EVALUAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALA

I. Scopuri:

Formularea cognitiv-comportamentala a problemei

Educarea pacientului privind terapia cognitiv-comportamentala

Initierea procesului terapeutic

1. Formularea cognitiv-comportamentala a problemei (obtinerea de informatii)

are scopul de a desprinde o ipoteza initiala (formularea) si un plan de tratament; formularea este testata prin temele de casa si in sedintele de terapie si este modificata la nevoie;

evaluarea continua pe tot parcursul tratamentului prin evaluari si reevaluari

Educarea pacientului privind terapia cognitiv-comportamentala (oferirea de informatii)

abordarea cognitiv-comportamentala este de tipul self-help si terapeutul ii dezvolta pacientului anumite abilitati pentru a depasi nu doar problemele curente, ci si problemele similare din viitor

terapeutul va sublinia rolul temei de casa, accentuand faptul ca o mare parte a terapiei se desfasoara in viata cotidiana

terapeutul va discuta natura colaborativa a relatiei terapeutice

terapeutul va oferi informatii privind structura terapiei, cate sedinte, ce durata vor avea, unde se va desfasura terapia

terapeutul va pune accent pe explicarea relatiilor functionale - invatand pacientul modelul psihologic al problemelor sale

educarea pacientul are ca obiectiv cresterea acordului intre expectantele terapeutului si cele ale pacientului

Initierea procesului terapeutic

interviul de evaluare are un scop important in stabilirea relatiei terapeutice

prin interviu dificultatile pacientului sunt reduse la proportii acceptabile si acesta incepe sa creada ca schimbarea este posibila

ex.: - la pacientii cu multe simptome subsumate unui tablou unitar (ex. un pacient cu multiple probleme - tulburari de somn, dispozitie, apetit, inactivitate isi va identifica problemele ca fiind cauzate de depresie),

la pacientii cu o problema majora amorfa (lipsa controlului) care va putea fi    decelata in comportamente separate, concrete ce vor putea fi abordate separat

fixeaza limitele rezonabile a ceea ce poate fi realizat in terapie (ex. o persoana cu agorafobie nu va putea sa nu mai aiba niciodata sentimente negative intr-o situatie agorafobica pentru pacient)

subliniaza faptul ca variatiile in intensitatea distresului pot fi predictibile (ex. daca nu iti ei un examen vei fi stresat si deprimat)

pacientul sa inteleaga ca intre evenimente si simptome (ganduri, emotii, comportamente) exista o relatie cauzala

functie importanta a evaluarii este si stabilirea unor prioritati si a urgentelor (ex. riscul suicidar)

Concluzii: Scopul principal al evaluarii este sa realizeze o formulare, o conceptualizare a cazului si un plan de terapie cu care pacientul sa fie familiarizat. De asemenea ea permite educarea pacientului cu privire la abordarea terapeutica si inceperea procesului de schimbare.

II. Masurarea in evaluarea si terapia cognitiv-comportamentala

este utilizata in evaluarea si terapia cognitiv-comportamentala

se regaseste in mai multe metode

masurarea se realizeaza prin aplicare metodei experimentale:

masurarea nivelului de baza

variatia unui stimul

repetarea masurarii

aceasta abordare experimentala duce la dezvoltarea unei terapii ca un experiment cu un singur subiect in care se folosesc masuratori in cerc

Avantajele masurarii:

1. Contrabalanseaza nesiguranta amintirilor, a evaluarii retrospective a subiectului si a altor persoane Þ ofera o descriere acurata a problemelor

2. Permite evaluarea interventiei si astfel modificarea acesteia (ex. verificarea modului in care s-au realizat temele)

3. Masurarea poate avea in sine efect terapeutic - prin oferirea de informatii consistente si acurate privind schimbarea; aceasta determina crearea unei atmosfere de profesionalism si eficacitate (similar efectului Hawthorne)

