PSIHOTERAPIE SI SANATATE MINTALA

I. INTRODUCERE

Lupta omenirii impotriva imbolnavirilor a inceput de la primele licariri de viata pe pamant si s-a manifestat printr-un efort continuu in vederea obtinerii vindecarii, cu ajutorul unui act de terapeutica. Istoria terapeuticii oglindeste drumul strabatut de gandirea medicala de-a lungul vremurilor, cu ascensiunile si coborasurile medicinei.

Medicina poate fi considerata ca o forma a solidaritatii interumane, iar PSIHOTERAPIA este expresia nobila a acestei solidaritati. In evolutia sa - OMUL - structurat pe propriile sale idealuri, sensibil fata de SINE si fata de LUME, este supus incertitudinii si indoielii, dar mai ales neimplinirii si dezamagirii. De aceea, OMUL, chiar in afara bolii si suferintei, nu se poate sustrage deceptiei, frustrarii si chiar umilintei, avand nevoie de aceasta solidaritate interumana si deliberat organizata, reprezentata de PSIHOTERAPIE. Esenta psihoterapiei si originalitatea sa in cadrul stiintelor medicale, consta in actul prin care, "SPIRITUL VINE IN AJUTORUL SPIRITULUI" - intr-o inlantuire salutara de intelegere si restaurare. PSIHOTERAPIA - este o antiteza a TERAPIEI MEDICALE - bazata pe drog si bisturie, avand o abordare interumana , bazata pe COMUNICARE prin DIALOG. Ea este expresia in miniatura a marelui DIALOG SOCIAL, deschis acum pe plan national. Desprinzandu-se din cotidianul contorsionat al insatisfactiei si anxietatii, OMUL poate sa aiba acces la o existenta autentica, eliberat de frica si de frustare si sa-si asigure o redistribuire realista a energiilor interioare, intr-un efort responsabil, de ACTIVITATE CREATOARE.

DACA PSIOHOTERAPIA NU ESTE TOTDEAUNA SUFICIENTA, EA ESTE TOTDEAUNA NECESARA." (H.Ey)

II. MEDICINA IN PERIOADA PRIMITIVA dezminte Istoria stiintifica a speciei umane MITUL perfectiunii originare. Copilaria omenirii a fost marcata de nenumarate suferinte si infirmitati si, desi stramosii nostri erau mai dotati fiziceste, printr-o calire naturala a organismului, starea lor de sanatate nu a fost de invidiat.

Studii de paleontologie, au scos in evidenta resturi scheletice , cu leziuni anatomice, care dovedesc ca "boala este la fel de veche ca si OMUL". In 1891, in Java, s-a descoperit un femur de PITECANTROP, cu o tumora in 1/3 superioara (probabil cu un ABCES); deci, prima maimuta umanizata, a fost o "fiinta suferinda".

Se crede ca OMUL DE NEANDERTHAL - nu avea o pozitie perfect verticala, dar, dupa examinarea unui schelet gasi in Franta la Chapelle-aux-Saints, s-a constatat ca era o concluzie gresita, deoarece exemplarul studiat suferea de REUMATISM, fapt explicat prin traiul in pesteri reci si umede din perioadele glaciare.

In epoca pietrei cioplite, s-a constatat ca au existat boli ca: rahitism, hidrocefalia, microcefalia, acromegalia, etc..

In epoca neolitica, OMUL devine din vanator, un crescator de animale si-un cultivator de plante. OMUL se simte mai in siguranta, isi confectioneaza imbracaminte pentru a se apara de frig si-si are asigurata o hrana variata si suficienta; dar omul a continuat sa fie la discretia fortelor naturii, frecventa bolilor fiind in crestere, mai ales reumatismul.

Hrana, reprezentata prin alimente dure sau preparate sumar, prin coacere sau frigere, a dus la o uzura rapida a danturii omului din paleolitic. Imbunatatirea hranei si a conditiilor de trai a facut ca durata medie de supravietuire sa fie de 22 ani.

S-a constatat ca solicitudinea indivizilor fata de semenii bolnavi sau in suferinta a fost mai mare la comunitatile cu civilizatie inferioara (culegatori, pescari, vanatori), decat in comunitatile mai evoluate (pastori, cultivatori de pamant), care practicau obiceiul lichidarii batranilor si-a bolnavilor incurabili, considerati o povara pentru societate. Uneori, indivizii nefolositori se sinucideau, alteori erau ucisi de rudele mai apropiate, care consumau cadavrul acestuia in cadrul unui ospat ritual. Insa aceasta practica nu era generalizata. Numeroase triburi din Australia isi ingrijeau batranii bolnavi dandu-le sa bea sange oferit de tineri vigurosi, in scopul vindecarii.

Cea mai veche forma de lupta contra imbolnavirilor a fost TRATAMENTUL EMPIRIC. Cu timpul OMUL a inceput sa cunoasca ce ii este folositor si ce-i dauneaza SANATATII si sa transmita generatiilor viitoare, prin educatie, experianta terapeuticii empirice.

Cea dintai modalitate de tratament, a oamenilor "varstei de piatra" a fost INTERVENTIA CHIRURGICALA ( manopere ortopedice si trepanatii craniene), fiind folosite piese de silex - drept bisturiu.

Cea mai veche terapie a constat din modificare si diversificarea regimului alimentar, cantitativ si calitativ, cu introducerea in "meniu"a unor principii vegetale, animale sau chiar minerale. Nevoia i-a silit pe oameni sa nascoceasca "mestesugul medical"dandu-si seama ca regimul omului sanatos nu se potriveste cu cel al omului bolnav.

Cu timpul, in colectivitati au aparut indivizi posedad cunostiinte mai bogate de botanica, zoologie alimentara si terapeutica. In tribul nomad DAMMA, din S-V Africii, a aparut un "maestru al mancarurilor", cumuland si functia de "vraci" al tribului. Acesta conduce si supravegheaza pregatirea vanatului, distribuie halcile de carne si maruntaiele si este primul care gusta mancarea si fructele.

Cultivarea plantelor a modificat regimul nutritiv al stramosilor nostri, imbogatind arsenalul terapeutic (ceapa, usturoiul, varza, mararul, etc.). Femeia, care avea rolul principal in agricultura primitiva, a devenit si "DOFTOROAIE", ea fiind aceea care cunostea plantele de leac si se pricepea sa le prepare in scop terapeutic.

In perioadele glaciare, are loc o adevarata degenerescenta in masa a omului, care s-a vazut nevoit sa se reintoarca in pesteri.

Oamenii cavernelor au asigurat un anumit grad de confort adaposturilor lor si salubritatea acestora; solul pesterii era netezit si acoperit cu pietris, pentru a evita umezeala, iar focul facut la intrarea in pestera servea la incalzire, pregatirea hranei si la iluminat. Curatenia corporala se mentinea prin bai zilnice si ungerea corpului cu diverse uleiuri. Pentru despaduchere, omul a inventat PIEPTENELE (au fost gasite pieptene in mormintele omului din paleolitic).

Locuitorul primitiv a fost un maestru in arta chirurgiei (ortopedica si craniana). Trepanatia craniana era foarte cunoscuta si corect practicata (cca. 800 cranii trepanate - preistorice, au fost gasite pe toate continentele). Rondelele osoase, desprinse din calota craniana, prin trepanatie, serveau apoi ca amulete, omul primitiv devenind constient de superioritatea capului fata de celelalte parti ale corpului.

Omul primitiv a realizat, in timp, ca multe din suferintele fizice sau chiar MOARTEA erau cauzate de factori externi determinabili. Numai ca aceste observatii empirice au capatat o interpretare magica si religioasa. Mortul era inhumat in pozitie chircita (ca cea fetala) sugerand astfel perspectiva renasterii. In groapa erau puse alimente si obiecte personale ale decedatului, fie datorita credintei in supravietuire, dar si de teama ca lucrurile mortului ar putea fi contaminate si deci le-ar putea pricinui necazuri.

Omul primitiv admitea ca bolile minore, "care trec de la sine", puteau sa aiba o cauza materiala externa (frigul, insolatia, etc.). Pentru orice imbolnavire grava, el cosidera interventia unei forte oculte rauvoitoare, o putere invizibila care actioneaza fie din proprie initiativa, fie la solicitarea unui VRAJITOR.

Vindecatorul primitiv trebuia sa raspunda la intrebari ca:

bolnavul a omis indeplinirea unui ritual?

sau, bolnavul a efectuat un ritual intr-un mod nesatisfacator?

Din aceste raspunsuri depindea si tratamentul, predominand ritualurile de ispasire si de purificare.

Omul primitiv era amenintat permanent daca: nesocotea un TABU (interdictie de esenta magico-religioasa); ofensa un mort; suporta consecintele unui pacat facut de o ruda apropiata sau de un alt membru al colectivitatii.

Bolnavii gravi erau priviti cu indiferenta sau chiar cu ostilitate de catre restul tribului, de frica sa nu atraga asupra lor mania fortelor supranaturale, care actioneaza asupra celor bolnavi. Vrajitorii erau cei care consultau fortele materiale, iar verdictul lor insemna ingrijirea, indepartarea sau chiar uciderea bolnavilor.

Un prim tip de boala era INVADAREA ORGANISMULUI UMAN DE UN DEMON. Suferintele bolnavului erau forme in care DEMONUL isi facea simtita prezenta.

Un alt tip de boala era PIERDEREA PROPRIULUI SUFLET; aparitia bolii era cauzata de un VIS care sperie sufletul; de un mort care tine sa ia in lumea umbrelor sufletul unei fiinte apropiate; despartirea imprudenta a sufletului de trup. Vrajitorii, prin tehnica extazului, isi trimiteu propriul SUFLET in lumea umbrelor, sa captureze SUFLETUL BOLNAVULUI si sa-l aduca in corpul acestuia, insanatosindu-l.

In zonele arctice, unde conceptia de boala este despartirea SUFELTULUI DE TRUP - rolul de lecuitor il indeplinesc SAMANII. S-a presupus ca extazul lor se datoreste unei labilitati nervoase si-ar echivala cu o manifestare epileptoida. Nu oricine poate deveni SAMAN. El se naste dintr-o familie de samani si inca din copilarie poate fi remarcat printr-un comportament ciudat (izolare, accese de epilepsie). Alteori un saman tanar face UCENICIE la un saman mai in varsta, unde invata tehnica extazului, practica leacurilor empirice si descantecele. Pentru a se distinge si pentru a impresiona pe ceilalti, ei poarta diferite amulete, pene sau clopotei.

Si in lumea civilizata se poarta AMULETE, sub forma de PODOABE, in care esenta MAGICA este estompata de cea ESTETICO-ARTISTICA. Doar in mediul rural se mai poarta PAGLICA ROSIE sa fereasca copilul de deochi sau se atarna "un catel de usturoi" de gatul copilului, pentru a nu capata "o boala molipsitoare'

FETISUL - este un obiect de adoratie colectiva si este capabil sa trimita nenorocirea asupra dusmanilor sau sa asigure protectia contra agresiunii fortelor rauvoitoare.

Unii vrajitori, pot influenta comportamnetul sau starea de sanatate a unui individ, actionand asupra unui obiect legat de acesta. Un om poate fi ucis de un magician prin distrugerea unei PAPUSI - botezate cu numele victimei. Alteori se folosesc materii care au facut parte din trupul victimei (par, unghii, excremente, saliva)

Tot ca o semnificatie MAGICA - preventiva au loc si MUTILARILE. Cel mai frecvent, primitivii le produceau in sfera genitala:

INFIBULATIA - este o interventie care consta in inserarea unui inel prin orificiul preputial (barbat) sau labile mici si mari (femeie);

CIRCUMCIZIA (taierea imprejur) - este o interventie rituala chirurgicala, care consta din rezectia circulara a preputului, urmata de o sutura cutaneo-mucoasa.

Aceste mutilari aveau semnificatia unui sacrificiu adus divinitatii in scopul de a atrage bunavointa acesteia.

Mutilarile si automutilarile se executa si in scop curativ: femeile din tribul Cheyenilor isi sacrifica un deget pentru a grabi vindecarea membrilor familiei.

Foarte frecventa la primitivi, era convingerea ca boala se datoreaza patrunderii unui DEMON in corpul bolnavului. In scop curativ bolnavul se supune unei PURIFICARI prin: post, spovedanie, sacrificii, ceremonii de expiere a colectivitatii; daca totul esueaza, VRAJITORUL incearca sa pacaleasca DEMONUL, ademenindu-l cu diferite obiecte stralucitoare, in care intra, iar vraciul distruge aceste obiecte sau le ingroapa, eliberand astfel bolnavul.

Daca nici prin acest procedeu nu se reuseste atragerea SPIRITULUI MALIGN, se recurge la folosirea MASAJELOR sau a VENTUZELOR, care gonesc DEMONUL din organismul bolnav.

In toate aceste activitati, MAGICIANUL se prezinta ca un intermediar intre omul bolnav si fortele supranaturale, care nu ii sunt favorabile. El lupta pentru sanatatea si viata oamenilor si de cele mai multe ori el cumuleaza rolul de preot, vrajitor, judecator si capetenia tribului. El trebuie sa fie un om capabil sa-ti ocroteasca supusii, influentand mersul evenimentelor.

Profesiunea de VRACI nu este lipsita de riscuri. Deseori, ei au fost goniti sau chiar ucisi, daca nu reuseau sa-si indeplineasca promisiunile.

Activitatea VRACILOR se bazeaza pe rugaciuni si descantece, iar increderea bolnavului in puterea acestora, ii asigura un sentiment de securitate, care influenteaza favorabil cursul bolii. Numai prezenta acestuia langa bolnavi, anihileaza teama lor fata de mania spiritelor care le provoaca boala.

Vindecarile obtinute de VRACI nu se datoreaza doar PSIHOTERAPIEI, ci experienta unui sir indelungat de generatii care au dus la transmiterea cunoasterii leacurilor empirice (masaj, luatul sangelui, aplicarea de ventuze si cataplasme, oblojirea ranilor, reducerea luxatiilor, consolidarea fracturilor, mici interventii chirurgicale sau chiar trepanatii craniene).

Chiar unele subtilitati din medicina moderna se dovedesc a avea radacini ancestrale (ex.tratamentul cu coji de oua pisate - pentru oprirea sangelui; prevenirea scorbutului cu ceai de cetina proaspata de brad, etc.).

Alti vraci au cunostiinte de botanica medicala si toxicologica folosind curent in terapia aplicata, plantele veninoase. Antropologul american ROBERT H. LOWIE afirma ca farmacologia primitivilor cuprinde toate substantele folosite in arsenalul terapeutic actual.

Medicina avansata nu trebuie sa se rusineze de originea ei umila, pentru ca datorita acestor INCEPUTURI au fost posibile obtinerea rezultatelor de astazi.

III. ISTORICUL PSIHOTERAPIEI

Dupa cum s-a vazut, epoca primitiva spirituala era dominata de ANIMISM (credinta in existenta unor forte oculte sau a unor duhuri sau spirite). SPIRITUL sau DEMONUL sanctiona fiintele umane, iar VRAJITORUL se lupta cu acesta in scopul de a elibera OMUL din puterea demonica. Actul terapeutic era de esenta sacro-magica si se gasea la un nivel redus de GANDIRE BIOLOGICA. Cu timpul, acest act MAGICO-SACERDOTAL va face fuziune cu diverse operatiuni pragmatice, folosind elemente din natura (planta sau mineral), cu actiune concreta FIZIO-BIOLOGICA. Acest aspect tehnico-biologic al lecuirii are origine LAICA si a depins de ETNOIATRIA popoarelor.

Cu timpul, elementele magice se vor estompa, facand loc GANDIRII MEDICALE. Terapia medicinii antice, a popoarelor orientale sau chiar practica medicala manastireasca din Evul Mediu, s-au dezvoltat din EMPIRIA PROFANA la care s-a adaugat un pragmatism biologic bazat pe observatii realiste asupra omului bolnav si asupra cauzelor care-i provocau suferinta.

