Yes/No

A02 Yes/No

A03 Yes/No

A04 Yes/No

A05 Yes/No

A06 Yes/No

A07 Yes/No

A08 Yes/No

A09 Yes/No

A10 Yes/No

A11 Yes/No

A12 Yes/No

A13 Yes/No

A14 Yes/No

A15 Yes/No

A16 Yes/No

A17 Yes/No

A18 Yes/No

A19 Yes/No

A20 Yes/No

B01 Yes/No

B02 Yes/No

B03 Yes/No

B04 Yes/No

B05 Yes/No

B06 Yes/No

B07 Yes/No

B08 Yes/No

B09 Yes/No

B10 Yes/No

B11 Yes/No

B12 Yes/No

B13 Yes/No

B14 Yes/No

B15 Yes/No

B16 Yes/No

B17 Yes/No

B18 Yes/No

B19 Yes/No

B20 Yes/No

Relatii

Pacient_FisaPacient_Grouper

Pacient_Fisa Pacient_Grouper

Caz_ID Caz_ID

Attributes: Unique, Enforced

RelationshipType: One-To-One

Table Indexes

Name Number of Fields

Pacient_FisaPacient_Grouper

Clustered: False

DistinctCount:

Foreign: True

IgnoreNulls: False

Name: Pacient_FisaPacient_Grouper

Primary: False

Required: False

Unique: True

Fields:

Caz_ID Ascending

PrimaryKey

Clustered: False

DistinctCount:

Foreign: False

IgnoreNulls: False

Name: PrimaryKey

Primary: True

Required: True

Unique: True

Fields:

Caz_ID Ascending

Avantaje si dezavantaje ale informatizarii

Informatica reprezinta suportul intregului proces de colectare de date si finantare pe baza de caz rezolvat. Cu ajutorul informaticii se poate realiza o baza de date privind evolutia si tratamentul bolnavilor in