4. Permite mentinerea focalizarii asupra scopurilor stabilte impreuna

5. Mentine cadrul structurat al terapiei.

III. Metode de evaluare

Interviul

Automonitorizarea

Chestionare, scale de evaluare

Informatii de la alte persoane

Observatia directa

Produsele comportamentale

Masurari fiziologice

1. INTERVIUL

Stadiul initial

a)      stabilirea relatiei terapeutice

b)      date despre pacient

c)      obtinerea unui cadru foarte general al problemei: sumarizare si cererea unui feedback

d)      o ierarhie preliminara a problemelor care vor fi explorate

1.2.1 Debut

a)      Acut:

cauza clar decelabila (ex. fobia de masina - dupa un accident)

se identifica evenimentele precipitatoare si de mentinere (ganduri automate negative, comportamente de evitare - evita sa mearga cu masina) care intretin comportamentul (vezi ex. cu fobia)   

b)      Cronic, lent :

- se identifica factorii care declanseaza comportamentul (ex. probleme cu autoritatea)

- problema se dezvolta gradual ca o succesiune de evenimente care sunt in legatura directa cu problema identificata ( ex. pacientul a parasit mai multe locuri de munca - probleme cu autoritatea)

c)      Neclar:

pacientul isi da seama ca este o problema, dar nu este clar cum a aparut (ex. in depresii unde nu exista un eveniment clar care a declansat depresia cum ar fi un deces sau un divort)

- se exploreaza domenii relevante generale, cu potential etiologic pentru identificarea cauzelor sau debutului problemelor (boala, pierdere, amenintare, mutarea, schimbarea locului de munca, decesul unui prieten apropiat) si arii de interes particular (pierderea

- pentru depresie-, boala unor persoane apropiate -pentru atac de panica-)

Evolutia   

a)Fluctuanta/constanta in severitatea problemei (ex. fobie de lift - fluctuanta, cind este iminenta folosirea liftului; anxietate generalizata - constanta)

b)Deteriorare progresiva - ex. in stresul post traumatic

c)Ameliorare progresiva - ex. dupa 6 luni de la un deces (doliul)

Alte informatii relevante:

de ce abia acum s-a prezentat pacientul? ( cum interfereaza problema cu viata de zi cu zi a persoanei, care au fost schimbarile in viata sa care au determinat ca pacientul sa-si recunoasca problema si sa doreasca sa o schimbe)

realizarea unei diagrame a severitatii si dezvoltarii problemei (timp, evenimente majore, consecinte, simptome) si a modalitatilor de a face fata (personale, apel la specialist etc.). Prin aceasta se accentueaza predictibilitatea problemei si pcientul intelege de ce apar variatiile in severitatea simptomelor. Se discuta ratiunile care au adus la aparitia problemei, ratiuni care acum pot fi irelevante si cu totul alti factori o intretin.

Factori predispozanti

explorarea anumitor domenii relevante pentru problema pacientului (ex. pentru un depresiv

moartea sau separarea, pentru anxietate - labilitate emotionala, pentru disfunctii sexuale -atitudinea sexuala a partlor)

revederea problemei in detaliu

focalizarea pe "aici si acum", pe factori actuali de mentinere, precipitatori si protectie

model teoretic - A-B-C (O'Leary and Wilson '75) (factori activatori - comportamente -consecinte):

modificarile se pot realiza in oricare segment al secventei

identificarea factorilor de mentinere si a zonelor de interventie.

1.3.1 Descrierea detaliata a problemei

prin descrierea unui comportament recent

prin automonitorizare

(pe 4 dimensiuni: comportamental, cognitiv, emotiv, fiziologic)

Intrebari :ce, unde, cand, cum, cu cine, de cate ori, cat timp, cat de stresant este, ce impact are problema?

Variabile contextuale si modulatoare (factori de precipitare)

Descrierea contextului, a variabilelor modulatoare e necesara, deoarece deseori planul de terapie include manipularea acestora.

indici situationali: identificarea situatiilor in care simptomele se precipita

indici comportamentali: acte, gesturi, conduite care pot precipita simptomele

indici cognitivi: identificarea gandurilor relevante care moduleaza simptomul

(neajutorare, incontrolabilitate, autocriticism, responsabilitate)

indici afectivi: iritabilitate, excitare, neliniste, tristete

factori interpersonali: prezenta si comportamentul altor persoane, anumite situatii sociale, comportamentele si convingerile familiei

factori fiziologici: oboseala, faza premenstruala, cofeina, substante excitante

(interpretarea acestor modificari somatice)

Atentie! la indici (exista diferente individuale in ceea ce priveste accesul / recunoasterea acestor indici) si interpretarea acestora de catre pacient, si la mecanismele prin care simptomele se exacerbeaza.

