Analiza cheltuielilor publice pentru ocrotirea sanatatii (la nivel macroeconomic

1.1. Analiza factorilor de influentare a cheltuielilor pentru ocrotirea sanatatii

Pentru fiecare individ, ca si pentru intreaga colectivitate, sanatatea reprezinta unul din cei mai importanti factori care asigura desfasurarea vietii si activitatii. Ocrotirea sanatatii nu este numai o problema de asistenta medicala, ci si o problema cu un profund caracter social, facand parte integranta din ansamblul conditiilor social-economice de dezvoltare. Politica sanitara este parte a politicii sociale si pentru infaptuirea ei, in numeroase tari ale lumii se cheltuiesc importante resurse financiare.

Cheltuielile pentru sanatate prezinta o tendinta de crestere,datorita unor factori,cum sunt:

Amplificarea nevoilor de ocrotire a sanatatii ca efect al cresterii numarului populatiei si modificarii structurii sale;

Accentuarea factorilor de risc;

Cresterea costului prestatiilor medicale, ca urmare a introducerii, in practica medicala, a unor mijloace noi de investigatie, tratament, medicamente, a sporirii numarului de cadre medicale s.a.

Tabelul urmator prezinta nivelul cheltuielilor publice pentru sanatate intr-un numar de 8 tari.

Nota Ponderile cheltuielilor pentru sanatate privind Maroc,Filipine si Etiopia au fost calculate in raport cu cheltuielile autoritatilor publice centrale.

In tarile dezvoltate cheltuielile pentru sanatate reprezinta aproximativ 5,5%-10,5% din PIB, iar in tarile in curs de dezvoltare niveluri sensibil mai scazute,uneori chiar sub 1%.

Cheltuielie publice pentru sanatate destinate intretinerii si functionarii institutiilor sanitare (spitale, dispensare, clinici) precum si finantarii unor actiuni de prevenire a imbolnavirilor, evitare a accidentelor si de educatie sanitara.Astfel, accentuam importanta conceptiilor actuale privind apararea si promovarea sanatatii, conform carora medicina nu mai trebuie sa fie medicina bolnavului, ci in primul rand medicina omului sanatos, cu accent pe profilaxia maladiilor.

Si in domeniul sanatatii exista institutii medicale de stat si particulare; sectorul privat in domeniul medicinei, ca si numarul medicilor ce-si desfasoara activitatea in cadrul lui, este insa restrans (de exemplu in Suedia si Marea Britanie).

Resursele financiare pentru ocrotirea sanatatii servesc atat pentru realizarea de investitii in acest domeniu (constructii de unitati sanitare si dotarea acestora cu aparate, utilaje si instrumente medicale moderne, mijloace de transport adecvate) cat mai ales pentru intretinerea curenta si functionarea normala a spitalelor, dispensarelor (salarii si alte drepturi de personal, materiale sanitare, medicamente, hrana pentru bolnavi, cheltuieli gospodaresti, reparatii etc).

Ocrotirea sanatatii este un serviciu public cu caracteristici deosebite; el nu poate fi supus numai cerintelor pietei ci, in acelasi timp, el trebuie supus unei economii de tip administrativ. Relatia medic-pacient nu este o relatie ca de la vanzator la cumparator, ci ea implica si alte aspecte. Trebuie tinuta seama de imprevizibilitatea riscurilor, de amploarea lor; de asemenea, de efectele colective multiple cu influente negative (imbolnaviri, epidemii) sau pozitive (prevenirea imbolnavirilor, vaccinari); trebuie recunoscuta necesitatea accesului tuturor indivizilor la protectie sanitara si socializarea    riscurilor. Cu alte cuvinte, sistemul de sanatate trebuie sa fie bine organizat si structurat, trebuie sa existe o "cultura despre sanatate", care sa conduca la respectarea unei discipline in economia sanatatii; intre "cererea" si "oferta" de sanatate trebuie sa existe anumite elemente care sa le puna in legatura in mod cat mai convenabil si eficient. O astfel de legatura o asigura si mecanismul de finantare a sanatatii.

