Skiascopia

Skiascopia este tehnica prin care se obtine o masurare obiectiva a conditiilor de refractie ale ochiului pacientului. Examinatorul utilizeaza un aparat - retinoscop-skiascop, care lumineaza ochiul. Lumina se reflecta pe retina si ilumineaza pupila pacientului dinspre interiorul ochiului. Pe masura ce lumina se misca prin pupila, se observa miscarea relativa a reflexiei si poate plasa manual diverse lentile in fata ochiului pentru a neutraliza miscarile.

Skiascopia este foarte utila la prescrierea de lentile de corectie pacientilor care nu reusesc sa participe prin feedback la alte metode, ce necesita raspuns din partea acestora. Tehnica se mai foloseste si pentru a evalua abilitatea de acomodare a ochiului si a detecta hiperopia latenta.

Skiascopia functioneaza pe principiul lui Foucault. In esenta, acesta indica ca examinatorul ar trebui sa simuleze infinitul pentru a obtine puterea corecta de refractie.

Skiascopia statica se foloseste atunci cand pacientul are o stare de acomodare relaxata, cand priveste o tinta indepartata. Skiascopia dinamica se foloseste atunci cand pacientul are o stare de acomodare activa, cand priveste o tinta apropiata.

Ochiul subiectului este iluminat prin intermediul unei oglinzi plane concave. Ochiul observatorului se gaseste pe axa fasciculului (liniar sau circular).

Principiul de baza al schiascopiei

Pentru intelegerea principiului schiascopiei se analizeaza modul de iluminare a pupilei pentru diverse pozitii ale unei surse luminoase de pe retina pacientului.

In figura nr. 1, sunt reprezentate planul retinei pacientului (R), planul pupilei pacientului (P) si planul pupilei observatorului (O).

Se considera o sursa punctiforma de lumina B, in planul retinei R. Pupila pacientului o consideram identica cu lentila echivalenta pacientului. Pentru constructia imaginii punctului B prin sistemul optic al pacientului se utilizeaza o raza prin centrul pupilei (P), ce trece nedeviata (reprezentata cu culoare neagra, linie continua), si o raza prin focarul F' al pacientului ce iese paralela cu axa optica (reprezentata cu culoare neagra, linie intrerupta). Intersectia razelor da punctul B'.

Consideram raze pupilare marginale plecand din B si trecand prin marginea pupilei pacientului (liniile continui, reprezentate cu culoare rosie). Mai departe aceste razele pupilare marginale vor trece prin B' si vor intersecta planul pupilei observatorului, rezultand zona MN, ce reprezinta zona iluminata din planul pupilei observatorului. Din fasciculul de raze cu baza pe pupila pacientului si care trec prin B', in ochiul observatorului vor intra doar acele raze din fasciculul B'MN care trec si prin pupila acestuia. Pentru a determina zona din pupila pacientului observata iluminata de optometrist se construieste un con cu varful in punctul B' si baza pe pupila pacientului (reprezentat cu culoare verde). La intersectia acestui con cu planul pupilei pacientului va rezulta o suprafata eliptica (reprezentata aproximativ ca un cerc de culoare verde). Zona observata iluminata din pupila pacientului este reprezentata de intersectia acestui cerc verde cu cercul negru ce reprezinta pupila (zona hasurata verde). Pentru a se observa efectul deplasarii sursei de lumina de pe retina asupra suprafetei iluminate din pupila pacientului, se considera similar un punct B₂ din retina pacientului. Se determina imaginea lui, notata cu B₃ (se poate proceda similar ca pentru B sau se construieste o raza ce trece prin centrul pupilei pacientului si se determina intersectia acesteia cu planul perpendicular pe axa optica ce trece prin B si care este conjugat optic cu planul retinei). Se construieste fasciculul de raze pupilare marginale ce pleaca din B₂, se focalizeaza in B₃ (liniile continui, reprezentate cu culoare albastra) si intersecteaza planul pupilei optometristului in punctele P si Q. Se construieste conul cu baza pe pupila optometristului si varful in B₂ (reprezentat cu culoare galbena) si se intersecteaza acesta planul pupilei pacientului in PQ. La intersectia acestui con cu planul pupilei pacientului va rezulta o suprafata eliptica (reprezentata aproximativ ca un cerc de culoare galbena). Acest cerc galben nu intersecteaza pupila pacientului deci observatorul va observa pupila pacientului intunecata.