Pe langa practicile oculte si magice, specifice orientului antic, a existat, la unele popoare, si o gandire medicala avansata, cu viziunea despre boala si vindecare, plasata in mijlocul universal al fenomenelor naturale (China-India), cu raportare la microcosmos si legile universului. Practicile populare empirice, au capatat o mare experienta lecuitoare, insuficient selectata, dar in general EFICIENTA. Unele practici de terapie chineza sunt valabile si astazi, cum ar fi: ACUPUNCTURA, IGNIPUNCTURA (aplicarea unor puncte de foc cu ajutorul termocauterului sau electrocauterului in scopul distrugerii unui tesut), KINEZITERAPIA (terapia prin miscare), GIMNASTICA MEDICALA si DIETA ALIMENTARA. Prin aceste practici se urmareste, fie indepartarea bolii, fie calirea organismului, pentru a restabili un echilibru tulburat. Vitaliomul magic din medicina chineza, considera SANATATEA ca pe un echilibru intre doua principii contradictorii, care circula permanent prin 12 canale: PRINCIPIUL ACTIV - masculin, YIANG, si PRINCIPIUL PASIV - feminin, YIN. Excesul unuia din aceste doua principii duce la o DEREGLARE, care provoaca BOALA. VINDECAREA, se poate realiza prin ACUPUNCTURA, aplicata la nivelul unuia din cele 165 de puncte, situate pe meridianele corpului, care se gasesc in raporturi intime cu cele 12 canale principale.

Medicina indiana, a dezvoltat practica denumita YOGA, care este o metoda de autoantrenare, cu o tehnica fiziologica si alta spirituala, imbinate cu o gimnastica respiratorie, de tip special. Desi privita cu scepticism la inceput, astazi aceasta practica are mare cautare in terapia moderna.

Dar desprinderea practicii terapeutice de sub influenta supranaturalului, va avea loc de-abia in GRECIA ANTICA. "Grecii au savarsit actul prometeic al izbavirii depline a SANATATII si a BOLII, de sub tirania zeilor" (Charles Thomson Rees Wilson 1869-1959, fizician englez - premiul NOBEL in 1927).

Medicina a progresat datorita faptului ca TAMADUITORUL nu mai era un VRAJITOR, ci un VINDECATOR LAIC. Laicii au observat ca procesele vietii omenesti sunt dirijate de legi universale, indiferent de factorii supranaturali. Grecii au adunat din Orient multe practici, pe care le-au sistematizat intr-un proces de gandire coerent, asupra procesului patologic si a terapiei adecvate. Terapia proclamata de filozofi, ca: EMPEDOCLE, PITAGORA, DEMOCRIT, TALES, ANAXAGORA sau HERACLID, cuprinde elemente de psihoterapie, unele medicamente, dar mai ales proceduri de fizioterapie (bai, kinetoterapie, etc.). Aceasta terapie continua CULTUL LUI ASCLEPIOS, cand catharsisul (purificarea) reprezenta sistemul fundamental de lecuire. ASCLEPIONUL era templul acestui zeu, constituit ca o institutie terapeutica, balneo-climaterica si de reconfortare, plasat in zone impadurite (EPIDAUR, PERGAM), bogate in izvoare termale, asigurand concomitent un tratament balnear si un regim alimentar.

Cu timpul se va instala un conflict latent intre EVOLUTIA GANDIRII MEDICALE DOCTRINARE si PRACTICA CURENTA - la patul bolnavului. HIPOCRATE este acela care incearca sa echilibreze clinica medicala din noianul de demonstratii abstracte, pe baza evolutiei semnelor prezentate de bolnav si sa faca din MEDICINA o arta a VINDECARII.

FIZIOPATOLOGIA HIPOCRATICA - considera starea de sanatate, un echilibru al umorilor (CRAZA), iar actiunea terapeutica - o recurgere la tendinta naturala a organismului de a reface echilibrul umoral tulburat. Aceasta terapie nu se adresa organului afectat, ci terenului care caracteriza individualitatea fiecarui bolnav, cu medicatia in functie de aceasta. DOCTRINA CONTRARIILOR, din terapia hipocratica, combatea PLENITUDINEA, prin procedee de EVACUARE, si a OBOSELII, prin REPAUS, etc.. Se recurgea astfel la proceduri naturale, menite fie sa CALEASCA ORGANISMUL (ex.frectiile, kineziterapia, chimato si balneoterapia), fie sa indeparteze umorile alterate prin DEPLETIE (eliminare): ventuze, purgatii, clisme.

REGIMUL ALIMENTAR si de VIATA avea importanta capitala in terapia hipocratica (ex.in starile febrile se recomandau ceaiuri de plante, decocturi de cereale, diverse vinuri si repausul).

Dupa HIPOCRAT, tehnica medicala tinde sa devina iar filozofie. ARISTOTEL si PLATON creeaza o prapastie intre practica medicala (desconsiderata) si filozofia medicala enuntata de acestia (secolul IV).

Continuatorul teoriei hipocratice a fost GALEN, care recomanda gasirea cauzelor care provoaca boala, pentru a se putea aplica o terapie corecta. Galen imparte medicamentele in: purgative, astringente, diuretice, antidoturi, stupefiante, etc.. De la Galen apare practica prescriptiei medicale, care se mentine din Evul Mediu pana astazi.

In Imperiul Roman, terapia hipocratica este continuata de: CELSUS, DIOSCORIDE, PLINIU.

In Imperiul de Rasarit, continuatori au fost ALEXANDRU din TALLES si PAVEL din EGINA.

Aparitia crestinismului duce la o prima organizare a asistentei medicale spitalicesti, mai intai in jurul manastirilor. Sentimentul de caritate crestina este caracterizat printr-o mare daruire morala, care se mentine pana astazi.

Medicina araba manifesta aceeasi tendinta de apropiere fata de bolnav.

In Evul Mediu, apar primele semne de eliberare ale medicinei. In scolile de medicina laice de la Bologna, Salermo, Montpellier, Paris se constata un spirit de independenta fata de dogmatismul clerical. Apare o puternica tendinta de teoretizare, care duce la dispute intre diversele scoli medicale.

In timpul Renasterii (sec.XV-XVI) apar primele studii reale de anatomie si fiziologie (VESAL,SERVET). Terapia ramane la vechile procedee galenice. Un avant important il ia valorificarea florei indigene, cu reguli privind colectarea, conservarea si prepararea plantelor medicinale.

Se constata o mare lipsa de eficienta a procedurilor si remediilor folosite. In aceasta confuzie generala apare o personalitae puternica, in persoana chimistului PARACELSUS. Dupa el "viata este o inlantuire de procese chimice, iar boala este o dereglare a echilibrului stabilit intre componentele esentiale: sulful, mercurul si sarea". La Parcelsus, terapeutica decurge din SIMILITUDINE, dar el greseste recurgand la corespondente naive: indicatiile terapeutice ale plantelor medicinale depind de analogii cu aspectul lor (ex. PULMONARIA - este patata ca bobii pulmonari, lamaia, care are forma unei inimi se da in bolile inimii, etc.).

Paracelsus restabileste terapia cu OPIU si introduce S, Fe, As, Pb, Hg - in prescriptiile medicale.

In sec. XVII, se dezvaluie mari adevaruri pentru progresul stiintei si medicinei: clinicianul si terapeutul Thomas Sydenham, denumit "un nou Hipocrate", reduce practica medicala la valorile ei universale: observatia la patul bolnavului; examenul clinic amanuntit; raportarea simptomatologiei la procesul morbid specific, temperanta in administrarea de remedii, preferinta fata de mijloacele naturale.

In sec.XVIII apar numeroase doctrine artificiale, nefondate.

Retinem aparitia HOMEOTERAPIEI a lui HAHNEMANN, care administreaza drogurile in doze minime si dilutii maxime, spre a se substitui simptomelor de boala si a le face sa actioneze in virtutea actiunii lor dinamice.

In prima jumatate a sec.XIX, investigatia clinica are loc cu noi mijloace, dintre care microscopul ocupa un loc prioritar. Ridicarea medicinii la rangul de stiinta are loc in a doua jumatate a sec. XIX, prin determinarea cauzelor bolii si al experimentului fiziologic.

In 1863, Pasteur - descopera MICROBIOLOGIA si pune bazele terapeuticii moderne. Marile realizari se vor tine lant: CHIMIOTERAPIA, ANTIBIOTERAPIA, OPOTERAPIA, PSIHOTERAPIA si FIZIOTERAPIA.

In 1877, Pasteur arata ca, "administrarea unui preparat, care si-a pierdut puterea toxica patogena, dar si-a pastrat valoarea imunizanta, face protectie impotriva bolii respective". Astfel se descopera vaccinul anticarbunos (1882); antirabic, antidifteric, antitetanic, antipoliomielitic, antituberculos, etc..

In jurul anului 1900, se reuseste prepararea sintetica a unor medicamente chimice, cu actiuni diverse: antipaludice, antidiabetice, hipotensive, antihistaminice, tuberculostatice, etc.

In 1935, DOMAGK - descopera SULFAMIDOTERAPIA, iar ceva mai tarziu FLEMING descopera penicilina si antibioticele.

Din 1905, se descopera succesiv INSULINA, HORMONII SEXUALI, TIROXINA, ALDOSTERONUL si CORTICOIZII, cu aplicatii majore in endocrinologie.

Fiind contemporana cu primul act medical, PSIHOTERAPIA a insotit medicina de-a lungul istoriei sale.

Se considera astazi, ca declansarea bolilor psihice s-ar datora ritmului alert al civilizatiei moderne si ca rezonanta psihica este mai complexa la OMUL CONTEMPORAN, care a devenit mai sensibil decat stramosii sai.

Atitudinea fata de bolnavii psihici a fost diferita de-a lungul timpului. In epoca greco-romana, le erau rezervate: lanturi, batai si foame. In Evul Mediu, boala psihica era considerata ca "o posesiune a trupului de catre DIAVOL" si tratata ca atare. In sanul CRESTINISMULUI, biserica ortodoxa avea o atitudine ocrotitoare, blanda, intelegatoare; in Occident, biserica catolica folosea arderile pe rug, pentru a goni diavolul din trupul bolnavilor, executiile capitale si torturile publice. Conceptia Sf.Augustin, asupra "originei divine a sufletului", a facut imposibila observarea rationala a fenomenelor prezentate de bolnavii mintali.

In perioada RENASTERII, apare pentru prima oara IDEEA DE BOALA PSIHICA, mai ales in a doua jumatate a sec.XVI, PLATTER clasifica bolile psihice in 4 categorii, iar PAOLO ZACCHIA descrie starile evolutive ale bolilor psihice.

La inceputul sec. XVII, se recunoaste natura cerebrala a bolilor psihice. SYDENHAM si scoala sa (ANGLIA) dezvolta conceptia psihosomatica a bolilor psihice si a descris o serie de boli psihice. TH. WILLIS considera NEBUNIA o perturbare a dinamicii circulatorii la nivelul uterului, unde sangele se incarca cu fermenti "care deregleaza sistemul nervos".

Filozoful RENE DESCARTES descopera ca reflexul este un raspuns al substantei nervoase. Dar, pana la Revolutia franceza, bolnavii mintali continuau sa traiasca in conditii inumane.

Ideea unei reforme in psihiatrie, este materializata de psihiatrul francez PINEL: el a realizat eliberarea bolnavilor, a desfiintat lanturile, creand premizele practicii psihiatrice stiintifice.

Concomitent JOSEPH DAQUIN - in SAVIA, VICENZO CHIARUGI - la FLORENTA si WILLIAM TUKE - in ANGLIA introduc in azilele de bolnavi psihici, principiul "NECONSTRANGERII CORPORALE".

In 1857, B.A.MOREL introduce notiunea de DEGENERESCENTA, iar scoala franceza, prin CH. LASERUE, A.I.FOVILLE si J.P.FACRET dezvolta cercetari importante privind dezvoltarea delirurilor.

Spre sfarsitul sec. XIX, la Salpetriere, in Franta, neurologul Jean Martin Charcot, infiinteaza prima catedra neuropsihiatrica din lume si dezvolta un centru international de perfectionare in domenul bolilor psihice, afirmandu-se mai ales ca psihoterapeut.

Scoala germana, prin Wilhem Griesinger, considera boala psihica "ca o perturbare a functiilor creierului". Kraepelin, Blenler si Kretschmer au o contributie deosebita in studiul bolilor psihice.

In 1950, profesorul francez Jean Delay inaugura, la Paris, primul congres de psihiatrie. El a considerat ca in evolutia psihiatriei moderne, exista doua tendinte esentiale: a) conceptia organica - anatomica si biochimica; b) conceptia psihogenetica.

Continuatorii lui Clearcot, ca S.Freud, P. Janet, A. Binet au constituit sistemul axial al psihoterapiei.

H. Bernheim, infiinteaza "scoala rurala de la Nancy" si reinterpreteaza ideile asupra sugestiei si hipnozei. El considera ca "starea hipnotica este un semn determinat prin sugestie, constituind o abordare superficiala adresata simptomelor"; s-a considerat ca orice psihoterapie serioasa, trebuie sa mearga in profunzime, eliminand cauzele tulburarilor psihice.

Psihiatrul francez Pierre Janet intreprinde doua cicluri de conferinte, referitoare la "natiunile psihologice implicate in metodele de psihoterapie", la Boston (1904-1906) si la Paris.

Astfel, Binet extinde aplicarea sugestiei si in general a psihoterapiei, in domenii extramedicale, mai ales in pedagogie.

Toate aceste conceptii si teorii privind PSIHISMUL, apar ca un tot unitar, datorita preocuparii pentru partea dinamica a psihismului, prin interactiunile intre diverse etaje corticale si prin structurarea constientului si a subconstientului. Se acorda din ce in ce mai mult prioritate pacientului social, in determinarea bolilor psihice.

Omul nu este o fiinta abstracta, ci el traieste in anumite conditii sociale si economice, ce exercita asupra lui o influenta considerabila.

IV. FUNDAMENTELE PSIHOTERAPIEI

A. EFICIENTA PSIHOTERAPIEI

In 1952, EYSENCK punea la indoiala eficienta psihoterapiei, afirmand ca, lucrand pe un grup de pacienti, pe o perioada de 2 ani, a observat ca pacientii care au beneficiat de metodele psihoterapeutice, au fost remisi in proportie de 44%, in timp ce pacientii care erau pe listele de asteptare, s-au remis spontan in proportie de 56%. A aparut o controversa intre cei care criticau eficienta psihoterapiei (EYSENCK, RACHAMN) si cei care o sustineau (LUBORSKY - 1975 si SMITH - 1977).

1. REMISIUNEA SPONTANA: conceptul este astazi mult criticat, datorita urmatoarelor motive:

- pacientii de pe lista de asteptare au beneficiat de sfaturi si sustinere provenind din diverse surse ca:

reteaua sociala - prieteni, parteneri de viata, parinti;

retea de persoane - medici, profesori, etc.:

grupuri de intrajutorare - alcoolicii anonimi, deprimatii anonimi, etc.;

programe de autoterapie - oferite de psihoterapeuti sub forma de casete, carti, etc.;

posturi telefonice - sfaturi terapeutice la radio sau TV

organisme de ascultatori anonimi

- pacientii remisi spontan prezentau forme usoare clinice, tulburari nevrotice, tulburari de personalitate sau tulburari de comportament. In majoritate, ei erau bolnavi voluntari, adica pacienti mai putin tulburati sau motivati.

2. EFECTUL DE DETERIORARE: psihoterapia poate antrena in cursul desfasurarii sale, fie o ameliorare, fie o deteriorare a tulburarilor psihice. Rezultatul bun sau esecul psihoterapiei depinde de urmatorii factori:

- factori care privesc sperantele terapeutice ale pacientului si terapeutului (concordanta sau divergenta);

factori interactionali: tipul de relatie stabilita intre pacient si terapeut si invers

(relatie terapeutica sau iatrogenica);

- factori legati de tehnica terapeutica:

abiliatea sau nepriceperea terapeutului;

buna sau proasta folosire a metodei terapeutice.

- factori care privesc combinarea timpului de tratament cu tipul de tulburare prezentat de pacient.

3. EFICIENTA PSIHOTERAPIEI: psihoterapia este mult mai eficienta decat fenomenul PLACEBO sau pseudoterapia. Eficienta se constata din:

- remisiunea spontana este rezultatul interventiei de persoane, grupuri de intrajutorare, programe, asistenta sociala, etc.;

- psihoterapia poate antrena efecte de deteriorare (6-12%), datorita neconcordantei facute de terapeut intre metoda folosita si tulburarea prezentata de pacient;

- cca. 80% din pacienti au rezultate bune, daca provin din pacienti netratati anterior.

B. EFICIENTA DIFERITELOR TIPURI DE PSIHOTERAPIE

LUBORSKI (1975) a studiat urmatoarele forme de psihoterapie:

psihoterapia de grup sau individuala;

psihoterapia pe termen lung sau scurt;

psihoterapia centrata pe pacient si psihoterapia traditionala;

psihoterapia si terapia comportamentala.