Cheltuielile publice pentru sanatate reprezinta acele cheltuieli facute de administratia publica in domeniul sanatatii. In tarile dezvoltate ele cuprind, de regula, cheltuielile pentru institutiile sanitare, cercetari medicale, administratia, in domeniul sanatatii si acoperirea totala sau partiala a cheltuielilor indivizilor cu ingrijirea sanatatii. In afara acestora, exista cheltuielile efectuate prin intermediul unor institutii speciale-case de asigurari de sanatate(de boala) sau organizatii "mutuale"-care se bazeaza pe cotizatiile sociale platite de salariati, patroni si alte persoane. In functie de sistemul ingrijirilor de sanatate folosit intr-o tara, pot predomina cheltuielile bugetare pentru sanatate care se efectueaza de administratia publica sau cheltuielile care se finanteaza pe seama cotizatiilor sociale suportate de salariatii si agentii economici obligati la plata acestora.

1.2.Sisteme si surse de finantare pentru ocrotirea sanatatii

Se cunosc doua sisteme principale de finantare a sanatatii, practicate de multi ani in special in tarile dezvoltate, si anume:

sistemul german (care poarta numele cancelarului Bismarck, initiatorul lui inca din anul 1883);

sistemul englez (cunoscut sub numele lordului Beveridge).

Sistemul german se caracterizeaza prin faptul ca se bazeaza pe cotizatii suportate, in parti egale, de salariati si de intreprinderi. Aceste cotizatii sunt mobilizate de institutii speciale, case de asigurari de boala; pacientii nu platesc nimic pentru consultatii, tratamente etc. deoarece respectivele case de asigurari incheie contracte cu "prestatorii" -medici, specialisti, farmacii -si ele suporta cheltuielile respective. In acest sistem exista o separare intre sistemul ambulatoriu de ingrijiri medicale si cel spitalicesc; primul este in intregime privat, medicii negociaza cu casele de asigurari finantarea si suma onorariilor pentru consultatii; cel din urma are un pronuntat caracter public si personalul medical din spitale este salariat de stat. Raportul intre finantarea publica si finantarea prin cotizatii este de 25% finantare bugetara si 75% finantare prin cotizatii. Acest sistem se bazeaza pe o larga autonomie, este specializat si permite concurenta. Un astfel de sistem, cu unele trasaturi caracteristice, se practica in Germania, Belgia, Luxemburg, Olanda, Franta.

Sistemul englez ofera ingrijiri medicale gratuite pentru toti indivizii; statul finanteaza integral ocrotirea sanatatii prin Sistemul National de Sanatate (National Health Service). Este un sistem bazat pe resursele finaciare care provin din impozite. Pacientii nu platesc nimic, dar au obligatia de a se inscrie la un medic, acesta primind remuneratia de la NHS pe baza contractului incheiat cu acest organism. Finantarea bugetara a sanatatii se face in proportie de 85%, restul din alte fonduri sau de catre pacienti (de exemplu medicamentele, in parte, sunt suportate de bolnavi). Bugetul pentru sanatate este administrat de Ministerul Sanatatii care repartizeaza creditele bugetare autoritatilor regionale sub forma de dotatii bugetare. In ultimii ani sistemul a fost partial reformat, intarindu-se responsabilitatea si autonomia medicilor de familie si a unitatilor sanitare (spitale) si instituindu-se un sistem de control (audit) asupra calitatii ingrijirilor medicale.

In SUA asigurarea sanatatii se realizeaza intr-o mare masura prin intermediul pietei, prin asigurari private de sanatate. Aceste sume nu sunt considerate prelevari obligatorii, asa cum sunt considerate cotizatiile sociale. Sistemul de sanatate face inechitabil accesul tuturor persoanelor la acest serviciu deosebit de important pentru populatie, mai ales datorita nivelului foarte ridicat al costului ingrijirilor medicale. Statul american finanteaza doar doua programe in domeniul sanatatii; programul MEDICARE pentru persoanele in varsta de peste 65 ani si programul MEDICAID pentru persoanele cu venituri sub pragul saraciei. In afara acestor categorii de persoane si a celor care incheie asigurari private de sanatate, in SUA exista 33 milioane de persoane fara asigurari de sanatate (someri, lucratori temporari, persoane cu venituri mici). Aceasta situatie a condus la initirea unor masuri de reforma a ocrotirii sanatatii, in sensul crearii unor organisme nationale care sa stabileasca diferite surse de alimentare ale unui buget al sanatatii, printre care intreprinderile sa introduca asigurari pentru salariatii lor.