1.3.3 Factorii de mentinere

Consecintele comportamentului problema determina cercuri vicioase (emotii, ganduri, comportamentul altora).

a) Consecinte imediate

situationale

comportamentale

cognitive

afective

interpersonale

fiziologice

Acestea mentin pacientul concentrat pe problema si ca rezulatat, determina cresterea de intensitate a acesteia. Terapeutul ofera si explica pacientului relatia functionala prin care consecintele mentin comportamentul.

Atentie! Descriere concreta, operationalizarea consecintelor.

b)Evitarea

identificarea evitarii active ( "ce a inceput sa faca, sau face diferit") si pasive("ce nu mai face ")

evitarea poate fi foarte extinsa, desi situatia fobica este bine circumscrisa.

Evitarea poate fi:

Cognitiva - ganduri (ex. numararea in gand poate fi o metoda de evitare a confruntarii cu obsesiile pentru un pacient cu tulburari obsesiv

Afectiva -ex.: asculti muzica preferata

Comportamentala -diferite acte, gesturi de evitare

c)Consecinte pe termen lung

"beneficiu secundar" al bolii

schimbari generale pe care le-ar implica rezolvarea problemelor (ex.:o persoana depresiva poate crede ca atunci cind se va insanatosi, sotul ei va divorta)

1.3.4 Coping si alte resurse - se refera la resursele pacientului de a reduce, stapani, tolera problema.

coping direct fata de problema specifica (ex.: "ce faci ca sa te controlezi, ce iti este de ajutor?")

coping la dificultati mai generale (ex.: "ce faci in general cand esti nervos?")

Se vor identifica: - abilitati: sociale, de introspectie, de rezolvare a problemelor, de decizie, de informere, de relaxare.

- calitati: umor, toleranta frustrarilor, perseverenta

- resurse externe: financiare, sociale, familie, loc de munca, stare de sanatate,etc.

1.4 Antecedente medicale si psihiatrice

istoria bolii si reactiile subiectului la tratament, rezultatele si explicarea lor

medicatie curenta

1.5 Convingeri despre problema si terapie

modelul bolii, al tratamentului

expectante (ex.: boala este incurabila)

mituri

impactul convingerilor si expectantelor

reprezentarea mentala a bolii ce cuprinde:

identificarea / recunoasterea / etichetarea bolii

perceptia cauzelor

perceptia evolutiei in timp / temporalitate

perceptia consecintelor

perceptia controlabilitatii (combaterea miturilor)

Motivatia / Implicarea in terapie

Atentie! Nu exista corelatii puternice si clare intre dorinta pentru schimbare, evaluare globala si rezultatul terapiei.

Esecul se poate datora:

- sarcinilor, temelor de casa insuficient descrise, explicate, justificate, reamintite, evaluate;    

- convingerilor pacientului despre eficienta sarcinilor

- alti factori: latenta progresului, diferite incompetente

Status mental - evaluarea potentialului intelectual -

Situatia sociala

Chestionare pentru date demografice, familie, religie, sex, de sanatate, educatie.

cea mai utilizata metoda adjuvanta a interviului

este utilizata atat in prima faza pentru formularea problemei cat si pentru monitorizarea modificarilor, pe parcursul terapiei

subliniaza natura colaborativa de auto-ajutor al terapiei

poate fi aplicata atat pentru evenimente externe, cat si pentru cele interne

are 2 faze : 1.observarea aparitiei comportamentului, a cognitiilor, emotiilor, reactiilor fiziologice, situatiilor;

2. inregistrarea acestora.