El a ajuns la concluzia ca toate aceste forme de psihoterapie sunt echivalente una fata de alta.

SMITH si GLASS (1977) au comparat 10 tipuri de psihoterapie, si anume:

psihoterapia psihodinamica

psihoterapia adleriana

psihoterapia electrica

psihoterapia rational-emotiva

psihoterapia centrata pe pacient

psihoterapia tranzactionala

psihoterapia Gastalld

psihoterapia de desensibilizare sistematica

psihoterapia imploziva

psihoterapia modificarilor comportamentale

Cei doi cercetatori au constatat diferentieri neglijabile intre aceste forme de psihoterapie.

Multi cercetatori au examinat posibilitatea combinarii tipului de terapie cu tipul pacientului, precizand indicatii sau contraindicatii.

Psihoterapia ca tratament unic nu este eficienta in schizofrenie, PMD, depresie majora; este necesar sa se adaoge: psihofarmacoterapia si socioterapia.

Psihoterapia de sustinere este indicata in: alcoolism, toxicomanii, tulburari caracteriale si delincventa.

Psihoterapia combinata cu terapia: in suferintele psihosomatice.

Terapia comportamentala (desensibilizarea sistematica si modificarea comportamentului): fobii simple, anxietate si tulburari obsesivo-compulsive; se asociaza cu RELAXARE.

Problemele de cuplu familial impun o terapie concomitenta pentru ambii parteneri.

Terapia sexuala: priveste rezolvarea tulburarilor sexuale.

Terapia comportamentala urmareste ameliorarea fenomenelor in domeniul social, ocupational, de autonomie, etc.

In tulburarile acute este indicata o interventie usoara si scurta; daca este vorba de o tulburare de adaptare si relatii interpersonale, se indica o terapie pe termen lung si mai profunda.

Psihoterapia dinamica, comportamentala si umanista se indica in tulburari nevrotice si de personalitate, anxietate si depresie nevrotica.

C. VARIABILE IN PSIHOTERAPIE, PRIVIND PACIENTUL SI TERAPEUTUL

a) VARIABILE PRIVIND PACIENTUL - (Aspecte)

1. Statutul socio-economic: rezultatele psihoterapeutice sunt mai bune la pacienti din clasele sociale mai ridicate.

2. Nivelul de scolarizare: pacientii cu o scolarizare mai completa beneficiaza de o ameliorare mai buna.

3. Varsta: pacientii mai in varsta progreseaza mai greu si au un prognostic mai rezervat.

4. Sexul: nu exista diferentieri semnificative intre barbati si femei.

5. Inteligenta: pacientii cu IQ mai ridicat beneficiaza de ameliorari mai bune decat cei cu IQ mai slab.

6. Gradul de tulburare: pacientii cu tulburari minore ale personalitatii au o evolutie psihoterapeutica favorabila.

b) VARIABILE PRIVIND TERAPEUTUL - (Factori)

1. Personalitatea: nu exista o corelare intre caracteristici generale ale personalitatii si rezultatele terapiei.

2. Terapia personala: exista un plus de eficienta printr-o contributie de psihoterapie personala.

3.Sanatatea mintala: reprezinta un factor favorizant pentru eficienta psihoterapeutica.

4.Sexul: nu influenteaza rezultatele terapiei atata timp cat nu are loc transferul si contratransferul.

5. Gradul de experienta: terapeutii tineri obtin rezultate mai bune pentru ca:

manifesta un mai mare interes fata de pacient si un optimism mai mare pe plan

terapeutic;

lucreaza cu pacienti cu tulburari minore.

6. Formatia: combinarea cunostiintelor teoretice cu tehnicile aplicate, duce la o eficienta psihoterapeutica.

c) VARIABILE PRIVIND RELATIA PACIENT-TERAPEUT - (Factori)

1. Concordanta ideilor: absenta contradictiilor si concordanta punctelor de vedere creste progresul psihoterapeutic.

2. Asemanarea demografica: asemanarea sau diferentierea de rasa, clasa sociala sau sex pot determina rezultate pozitive sau negative, datorita interactiunii terapeutice.

3. Compatibilitatea psihologica: combinarea terapeutului si a pacientului dupa factorii de personalitate si cognitivi sporeste gradul de eficienta psihoterapeutica.

4. Concordanta valorilor: ameliorarea starii pacientului este legata de convergenta valorilor celor doi.

D) INGREDIENTE CONTEXTUALE ALE PSIHOTERAPIEI (Posibilitati; Factori)

1. Relatia de ajutorare: reprezinta gasirea unei persone care cauta ajutor, pentru diminuarea unei suferinte fizice sau psihice, de catre o persoana capabila sa acorde ajutorul solicitat; are loc o adaptare reciproca, pentru ca pacientul si terapeutul cauta, fiecare in parte, sa-si satisfaca nevoile fundamentale prin relatia terapeutica. Dorinta de ajutor si sentimentul de compasiune al terapeutului, corespund cu dorinta pacientului de a fi ingrijit si alinat in suferintele sale psihice.

Pacientul si terapeutul trebuie sa stabileasca o relatie de incredere si sa descopere semnificatia suferintei pacientului; pe de o parte, pacientul - care are incredere in terapeut si adera la psihoterapie; pe de alta parte, terapeutul - cu siguranta profesionala, increderea in sine si optimismul terapeutic.

2. Dorinta de schimbare: este un factor crucial, care trebuie gasit atat la pacient, cat si la terapeut. Diferite motive pot determina pacientul sa reziste schimbarii:

beneficiile pe care le are, mentinand simptomele in viata cotidiana; atragerea atentiei, afectiunea celorlalti, avantaje materiale (cadouri, bani, etc.);

beneficiile pe care le are, mentinand simptomele sale, in relatia cu terapeutul, ca: bunavointa acestuia, pastrarea interesului terapeutului fata de persoana pacientului.

Prin atitudinea si interventiile sale, terapeutul poate favoriza dorinta de schimbare la pacient:

lasand lucrurile sa evolueze spontan, fara a interveni, sa produca o ameliorare;

gasind motive de stagnare a terapiei.

Schimbarea este un fenomen multidimensional si poate fi obtinut in diferite domenii:

pe plan comportamental si in relatii (ex.stilul de viata al pacientului);

pe plan psihodinamic (ex. modificarea obiceiurilor, a modului de a simti, maniera de percepere a lucrurilor);

pe plan psihologic (ex. disparitia bolilor fizice difuze sau localizate).

Schimbarile pot fi, fie vizibile, observabile, fie interne, fie dinamice sau psihice.

Eficacitatea psihoterapiei se fondeaza exclusiv pe variabile din context: terapia va da rezultate, pentru ca terapeutul si pacientul cred ca le pot obtine.

E. INGREDIENTELE STRUCTURALE ALE PSIHOTERAPIEI (Factori)

1. Schimburi verbale: relatia dintre terapeut si pacient permite ultimului sa vorbeasca despre greutatile sale, de aspectele intime si secrete ale personalitatii sale si din viata sa. Persoana care il asculta si-l accepta neconditionat are deja in sine un efect terapeutic.

2. Descarcarea afectelor (catharsisul si abreactia): pacientul consulta terapeutul, avand o suferinta psihica manifestata prin afecte dezagreabile (tristete, manie, vinovatie, anxietate). In acest moment, este intr-o situatie delicata. Simplul fapt ca isi poate exprima suferinta psihica, sub forma de descarcari afective (plans, jale, suparare, etc.) are pentru pacient un efect de eliberare si, deci, un efect terapeutic.

3. Metabolizarea afectelor: psihoterapia permite, pe langa chatarsis, si o integrare adecvata in viata pacientului. El dezvaluie terapeutului emotiile si sentimentele proprii, permitandu-si sa le resimta, sa le probeze, reusind sa faca fata la diverse situatii sau evenimente exterioare relatiei cu terapeutul.

4. Analiza si puterea de intelegere: cea mai mare parte a psihoterapiilor duc la o noua maniera de intelegere:

cunoscand: fortele si slabiciunile proprii, tipul de relatie cu altii si comportamentul cotidian;

intelegand originea imediata sau indepartata a suferintelor sale.

5. Schimbarea de perspectiva: psihoterapie permite pacientului sa-si modifice optica si de a-si corija conceptiile gresite. El va fi directionat de-a adopta un schimb de perspectiva. Aceasta munca a fost numita diferit: restructurarea cognitiva (BECK) sau experienta emotionala corectata (Alexander).

6. Ameliorarea in viata cotidiana: revenirea constiintei si schimbarea de perspectiva, un simt suficient pentru o ameliorare evidenta. Scopul terapiei trebuie sa fie schimbarea, fara de care terapia este inutila.

7. Redescoperirea corpului: disparitia suferintelor psihosomatice va permite pacientului sa ia contact cu propriul CORP, sa sesizeze relatia intre suferintele fizice si factorii psihici (stres, afecte) si sa stabileasca o punte intre psihic si fizic.

8. Respectul fata de corpul intreg: in cursul psihoterapiei, pacientul sesizeaza relatia intre corp, viata afectiva si stilul de viata. El va putea sa dezvolte un tip de functionare, care sa respecte si sa menajeze corpul.

V. GENERALITATI

A. DEFINITII

Se estimeaza actualmente, ca numarul metodelor si tehnicilor psihoterapeutice ar depasi cifra de 200. Definirea lor impune o sistematizare, dupa o serie de criterii, care le aseamana sau le deosebeste.

PSIHOTERAPII ACTIONAL-OPERATIONALE

psihoterapia este un demers mutual intre pacient si terapeut, orientat spre investigarea si intelegera naturii suferintei psihice, in scopul vindecarii acestei suferinte.

psihoterapia este o relatie de ingrijire profund umana si de incredere reciproca intre doua persoane, una care sufera de o tulburare psihica, a doua care poseda aptitudini si pregatirea de a diminua suferinta, prin interactiuni constiente, verbale sau non verbale.

PSIHOTERAPII DESCRIPTIV-DIDACTICE

psihoterapia este o disciplina stiintifica cu rolul de a usura schimbari ale comportamentului uman, prin operatii tehnice specifice.

psihoterapia este o incercare de a descoperi sensuri ale existentei umane prin autoexplorare si intelegere, cu ajutorul unui psihoterapeut.

PSIHOTERAPII DESCRIPTIV-COMPREHENSIVE

psihoterapia este o forma de tratament psihologic, prin tehnici si metode, aplicata individual sau in grup de un psihoterapeut.

B. TEHNICI SI METODE

Clasificare:

a) dupa criterii de orientare

Metode de psihoterapie orientate emotional sau afectiv;

Metode de psihoterapie orientate intelectual sau cognitiv;

b) dupa demersul aplicativ

Metode investigative - preocupate de cunoasterea organizarii psihismului uman.

Metode etice - care au in vedere valorile umane si corelarea cu normele comportamentului uman.

Metode curative - care au ca scop eliminarea simptomului si vindecarea bolii.

c) dupa scoala careia ii apartine:

psihoterapii dinamice: dupa care fenomenele mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice, inaccesibile constiintei omului si carora el le opune rezistenta; psihoterapia are ca scop usurarea intelegerii continutului inconstient al psihismului.

psihoterapii comportamentale: dupa care orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a invatat OMUL; deci, bolile psihice ar fi deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate si intarite de stimuli specifici din mediu. Psihoterapia trebuie sa invete pacientul noi alternative comportamentale, pe care sa le exerseze, atat in cadrul psihoterapiei, cat si in afara ei.

psihoterapiile experientiale: constau in subestimarea dimensiunilor etice ale omului si a relatiilor sale morale in raport cu ceilalti; OMUL trebuie cunoscut prin intelegerea TRAIRII lui interioare; psihoterapia are in vedere, pe langa vindecarea bolii, o dezvoltare maxima de constientizare, prin autodeterminare, creativitate si autenticitate.

C. FACTORI COMUNI (NONSPECIFICI) IN PSIHOTERAPIE

Desi metodele de psihoterapie sunt numeroase si mult diversificate, ele nu se anuleaza intre ele, ci mai degraba se suplinesc unele pe celelalte.

Scopurile majoritatii acestor metode sunt aceleasi:

a)      rezolvarea conflictului intrapsihic, in cadrul relatiilor transferentiale imaginare si frustrante;

b)      adaptarea la realitatea curenta, in cadrul unei aliante terapeutice reale si gratificanta;

Exista si caracteristici considerate ca fundamentale pentru toate psihoterapiile:

relatia de sprijin: cand o persoana are nevoie de ajutor - PACIENTUL - si alta persoana il poate acorda - TERAPEUTUL;

dorinta de schimbare: ea se manifesta de catre pacient, iar terapeutul il accepta si-l respecta;

relatie cu un anumit coeficient emotional: bazata pe increderea intre pacient si terapeut;

o explicatie terapeutica clara: pe care o prezinta terapeutul, iar pacientul o accepta;

furnizarea de informatii: pe care o face pacientul, cu privire la natura si sursele suferintei sale informatiile sunt transmise terapeutului pe cale COGNITIVO-PERCEPTIVA - sau prin CLARIFICARE (insight-ul);

intarirea capacitatii de expectatie (asteptare) a pacientului: care este ajutat de puterea de convingere a terapeutului;

facilitarea unor experiente de succes: care vor intari SPERANTA pacientului si va creea SENTIMENTUL de competenta profesionala a terapeutului.

D. OBIECTIVELE PSIHOTERAPIILOR

Rezultatele care se asteapta sa fie obtinute prin psihoterapie nu reprezinta o reactie a organismului uman la actiunea farmaco-dinamica a unor medicamente (FARMACOTERAPIA), ci sunt rezultate care au fost planificate, directionate si orientate constient de catre terapeut in functie de problematica pacientului.

Pentru obtinerea ameliorarii suferintelor pacientilor, psihoterapeutul isi propune anumite obiective, mai urgente sau de mai lunga durata, care urmeaza o anumita cale de vindecare a pacientilor.

a) OBIECTIVE IMEDIATE: urmaresc ameliorarea starii de sanatate a pacientului, prin:

interventia in criza si eliminarea anxietatii;

reducerea simptomatologiei specifice;

rezolvarea unor probleme limitate;

eliminarea unui conflict prin clarificarea acestuia.

b) OBIECTIVE DE PERSPECTIVA: au in vedere reorganizarea personalitatii, adaptarea comportamentului si a capacitatii de integrare a pacientului.

reducerea intensitatii conflictului;

intarirea capacitatii de aparare si de integrare;

reorganizarea structurilor de aparare;

modificarea conflictelor inconstiente fundamentale;

redistribuirea investitiilor afective;

reorganizarea personalitatii, in ceea ce priveste adaptarea si gradul de maturitate al pacientilor.

E. SELECTIA PACIENTILOR SI PREGATIREA LOR PENTRU PSIHOTERAPIE

Psihoterapia nu poate fi efectuata in orice moment si la orice solicitare a pacientilor. Pentru asigurarea succesului, acesti pacienti trebuiesc selectionati de catre terapeut, in functie de metoda psihoterapeutica aplicata si natura tulburarilor pacientilor. In general pentru a fi selectionat, pacientilor le este necesara:

• motivatie clara pentru psihoterapie;
• dorinta puternica de schimbare;
• un anumit grad de forta al EU-lui;
• o anumita capacitate de relationare;
• un anumit grad de dezvoltare cognitiva.

Dupa selectia pacientilor, trebuie sa aiba loc o sedinta de psihoterapie investigativ- instructiva, cand:

pacientii cunosc continutul si forma psihoterapeutica;

pacientul obtine anumite informatii privind natura si mecanismele tulburarii sale;

se permite ca pacientul sa treaca de la un subiect la altul, iar terapeutul poate initia discutarea altor tematici, daca pacientul devine anxios sau retinut;

terapeutul se va concentra asupra trasaturilor de personalitate ale pacientilor;

terapeutul va adopta o atitudine rezervata, de neutralitate, fara a formula o "judecata" asupra pacientului, sau fata de dorinta "de a-l ajuta";

dupa evaluarea orientativa a problematicii pacientului, se va fixa numarul sedintelor necesare, pentru fiecare pacient.

In interviul initial, terapeutul trebuie sa asculte cu atentie si interes, relatarile pacientilor, pentru a intelege semnificatia latenta si inconstienta, ce se desprinde din aceste relatari. El trebuie sa incurajeze exprimarea directa si neelaborata a gandurilor si sentimentelor pacientilor, pentru o evaluare cat mai exacta si complexa a suferintelor acestora.