Concluzie:

La deplasarea sursei de lumina pe cornee se va modifica suprafata din pupila pacientului, observata iluminata de catre optometrist. Daca sursa de lumina se deplaseaza foarte mult nu se va vedea nici o zona iluminata (desi prin pupila pacientului iese lumina, dar nu intra in pupila observatorului).

In continuare ca fi analizat comportamentul acestei zone iluminate din pupila pacientului in functie de ametropia pacientului.

MIOPUL FORTE

1. Influenta ametropiei asupra ariei suprafetei iluminate din pupila pacientului

Consideram o sursa luminoasa pe retina (B) si 3 valori posibile ale miopiei, pentru care planurile focale imagine sunt plasate in punctele F_A, F_B si F_C. Planul pupilei pacientului este notat (P) iar planul pupilei optometristului este notat (O). Prin metoda descrisa anterior se construiesc imaginile sursei (B) prin sistemul optic al pacientului pentru cele trei ametropii, rezultand punctele B'_A, B'_B, B'_C. Consideram 3 conuri cu baza in pupila optometristului si varful in B_A , B_B , B_C (reprezentate cu culorile albastru, verde si portocaliu). Se prelungesc aceste conuri pana la intersectia cu pupila pacientului, rezultand suprafete eliptice (reprezentate aproximativ prin cercuri colorate corespunzator) . Intersectand aceste cercuri cu pupila pacientului se determina suprafetele din pupila pacientului observate iluminat. Pata corespunzatoare conului cu varful in B_C (nereprezentata in figura) nu va intersecta pupila pacientului (reprezentata printr-un cerc cu linie de culoare neagra), de unde rezulta ca optometristul vede pupila intunecata. Pata corespunzatoare conului cu varful in B_A (cerc de culoare albastru) intersecteaza pupila pacientului in suprafata A, iar pata corespunzatoare conului cu varful in B_B (cerc de culoare verde) intersecteaza pupila pacientului in suprafata B. Comparand cele trei suprafete de intersectie A, B si imaginativ cealalta, nereprezentata, rezulta ca pentru o sursa data B pe retina pacientului, cu cat planul remotum al pacientului (R'_A, R'_B, R'_C) este mai aproape de planul optometristului, suprafata iluminata din pupila pacientului este mai mica. Criteriul este unul de evaluare a valorii miopiei, pentru o distanta fixa intre optometrist si pacient. In situatii de tipul celei corespunzatoare punctului B'_C, pentru a avea zone iluminate din pupila pacientului si a aplica metoda este necesara plasarea sursei de lumina foarte aproape de axa optica (B spre R).

Din figura de mai sus, se observa ca la deplasarea sursei de lumina din B in B₂, cercul colorat se deplaseaza in sens contrar (dinspre cercul verde spre cel galben).

Rezulta ca la miopie forte, limita zonei iluminate din pupila (determinata ca limita de separare a suprafetei iluminate de cea intunecata din pupila pacientului) se deplaseaza in sens contrar deplasarii sursei luminoase pe retina.

2. Influenta ametropiei asupra vitezei de deplasare a suprafetei iluminate din pupila pacientului

Consideram punctul B la distanta (h) fata de axa optica. Din asemanarea triunghiurilor PRB si PR'_BB'_B se deduce relatia 1. Din asemanarea triunghiurilor O B'_B R'_B si OEP se deduce relatia 2. Din cele doua relatii, derivand in functie de timp, rezulta relatia 3 intre viteza de deplasare a luminii pe retina (v) si viteza de deplasare a suprafetei iluminate din pupila (v").