Sursele de finantare a actiunilor de ocrotire a sanatatii sunt diverse, si anume:

-fonduri alocate din buget (central sau local) care detin in unele tari un loc important in totalul cheltuielilor bugetare. Statul finanteaza in principal institutiile sanitare publice (spitale) si unele actiuni in domeniul sanatatii (vaccinari, tratarea anumitor boli specifice, profesionale);

-cotizatii de asigura de sanatate. Acestea sunt suportate in mod obligatoriu de salariati, alte persoane fizice si patroni. Cotizatiile difera in functie de nivelul salariilor si de specificul activitatii desfasurate. Pe seama acestor cotizatii se acopera onorariile platite medicilor, medicamentele, costul analizelor de laborator sau al altor prestatii medicale. In unele tari, asiguratii beneficiaza de restituirea unei parti de cotizatii, in cazul in care nu au apelat o anumita perioada de timp la asistenta medicala;

-resurse ale populatiei cheltuite in calitate de pacienti, in cazul in care persoanele respective nu sunt asigurate si suporta integral costul prestatiilor medicale, medicamentelor, tratamentelor;

-ajutor extern, intalnit in special in tari in curs de dezvoltare, sub forma ajutoarelor oferite de organizatii specializate (Organizatia Mondiala a Sanatatii, Crucea Rosie Internationala s.a.). De asemenea, Banca Mondiala acorda imprumuturi importante pentru sanatate: suma cumulata a imprumuturilor Bancii Mondiale acordate pentru sanatate, nutritie si populatie la sfarsitul anului 1997 reprezenta mai mult de 12 mld. dolari SUA, ceea ce face ca ea sa reprezinte principala sursa de finantare externa a programelor de sanatate in tarile slab dezvoltate.

Se poate aprecia ca, la nivel mondial, in ultimele trei decenii (1960-1990) , volumul cheltuielilor pentru sanatate a crescut, dublandu-se in majoritatea tarilor dezvoltate. Conform Raportului Dezvoltarii Umane 8al UNCTAD pe anul 1998, ponderea cheltuielilor totale pentru sanatate in PIB in tarile membre ale OCDE a crescut de la 4,5% in 1960 la 9,7% in 1991; in America de Nord de la 5,3% la 13,0%; in Uniunea Europeana de la 4,1% la 8,2%. In tarile in curs de dezvoltare s-a inregistrat pe total, de asemenea, o dublare a ponderii cheltuielilor publice pentru sanatate in total PIB (de la 1% in 1960 la 2% in 1990), dar cu mari diferentieri intre tari.

Efectul general al cresterii acestor cheltuieli publice pentru sanatate s-a manifestat intr-un progres al starii de sanatate, intr-o crestere a sperantei de viata la nastere, in majoritatea tarilor, chiar in unele tari in curs de dezvoltare. Acest progres a condus, totodata, la constatarea unei imbatraniri marcante a populatiei, in special in tarile dezvoltate unde se vorbeste de "varsta a patra", respectiv de cei trecuti de 80 ani. Un alt aspect ce trebuie mentionat este cel referitor la legatura dintre niveul cheltuielilor pentru sanatate, dar au indicatori ai starii de sanatate de nivel mediu; in schimb, Japonia are cheltuieli moderate, dar indicatorii starii de sanatate sunt apreciati ca fiind indicatori buni.

In cursul ultimilor zece ani, toate tarile - bogate sau sarace - au avut dificultati in elaborarea unor politici eficiente pentru ameliorarea functionarii sistemelor de sanatate. Multe tari au intreprins reforme sectoriale pentru a ameliora sistemul de sanatate si politica in domeniul sanatatii. Cresterea cheltuielilor pentru sanatate a impus o mai puternica "stapanire" a evolutiei lor, o imbunatatire a gestiunii acestor cheltuieli, o cunoastere mai buna a activitatilor de ingrijire a sanatatii, a evaluarii calitatii lor in functie de informatii specifice, stabilirea precisa a obiectivelor si a modului lor de realizare.