F. CADRUL SI PROGRAMUL

Pentru o buna functionalitate si eficienta este necesar, ca:

sedintele de psihoterapie sa se desfasoare intr-o camera mobilata sobru si cu putine ornamentatii;

trebuie sa se asigure un anumit grad de privare senzoriala prin eliminarea stimulilor vizuali sau sonori, care pot tulbura starea psihica a pacientilor;

pacientul si terapeutul trebuie sa stea fata in fata si sa se priveasca tot timpul;

in cadrul psihoterapiei de grup, pacientii vor sta in fotolii, asezati "in cerc" nefiind permisa existenta unei mese, care sa-i desparta;

ritmul sedintelor va fi de doua ori pe saptamana, cu o durata de 50 de minute fiecare.

Stabilirea unui program regulat al curei psihoterapeutice, va fi alcatuit in functie de:

situatia specifica a pacientului (natura si caracterele fenomenelor clinice, nevoia si capacitatea de a mentine o relatie);

specificul metodei de psihoterapie aplicata;

obiectivele si scopurile stabilite de psihoterapie.

VI. PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA

De-a lungul vremurilor au fost elaborate numeroase idei, doctrine si concepte psihologice sau filozofice, care au constituit sursa de inspiratie pentru tehnicile de terapie sau psihoterapie, ce aveau sa apara mai tarziu. Psihanaliza, ca teorie psihologica si filozofica, emite ipoteza existentei unor fenomene mintale inconstiente, dar care a avut numerosi precursori pana la S. FREUD. Filozofia lui PLATON si SPINOZA, a lui NIETZCHE si SCHOPENHAER sau a lui W.JAMES si I.F. HERBART - s-a preocupat mult de ideea de constient si constiinta sau de fenomenele subconstiente sau preconstiente

Si in privinta psihoterapiei, ca metoda, S.FREUD - a avut predecesori, PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA - fiind elaborata cu cel putin o jumatate de secol, inaintea sa (Jean de Dieu, Pinel, W.Tuke). Dar adevarata sursa prestiintifica a studiilor psihoterapeutice a izvorat din interesul fata de hipnoza - manifestat la inceputul sec XVIII, cand BRAID - in Anglia, CHARCOT - la Paris, BREUER - la Viena., dar mai ales BERNHEIM si LIEBAUT - la Nancy, erau preocupati de studiul fenomenelor inconstiente eliberate prin sugestie si hipnoza.

A. DEFINITII

In VOCABULARUL DE PSIHANALIZA al lui Laplanche si Pontalis, psihanaliza, se defineste astfel:

Este o disciplina - fondata de S.Freud - careia i se pot distinge 3 nivele:

O metoda de investigare ce consta in punerea in evidenta a semnificatiei inconstiente a cuvintelor, a actiunilor si a productiilor imaginare (visuri, fantasme, deliruri) ale unui individ. Aceasta metoda este fondata in principal pe ASOCIATIILE LIBERE ale individului, care constituie garantia unei interpretari reale. INTERPRETAREA PSIHANALITICA poate sa se dezvolte de la productiile umane, care nu dispun de asociatii libere.

O metoda psihoterapeutica este fondata pe aceasta investigare si se remarca prin interpretarea controlata a rezistentei, a transferului si a dorintei.

Un ansamblu de teorii psihologice si psihopatologice, unde se sistematizeaza datele obtinute prin metode psihanalitice de investigare si de tratament.

Astazi, se incearca a se face distinctie intre notiunea de psihanaliza (terapie si doctrina) asa cum a fost elaborata de S. Freud si notiunea de psihoterapie psihanalitica, care este o metoda completa si adoptata de catre succesorii sai.

S. Freud a elaborat tehnica sa, folosind ca prima metoda obtinerea de date inconstante si insufuciente, datorita hipnozei. El a observat ca un individ care primeste si executa ordine in stare de hipnoza, la revenirea din transa, nu-si aminteste nimic din actiunile sale. Freud a ajuns la concluzia ca in fiecare individ exista o forta dinamica (inconstientul dinamic), care scapa de sub controlul constient al acestuia. Bazat pe aceaste observatii, S. Freud a elaborat doua ipoteze, care stau la baza psihanalizei:

exista un constient dinamic;

exista un principiu, pe care l-a denumit CAUZALITATE PSIHICA, adica: viata mentala este continua, iar momentele de discontinuitate sunt doar aparente, psihanaliza putand sa aduca la lumina tot ce este inconstient. Terapeutul poate conduce pacientul spre clarificare (insight), cu constientizarea datelor si evenimentelor refulate in cursul istoriei insului (metoda catarctica).

Actualmente termenul de PSIHOTERAPIE PSIHANALITICA, prezinta urmatoarea distinctie:

a)      PSIHANALIZA: este metoda psihoterapeutica clinica asa cum a fost preconizata de S. Freud.

b)      PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA este fondata pe principiile psihanalizei, dar minimalizeaza relatia pacient-terapeut si se foloseste de masuri suportive, sfaturi si alte manevre, pe langa interpretare.

Datorita extinderii notiunii de PSIHOTERAPIE PSIHANALITICA se impun unele distinctii intre:

PSIHOTERAPIA EXPRESIVA: in care terapeutul pune accent pe interpretare si clarificare (1984)

PSIHOTERAPIA SUPORTIVA: in care se renunta la selectia pacientilor

PASIHOTERAPIA PSIHODINAMICA: care este sinonima cu psihoterapia psihanalitica.

Psihanaliza, ca teorie, reprezinta ansamblul datelor asupra aparatului psihic si zonelor sale topologice; ea evidentiaza comportamentul uman, din punct de vedere al conflictului. Exista, deci, idei concordante intre terapia psihanalitica si psihanaliza, dupa cum urmeaza:

Psihanaliza este o analiza a psihismului, de adancime, profunda, denumita si psihologie abisala.

Acolo, in adancuri (inconstient), se afla sediul tendintelor nemarturisite, a pulsiunilor nepermise si a amintirilor uitate, legate de fapte indezirabile din trecut.

In diferite faze ale analizei, apar fenomene psihice denumite rezistente, pe masura ce materialul psihic din inconstient este adus spre constient.

Terapeutul realizeaza o interactiune mutuala cu pacientul, denumita relatie reala, care ii va permite pacientului sa perceapa terapeutul ca pe o persoana constanta, demna de incredere.

Descoperirea conflictelor, care stau la baza relatiilor personale perturbate, se va face prin asociatiile libere, un mod de gandire si exprimare intamplatoare.

Terapeutul trebuie sa aiba o stare de detasare aparenta, denumita neutralitate binevoitoare, care sa-i permita sa surprinda problemele mai importante ale pacientului, fara a-l influenta prin atitudinea sa.

In cursul analizei, pacientul isi clarifica sensul sau semnificatia unor trairi sau existente, in cadrul unui proces psihic denumit clarificare (insight)

B. APARATUL PSIHIC SI TOPOLOGIA SA

Psihanaliza a dezvoltat un mare numar de notiuni operante, care definesc diferitele elemente ale aparatului psihic, ariile topologice si mecanisme psihice de functionare.

Teoria psihanalitica poate fi rezumata in urmatoarele postulate fundamentale:

viata psihica a omului este profund influentata si chiar determinata de pulsiuni inconstiente si temeri corespunzatoare;

comportamentul uman este orientat in favorizarea unor pulsiuni determinate biologic (de natura autoprotectoare), in concordanta cu inclinatiile instinctuale, spre autoconservare;

LIBIDO-ul (pulsiune erotica) este supus unor influente de civilizare, facandu-l sa se exprime prin sentimente superioare, ca iubirea, altruismul, prietenia, s.a..

Dezvoltarea personalitatii se face in concordanta cu influenta parintilor, a mediului familial, in care copilul isi parcurge propria sa istorie.

Reactiile psihice sunt determinate conform principiului cauzalitatii, care constituie o cale finala comuna a unor cauze convergente.

S. Freud descrie aparatul psihic, caruia ii distinge 3 arii topologice, si anume:

ID, EGO, SUPEREGO.

I. ID-ul este considerat ca o zona de aclimatizare a potentialitatilor ereditare (ca sistem originar al persoanei); ca rezervor al energiei psihice (ca exponent al lumii interioare); ca o realitate psihica (care nu are constiinta realitatii obiective).

Pe de o parte ID-ul pune in tensiune organismul prin cresterea energiei psihice, iar pe de alta parte are rolul adaptativ de echilibru, prin tendinta continua de a reduce tensiunea psihica, asigurand linistea si adaptarea organismului.

Pentru a reduce tensiunea, pentru a evita disconfortul si pentru a obtine satisfactii, placeri sau favoruri, ID -ul recurge la:

• Actiunea reflexa: care consta in reactii automate, inascute, cu actiune operanta rapida;
• Procesul primar: care este o reactie psihologica complexa, care diminueaza tensiunea psihica, obtinand satisfactii in plan imaginativ si simbolic; prin procesul primar se realizeaza imagini, care reprezinta obiectul dorit, dar realizeaza si o activitate onirica sau de productie halucinatorie, care duc la scaderea tensiunii psihice.

ID -ul este guvernat de principiul placerii si opereaza prin actiuni reflexe si procese primare, realizand o cunoastere doar a unei realitati subiectiv-imaginative;el constituie componenta biologica a personalitatii.

II. EGO -ul are radacini in abisurile inconstientului, cu posibilitatea de a ajunge la lumina constiintei, putand sa se orienteze rational si adecvat in realitate, fiind guvernat de principiul realitatii; el actioneaza cu ajutorul procesului secundar, reprezentat prin gandirea realista, capabila sa realizeze planuri si sa le testeze functionalitatea si eficacitatea.

EGO -ul are in subordinea sa cele mai inalte functii mentale cognitive si intelectuale (procesul secundar). El este un executor, alegand caile de actiune, cerceteaza ambianta si testeaza modalitatile de raspuns ale acesteia; EGO -ul apreciaza gradul si maniera in care pot fi indeplinite tendintele hedonice (ale placerii) ale ID -ului. Desi, prin geneza sa EGO -ul este aservit ID -ului, el este o instanta superioara, care are forta reprimarii, putand suspenda temporar manifestarea principiului placerii; EGO -ul primeste energie de la ID -ul caruia ii continua planurile si scopurile, pe care le deplaseaza in planul realitatii, asigurand adaptarea, mentinerea si continuarea vietii, prin reproducere EGO -ul este o forta integratoare si organizatoare, dar si un instrument al SUPEREGO -ului, in reprimarea pulsiunilor indezirabile ale ID -ului; EGO -ul constituie componenta psihologica a personalitatii omului.

III. SUPEREGO -ul reprezinta expresia dezvoltarii si existentei omului in mediul social, fiind considerat componenta sociala a personalitatii acestuia; el pastreaza normele morale si regulile de convietuire sociala; este cea mai recenta achizitie a omului, dar este relativ fragila si se dezvolta in concordanta cu nivelul socio-cultural al comunitatii. SUPEREGO -ul are urmatoarel roluri:

sa refuleze impulsurile ID -ului, mai ales cele cu manifestare agresiva;

sa oblige EGO -ul sa inlocuiasca scopurile realiste cu scopuri superioare morale sau umanitare;

sa impinga EGO -ul spre perfectiune si sublim.

SUPEREGO -ul dirijeaza omul pe cai lipsite de pericole si surprize, fiind o arma morala a personalitatii; el reprezinta mai degraba idealul decat realul si cauta sa creeze pentru OM modele ideale, din realitate, prin metoda INTROIECTIEI

Toate aceste formatiuni ale psihismului au functii proprii si mecanisme particulare, dar in situatii normale ele actioneaza intr-o interdependenta si completare functionala, avand ca deziderat adaptarea si integrarea individului in mediul social si in viata.

GENEZA succesiva si progresiva a acestor instante din ID, confera caracterul dinamic si dialectic al TEORIEI FREUDIENE, care prin rolurile si functiile lor sunt menite sa serveasca ID -ul, dar uneori pot sa-l nege sau chiar sa-l reprime.

EGO -ul si SUPEREGO -ul reprezinta un triumf al elementului constient al omului, care devine cu atat mai manifest, mai matur, sanatos si mai elevat sub aspect moral sau social.

C. SIMPTOMUL SI SEMNIFICATIA SA

SIMPTOMELE reprezinta suferinta acuzata de pacient sau dereglari functionale observate de clinician, dar nesesizate de pacient. Ele au surse diferite, dar toate deregleaza echilibrul psihic si testarea realitatii.

PSIHANALITIC - simptomele reprezinta conflictul intre:

• fortele de reprimare a dorintelor si pulsiunilor (SUPEREGO)
• fortele care tind sa realizeze accesul dorintelor la nivelul constiintei.

Rezultatul coeficientului dintre aceste doua forte duce la aparitia simptomului sau chiar a bolilor psihice, care se manifesta:

• indirect: prin vise, stari emotionale inexplicabile, greseli de limbaj;
• direct: prin comportamente deviante.

Simptomele reprezinta reactia individului fata de cauza psihologica primara a unei probleme psihologice, un raspuns al EGO -ului fata de exigentele instinctive ale ID -ului sau interdictia morala a SUPEREGO -ului.

Formarea simptomelor are la baza PRINCIPIUL DETERMINISMULUI: in viata psihica, nimic nu e intamplator, fiecare eveniment sau comportament psihic fiind detreminat de alte evenimente psihice, care l-au precedat; lumea psihica este incapabila de cauze intamplatoare sau de discontinuitate. (T.J. PAOLINO - 1981)

D. PSIHANALIZA CA METODA

PSIHANALIZA - porneste de la cauze si conflicte, pe care trebuie sa le lichideze prin mecanisme diferite; ea isi incepe investigarea pornind din abisurile psihismului individului, cautand si gasind semnificatia evenimentelor, chiar daca acestea nu exista.

a) ORGANIZARE SI CADRU: psihanaliza trebuie sa inceapa cu selectia, care impune criterii severe, tinand seama de: forta EU -lui; intensitatea presiunilor pulsionale; capacitatea de a simboliza. Astfel se pot bucura de reusite: dereglari nevrotice usoare, nevroze fobice si obsesionale, isteria si nevrozele de caracter.

Pozitia pacientului: pacientul va avea o pozitie alungita de decubit dorsal, pe un divan sau o canapea, in felul acesta pacientul putand comunica fara recstrictii sau constrangeri. Terapeutul se plaseaza in spatele pacientului. Freud considera ca aceasta pozitie, cu terapeutul "invizibil", permite pacientului sa se destinda mai usor (RELAXAREA CENZURII) si sa-l plaseze intr-o stare de frustare, esentiala pentru psihanaliza. Prin frustrare - se creaza un spatiu psihic, care va fi umplut prin aparitia DORINTEI aceasta lipsa - creata prin frustrare, functioneaza ca un APEL, ca o chemare, exercitand asupra pacientului, o atractie, facandu-l sa treaca la DORINTA. Terapeutul trebuie sa precizeze ca aceasta frustrare nu reprezinta o PERSECUTIE, in caz contrar creandu-se un obstacol major in procesul analitic. Principiul abstinentei, emana din necesitatea de a mentine un grad oarecare de frustrare, pentru a evita ca pacientul sa gaseasca satisfactii substitutive simptomelor. Acest principiu trebuie sa oblige terapeutul sa adopte o atitudine de SIMPATIE RECE, de NEUTRALITATE BINEVOITOARE, prin evitarea de a raspunde intrebarilor pacientului.