a)      Aspecte privind acuratetea monitorizarii

Aceasta poate fi imbunatatita daca:

1. instructiile sunt clare, repetate

2. se solicita feedback si sumarizare privind monitorizarea din partea pacientului

3.se subliniaza relevanta metodei

4.se solicita un acord explicit pentru monitorizare

5.se solicita si un alt subiect (ex.: sotia) pentru monitorizarile neregulate - comportamente neregulate sau care sunt greu de monitorizat numai de pacient

6.comportamentele ce trebuie monitorizate sau modificate sunt definite simplu (ex. nu "monitorizeaza comportamentul de evitare a unei situatii specifice", ci "iregistreaza de cate ori eviti sa mergi la magazin")

b)      Aspecte privind tacticile de automonitorizare

alegerea tehnicilor safie relevante pentru comportament

definirea specifica, clara a aspectelor monitorizarii si a procedurii (comportament, frecventa, durata etc.)

discutarea dificultatilor posibile

exemplificarea procedurii de observare si inregistrare

uilizarea unor instrumente standard (tabelele de automonitorizare)

alegerea unor masuratori si indici sensibili si semnificativi

masurarea poate fi dificila pentru starile interne (ex. starea de tristete), dar e posibila prin masurarea efectelor externe ale starii interne ( ex. depresie inseamna : reducerea contactelor sociale, etc.);

descompunerea comportamentelor complexe - pentru ca terapia sa fie eficienta comportamentele monitorizate trebuie sa fie simple si specifice, astfel un comportament complex (ex. agresivitatea) trebuie definit prin mai multe comportamente simple ce pot fi evaluate

sincronizarea masurarii - imediat dupa observatie - daca monitorizarea se face dupa o perioada de timp (zile) este posibil sa se piarda foarte multe informatii relevante.

c)      Tipuri de informatie automonitorizata

1. numararea frecventei comportamentului respectiv(nr. ganduri, nr. atacurilor de panica, nr. activitati)

2. durata comportamentelor sau gandurilor - ex. durata comportamentului compulsiv

3. autoevaluare:   

- pentru situatii emotionale pe scale (ex.:0-100) - ex. intensitatea dorintei de verificare

- pentru comportamente continue, foarte rare, sau foarte frecvente

4. jurnal -include masurarea frecventelor, duratei, auto-evaluarea, informatia privind circumstantele in care apare comportamentul.

d) Reactivitatea la automontorizare (concretizare a efectului terapeutic al masurarii in sine)

indiferent de acuratetea monitorizarii apar modificari datorate fenomenului numit "reactivitate la monitorizare": intreruperea unui lant comportamental automat si introducerea mecanismelor de decizie (cand un pacient incepe sa-si inregistreze evenimentele , i se modifica frecventa comportamentelor si starea afectiva)

este mai problematic cand datele automonitorizarii sunt utilizate pentru stabilirea unui nivel de baza (monitorizarea sa nu modifice nivelul de baza real.

CHESTIONARELE DE AUTOEVALUARE (SCALELE)

difera de automonitorizare prin faptul ca: informatiile sunt mai retrospective si mai globale.

lipsa de concordanta intre chestionare si alte tipuri de evaluare nu implica renuntarea la chestionare, pentru ca perceptiille si judecatile subiectului sunt relevante si importante chiar daca sunt subiective (ex. un pacient depresiv poate la nivel subiectiv sa se simta la fel de deprimat ca si la inceputul terapiei)

atentie la calitatile psihometrice ale scalelor - validitatea de continut (empirica si nu teoretica) si validatea concurenta.

