Reinnoieste Polita nr. ........

Sucursala UNITA

Agent / Broker

(nume, prenume /denumire)

Cod:

ASIGURAT

(nume, prenume / denumire, adresa, tel./ fax)

CNP/CUI I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

CONTRACTANT

(nume, prenume / denumire, adresa, tel./ fax)

CNP/CUI I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

AUTOVEHICUL

Categorie:

Marca:

Tip:

Nr. inmatriculare:

Seria CIV:

Nr. identif. (sasiu) :

Anul de fabricatie / Data primei inmatriculari:

....... / ............

Culoare :

Cap. cilindrica / Putere:

.... cm³ / ..... kw

Nr. locuri / Masa max. autorizata:

... locuri / .......... kg

TIP ASIGURARE

Valuta in care se incheie asigurarea :

q LEI / q USD / q EUR

Riscuri asigurate

Suma asigurata

Prima de asigurare

A.   q Asigurarea

de avarii si furt - casco

q Avarii in Romania

q Avarii in strainatate

Autovehicul

q Furt in Romania

q Furt in strainatate

Echipament suplimentar

Riscuri suplimentare

q Clauza 01

q Clauza 02

q Clauza 03

q Clauza 04

q Alte clauze ......

Fransize deductibile per eveniment:

(% din suma asigurata - SA)

la daune partiale/furt partial

la dauna totala din avarii

la furt total (furtul autovehiculului)

... % din SA

.... % din SA

q q alta .. %, din SA

B. q Asigurarea de accidente a conducatorilor de autovehicule si a altor persoanelor transportate

Suma asigurata / persoana / loc

Prima de asig.

Invaliditate permanenta

Deces

C. q Asigurarea bagajelor

Bagaje

Total prima de asigurare (A. asigurarea de avarii si furt + B. accidente persoane din autovehicul + C. bagaje)

Numai pt. autovehic. in leasing sau rate

CONTRACT DE : q LEASING / q RATE

Nr. contract ................ din ... / ....... / ......

An asig.

Autovehicul

Accidente persoane

Suma asigurata

Prima de asigurare

Suma asigurata (invaliditate/deces)

Prima de asig.

BENEFICIAR:

(nume, prenume / denumire, adresa, tel./ fax) CNP/CUI I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Prima de asigurare / ratele de prima se achita in: q EUR / q USD / q LEI la cursul valutar BNR din data emiterii politei.

S-a achitat azi _____ / ______ / ________, suma de ............... .... I__I__I__I , cu document de plata:

q Chitanta / q OP nr ........... , reprezentand: q Rata I / q Plata integrala; Curs valutar BNR ..........

Perioada de asigurare : ...... luni

de la :

pana la :

Periodicitatea platii : q Anual / q Semestrial / q Trimestrial / q Lunar / q Alta

Rata de prima:

Scadente:

(in moneda platii)

Urmatoarele documente fac parte integranta din polita de asigurare: q Conditii de asigurare pentru avarii si furt (casco) - cod 705/10.2006

q Conditii de asigurare de accidente persoane din autovehicule - cod 707/10.2006 ; q Conditii de asigurare a bagajelor;

q Cerere-chestionar/Inspectie de risc; Clauze speciale : q q q q q Alte anexe si anume ...............

Mentiuni speciale :

Am luat la cunostinta si am primit conditiile de asigurare care fac parte integranta din prezenta polita si declar ca cele incluse in cererea-chestionar sunt reale si conforme cu informatiile de care dispun,

Incheiata azi in 2 (doua) exemplare, din care unul a fost inmanat Asiguratului / Contractantului.