Durata si ritmul: sedintele de psihoterapie trebuie sa se desfasoare in acelasi loc si sa inceapa si sa se termine la ora fixata. Sedintele pot avea loc in fiecare zi a saptamanii, cu limita minima de 4 sedinte pe saptamana; durata lor trebuie sa fie de 40-50 minute. In ultimii ani s-a ajuns si la o durata de 30-35 minute. Cura psihanalitica se desfasoara pe parcursul a 2-5-10 ani. In timpul sedintelor pacientul trebuie sa evite regulile de politete si buna crestere, exprimandu-se liber, fara cenzura, in maniera in care cuvintele sau ideile ii vin in minte, realizand o SPONTANEITATE VERBALA

Terapeutul si pacientul nu trebuie sa aiba nici un fel de relatii in afara CUREI, iar pacientul trebuie sa cunoasca cat mai putin posibil din viata reala a terapeutului sau.

b) TEHNICI PSIHOTERAPEUTICE

1. Asociatia libera: este o tehnica prin care se face comunicarea continutului necenzurat al inconstientului pacientului, in felul acesta putand fi descoperite CONFLICTELE ce stau la baza relatiilor personale perturbate. Aceasta metoda de investigatie a fost introdusa de C.G.Jung si ea se bazeaza pe spontaneitatea pacientului. Se dau cuvinte - stimul, iar pacientul trebuie sa raspunda imediat, cu primul cuvant care ii vine in minte sau sa raspunda cu un sir de cuvinte, timp de un minut; in felul acesta se sondeaza pulsiunile si punctele nevrotice localizate in inconstient, ca iesind la iveala sentimente uitate, traume psihice vechi, strategii active sau defensive, pe scurt, se reactualizeaza trecutul psihic al pacientului. Termenul de asociatie libera este aparent impropriu deoarece, la elaborarea sa, actioneaza 3 forte inconstiente: 1^o. Conflictele patogenice ale nevrozei; 2^o. Dorinta pacientului de vindecare; 3^o. Incercarea pacientului de a face placere terapeutului. Tot prin aceasta tehnica se incita pacientul de a-si relata visele, care reprezinta o forma deghizata simbolica, ce exprima frica si pulsiuni inconstiente, considerata de Freud ca o "cale regala de cunoastere a activitatii inconstiente a psihicului"

2. Atentia flotanta (ATENTIA LIBER-FLUCTUANTA): este un mod special de ascultare al terapeutului , care se identifica intr-o anumita masura cu afectele si ideile pacientului; concomitent, terapeutul acorda atentie si propriilor sale activitati, in general, stimulat de materialul pacientului sau. Trecerea atentiei terapeutului si asupra propriilor sale experiente subiective, face ca progresul terapeutului sa devina tot mai evident.

3. Abreactia (CATARSIS -ul : este fenomenul de descarcare, de eliberare a pacientului de o stare tensionata negativa afectiva, latenta si de lunga durata. Ca efect imediat, se obtine linistirea pacientului, care se simte eliberat de orice stare tensionala. La inceput pacientul are o fragilitate psihica, ceea ce face ca relatarea suferintei psihice sa se faca prin descarcari penibile (plans, lamentatie) in fata terapeutului, dar care sunt urmate de stari de linistire. Aceasta tehnica permite pacientului o decompresie emotionala, cand are ocazia sa vorbeasca despre dificultati si conflicte sau nefericiri din trecutul sau.

In antichitate, ARISTOTEL - considera CATARSIS -ul ca o operatie de descarcare a spectatorilor de teatru, care se identificau cu personajele spectacolului, avand ca efect imediat o stare de relaxare

In psihiatrie, BREUER - prin hipnoza, obtinea de la bolnavii sai o exteriorizare a conflictelor.

FREUD considera ca, aducerea in constiinta a conflictelor si starilor tensionale, produce un efect de destindere .

J.MORENO realizeaza proiectarea pacientilor in propriile lor actiuni (PSIHODRAMA), obtinand un efect de destindere si purificare.

Uneori, pentru a reduce reticenta pacientilor in relatarile lor, se apeleaza la asa numita operatie de narcoza, cu amfetamina (benzedrina) sau dezinhibitie (cu amital).

4. Clarificarea (INSIGHT -ului : este un proces psihic, prin care se ajunge la o intelegere brusca (iluminare instantanee) a unui fenomen, a unei trairi sau a unei situatii. Valoarea INSIGHT -ului este conditionata de anumite exigente, ca:

• CONSTANTA - in care claritatea poate sa fie testata, iar deductiile trebuie sa fie logice si stabile.
• CONTINUITATEA - in care claritatea trebuie sa aiba loc in anumite cadre de referinta, teoretic - existente sau curente de traditie, in care poate sa fie testata.
• CONSECINTE PERSONALE - in care claritatea va fi apreciata dupa rezultatele terapeutice.
• CONSECINTE SOCIALE - in care claritatea trebuie sa permita persoanei sa conlucreze cu ceilalti parteneri, intr-un mod semnificativ.

Actualmente, nu exista un consens al caracterului terapeutic al clarificarii; in concluzie, nu orice ameliorare poate fi atribuita clarificarii, dupa cum nu orice clarificare poate duce la ameliorare.

5. Interpretarea: este un mod de a explica unele fenomene, un procedeu care atribuie evenimentelor si fenomenelor relatate de pacient o anumita semnificatie sau cauza determinanta. In psihanaliza, interpretarea este un instrument principal, folosit in psihoterapie, in care se determina pacientul: 1^osa constientizeze propriile tendinte inconstiente; 2^osa faca legatura intre aceste tendinte si actiunile sale; 3^osa inteleaga efectul acestor tendinte asupra comportamentului sau. In rezumat, interpretarea poate fi considerata ca un procedeu de readucere in constiinta a unor amintiri uitate sau a unor tendinte sau aspiratiii refulate.

Pentru a intelege mai bine tehnica interpretarilor, d.p.d.v. psihanalitic este necesar de a studia cu atentie fenomenul viselor. Freud considera visele, ca o "cale regala" spre inconstient - a caror interpretare poate duce la clarificarea cauzelor conflictului. Freud aprecia visele, ca pe niste comunicari simbolice, verbale sau nonverbale, pe care pacientul le adreseaza psihanalistului, pornind din sfera inconstientului. Marile vise (vise program, vise biografice) echivaleaza, in limbaj oniric, cu o traducere a continutului nevrozei. Mesajele simbolice ale viselor au, uneori, interpretari foarte exacte: fetisul - reprezinta organul sexual; castrarea - este reprezentata prin operatii sau raniri; actul sexual - prin odihna sau duel; dragostea - prin foc; tatal - prin soare; mama - prin pamant; etc. Prin interpretarea acestor simboluri, analistul restabileste unitatea unor experiente traite de pacient. In psihanaliza, interpretarea se concentreaza asupra transferului, care constituie principalul cadru de referinta; acest transfer trebuie interpretat inca de la inceputul psihanalizei.

6. Analiza activitatii onirice - Freud considera ca activitatea onirica a pacientului poate reprezenta o anumita semnificatie, care face ca, din elemente lipsite de sens, sa se obtina un aspect concret de viata, de traire reala, dar uitata. Interpretarea acestor semnificatii se va face pornind de la explorarea tendintelor trecute si curente, care se gasesc combinate intr-un tot unitar, in continutul viselor. Interpretarea activitatii onirice, trebuie sa se desfasoare progresiv, plecand de la accesibil sau partial accesibil spre profunzime, spre necunoscut.

7. Sincronizarea - este un procedeu prin care, doua sau mai multe evenimente, fapte sau fenomene, trebuie sa aiba loc in acelasi timp.

Sincronizarea este o caracteristica a interpretarii. Momentul interpretarii trebuie sa fie sincronizat de psihanalist cu perioadele din starea pacientului cand acesta este mai linistit, relativ echilibrat si eliberat de factori auxiogeni.

Succesul psihanalizei, depinde de abilitatea terapeutului de a efectua o interpretare cat mai clara si mai ampla, prin sincronizarea - intre dorintele inconstiente ale pacientului si comportamentul sau constient.

O interpretare prematura, in cadrul desfasurarii procesului psihoterapeutic, va duce la accentuarea rezistentelor pacientului, in loc sa le elimine, iar cauza esentiala a esecului il constituie lipsa sau gresita sincronizare.

8. Prelucrarea - reprezinta scopul ultim al psihanalizei; ea are rolul de a verifica datele obtinute prin interpretare, analizand acest material pana la realizarea INSIGHT -ului. Valabilitatea prelucrarii este reala numai atunci cand materialul prezentat de terapeut este complet integrat in intelegerea pacientului. Ca un factor aparte, prelucrarea include, in mod necesar, si activitatea practica a pacientului in afara orelor de psihoterapie.

9. Rezistentele - reprezinta capacitatea si rolul pe care il are constientul de a se opune tensiunii psiho-afective, determinata de tendintele primitive, reprimate si impiedicate in desfasurarea lor. Lipsa acestor "descarcari afective" determina starea de tensiune, fata de care rezistenta constientului devine necesara.

Rezistentele pot fi considerate ca "forte represive , care apar pe masura ce materialul psihic este adus din "inconstient" spre "constient"; ele apar ca niste activitati defensive ale EGO-ului, in orice faza de desfasurare a psihanalizei (mai ales in faza de dezvoltare a transferului). Semnele prin care isi fac remarcata prezenta sunt:

1^o. opozitia fata de terapeut; 2^o. refuzul tratamentului; 3^o. ascunderea simptomelor; 4^o. reactii de neincredere, etc.. In felul acesta bolnavul isi tradeaza tendinta de a-si mentine echilibrul precar cu care s-a obisnuit si de a nu risca transformari cu efecte nesigure si necunoscute.

Se considera, ca organismul uman este sediul proceselor aranjate in categorii opozante. Pe plan psihic se regaseste acest cuplu opozant, in care unei presiuni pulsionale i se opune imediat refuzul rezistentei; si unul si celalalt exprima, insa, acelasi lucru - dorinta. Intre cele doua tendinte psihice opozante apar simptomele nevrotice, ca fenomene de compromis. In desfasurarea curei psihoterapeutice, foarte adesea, aparitia rezistentelor nu reprezinta altceva decat o forma de manifestare a unei dorinte ascunse

In concluzie, o apropiere intre fenomenele psihopatologice, care nu tin seama de realitatea rezistentelor, nu poate fi considerata ca o metoda psihanalitica; chiar mai mult, rezistentele se afla in miezul muncii analitice.

c) TERAPEUTUL SI PACIENTUL IN PROCESUL PSIHANALITIC

1. Rolul terapeutului: prezenta analistului in fata pacientului, trebuie sa fie considerata ca un ecran alb, ca o oglinda , iar din expresia sa trebuie sa se degaje o neutralitate binevoitoare.

Analistul este un interlocutor, care in discretia sa, trebuie sa probeze si sa inteleaga tot ceea ce pacientul nu vrea sa exprime, trebuie sa faca ca inconstientul acestuia sa vorbeasca. De aceea este necesar ca pacientul sa fie supus unei psihanalize didactice, care ii permite terapeutului o disponibilitate completa asupra perceptiei pacientului si ii garanteaza neutralitatea si neparticiparea. Analiza didactica permite atentiei flotante un contact de la inconstient la inconstient fara pericolul de a se interpune intre experientele pacientului si propriile reactii ale terapeutului.

Rolul terapeutului este sters, disimulat, nu intervine si nici nu initiaza un dialog cu pacientul. Atentia terapeutului trebuie sa se concentreze si sa surprinda aspecte din personalitatea pacientului, decat asupra intamplarilor din viata acestuia.

Scopul consta din a mentine accesul asupra continutului constient sau inconstient al vietii psihice a pacientului (ganduri, sentimente, dorinte si temeri, visuri si fantezii). Conform principiului freudian, terapeutul nu incearca sa impuna pacientului nici autoritatea personalitatii sale, nici sentimentul sau de valori.

In ultimii ani, psihanalistii au considerat, ca "nu este posibil si nici de dorit" ca terapeutul sa mentina asa numitul ecran alb si ca anumite aspecte ale personalitatii terapeutului devin evidente pentru pacient, in mai multe moduri. Aceasta nu trebuie sa insemne o cedare de la principiul neutralitatii, care interzice orice fel de relatii intre pacient si terapeut, in afara orelor de cura, iar pacientul trebuie sa stie cat mai putin despre situatia si persoana terapeutului sau.

2. Rolul pacientului: conform regulilor psihanalizei, pacientul este invitat sa relateze, fara cenzura, tot ceea ce ii vine in minte, indiferent cat de putin semnificativ, jenant, trivial sau repulsiv ar fi continutul gandurilor sale. El trebuie sa verbalizeze orice imagine sau gand, pe masura ce apar in campul constiintei lui , fara sa exercite vreun control asupra lor.

Pentru a permite pacientului sa integreze ansamblul energiilor pulsionale, prin trecerea in EU -ul constient, a cat mai mult posibil din viata psihica inconstienta, trebuiesc indeplinite 4 conditii (M.BOUVET):

pacientul trebuie sa fie plasat in conditii operatorii constante;

este necesara o relaxare a atitudinilor de control;

sa se asigure mentinerea capacitatilor de observatie a EU -ului;

sa se evite ca pacientul sa gaseasca in tratamentul psihoterapic satisfactii substitutive acelora pe care el le gasea prin folosirea mecanismelor sale de aparare.

Pentru a pastra regula fundamentala a psihanalizei sunt necesare doua elemente:

• spontaneitatea comunicarii;
• valoarea verbalizarii continutului psihic.

Acestea sunt conditiile necesare si suficiente a rememorarii experientelor foarte vechi si a retrairii emotionale a acestor experiente, fara de care rememorarea nu ar servi la nimic.

d) RELATIA TERAPEUTICA: orice schimbare, ameliorare sau vindecare clinica are loc pe baza unei relatii terapeutice, intre terapeut si pacient, care in tratamentul psihologic constituie "agentul terapeutic specific".

Din perspectiva psihanalitica, relatia terapeutica poate fi analizata, privind cele 2 roluri sau ipoteze ale terapeututlui, ca:

• elaborarea aliantei terapeutice;
• constructia relatiei transferentiale.

1. Alianta terapeutica (alianta de lucru): cuprinde relatiile rationale si constiente dintre pacient si terapeut. Prin aceasta alianta, terapeutul urmareste sa realizeze o alianta reala si matura cu EGO -ul constient si adult al pacientului; terapeutul incurajeaza pacientul in cunoasterea problemelor sale, considerandu-l un "partener stiintific". In procesul terapeutic, alianta se bazeaza pe:

acordul reciproc de a lucra impreuna;

relatarea terapeutului catre pacient ca alianta este necesara pentru evaluarea si testarea realitatii materialului relevat in timpul sedintelor de analiza.

Alianta terapeutica, trebuie permanent observata, integrata si reconsolidata, deoarece nu este definitiva si poate sa slabeasca in stabilitate.

2. Relatia reala: reprezinta un aspect semnificativ al relatiei terapeutice. Ea include perceptia realista a terapeutului de catre pacientul sau (trasaturi, reactii,etc.). Este necesara crearea unui mediu terapeutic de calm si empatie, mentinand astfel contactul dintre pacient si realitate. Terapeutul trebuie sa stabileasca increderea pacientului si sa raspunda nevoilor lui. Terapeutul trebuie sa dezvolte o interactiune mutuala, care sa ii stabilizeze increderea pacientului si o identificare comportamentala a acestuia cu terapeutul.

e) RELATIA TRANSFERENTIALA

1. Transferul: Freud a observat ca, in cursul desfasurarii procesului psihoterapeutic, apar o serie de sentimente afective ale pacientului fata de terapeutul sau. El a numit aceste sentimente parazite, dar a constatat ca ele se repeta intr-o anumita schema, ca un model de schema relationala traita in trecut de pacient si care are tendinta de a o reproduce, de a o reactualiza. De fapt, este vorba de atitudini si sentimente din copilaria pacientului, adresate insa terapeutului; aceste reactii au dus la concluzia ca pacientul considera terapeutul ca o persoana oarecare existenta in trecutul sau si reactualizeaza dorinte inconstiente in cursul curei terapeutice. Facand o comparatie cu o piesa de teatru, Alexander spunea; "este vorba de un spectacol, cu aceeasi tema, dar cu o noua interpretare si cu o noua punere in scena". In concluzie, aparitia in cursul curei de psihanaliza a unui bagaj afectiv adresat psihoterapeutului, constituie fenomenul de transfer. Actualmente, notiunea de transfer si-a imbogatit continutul, capatand caracterul de retraire si reactualizare, in esenta fiind vorba de prototipuri infantile, care sunt traite ca actuale (transfer actual).

Unul din mecanismele care actioneaza in cadrul transferului este fenomenul de identificare al pacientului cu terapeutul sau. Aceasta identificare nu constituie o modelare a pacientului dupa prototipul terapeutului, ci gasirea unei succesiuni de asemanari cu acesta, iar, in final, descopera ca aceste asemanari se suprapun propriei forme . Lichidarea transferului se obtine atunci cand imaginea analistului este separata de toate identificarile inconstiente prin care pacientul s-a asimilat cu terapeutul.

Freud face cateva recomandari terapeutului, referitor la transfer

• sa constituie o oglinda, numai pentru ceea ce vine de la pacient si sa nu antreneze propriile sale sentimente si atitudini, valori si viata personala;
• sa respecte "regula abstinentei" si sa nu ofere pacientului dragostea la care aspira;
• sa frusteze, permanent si constant, pacientul de dorintele sale;
• sa ramana o "oglinda rece", nepasional si anonim, fata de sentimentele pacientului.