Ex. de scalele clinice: - Hamilton - pentru depresie si anxietate -

- Beck - pentru depresie si anxietate -

- Testul stilului cognitiv (Blackburn)

- Scala de atitudini disfunctionale (Weissmann & Beck)

- Scala de deznadejde (Beck)

4.1 . Interviul cu persoane semnificative pentru pacient

- este similar interviului cu pacientul si are ca si obiective:

obtinerea de informatii si elaborarea unei formulari a problemelor

▪ educatia persoanelor semnificative privind modelul psihologic al problemelor si terapia cognitiv-comportamentala

- obtinerea de informatii despre:

care este impactul comportamentului pacientului asupra persoanelor semnificative

care sunt reactiile lor, modalitatile de coping

care sunt convingerile vis-a-vis de boala si tratament (reprezentarile mentale ale bolii)

. Monitorizarea de catre persoane semnificative

pentru a spori acuratetea automonitorizarii (atunci cand pacientul nu poate descrie comportamentul - ex. probleme de alcoolism sau alte dependente)

pentru a surprinde impactul problemelor pcientului asupra celorlalte persoane (ex. in special in agorafobii, tulburari sexuale, tulburari interpersonale, probleme de cuplu sau de familie)

observatii de catre personalul medical.

Observarea directa se realizeaza cand nu este inca identificata clar problema.

5.1 observarea in situatii naturale

cu terapeutul, familia, alte cadre medicale (daca este spitalizat)

include: durata, scorul, frecventa

ex: nr. de contacte vizuale, numar de autocriticisme

joc de rol

- in pre si post terapie pentru evaluarea schimbarii; se introduc si alte masuratori

- in procesul terapiei prin modelare

testele comportamentale: - observarea directa a unui comportament provocat de psiholog

- include: masuratori de frecventa, timp, notare

- se manipuleaza experimentl conditiile care insotesc comportamentul

sunt indirecte si nu se focalizeaza pe comportamentul problema

ofera obiectivitate

ex: modificari in greutatea corporala, banii cheltuiti, sapun utilizat, obiecte distruse

putin utilizate in clinica (cost, echipament, timp, personal).

in special in probleme somatice (ex. frecventa respiratiei in atacul de panica, frecventa si intensitatea durerilor sau a migrenelor)

prin automonitorizare sau heteromonitorizare

IV Proceduri de evaluare specifice pentru evaluarea comportamentala si cognitiva

Proceduri in evaluarea comportamentala

1 Masurarea frecventei comportamentului

numarul aparitiilor intr-o anumita perioada de timp

pentru comportamente discrete, constante, frecvent repetate

masoara "cantitatea" comportamentului - e cea mai des utilizata, fiind cea mai adecvata scopului terapiei comportamentale (reducerea sau intensificarea aparitiei unui comportament)

2 Categorizari discrete

se noteaza prezenta / absenta comportamentului, pe o lista de comportamente data de terapeut sau realizata in timpul sedintelor, intr-o anumita perioada de timp

3. Inregistrare pe interval (Interval recording)

se noteaza aparita, comportamentului pe un anumit interval, impartit in unitati

(ex: 30 de secunde - 6 unitati de cate 5 secunde)

4. Inregistrarea duratei

se noteaza durata realizarii / mentinerii unui comportament

se noteaza durata de la aparitia stimulului pana la aparitia comportamentului (ex. dupa cat timp de la aparitia obsesiei apare comportamentul compulsiv)

pentru comportamente continue, care dureaza o perioada mai mare de timp    (mai mult de 1 minut)

Proceduri in evaluarea cognitiva - inregistrarea cognitiilor

Gandirea cu voce tare - -verbalizare timp de 5-10 minute in conditii relevante

Listarea gandurilor - sumarizarea gandurilor declansate de anumite situatii.

Observarea vorbirii private - in special la copii

Gandire articulata - verbalizarea gandurilor in conditii artificiale

Tabele de inregistrare

Lista de ganduri negre care trebuie bifate de pacient

FORMULAREA / CONCEPTUALIZAREA CAZULUI

Istoric

Este implicita in primele forme ale terapiei cognitive sub forma protocoalelor standard. Consta in aplicarea modelului cognitiv al depresiei la o situatie individuala

Conceptualizarea cazului se dezvolta sub influenta

- eficacitatii analizei functionale in terapia comportamentala

- rolului emotiei (impus de Greenberg & Safran '84)    - rolului relatiei terapeutice (Layden '90, Young ' 94) (Safran & Segal '90)

- introducerii variabilele cognitive (scheme, asumptii), comportamentale, biologice, de rol.