Se observa ca :

- daca D=1/R_B (planul remotum al pacientului coincide cu planul observatorului) v"= ∞.

- daca 1/R_B se apropie de D rezulta ca v''creste rapid (cu cat planul remotum se apropie de optometrist, cu atat viteza de deplasare a umbrei este mai mare).

Din ∆ PRB ∆P R _B B_B (1)

Din ∆ B'_B R' _B O ∆ O B P (2)

din care se obtine

D este distanta dintre pacient si optometrist.

MIOPUL SLAB

1. Influenta ametropiei asupra ariei suprafetei iluminate din pupila pacientului

In cazul miopului slab, la care planul remotum este dincolo de planul optometristului, imaginile se formeaza similar. Se considera sursa luminoasa B pe retina pacientului, se traseaza o raza de lumina prin centrul pupilei pacientului, ce trece nedeviata, si o raza de lumina prin focarul imagine al acestuia, ce va iesi paralela cu axa optica. La intersectia celor doua, dupa planul pupilei observatorului, se obtine punctul B₁. Se traseaza un con cu varful in punctul B₁ si cu baza pe pupila observatorului, repreyentat cu linii albastre. La intersectia acestui con cu planul pupilei pacientului se obsine o sectiune, reprezentata print+un cerc albastru. Zona din pupila pacientului, observata iluminata, este intersectia acestui cerc albastru cu cercul negru al pupilei. Similar, se considera un doilea punct pe retina pacientului, notat B2, si se determina noua suprafata din pupila pacientului, observata iluminat (suprafata hasurata cu rosu). S

e observa ca pata iluminata din pupila pacientului e de aceeasi parte a axei optice ca si sursa luminoasa, iar limita zonei iluminate din pupila se deplaseaza in acelasi sens cu sursa luminoasa pe retina.

2. Influenta ametropiei asupra vitezei de deplasare a suprafetei iluminate din pupila pacientului

Consideram o sursa luminoasa pe retina (B) si 3 valori posibile ale miopiei, pentru care planurile remotum sunt plasate in punctele R_A, R_B si R_C. Planul pupilei pacientului este notat (P) iar planul pupilei optometristului este notat (O). Prin metoda descrisa anterior se construiesc imaginile sursei (B) prin sistemul optic al pacientului pentru cele trei ametropii, rezultand punctele B'_A, B'_B, B'_C. Consideram 3 conuri cu baza in pupila optometristului si varful in B_A , B_B , B_C (reprezentate cu culorile albastru, portocaliu si verde). Se prelungesc aceste conuri pana la intersectia cu pupila pacientului, rezultand suprafete eliptice (reprezentate aproximativ prin cercuri colorate corespunzator) . Intersectand aceste cercuri cu pupila pacientului se determina suprafetele din pupila pacientului observate iluminat. Pata corespunzatoare conului cu varful in B_C (nereprezentata in figura) nu va intersecta pupila pacientului (reprezentata printr-un cerc cu linie de culoare neagra), de unde rezulta ca optometristul vede pupila intunecata. Pata corespunzatoare conului cu varful in B_A (cerc de culoare albastru) intersecteaza pupila pacientului in suprafata A, pata corespunzatoare conului cu varful in B_B (cerc de culoare portocaliu) intersecteaza pupila pacientului in suprafata B iar pata corespunzatoare conului cu varful in B_C (cerc de culoare verde) intersecteaza pupila pacientului in suprafata C. Comparand cele trei suprafete de intersectie, rezulta ca pentru o sursa data B pe retina pacientului, cu cat planul remotum al pacientului (R _A, R'_B, R'_C) este mai aproape de planul optometristului, suprafata iluminata din pupila pacientului este mai mica. Criteriul este unul de evaluare a valorii miopiei, pentru o distanta fixa intre optometrist si pacient.