Transferul este considerat ca un instrument major in procesul de analiza.

Readucerea si retrairea trecutului in prezent, precum si necunoasterea si interpretarea lui, prin reactiile transferentiale si a sentimentelor rezultate din acestea, duce procesul psihanalizei spre ultima sa faza.

2. Contratransferul: acestui fenomen i s-a acordat importanta cuvenita abia in 1950.

Contratransferul constituie ansamblul reactiilor, sentimentelor si atitudinilor, constiente sau inconstiente ale terapeutului, ca raspuns la transferul pacientului asupra sa.

Freud considera contratransferul ca rezultat al influentei pacientului asupra sentimentelor inconstiente ale terapeutului; el considera ca , in cadrul curei psihanalitice, nici un terapeut nu poate depasi propriile complexe si rezistente interne, ceea ce face absolut necesara instituirea unei AUTOANALIZE a terapeutului.

Manifestarile contratransferului difera in functie de structura personalitatii terapeutului, dar care oricum sunt atitudini antiterapeutice (ex. distantarea de pacient, atacuri sadice, sentiment de omnipotenta, etc.).

In conditiile unui contratransfer evident, terapeutul trebuie: 1^o. sa abandoneze pacientul; 2^o. sa se supuna unei autoanalize.

3. Nevroza de transfer: reprezinta o exacerbare a fenomenelor transferentiale, favorizata de conditiile in care se desfasoara cura psihanalitica.

Manifestarile clinice constau din:

• cresterea interesului si preocuparilor fata de psihanaliza;
• prioritatea psihanalizei fata de familie (sotie, copii).

Nevroza de transfer este alcatuita din transferuri variabile dar intense, focalizate pe terapeut, prin care pacientul reactualizeaza aspectele din trecutul sau. S-a considerat ca exista o forma mai grava, nevroza regresiva de transfer, in care este vorba de o retraire completa a trecutului. Rezolvarea nevrozei de transfer consta in cunoasterea de catre pacient a legaturilor care il ataseaza de terapeut si castigarea unei autonomii a pacientului fata de terapeut.

Prin aceasta se realizeaza faza finala a psihanalizei, care produce uneori schimbari structurale importante in personalitatea pacientilor.

In cazul ca pacientul nu renunta la avantajele secundare oferite de nevroza de transfer si reactioneaza prin anxietate la interpretarile terapeutului, avem de-a face cu o analiza interminabila, considerata ca o rezistenta la cunoasterea conflictelor de baza.

E. REZULTATELE PSIHANALIZEI

Diversi autori au incercat sa alcatuiasca criterii, care sa marcheze sfarsitul psihanalizei. Opiniile acestora au constituit criterii de vindecare, dupa cum urmeaza:

a) In 1954 - in colocviul Societatii de Psihanaliza din Paris, BOUVET reliefeaza urmatoarele criterii de vindecare care sa marcheze sfarsitul analizei

sa se lichideze orice rezistenta

sa dispara simptomele

normalizarea completa a vietii psiho-sexuale

b In 1955 - LAGACHE considera criterii principale ale finalului psihoanalizei modificarile normative a functionalitatii personalitatii, astfel

cresterea tolerantei la tensiuni psihice

scaderea inhibitiilor si cresterea posibilitatilor de realizare

degajarea de compulsiile repetitive, care sa permita o organizare mai eficace a vietii

reducerea aspiratiilor de realizare, prin recunoasterea limitelor aptitudinilor pozitive

ameliorarea relatiilor interpersonale

abandonarea comportamentului antisocial si a exagerarilor conformiste

c NACHT considera ca pacientul trebuie sa devina apt de a intelege, pe de o parte, nevoile sale instinctuale, iar pe de alta parte, realitatea obiectiva in ansamblulei.

d H. EY considera necesara, constatarea ca pacientul are capacitatea de a suporta insatisfactiile si frustarile inerente vietii, fara a avea reactii adverse sau regresie.

F. INDICATIILE PSIHANALIZEI

Recomandarile pentru terapia psihanalitica trebuie sa tina seama de o serie de elemente, care sa faca posibila obtinerea unor rezultate viabile. Parafrazand, "psihanaliza este o metoda pentru pacientii care sunt destul de bolnavi ca sa aiba nevoie de ea si destul de sanatosi ca sa o suporte". Doar 5% dintre solicitanti indeplinesc si criteriile de a o urma. Indicatiile nu depind atat de semnele bolii, cat de tipul de raporturi pe care bolnavul le are cu el insusi. Sunt indicati acei care prezinta o anumita forta a EU -lui, este mai putin dependent si poate sa-si asigure o mai mare autonomie. De asemenea, trebuie sa aiba capacitatea de a simboliza, pentru a nu bloca transferul catre terapeut. Astfel, se recomanda in

nevroze anxioase

nevroze fobice

nevroze obsesionale

tulburari psihosomatice cu componenta nevrotica severa

tulburari de personalitate

tulburari de conversie

G. CONTRAINDICATII

Se refera mai ales la afectiunile psihice severe (psihoze), care impun un tratament medicamentos. De asemenea, sunt exclusi cei cu o forta slaba a EU -lui, existand pericolul unor pulsiuni suicidare sau aparitia unor stari regresive sau dezvoltari psihice.

Dependenta marcata a pacientilor precum si lipsa lor de autonomie, constituie un impediment pentru a urma o cura psihanalitica.

H. FORME DE PSIHOANALIZE

Actualmente este cunoscut ca exista numeroase tipuri de realitate, care intervin in campul psihanalitic si nu exista criterii precise de a le fixa limitele. Toate au insa un factor comun, si anume folosesc relatia TERAPEUT-PACIENT (transferul), in spiritul psihanalizei.

a Psihoterapii scurte sunt opuse psihoterapiei analitice, au un termen scurt si isi propun ca scop limita ocolirea unei discutii periculoase a pacientului sau suprimarea unui simptom alarmant.

b) Psihoterapii de cursa lunga - ele pot sa dureze de la cateva luni la cativa ani, pot fi tot atat de lungi, dar chiar si mai lungi decat psihanaliza, iar sedintele psihoterapice au o periodicitate variabila.

c Psihoterapii complexe - in care se folosesc si grupurile naturale ale pacientului (familie, profesiune) si in care, pe langa munca psihologului-terapeut, se foloseste si o terapie medicamentoasa si biologica.

d Analizele copiilor - se folosesc pentru copii care nu pot sa se adapteze restrictiilor inerente din mediul familial, scolar, etc.. Se foloseste tehnica jocului, in care materialul de analiza este procurat din comentariile copiilor facute in timpul jocului, in cadrul unei sedinte analitice.

I. PSIHOTERAPII ANALITICE

Aceste tipuri de psihoterapii analitice reprezinta aplicatii la o tehnica freudiana modificata acestea sunt

a Psihoterapia analitica a psihozelor psihanaliza a demonstrat inca de la aparitie, capacitatea sa de a patrunde in structura interna a psihozelor ea insa n-a constituit de la inceput o metoda de tratament a psihozelor, deoarece S.Freud a considerat transferul ca instrument fundamental, ceea ce nu era posibil decat in nevroze.

A fost necesara descoperirea legilor de transfer psihotic , pentru a se putea permite dezvoltarea tehnicilor psihoterapeutice noi.

Transferul psihotic este o relatie masiva, dar fragila, pe care terapeutul trebuie s-o mentina continua si s-o faca sa evolueze progresiv. Atitudinea terapeutica obisnuita se modifica

prezenta terapeutului trebuie sa fie reala, vizibila

in loc de frustare, se foloseste gratitudinea satisfactia - terapeutul raspunzand intrebarilor bolnavului.

pentru frustarile anterioare se acorda pacientilor compensatii , cel mai adesea simbolice (realizare simbolica), care le va permite acestora sa reduca treptat regresiile arhaice si sa evolueze spre pozitii din ce in ce mai putin regresive

planul de lucru va fi acelasi ca in toate psihanalizele, dar tehnicile vor fi foarte variate.

Se poate trage concluzia ca fiecare terapeut a creat un mod particular de a se apropia de pacient si de a folosi transferul psihotic

De acest tratament au beneficiat in egala masura 1^o. psihoticii 2^o. schizofrenii 3^o. starile confuzionale 4^o. starile delirante.

b Psihoterapia analitica a bolnavilor psihosomatici - modificarile tehnicii freudiene au dus nu numai la stabilirea si mentinerea transferului, dar chiar la manipularea acestuia.

La bolnavii psihosomatici, transferul va fi ca si la psihotici, intens si fragil, fara pericolul unui delir, dar cu pericolul unor complicatii somatice. Tactica consta in a respecta si a sustine elementele de tip nevrotic, in loc sa fie analizate. Terapeutul va sta in fata cu pacientul, iar conversatiile vor fi facute cu mare prudenta de catre terapeut. Aceasta tehnica poarta denumirea de psihoterapie de sustinere. Uneori se poate continua psihoterapia si dupa vindecarea suferintelor somatice. Pericolul consta in a crea o stare de dependenta a pacientului fata de terapeut.

c Psihoterapia analitica in nevrozele grave stari limita ale psihozelor

Este o psihoterapie cu caracter evolutiv si se adreseaza nevrozelor grave, stari preschizofrenice, schizofrenii pseudonevrotice, perversi impulsivi si delicventi. La un asemenea material uman nu poate avea loc un transfer de calitate. Tehnica consta din formarea unei relatii capabile sa asigure o evolutie pe planuri succesive.

Primul stadiu de tratament este o terapie de sustinere, in care terapeutul are cu pacientul un contact amical, menit sa suprime atitudinile de neincredere si de opozitie.

In al doilea stadiu, trebuie sa se fortifice EU -ul si sa i se ridice nivelul. Este necesar sa se faca interpretari "periferice" in raport cu nivelul real al conflictului (ex. sa se reduca sentimentul de ostilitate fata de profesori, prieteni, parinti . Terapeutul sta in fata pacientului, ceea ce duce la consolidarea legaturilor dintre cei doi. Persoana terapeutului va servi ca suport "formativ" al EU -ului putin coerent al pacientului.

In al treilea stadiu are loc o analiza de transfer, care trebuie facuta cu mare prudenta pentru a nu compromite, printr-un ritm rapid, progresul acestor boli foarte grave.

J. ALTE METODE ANALITICE

a) Psihoterapia lui G.Jung aceasta psihoterpie a avut succes in Elvetia si in tarile anglosaxone. Conduita psihoterapeutica pune in avidenta un plan catartic, un plan de transfer, un plan educativ si un plan de metamorfozare a personalitatii. Aceasta psihoterapie, mai ales dupa felul in care o practica adeptii lui Jung, pare mai de graba o cura a sufletului , de inspiratie religioasa.

Aceasta psihoterapie reprezinta o analiza personala. Terapeutul sta fata in fata cu pacientul si foloseste, ca instrument principal de munca, visul. Interpretarea viselor si, uneori, a desenelor facute de pacient permite o cunoastere directa a situatiei inconstientului acestuia. Acest mod de a vedea lucrurile pare mai de graba o oniromancie (arta ghicitului)

Jung manifesta un mare interes pentru diverse modele, rezultate din expresiile vietii inconstiente colective valoarea acestor simboluri este comuna pentru intreaga umanitate. Psihoterapeutul trebuie sa descopere la pacientul sau aceste expresii simbolice si apoi, prin educatie, sa transforme personalitatea acestuia aceasta transformare a fost denumita de Jung - individualizare - si poate fi obtinuta numai cu acordul total al pacientului.

In prima faza, pacientul isi cunoaste persoana - masca sa sociala si apoi umbra - alcatuita din instinctele sale. Dupa asimilarea acestora, pacientul poate sa-si asume raspunderea (sa-si insuseasca si modelul sexului opus, reprezentat de ANIMA sau ANIMUS. In continuare, pacientul se indreapta spre "modelul spiritului", reprezentat la barbat prin intelepciune, iar la femei, prin magna mater. Individualizarea - este o instanta psihica autonoma (EU -ul insasi), centrul tonalitatii psihice, experienta si rezervorul intelepciunii.

In concluzie, psihoterapia lui Jung se adreseaza tuturor structurilor personalitatii, pe care el doreste sa le integreze intr-un singur TOT - al valorilor biologice, psihice, sociale, ideale si estetice.

b) Psihoterapia ADLERIANA

In 1910, ADLER se desparte de Jung, publicand Critica teoriei sexuale freudiene in viata psihica . In teoria sa , Adler mentine notiunea de dinamism psihic, dar exclude sursele de LIBIDOU, atribuite acestui dinamism, denumind metoda sa ca o PSIHOTERAPIE DE UTILIZARE SI EFICIENTA SOCIALA cu aceasta metoda se vrea o reeducare directa.

Comportamentul concret este apreciat cu valorile actuale, iar complexul de inferioritate si lipsa sentimentului social reprezinta o explicatie patogenica. Terapeutul arata pacientului ca "deceptiile sale" au un caracter imaginar si pentru includerea lor este necesara o adaptare mai buna.

Psihoterapia lui Adler, respinge aspectele topice si economice ale psihanalizei, retinand doar aspectul dinamic in evolutia individului. Se urmareste o adaptare concreta a pacientului in lumea sa si la nivelul valorilor sale. Este un fel de PEDAGOGIE, in care terapeutul iese din neutralitatea sa pentru a face educatie EU -ului. Analiza transferului nu este posibila si nici de imaginat.

Psihoterapia lui Adler este valabila numai pentru nevroze.

Adler este un precursor al terapiei de grup si este printre primii care au realizat un model de tratament al copiilor, metoda sa constituind un "instrument de analiza sociala".

c) Psihoterapia non-directiva a lui Rogers

SCOPUL acestei metode, consta in a permite pacientului de a vorbi de EL-INSUSI - in prezent si de a intari EU -l printr-o atitudine de respect, de intelegere si de neinterventie sistematica, fata de pacient.

Carl Rogers - 1951 - nu considera transferul, in perspectiva psihanalitica, ca un fenomen utilizabil. El descurajeaza transferul printr-o atitudine impersonala, care respinge pacientul fata de terapeut. Rogers se multumeste sa usureze expunerea experientei pacientului, dar printr-o redare in alti termeni a emotiilor si sentimentelor sale.

Din metoda psihanalitica, este de acord cu constatarile asupra transferului, cu teoria psihismului inconstient, maturarea progresiva a EU -lui si accepta ipoteza de lucru, privind capacitatea bolnavului de a relua evolutia sa, obstructionata de rezistentele nevrotice.

d Psihoterapia si analiza existentialista - DASEINANALYSE

In timp ce Freud isi avea originea psihoterapiei sale in BIOLOGIE, analiza existentialista face parte dintr-un curent filozofic care face analiza si interpretarea existentei umane, osciland intre metafizica si dialectica, in incercarea de a cunoaste raportul intre esenta si existenta umana.

Acest curent filozofic idealist contemporan, a aparut la inceputul sec. XX si s-a raspandit, mai ales, in Germania si Franta. El a fost reprezentat printr-o ramura religioasa, prin: A.Marcel, K. Jasper si M. Buber; si printr-o ramura ateista, cu : M.Heiddeger, J.P. Sartre si A. Camus. In aceasta filozofie se neaga caracterul obiectiv al existentei, considerandu-se reala doar existenta umana si trairile afective ale existentei, de catre individ. Aceasta conceptie genereaza sentimentul instrainarii, a unei existente tragice exprimata prin notiuni ca grija, anxietate, neant se preconizeaza utopic, dobandirea libertatii, a fiintarii autentice, desprinzandu-l pe individ din contextul relatiilor social-istorice reale. Unii reprezentanti ai acestui curent, prin atitudinea lor protestatara, au generat un democratism militant, ceea ce i-a apropiat de marxism.

Filozofia existentiala a elaborat o psihologie adecvata tematicii sensului vietii, a proiectului si angoasei, a personalitatii si vointei de autodepasire (J.P.Sartre si M.Merleau-Ponty).

Psihoterapia, prin analiza existentiala, manifesta o simpatie fata de pacient, iar cunoasterea pacientului si terapia merg in paralel.

BINSWANGER a cercetat pacientii in trei directii

pacientul este studiat mai intai in EU -l sau, in propriile sale valori si in relatiile sale coexistente (dragoste, prietenie, etc.)

pacientul a fost studiat in felul in care se desfasoara, adica modul in care se insera in lume

s-a studiat apoi "deschiderea spre lume" a pacientului, adica perspectivele si proiectele sale vitale.