In Romania, sursele de finantare a cheltuielilor publice pentru sanatate sunt:

-fondurile de asigurari sociale de sanatate;

-bugetul de stat;

-fondul special pentru sanatate;

-cheltuielile populatiei pentru sanatate;

-cheltuielile unor organizatii non-guvernamentale de caritate;

-resurse externe.

Fondurile de asigurari sociale de sanatate reprezinta principala sursa de finantare a sanatatii in Romania si ele reprezinta cca. 60% din cheltuielile publice pentru sanatate. Aceste fonduri se constituie pe doua niveluri: Fondul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si fondurile caselor de asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti.

Constituirea fondurilor se realizeaza pe seama contributiilor suportate de persoanele fizice (salariati, pensionari, alte persoane fizice) si juridice si se utilizeaza pentru plata medicamentelor si a serviciilor medicale acordate, acoperirea cheltuielilor de administrare si functionare etc.

Bugetul de stat finanteaza cheltuielile curente ale unitatilor sanitare (organizate ca institutii publice) integral sau partial (sub forma de alocatii care completeaza veniturile extrabugetare).

Sunt finantate integral de la bugetul de stat:

-institutele si centrele de sanatate publica;

-inspectoratele de sanatate publica;

-centrele de medicina preventiva;

-Institutele si Academia de Stiinte Medicale;

-spitalele de psihiatrie, sanatoriile si preventoriiile TBC.

Sunt finantate cu alocatii bugetare (in completarea veniturilor extrabugetare, prin sistemul de asigurari de sanatate) urmatoarele unitati sanitare:

-institutele cu activitate de cercetare si invatamant sau care coordoneaza programe de sanatate;

-serviciile de ambulanta;

-unitatile sanitare cu sectii de psihiatrie, TBC si boli infecto-contagioase etc.

Tot bugetul de stat finanteaza programele nationale de sanatate publica, organizate de Ministerul Sanatatii si alte programe (la care contribuie alaturi de finantarea caselor de asigurari de sanatate).

Prin cheltuieli de capital, bugetul de stat finanteazaa construirea unor unitati sanitare si procurarea de echipamente si aparatura de mare performanta.

Fondul special pentru sanatate se constituie in afara bugetului de stat, pe seama unor taxe percepute asupra activitatilor daunatoare sanatatii prelevate de la persoanele juridice care realizeaza incasari din actiuni publicitare la produsele de tutun, tigari si bauturi alcoolice (intr-o cota de 10% din valoarea acestor incasari); la fel, persoanele juridice care incaseaza venituri din vanzarea de tutun, tigari si bauturi alcoolice contribuie cu 1% din valoarea acestor incasari. De asemenea, in acest fond se cuprind si o serie de venituri din activitatea unitatilor sanitare (cota din veniturile policlinicilor cu plata, taxe pentru examene medicale s.a.). Resursele acestui fond special pentru sanatate se alatura resurselor bugetului de stat pentru unitatile finantate integral din resursele bugetare.

Cheltuielile populatiei pentru sanatate sunt acele cheltuieli pentru servicii medicale sau medicamente, altele decat cele care intra in sfera asigurarilor sociale de sanatate; de asemenea, populatia poate incheia asigurari facultative, private.

La anumite actiuni in domeniul ocrotirii sanatatii pot contribui si organizatiile nonguvernamentale cu caracter filantropic, caritabil etc.

Romania beneficiaza si de resurse externe. Este cazul creditului acordat de Banca Mondiala in anul 1991, in valoare de 150 mln. dolari SUA pentru realizarea reformei in domeniul sanatatii. De asemenea, au mai fost primite resurse financiare in cadrul unor programe PHARE sau de la alte organisme internationale (Fondul de Dezvoltare Sociala a Consiliului Europei).