Consideram punctul B la distanta (h) fata de axa optica. Din asemanarea triunghiurilor PRB si PR'_AB'_A se deduce relatia 1. Din asemanarea triunghiurilor O B'_A R'_A si OEP se deduce relatia 2. Din cele doua relatii, derivand in functie de timp, rezulta relatia 3 intre viteza de deplasare a luminii pe retina (v) si viteza de deplasare a suprafetei iluminate din pupila (v").

Se observa ca :

- daca D=1/R_A (planul remotum al pacientului coincide cu planul observatorului) v"= ∞.

- daca 1/R_A se apropie de D rezulta ca v''creste rapid (cu cat planul remotum se apropie de optometrist, cu atat viteza de deplasare a umbrei este mai mare).

Din ∆ PRB ∆P R' _A B_A (1)

Din ∆ B'_A R' _A O ∆ O B P (2)

din care se obtine

D este distanta dintre pacient si optometrist.

HIPERMETROPUL

1. Influenta ametropiei asupra ariei suprafetei iluminate din pupila pacientului

In cazul hipermetropului, planul focal al pacientului este in spatele retinei, la fel si planul remotum. Consideram in planul retinei punctul B, iar determinarea pozitiei punctului B prin sistemul optic al ochiului se face astfel: se traseaza o dreapta prin B ce trece prin centrul pupilei pacientului, ce va trece nedeviata; se traseaza o dreapta ce trece prin planul B si focarul F', se prelungeste dreapta pana la intersectia cu planului pupilei si se continua cu o dreapta orizontala din punctul de intersectie; la intersectia celor doua drepte este determinata imaginea sursei lumonoase de pe retina prin sistemul optinc al pacientului, notata cu B₁. Conul cu varful in B₁ si baza pe pupila optometristului intersecteaza pupila pacientului (trasat cu culoare rosie) si determina cercul rosu, reprezentand zona observata din pupila. Suprafata rezultata prin intersectia cercului rosu cu cercul negru al pupilei pacientului indica suprafata din pupila pacientului ce este observata iluminata.

Considerand un al doilea punct pe retina B₂ si procedand similar, se determina punctul B₃. Conul cu baza pe pupila optometristului si varful in B₃ intersecteaza pupila pacientului dupa o suprafata mai departata decat axa optica. Se observa ca pata iluminata din pupila pacientului e de aceeasi parte a axei optice ca si sursa luminoasa, iar limita zonei iluminate din pupila se deplaseaza in acelasi sens cu sursa luminoasa pe retina.

2. Influenta ametropiei asupra vitezei de deplasare a suprafetei iluminate din pupila pacientului

Consideram o sursa luminoasa pe retina (B) si 3 valori posibile ale miopiei, pentru care planurile remotum sunt plasate in punctele R_A, R_B si R_C. Planul pupilei pacientului este notat (P) iar planul pupilei optometristului este notat (O). Prin metoda descrisa anterior se construiesc imaginile sursei (B) prin sistemul optic al pacientului pentru cele trei ametropii, rezultand punctele B'_A, B'_B, B'_C. Consideram 3 conuri cu baza in pupila optometristului si varful in B_A , B_B , B_C (reprezentate cu culorile verde, rosu si albastru). Se prelungesc aceste conuri pana la intersectia cu pupila pacientului, rezultand suprafete eliptice (reprezentate aproximativ prin cercuri colorate corespunzator) . Intersectand aceste cercuri cu pupila pacientului se determina suprafetele din pupila pacientului observate iluminat. Comparand cele trei suprafete de intersectie, rezulta ca pentru o sursa data B pe retina pacientului, cu cat planul remotum al pacientului (R _A, R'_B, R'_C) este mai departat de planul optometristului, suprafata iluminata din pupila pacientului este mai mare. Criteriul este unul de evaluare a valorii miopiei, pentru o distanta fixa intre optometrist si pacient.