Terapeutul trebuie sa cerceteze posibilitatea existentiala a pacientului, analizand spatiul si timpul, temerile concrete ale acestuia fata de elemente ca lumina, sunet, culoare, etc.. Are loc o veritabila biografie interioara, pacientul deruland in fata terapeutului modul in care isi construieste viata sau o destrama, printr-un proces de saracire interioara.

DASEINANALYSE consta in adunarea de date privind

trecerea de la real la simbolic

caracterul metaforic al unor experiente fundamentale

o analiza profunda a perturbarilor

Ansamblul datelor obtinute permite sa se situeze omul in clinica psihiatrica, in psihologie, in psihanaliza, in sociologie si in filozofia existentiala. Metodele fiecarui domeniu nu pot fi despartite, pentru ca ele cuprind in acelasi timp estetica si cercetarea filozofica a problemelor existentei. Eficacitatea consta in descifrarea enigmelor existentei prin comunicarea si osmoza binefacatoare, care are loc intre pacient si psihoterapeut.

In concluzie, analiza existentiala are in vedere

promovarea mai activa a maturarii pacientului

un tratament de lunga durata si de profunzime

K. HIPNOZA SI SUGESTIA

a Hipnoza este o stare particulara de somn, provocata prin sugestie. Bolnavul este culcat intr-o camera cu conditii de insonorizare si luminozitate redusa; medicul adreseaza bolnavului, cu voce monotona, calda, elementele ce sugereaza somnul (stare de liniste, toropeala, greutatea ploapelor, senzatie crescuta de somn, etc.). Dupa felul tehnicii, sugestia este insotita de pase (atingeri discrete ale anumitor zone ale pacientului de catre mainile terapeutulu), fixarea unui obiect stralucitor, bataia unui metronom. Concomitent, se va sugera pacientului incredere in vindecare, in propriile sale forte, etc. Timpul in care se desfasoara aceste fenomene poarta numele de stare hipnotica (faza de transa

Trezirea (faza de trezire), se face tot prin sugestie, spunandu-i pacientului ca dupa o numarare pana la 3, se va trezi.

In hipnoza se obtin 3 faze de somn

starea de somn - in care pacientul mentine legatura cu terapeutul prin analizorul auditiv

starea cataleptica in care se pot imprima muschilor diferite pozitii (mobilitate ceroasa prin sugestie se pot obtine si halucinatii)

starea de somnambulism - cand sunt posibile unele miscari automate (mers, conversatii, etc.

In primul stadiu, se pot face corecturi sau se pot vindeca diverse tulburari: tulburari nervrotice, toxicomanii (tabagism, alcoolism , perversiuni sexuale) si in tulburari de dinamica sexuala (frigiditate, inhibitii sexuale, etc.).

Hipnoza se poate face si in grup, obtinandu-se rezultate mai ales in alcoolism.

Se va evita hipnoza la pacientii obisnuiti cu ea (hipnomanii).

Se cunosc mai multe tehnici:

hipnoza activa - este o metoda psihoterapeutica, care consta in combinarea hipnozei cu autoconcentrarea

hipnoza de grup

hipnoza prelungita in care durata hipnozei este mentinuta de la cateva ore, la cateva zile.

b Sugestia este un fenomen psihologic, prin care o persoana poate influenta alta persoana cu ajutorul unei idei. Pentru a se realiza sugestia este nevoie ca, cel caruia i se transmite ideea, sa aiba o anumita aptitudine, care se numeste sugestibilitate

Dupa JANET - sugestia consta in provocarea artificiala a unei impulsiuni, care sa functioneze ca o tendinta, pe care pacientul nu o poate obtine prin controlul propriei vointe.

Dupa DORCUS sugestia reprezinta un comportament obtinut prin aplicarea unui stimul, in absenta unei informatii specifice asupra naturii raspunsului asteptat.

Dupa autorii romani - PREDESCU SI COLAB. - notiunea de sugestie prezinta doua acceptiuni

• ca proces psihic - reprezentand influenta exercitata de o persoana asupra psihicului uneia sau mai multor persoane, in transmiterea unor sentimente, idei sau atitudini comportamentale
• ca metoda de psihoterapie - care consta in a imprima bolnavului psihic, convingeri optimiste, in vedera reversibilitatii fenomenelor patologice mobilizarea pacientului pentru a putea lupta impotriva aparitiei unor fenomene psihopatologice. In tot acest interval bolnavul poate fi in stare de veghe, de somn narcotic sau de somn hipnotic.

Reusita sugestiei depinde de jocul dinamic al unor forte care se gasesc atat in cel care sugestioneaza, cat si la cel sugestionat. Sugestia depinde de factori ca

motivatia celui care sugestioneaza

motivatia celui sugestionat

ambiguitatea situatiei respective

particularitatile constitutionale ale celor 2 persoane

Dupa BAUDOUIN si POROT - exista trei tipuri de sugestie

sugestie spontana

sugestie provocata sau heterosugestie

autosugestie

Metodele de sugestie directe se bazeaza pe raportul de autoritate dintre terapeut si pacient si pot obtine o reducere a simptomelor. Metodele de convingere sau de psihoterapie rationala, pot fi considerate ca metode de sugestie, in care terapeutul se erijeaza intr-o imagine de atotputernic, imagine care apare, cel mai adesea, fara voia lui.

In principiu, este vorba despre posibilitatea pe care o are terapeutul de a impune, prin forta afirmatiei sale, o idee sau o emotie, la una sau mai multe persoane.

L. VISUL - IN STARE DE VEGHE - al lui ROBERT DESOILLE

Este o tehnica care deriva din hipnoza, care consta din "sugerarea unui vis orientat spre imaginea unei plecari coborare-urcare. Pacientul este pus in stare de relaxare si apoi este rugat sa descrie imaginea sugerata. Terapeutul urmareste asociatiile pacientului pe care le interpreteaza dupa simbolismul lui Freud si Jung el intervine activ in derularea acestor asociatii, facand ca imaginea sa evolueze catre un model cat mai perfect. Aceasta metoda necesita de la 15 la 30 de sedinte si apartine unei tehnici de hipno-analiza

M. METODE DE RELAXARE

Reprezinta terapii care folosesc practica sistematica de destindere musculara completa sau relaxarea. Se urmareste o autoreglare psiho-fizica a comportamentului uman, cu realizarea unui repaus cat mai profund, care sa recupereze energia epuizata printr-o activitate.

Indicatiile cele mai frecvente, sunt

stari nevrotice usoare

tulburari psihomotorii (ex. ticurile)

balbaiala

crampe profesionale (ex.crapa sriitorului)

tulburari psihosomatice

a) Metoda lui SCHULTZ se mai numeste si metoda de relaxare sintetica TRAINING AUTOGENE de antrenament autogen, care urmareste o destindere completa a organismului prin realizarea de catre pacient a unor senzatii de greutate corporala si de caldura, prin control cardiac, respirator si al organelor abdominale. SCHULTZ considera metoda sa ca un antrenament de gimnastica tehnica. Se dirijeaza pacientul la o decontractare succesiva al unui membru dupa alt membru; se incepe cu un brat, obtinandu-se o destindere perfecta, cu formula de concentrare bratul meu este din ce in ce mai greu si executand exercitii succesive si repretate de contractii si decontractii .In acelasi mod se procedeaza si cu celelalte membre.

Similar, terapeutul obtine si controlul vasomotricitatii, dupa formula de concentrare "bratul meu este din ce in ce mai cald Pentru decontractare musculara sunt necesare 15 zile de exercitii, iar pentru controlul vasomotricitatii, cca.21 zile.

Reglarea cardiaca, respiratorie si abdominala, necesita stadii ulterioare de antrenament.

b) Metoda lui JACOBSON: se mai numeste si metoda analitica - reprezentand o psihoterapie fiziologica; ea se bazeaza pe o decontractare progresiva, care incepe cu un membru si se termina cu corpul intreg.

Intr-o prima faza, tratamentul se ocupa de grupe musculare, obtinand-se pentru fiecare, succesiv, o relaxare profunda.

In a doua faza, se recomanda pacientului o relaxare diferentiata, in cursul activitatilor zilnice lectura, scris, etc.

In ultima faza se obtine o destindere totala a musculaturii.

Aceste metode se folosesc in clinicile de psihiatrie, dar si in psihologia sportului pentru reglarea starilor psihice ale sportivilor.

c Hipnoza fractionata a lui KRETSCHMER reprezinta o varianta a tehnicii lui SCHULTZ. In cadrul exercitiilor de relaxare completa, se introduce si un exercitiu de fixare, care induce pacientului o stare de hipnoza. Tehnica reprezinta o metoda de hipno-analiza. Se poate obtine o reglare a functiilor vegetative sau chiar a somnului sau a starii de veghe.

Oricare din aceste metode, permite terapeutului combinarea sugestiei, folosirea transferului si analiza partiala a afectelor in acest fel pacientul va simti in corpul sau rezistentele de caracter.

N. NARCO-ANALIZELE

Subnarcoza - ca metoda terapeutica - a fost mult folosita in timpul ultimului razboi mondial, pentru tratamentul nevrozei de razboi si a starilor emotionale acute ale soldatilor. Tehnica consta in introducerea intravenoasa a unui barbituric, care provoaca pacientului o somnolenta usoara si placuta, care favorizeaza o destindere fizica si contactul cu terapeutul. Barbituricul trebuie amestecat cu ATROPINA (0,25-0,50 mg) si la nevoie se poate folosi masca de oxigen. Aceasta metoda combina abreactia, sugestia si sedativul chimic, fiind necesara in nevroze, afectiuni psihosomatice, angoase acute si isterie.

Narco-analiza a deschis calea si spre alte psihoterapii farmacologice, cum ar fi curele de somn - in care actiunea sedativa si catarsisul medicamentos relaxeaza rezistentele si produc un material oniric

VII. TERAPIA COGNITIVA

De mai bine de un secol, influenta lui Freud a facut sa se considere ca la baza tuturor tulburarilor psihice, se afla emotiile. Psihanalistii atribuiau inconstientului rolul determinant in geneza psihopatologiei, afirmand ca mecanismele de aparare interzic accesul la acest FOR al personalitatii. De-abia mai recent, KRIS si HARTMANN, in lucrarile despre psihologia EU -lui, recomanda dirijarea omului la o adaptare cu realitatea cotidiana si insista ca el sa constientizeze aceasta realitate.

Terapia cognitiva ignora rolul emotiilor (afect) si inconstientului, scotand in evidenta importanta luciditatii constiintei, judecatii si a capacitatii de testare a realitatii.

Terapia cognitiva este cea mai noua metoda terapeutica, mai elaborata teoretic, validata si adoptata de clinicieni, care doresc s-o aplice si in afara starilor depresive, pentru care a fost creata initial.

Primele inceputuri ale terapiei cognitive le gasim la greci.

EPICTET - afirma ca "oamenii nu sunt influentati de evenimente, ci de interpretarea care se da acestora In acest sens se introduce alta conceptie psihopatologica, dupa care "gandul precede emotia Filozofii stoici considerau ca suferinta oamenilor prilejuita de fapte sau evenimente nu se datorau acestora, ci de modul in care erau judecate si interpretate aceste evenimente

Normal, omul participa la dezvoltarea sa psihica, explorand ambianta in care traieste, infruntand greutatile si problemele si propunandu-si solutiile. Inainte de a lua o decizie, individul monotorizeaza toate datele obtinute si dezvolta ceea ce PLATON denumea un discurs interior, in urma caruia hotaraste o decizie.

Un alt izvor de inspiratie pentru terapia cognitiva a fost psihologia lui ADLER. Conform acesteia "fiecare individ are o conceptie personala despre lumea inconjuratoare"; aceasta conceptie se datoreaza faptului ca, stimulii primiti din exterior, sunt inmagazinati si prelucrati in mintea noastra si, in functie de experientele si trairile proprii, trecandu-le prin filtrul judecatii noastre, se ajunge la o convingere finala. Aceasta reprezentare, bazata pe realitati obiective, poarta numele de camp fenomenologic, care permite ca, la aceleasi evenimente, mai multe persoane sa raspunda in mod diferit, datorita judecatii constiente.

O alta sursa, pentru terapia cognitiva, poate fi considerata psihologia cognitiva. Aceasta psihologie considera ca tulburarile mentale se datoreaza incapacitatii individului in urmatoarele domenii

rezolvarea problemelor cu care este confruntat PROBLEMS SOLUTION

incapacitatea de a face fata acestor probleme (COPING SKILLS DEVELOPMENT)

In consecinta, psihologia cognitiva incearca o aplicare a teoriilor sale in domeniul etiopatogeniei si al terapiei, prin descifrarea patogeniei bolilor si a tulburarilor psihice. Bazat pe aceste premise, terapeutul incearca sa-si construiasca planul sau psihoterapeutic.

Cognitia este un element primar si central al teoriei si terapiei cognitive. Ea este privita ca un ansamblu de concepte, a unui mod de a vedea lucrurile, de a pune problemele si de a le interpreta. O definitie ambigua, considera cognitia ca o idee sau o imagine vizuala de care nu este probabil constient, in asa masura incat sa-ti concentrezi atentia asupra ei. (J.COTTRAUX si L.COLLET - 1986).

Dupa A.J.RUSH - cognitiile sunt niste imagini mintale sau continutul mental verbal, care se afla in mintea (constiinta) pacientului si reprezinta ceea ce gandeste pacientul intr-o anumita situatie. De fapt , interactiunea cu ambianta nu se bazeaza doar pe experienta, ci si pe cunoasterea de sine si chiar stima de sine. Dimensiunea cognitiva, cuprinde stima de sine, imaginea de sine, identificarea, proiectia sinelui in viitor si este imposibil a concepe sau a intelege omul fara aceasta dimensiune.

La randul sau, omul actioneaza asupra mediului prin achizitiile sale, cu nivelul sau de maturizare, cu experienta traita a relatiilor sale. Se revine la conceptia ca"omul este un explorator activ al lumii sale

Se considera ca, in toate formele de psihoterapie, exista o dimensiune cognitiva constienta ce poate fi valorificata in functie de continutul si obiectivele metodei terapeutice.

A. REZOLVAREA PROBLEMELORSI DEZVOLTAREA CAPACITATII DE ADAPTARE

a MODEL DE ANTRENAMENT din punct de vedere psihopatologic se considera ca dereglarile psihice se datoreaza incapacitatii sistemului psihic de a le face fata (de a se adapta), oricare ar fi modelul propus, si trebuie sa ia in considerare urmatoarele

pacientul trebuie sa-si identifice problemele sale

sa gaseasca solutii posibile de rezolvare

sa cantareasca valabilitatea acestor solutii, trecandu-le prin filtrul gandirii si imaginatiei sale

sa aleaga solutia cea mai buna

sa stabileasca conditiile si momentul favorabil de punere in aplicare a acestei solutii

pacientul trebuie sa evalueze rezultatele obtinute

Pentru a judeca la rece situatia sa, pacientul trebuie sa se distanteze, sa se desprinda din statutul sau de bolnav, oferindu-i posibilitatea unei solutii optime, cu verificarea, dezvoltarea si aplicarea ei.

b METODA INOCULARII CONTRA-STRESULUI (MEICHENBAUM

1. caz clinic(NOVACO) un pacient se prezinta la medic pentru tulburari de comportament el afirma ca are stari de furie violenta si greu de controlat. Pacientul relateaza ca este pus sub acuzatie pentru o infractiune comisa, cand i s-a refuzat accesul intr-un magazin, in afara orelor de program. I se reproseaza ca "a lovit un prieten fara a fi provocat.