1.3. Eficienta cheltuielilor pentru ocrotirea sanatatii

Eficienta economica poate fi determinata si evaluata folosind metode cum sunt:

-analiza cost - beneficiu, care compara costurile diferitelor servicii medicale cu rezulatele exprimate in bani ale acestora; ea are o aplicabilitate redusa, datorita numarului restrans de "produse" ale serviciilor medicale care se pot evalua in bani;

-analiza cost-eficacitate presupune compararea costurilor serviciilor medicale cu eficacitatea reprezentata de anii de supravietuire, numar de imbolnaviri evitate, grad de recuperare etc.; in acest fel se pot compara metodele diferite de tratament pentru o anumita maladie;

-analiza cost-utilitate, care leaga costul unei actiuni medicale de consecintele ei exprimate in variabile calitative; de exemplu, anii de viata castigati (supravietuire) ponderati cu un indicator al calitatii vietii acestor ani (metoda QALY).9

In Romania resursele financiare destinate ocrotirii sanatatii au provenit, pana in 1998, in proportie covarsitoare de la bugetul de stat. Intr-o masura redusa se alaturau unele cheltuieli efectuate de agentii economici, unele venituri proprii ale institutiilor sanitare (care erau mobilizate intr-un fond special pentru sanatate) sau cheltuieli ale populatiei pentru ingrijirea si pastrarea sanatatii, efectuate din proprie initiativa. Reforma care se desfasoara in domeniul ocrotirii sanatatii in tara noastra a introdus un nou sistem de ocrotire a sanatatii si anume asigurarile sociale de sanatate10. Ele au caracter obligatoriu, functioneaza descentralizat si resursele banesti necesare functionarii sistemului de sanatate sunt constituite, in principal, din contributii ale asiguratilor, ale angajatorilor (persoane fizice si juridice) si din alte surse.

Incepand cu 1998, in cheltuielile publice pentru sanatate, alaturi de cheltuielile bugetare (si de fondul special pentru sanatate) se cuprinde si fondul de asigurari sociale de sanatate.

Volumul si evolutia cheltuielilor publice pentru sanatate din Romania sunt prezentate in urmatorul tabel:

Din datele prezentate in tabel rezulta cresterea volumului absolut al acestor cheltuieli in perioada 1990-1997, dar ponderea lor in totalul cheltuielilor s-a mentinut intre 7,6 si 9,0%; ponderea acestor cheltuieli in PIB a fost sub 3%, cu exceptia anilor 1991, 1992, 1994.

Reforma in domeniul sanatatii vizeaza introducerea unui nou sistem de asigurare    a sanatatii opus celui centralizat si bazat pe noi principii de organizare si finantare.

Activitatea de ocrotire a sanatatii se concretizeaza in mai multe categorii de efecte, si anume: efecte specifice actiunii, respectiv efecte medicale, efecte sociale si efecte economice.

Efectele medicale vizeaza rezultatele concrete ale actiunilor privind ingrijirea sanatatii (consultatii, analize, diagnostic, tratamente) si se reflecta in vindecari sau ameliorari, adica in refacerea si pastrarea sanatatii persoanelor beneficiare de asistenta medicala. Aceste efecete au, in general, un caracter individual.

Eficienta sociala reflecta efectele actiunilor de ocrotire a sanatatii la nivelul intregii societati si se restrang asupra starii de sanatate a intregii populatii; ele sunt reprezentate printr-o serie de indicatori statistici, cum sunt: speranta medie de viata la nastere, natalitatea, morbiditatea, mortalitatea infantila si cea generala etc.

Eficienta economica se concretizeaza in reducerea perioadelor de incapacitate de munca datorate imbolnavirilor si accidentelor, eradicarea unor boli, limitarea extinderii altora; pastrarea starii de sanatate conduce la cresterea duratei medii de viata si a vietii active, la cresterea capacitatii de munca, la economisirea unor importante fonduri financiare si, in ansamblu, la cresterea venitului national (PIB).

Sectorul sanatatii participa la dezvoltarea economica pentru ca el dezvolta si un sector industrial important (industria de medicamente si de echipamente medicale) si ofera un numar mare de locuri legate direct sau indirect de sanatate.