Modele

Beck et al. '90

Blackburn si Davidson '95

Freeman '92

Hawton et al. '89

Kirk '89

Persons '89, '93

Turcat si Maisto '85

Joung '94.

Origine

Evaluarea structurala a terapiei cognitive; din care retine: reformularea problemei si simptomelor; convingerile de baza care sunt subiacente simptomelor; evenimentele de viata care activeaza schemele

Analiza functionala a terapiei comportamentale din care retine: identificarea si masurarea problemei observabile, specificarea ipotezei functionale, ideea eficacitatii terapiei ca functie a calitatii formularii cazului.

Valoarea conceptualizarii

Pentru terapeut:

il ajuta in alegerea tehnicilor si in planificarea terapiei

la rezolvarea propriilor intrebari privind problemele pacientului

Pentru terapie:

focalizeaza si conduce terapia (structureaza)

face legatura intre teoria si practica

maximizeaza efectul interventiei

focalizeaza colaborarea (clientul participa activ la formulare) si ajuta la rezolvarea problemelor intraterapeutice (introducerea schemelor interpersonale faciliteaza intelegerea si acuratetea predictiilor asupra relatiilor terapeutice)

Pentru pacient:

il ajuta sa inteleaga existenta unor relatii intre evenimente, ganduri, comportamente

predictibilitate, controlabilitate

pacientul invata sa devina propriul lui terapeut (self-help)

Conceptualizari specifice tulburarii

pentru anumite tulburari exista modele explicative, solid fundamentate, care ghideaza procesul terapeutic, atunci cand problemele pacientului nu sunt foarte complexe si se incadreaza in modelul diagnostic si conceptual

pentru cazuri complexe conceptualizarea reprezinta mai mult decat simpla aplicare a modelului la situatia pacientului

Nivele ale conceptualizarii cazului

de adancime: relatia scheme /asumptii si ganduri - emotii - comportamente la nivelul cazului

de baza sau situational: se explica relatia ganduri - emotii - comportamente pentru o situatie concreta, particulara (aplicarea conceptualizarii de adancime la o situatie concreta)

Componente

1. Lista problemelor

Origini

Factori de activare si precipitare

Convingerile centrale, asumptii, ganduri negative

Ipoteza de lucru

Planul terapeutic: scopuri, interventii

Obstacole posibile

1. Lista problemelor

- se evidentiaza toate problemele; chiar daca nu reprezinta scopul terapiei (5-7, max.10 itemi)

- problemele sunt definite clar, concret, specific in unul-doua cuvinte urmate de o scurta descriere in termenii unor comportamente/cognitii/emotii tipice

- problemele includ variabilele cognitive, comportamentale, emotionale, fiziologice, de mediu

- se specifica frecventa, durata, intensitatea (pentru evaluarea postterapeutica)

-poate include si scoruri la teste sau ierarhii ale stimulilor fobiei

2.Origini

- originea schemelor: atitudinile familiei, probleme cotidiene sau experiente traumatice in copilarie, trecut;

- originea unor patternuri comportamentale : - prin intarire

- vicariant, prin modelare

Se pot descrie mai multe situatii care au avut loc in perioadele timpurii in viata pacientului pentru a explica modul cum acesta a achizitionat convingerile/comportamentele.

3. Factori precipitatori = evenimente care au activat asumptiile, schemele

factori situationali, comportamentali, cognitivi, afectivi, interpersonali, fiziologici

evenimente care exagereaza schemele, gandurile (la nivel situational)

Se descriu evenimente externe/interne care favorizeaza aparitia problemei.