      Consideram punctul B la distanta (h) fata de axa optica. Din asemanarea triunghiurilor PRB si PR'_AB'_A se deduce relatia 1. Din asemanarea triunghiurilor O B'_A R'_A si OEP se deduce relatia 2. Din cele doua relatii, derivand in functie de timp, rezulta relatia 3 intre viteza de deplasare a luminii pe retina (v) si viteza de deplasare a suprafetei iluminate din pupila (v").

Se observa ca :

- daca D=1/R_A (planul remotum al pacientului coincide cu planul observatorului) v"= ∞.

- daca 1/R_A se apropie de D rezulta ca v''creste rapid (cu cat planul remotum se apropie de optometrist, cu atat viteza de deplasare a umbrei este mai mare).

Din ∆ PRB ∆P R' _A B_A (1)

Din ∆ B'_A R' _A O ∆ O B P (2)

din care se obtine

D este distanta dintre pacient si optometrist.

Cu cat refractia R este mai mare, cu atat viteza de deplasare a limitei de separatie a zonei de luminatie din pupila pacientului este mai mica.

Determinarea corectiei ametropului sferic

Se stabileste sensul de deplasare a limitei sectiunii observate iluminata din pupila pacientului, fata de sensul de rotatie al fasciculului de lumina trimis in ochi, optiunile posibile fiind "cu" (miscare in acelasi sens), "contra" (miscare in sens contrar), " instantaneu " (la o rotatie foarte redusa a fasciculului de lumina fata de directia axei optice se produce o umbrire rapida, completa, a pupilei pacientului).

Daca miscarea este "contra", este semn de miopie redusa sau de ametropie, si se adauga lentile din -0,25dpt in -0,25dpt, verificand comportamentul sectiunii iluminate din pupila pacientului, pana cand miscarea e "instantanee". Se verifica corectitudinea valorii corectiei: se adauga inca -0,25 (sau -0,50) si se observa daca miscarea a devenit "cu"; daca da, atunci valoarea dinaintea adaosului era corecta si se elimina adaosul, iar daca nu, mai adaugam -0,25dpt si se repeta verificarea.

Daca miscarea este "cu", este semn de miopie forte, si se adauga lentile din 0,25dpt in 0,25dpt, verificand comportamentul sectiunii iluminate din pupila pacientului, pana cand miscarea e "instantanee". Se verifica corectitudinea valorii corectiei: se adauga inca 0,25dpt (sau 0,50dpt) si se verifica daca a devenit in "contra"; daca da, atunci valoarea dinaintea adaosului era corecta si se elimina adaosul, iar daca nu, se mai adauga 0,25dpt si se repeta verificarea.

Miscarea instantanee apare cand refractia individului este egala cu inversul distantei pacient - optometrist.

Pentru a determina corectia necesara pacientului pentru a observa la infinit (si nu in planul unde se gaseste optometristul la schiascopie), la valoarea corectiei corespunzatoare miscarii "instantanee" se adauga 1/(distanta optometrist-pacient).

Exemplu:

Distanta pacient - optometrist = -500 mm      =>

Miscare "contra", corectata cu -2,00, valoarea finala corectie pacient (-2,00)+ (-2,00)= -4,00dpt

Miscare "cu", corectata cu +1,00, valoarea finala corectie pacient +1+(-2,00) = (-1,00)dpt miop slab

Miscare "cu", corectata cu +2,00, valoarea finala corectie pacient 2+ (-2,00) = 0 fara corectie

Miscare "cu", corectata cu +3,00, valoarea finala corectie pacient 3,00 + (-2,00)= 1,00dpt hipermetrop

Pentru evaluarea corectiei datorita distantei finite pacient - optometrist, mai precis masuraea ei este etalonarea optometristului folosind un ochi fantoma, reglat pentru putere 0 dpt., il testam si determinam corectia. Corectia cu semn schimbat este chiar valoarea ce se va adauga la testarea practica.

Spre exemplu, pentru optometristul ce sta la 500 mm de pacient, la calibrarea pentru ochi fantoma, va rezulta o corectie de +2,00 dpt.