4. Convingeri centrale

Asumptii: - neconditionate: termeni absoluti, scheme primare, tulburari de personalitate din copilarie

afirmatii conditionate: "daca. atunci"

Valoarea lor functionala, adaptativa s-a pierdut in cursul vietii, s-a diminuat sau este circumscrisa unor situatii specifice

Caracteristici: - intarite social, cultural

inconstiente

- implicite, "a priori"

- cadru de referinta pentru perceperea, evaluarea si interpretarea evenimentelor

Pot fi inferate: a) inductiv: - prin intrebari de genul : "ce convingere ar putea fi raspunzatoare de problemele de pe lista?" (cautam principiul, tema generala care pare a sta la baza problemelor)

b)diagnosticul insusi poate oferi indicii asupra convingerilor (ex.: sociofobicii se percep ca fiind necorespunzatori standardelor si pe ceilalti ca fiind critici). Deci, exista convingeri tipice pentru fiecare tulburare, dar ele trebuie particularizate pentru pacient.

c)inregistrari a gandurilor urmate de intrebari: "ce ne spune acest lucru despre Dvs.?", "ce inseamna aceasta referitor la Dvs.; la viata Dvs.; referitor la altii?"

nu este necesara gasirea unei singure "credinte" responsabila pentru toate problemele; pot fi mai multe credinte care actioneaza deodata sau succesiv

psihologul elaboreaza si ofera pacientului ipoteze asupra modului cum acesta se vede pe sine/altii, conceptiile asupra lumii care par a cauza/mentine problemele

5. Ipoteza de lucru

schema comprehensibila care explica problemele (de pe lista) prin relatie cu convingerile de baza, cu originile, factorii de activare, precipitare sau mentinere

"cea mai buna speculatie" privind modul in care convingerile si contingentele mentin comportamentul problematic

poate include relatiile cauzale (explicatii) sau functionale (predictii)

poate include variabile biologice

baza formularii ipotezei de lucru o constitue modelul teoretic al tulburarii respective

decizia de a mentine/renunta la ipoteza se bazeaza pe eficacitatea terapiei (formularea /reformularea ipotezei este un proces

6. Planul terapeutic

a) Stabilirea scopurilor

Tipuri: imediate, intermediare, de lunga durata

Caracteristici: realiste, realizabile, concrete, specifice, relevante, sanatoase, de comun acord

Avantaje: - moduleaza expectantele pacientului( mai realiste)

- accentueaza posibilitatile schimbarii

- accentueaza implicarea activa a pacientului

- impune structura terapiei

- pregateste pacientul pentru terminarea terapiei

- ofera oportunitate pentru evaluarea terapiei in functie de problemele prezentate initial (monitorizarea progreselor)

Cum se stabilesc scopurile: - in termeni pozitivi -ex.: sa descrie o zi ideala, trei dorinte

-in termeni specifici, concreti, detaliati( caracteristici, frecventa, durata, intensitate; astfel formulate incat mai multe persoane sa poate observa atingerea lor, crescand siguranta masurarii).

b) Stabilirea interventiilor terapeutice (se vor studia la "Modificari cognitiv comportamentale")

7. Obstacole posibile in terapie

din : - lista de probleme

- convingeri centrale

convingeri despre boala

ipoteza de lucru

se pot face predictii referitoare la dificultati care pot apare in :

- relatia terapeutica

- efectuarea temelor

- progresul terapiei

- continuarea terapiei (abandonul timpuriu al terapiei)

reprezinta felul cum problemele concrete ale pacientului se concretizeaza in cadrul terapiei

ex.: - atitudinea fata de tema de casa concretizeaza atitudinea fata de orice sarcina

ingrijorarea privind parerea terapeutului fata de pacient concretizeaza anxietatea    fata de parerea oricarei persoane cu statut ridicat.

BIBLIOGRAFIE FACULTATIVA:

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., and Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press, New York.

Eells, T. D., (1997). Handbook of psychotherapy case formulation. The Guilford Prees, New York.

Leahu, R. L.,(1997). Practicing cognitive therapy - a guide to interventions. Jason Aronson Inc.

Pearls, S., Berman, (1997). Case conceptualization and treatment planning - exercises for integratiwe theory with clinical practice. Sage pub.

Powell, G. E. (1994) The Handbook of Clinical Adult Psychology.Bib. Soros c/2927.

Salkovskis, P. M., Hawton, K., Kirk, J., Clark, M., (1989). Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide. Oxford University Press.

Wills, F., Sanders, D., (1997). Cognitive Therapy. Transforming the image. Sage pub.