ATENTIE

Optmetristul trebuie sa fie corectat perfect. Reziduul de necorectare al optometristului se transfera pacientului sau daca calibrarea optometristului a fost facuta cu aceeasi corectie ca la testarea pacientului, acest reziduu va intra tn calibrare.

ASTIGMATISMUL IN SKIASCOPIE

O sfera ce actioneaza intr-un singur plan (combinatie de 2 sfere sau 2 cilindri)

Calibrare daca pacientul este subcorectat astigmat e posibil sa iasa cilindru.

Ce vede optometristul? Raspuns: 2 cercuri

Consideram cazul unui astigmat cu puterile in cele 2 plane: -1 si -4. Pacientul va avea 2 plane remotum (unul se gaseste la 1/1=1 si celalalt la 1/4=0,25 metri). Consideram ca optometristul se afla la 500 de mm fata de pacient, deci intre planele remotum. Consideram in planul retinei pacientului un punct B. El va avea in spatiul obiect, prin sistemul optic al ochiului pacientului, doua imagini B₁ si B₂ in cele 2 plane remotum (se traseaza o treapta cu centrul in 0 si trece prin B si care va fi nedeviata, punctele unde dreapta intersecteaza cele doua plane remotum, vor apartine acestei drepte si unor drepte din planele remotum paralele cu dreapta RB).

Se considera un con cu varful in B₂ si baza - pupila optometristului, ce va intersecta planul pupilei pacientului dupa un cerc (B₂ este in spate si in sus, si dincolo de planul optometristului, deci cu centrul cercului de pe planul pupilei pacientului va fi inspre in fata si in jos).

Se considera un con cu varful in B₁ si cu baza in pupila optometristului, ce va intersecta planul pupilei pacientului dupa un alt cerc (B₁ este in spate si in sus dar in fata planului optometristului, deci centrul cercului va fi tot in spate si in sus).

Atunci cand i se da lui B o deplasare, se va deplasa si B₁ si B₂, ambele in sensuri opuse sensului de miscare al lui B, dar cercul de iluminare de pe pupila pacientului datorat lui B₂ se va misca in acelasi sens cu B (B₂ corespunde miopului mic, deci miscarea este "cu"), iar cercul de iluminare de pe pupila pacientului datorat lui B₁ se va deplasa in sens contrar lui B (B₁ corespunde miopului forte, deci miscarea este "contra").

Optometristul va observa doua zone partial suprapuse de iluminare din pupila pacientului, dar cele doua zone au directii de deplasare paralele si miscari "cu " si "contra".

Granita lumina-umbra din pupila pacientului va avea o forma neregulata si traiectorie curbilinie rezulta SEMN CLAR DE ASTIGMATISM.

Pe noi ne intereseaza care sunt pozitiile planelor de astigmatism si valoarea puterilor ochiului pacientului in acele plane. Pentru cautarea planelor, se poate folosi faptul ca, daca traiectoria lui B este pe o directie principala de astigmatism, atunci celalalt plan nu are efect asupra iluminarii retinei pacientului, existand doar un singur con de iluminare, care produce un singur cerc de iluminare a retinei, umbra comportandu-se ca la un ametrop sferic.

In practica, se deplaseaza oscilant fasciculul luminos, schimband repetat planul de oscilatie pana cand se gasesc acele planuri de oscilatie in care directia de deplasare a umbrei coincide cu directia de baleere a luminii (sensul poate fi "cu"sau "contra").

Pentru fiecare plan in parte, se determina corectia pacientului in planul respectiv, rezultand in final 2 unghiuri cu 2 puteri. Se aplica transpozitia si apoi corectia.

Se poate proceda si in felul urmator: se determina corectia pacientului intr-unul din plane, se lasa corectia, se analizeaza cel de-al doilea plan principal si se corecteaza (ochiul si prima corectie) si se determina o valoare suplimentara. Aceasta valoare superioara este chiar cilindrul.