2. metoda terapeutul isi propune urmatoarele

• pacientul trebuie sa identifice situatiile particulare si natura provocarii care ii pot declansa reactii violente
• terapeutul cere pacientului sa-si aminteasca gandurile si emotiile traite, sa revada,

ca intr-un film, scenele specifice care au dus la incident

• terapeutul extrage gandurile si emotiile care au declansat reactia violenta; pacientul relateaza ca a gandit asa: "ei ma considera un MOLAU, care se lasa calcat in picioare". Terapeutul explica pacientului ca acest gand pune problema valorii personale si a stimei fata de sine si ca, in acest fel, s-a ajuns la reactia violenta.
• Terapeutul va invata pacientul sa deosebeasca (diferentieze reactia emotionala de ideatie, reducand stimularea afectiva prin diferite metode de relaxare.
• In continuare, terapeutul propune pacientului diverse mijloace de control al gandirii, pentru a impiedica o interpretare eronata manifestarilor celorlalti terapeutul propune pacientului sa gaseasca alte fraze, atunci cand a constatat ca usa magazinului este inchisa (ex nu cred ca au inchis special pentru mine, ci pentru ca este tarziu voi reveni alta data"; "nu era ceva grabnic", etc
• In acest mod, pacientul vede in imaginatie toate situatiile ce se pot crea ca urmare a frazelor de mai sus si va constata ideea eronata pe care si-o facuse despre ceilalti, care ar fi subestimat valoarea sa
• Terapeutul stimuleaza pacientul sa se antreneze si sa stabileasca o lista cu raspunsuri cognitive, invatandu-l cum sa se destinda atunci cand este provocat.
• In acest fel, tehnica folosita invata pacientul sa realizeze un recul, sa gaseasca o solutie intr-o problema ivita si sa evite un raspuns automat la un stimul care i-ar putea declansa reactia de furie (manie).

Aceasta metoda de inoculare contra stresului, urmareste de a da posibilitatea adaptarii mai bune. In acest scop se propun sedinte de stimulare, interpretari de roluri, de modelari, pentru a evita ca pacientul sa recidiveze.

B. TERAPIA RATIONAL-EMOTIVA a lui ELLIS

ELLIS considera ca tulburarile emotionale reprezinta rezultatul gandurilor irationale, falselor convingeri si principiilor de viata eronate, dupa care pacientul judeca lumea.

a SISTEMUL A-B-C-D-E RATIONAL-EMOTIVE-THERAPY

Ellis descrie sistemul sau, in felul urmator

• A - este evenimentul activant
• B (BELIEF) convingerea eronata
• C - consecinta falsei convingeri
• D - se refera la definitie si la discriminare
• E - ameliorarea - corespunde efectelor benefice asteptate

1. caz clinic un individ isi pierde locul de munca si este convins ca urmarile vor fi dezastruoase

• tehnica: Ellis obliga pacientul sa-si reconsidere falsa convingere, dupa care pierderea locului de munca este de nesuportat si catastrofala; el discuta cu pacientul, stabilind ca valoarea lui este strans legata de munca; el arata pacientului ca ar fi fost preferabil sa nu-si piarda locul de munca, dar ca nu inseamna ca in timp nu-si va putea gasi o alta munca, chiar mai buna. Acceptand acest rationament, pacientul se va simti    mai putin depresiv.

Ellis arata ca cea mai mare parte a falselor convingeri se datoreaza stimei fata de sine, pe care ceilalti o acorda pacientului. El recomanda sa se faca distinctie in "eu ar trebui" cu "trebuie sa". El scoate la iveala judecatile care discrediteaza valoarea personala a individului (exp."oamenii trebuie sa ma trateze cum vreau eu, altfel sunt rai si trebuie sa ma razbun"; "eu nu pot sa suport ANXIETATEA, deci sunt o fiinta slaba si nu pot sa-mi port singur de grija"). Ellis combate pe cei care considera gandurile irationale ca inascute, instinctiv sau biologic determinate el afirma ca falsele convingeri ale omului sunt determinate de rigorile sociale, relatiile paternale si ca modificarea lor nu este imposibila fara terapeut. Ellis cere pacientilor sa adune probe, pe care sa le coreleze cu convingerile lor el recomanda ca trebuie facuta o deosebire intre NEVOIE si DORINTA si intre INDEZIRABIL si INSUPORTABIL el combate judecatile globale si concluziile eronate si convinge pacientul ca COGNITIILE sale sunt excesive.

b HABITATUL Ellis favorizeaza autonomia precoce si foloseste fortele pacientului. El acorda o mare importanta relatiei de incredere intre pacient si parinti si ofera un model pe care se bazeaza adoptarea de noi convingeri, care sa combata sentimentul de neadaptare.

Teoria terapiei RATIONAL-EMOTIVA subliniaza HABITATUL, adica repetarea noilor convingeri in scopul de a combate tendintele de auto-devalorizare profund ancorate in personalitatea individului. Aceasta terapie consta intr-o cautare atenta a A-B-C (eveniment activant, falsa convingere, consecinta nefasta pentru a le confrunta cu D discriminarea), care va produce E efecte benefice

C. TEORIA DEPRESIEI dupa BECK

Desi a practicat psihanaliza, la inceputul anului 1960, pacientii sai ascundeau cu buna stiinta, fata de terapeutul lor, un monolog paralel concentrandu-se asupra fantasmelor lor, fara a face nici o auto-evaluare simultana cu procesele lor cognitive el a inteles ca, in acest mod, unele asociatii de idei dau nastere, prin continutul lor, la emotii discordante. Dupa studii indelungate pe bolnavi depresivi, Beck a propus un model cognitiv, format din 3 principii de baza elemente 1^o. schemele cognitive

2^o. triada cognitiva 3^o. disfunctiile sau distorsiunile faulty procesing

a SCHEMELE COGNITIVE sunt relatii stabile, adesea nonverbale silent assuptions si care alcatuiesc aria de interpretate a evenimentelor are loc o structurare a realitatii percepute, care formeaza un discurs interior, care sorteaza si califica greutatea si clasa evenimentelor din viata cotitdiana in felul acesta se realizeaza JUDECATILE in situatii diverse.

Aceste SCHEME pot sa se dezvolte pornind de la experiente negative anterioare, mai ales din copilarie si depind, in parte, de interpretarea realitatii paterne.

Schemele pot sa falsifice realitatea cand sunt reactivate pe experiente specifice, care declanseaza reactii afective putin apropiate de realitate, mai degraba conform cu SCHEMA GRESITA. Mai mult, ele impiedica sa se traga concluzii obiective, din experientele noi, de unde si nevoia de a le corecta permanent. Terapeutul trebuie sa identifice schemele false ale pacientului, pe care acesta doreste sa le construiasca si sa le inlocuiasca.

In concluzie, schemele cognitive sunt derivate din gandirea stereotipa a individului, explicand tendinta depresiva a acestuia de a se mentine in atitudini defetiste in situatii de viata care sunt in neconcordanta cu dispozitia sa negativa.

b TRIADA COGNITIVA reprezinta un ansamblu de conceptii si atitudini negative fata de sine, fata de lume si fata de viitorul personal.

AUTOEVALUAREA NEGATIVA WORTHLESSNESS - pacientul se considera inapt, indezirabil, neadaptat, incapabil, neposedand calitatile necesare pentru a-si atinge scopurile reprezinta cognitia negativa fata de sine.

EVALUAREA NEGATIVA A MEDIULUI HELPLESSNESS este o cognitie negativa fata de lume pacientul vede lumea ostila, exigenta, plina de obstacole, care permanent il condamna la ESEC si infrangere. Pacientul poate dezvolta o perceptie paranoida corespunzatoare unei stari depresive si autodevalorizarii sale.

EVALUAREA NEGATIVA A VIITORULUI (HOPELESSNESS) este o cognitie negativa fata de viitor. Pacientul crede ca viitorul nu-i rezerva decat deceptii, esecuri si infrangeri; el considera ca nu are cale de iesire si ca totdeauna va trebui sa sufere. El dezvolta o atitudine defetista, pesimista, apatica, mergand pana la SUICID.

c DISFUNCTIILE - DISTORSIUNILE COGNITIVE se mai numesc si erori sistematice ale procesului de gandire , care apar in cursul psihoterapiei ele sunt considerate ca "un nucleu al depresiei". Ele sunt variabile si constau dintr-un mod particular de interpretare a realitatii. Dintre cele mai importante si frecvente disfunctii cognitive mentionam

INFERENTA ARBITRARA reprezinta elaborarea unei concluzii, fara a avea date suficiente pentru o analiza obiectiva a situatiei. Aceasta disfunctie realizeaza o structura negativa a raspunsurilor (ex. o femeie care divorteaza spune: "copii mei nu ma iubesc deoarece au plecat sa se joace, in loc sa stea cu mine").

ATENTIA SELECTIVA se mai numeste abstractia selectiva sau specifica. Pacientul se concentreaza asupra unui detaliu negativ, netinand seama de ansamblul care-i este favorabil ex. un profesor se considera incapabil, pentru ca un student paraseste sala, desi majoritatea studentilor se arata interesati de curs

GENERALIZAREA CU DRAMATIZARE aceasta disfunctie se mai numeste si suprageneralizare ea exprima o convingere globala, generala, bazata pe experienta unui singur eveniment ex. un medic nemultumit totdeauna cand planific o excursie, ploua, iar cand sunt de garda este frumos

AMPLIFICAREA ESECURILOR SI MINIMALIZAREA SUCCESELOR reprezinta tendinta de a elabora judecati extreme referitoare la o anumita situatie si consta din supra si subevaluarea semnificatiei unui eveniment.

PERSONALIZAREA EVENIMENTELOR FORTUITE REFERINDU-LE LA PROPRIA PERSOANA este o eroare cognitiva care face o legatura nefondata intre cauza si efect ex. cineva invita cativa prieteni la masa, iar acestia au pe drum un accident - daca nu-i invitam puteau sa evite accidentul

GANDIREA DIHOTOMICA BIPOLARA: sau gandirea absolutista; se bazeaza pe principiul - ALB-NEGRU; TOT sau NIMIC; informatiile sunt clasate conform unei dihotomii TAXONOMICE: succes-esec; bun-rau, etc.

ASUMAREA UNEI RESPONSABILITATI EXCESIVE reprezinta tendinta de a atribui anumite evenimente negative unor erori sau deficiente personale, deseori imaginare, care duc la scadera STIMEI fata de el insusi.

EVALUAREA INCORECTA A UNOR SITUATII consta in aparitia unor sentimente de umilire si disperare, ca urmare a unor critici venite de la ceilalti.

ATITUDINE DISFUNCTIONALA convingerea pacientului ca valoarea sa ar depinde de opinia celorlalti, despre el.

D. METODA PSIHOTERAPEUTICA - BECK

Initial, pacientul este greu abordabil de terapeut si participa cu greu la anliza cognitiva treptat el va ghida pacientul sa-si identifice cognitiile si apoi sa le modifice. Aceasta metoda cuprinde:

a) ORIENTAREA SPRE SIMPTOME SPECIALE prin identificarea clinica si pe o scara de evaluare

b ORIENTAREA SPRE FALSE CONVINGERI terapeutul se concentreaza asupra pasivitatii bolnavului ex. pentru a fi iubit trebuie sa arat ca sunt capabil sa ma descurc si singur).

c TERMEN SCURT in 10-20 sedinte bolnavul este capabil sa devina autonom, capabil sa completeze singur activitatea terapeutica.

d DIRECTIVA teraputul orienteaza pacientul spre problemele acestuia. El clarifica contradictiile acestuia, facand apel la LOGICA pacientului.

e COOPERAREA terapeutul invita pacientul sa-si continue antrenamentul terapeutic si acasa, elaborand noi ipoteze si cognitii.

f EVOLUTIA stilul si orientarea interventiilor terapeutului schimba tabloul clinic al pacientului.

E. STRUCTURA TERAPIEI COGNITIVE

a PRINCIPIUL se urmareste modul particular de gandire al pacientului care trebuie sa devina constient de caracterul eronat si distorsionat al convingerilor sale pacientul va face o evaluare realisa a convingerilor sale, confruntandu-le cu realitatea.

b SCOPUL urmareste inlaturarea starilor depresive, ajutandu-si pacientul sa realizeze

identificarea si testarea ipotezelor false

identificarea si testarea cognitiilor negative

dezvoltarea si testarea unor scheme alternative, mai flexibile si mai realiste

schimbarea modului disfunctional de gandire, ceea ce ar duce la ameliorarea depresiei

c) TEHNICI TERAPEUTICE (BECK)

I. SEDINTE INITIALE - in primele sedinte terapeutul urmareste urmatoarele:

evaluarea pacientului

sa aplice pacientului structura psihoterapiei

sa foloseasca scarile psihometrice

sa elaboreze o strategie comportamentala si cognitiva

De la prima intrebare, terapeutul trebuie sa demonstreze pacientului legatura intre emotie si gandirea acestuia, inca de cand se afla in starea de asteptare.

La inceputul terapiei, se va folosi tehnica ACTIVITATII GRADATE care consta din a da pacientului sarcini de indeplinit acasa, sarcini care, initial, i se par imposibil de realizat. Dupa efectuarea acestor sarcini, terapeutul va reevalua efortul pacientului, demonstrandu-i ca a supraevaluat DIFICULTATILE si a subevaluat PLACEREA realizarilor.

II. INTERMEDIARE - in continuare, va face cu pacientul un antrenament cognitiv cognitive rehearsal , fie printr-o repetare in imaginatie a situatiilor dificile - anticipate, fie prin interpretarea unui rol care sa cuprinda etapele strategiei terapeutice, inainte ca acesta sa le efectueze singur acasa Pacientul invata sa-si verifice gradul de competenta dobandit prin stapanirea unei situatii. Acest exercitiu urmareste sa contrazia impresia pacientului de-a nu fi bun de nimic sau incapabil de a placea

Terapeutul poate folosi in continuare tehnica celor 3 coloane, care demonstreaza ca emotiile sunt declansate de diverse situatii . Exemplu

SITUATIA se aude un zgomot in noapte si pacientul este singur in casa

GANDUL este cineva in casa, probabil un spargator

EMOTIA mi-este foarte frica mi-este teama ca voi fi atacat

• SITUATIA acelasi zgomot
• GANDIREA este un oblon batut de vant
• EMOTIA m-am speriat fara rost pentru acest zgomot

In felul acesta terapeutul demonstreaza pacientului tendinta ce o are de a formula convingeri false, care duc la afecte negative. El explica in ce mod modificarea gandirii duce la schimbarea EMOTIEI.

Intr-o etapa urmatoare, se procedeaza la verificare ipotezelor. In acest scop, terapeutul testeaza si confrunta cu realitatea diferite ipoteze formulate pe baza unor informatii reale si incearca sa faca o bresa" in gandirea falsa a pacientului.

Trebuie mentionat ca cognitiile depresogene au urmatoarele caracteristici

sunt involuntare

irationale

plauzibile

negative

generatoare de stari depresive

Beck nu se bazeaza pe gandirea pozitiva (positive thinking), care face ca

pacientul sa-si schimbe convingerile sale, cu cele ale terapeutului, ci se cauta a se convinge pacientul sa verifice constient gandurile sale realizand consecintele.

REDISTRIBUIREA BLAMULUI: pacientul are obiceiul de a se blama de toate relele din lume. Terapeutul cere pacientului sa verifice aceasta judecata printr-un filtru realist sever si sa aprecieze ce procentaj de blam poate sa-si atribuie.

SOLUTIILE ALTERNATIVE psihoterapeutul trebuie sa ajute pacientul sa gaseasca explicatii rationale in legatura cu evenimentele. El recomanda pacientului sa gaseasca ipoteze diferite care sa lamureasca un eveniment (ex. o secretara este admonestata de patronul sau, desi nu avea nici o vina in loc sa accepte automat gandul concedierii, secretara gaseste solutii alternative care ii diminueaza emotia "patronul este suparat de alte lucruri el are probleme cu fiscul, iar sotia l-a parasit, daro sa-i treaca

III. SEDINTELE TERMINALE dupa ce pacientul a invatat sa-si identifice gandurle automate, el trebuie sa evite recaderile procedand la modificarea falselor convingeri depresogene, care stau la baza depresiei ex. o femeie are o conversatie cu fiica sa de 20 ani, care a terminat un colegiu fiica reproseaza mamei ca in aceasta ocazie nu i-a cumparat o rochie frumoasa de la un magazin de lux, cum au facut alte mame ale colegelor sale mama apreciaza ca la nivelul posibilitatilor sale materiale nu poate sa-si permita acest lucru. Ideea falsa care o cuprinde este urmatoarea: "daca n-as fi divortat as fi avut posibilitatea sa-i cumpar rochia; daca n-as fi fost asa egoista, m-as fi gandit inainte de a divorta").

In acest caz distingem cele 3 fenomene clasice ale DEPRESIEI

gandurile automate

exagerarea si gresita atribuire a blamului (sotul sau era in realitate un alcoolic care o batea si a divortat pentru a-si salva copilul

falsa convingere - daca sufeream in tacere, as fi fost o mama mai buna

d) PRINCIPALELE TEHNICI ALE TERAPIEI COGNITIVE

Cuprind actiuni ale terapeutului in colaborare cu pacientul care incearca sa-si modifice disfunctiile gandirii prin

I. IDENTIFICAREA IPOTEZELOR MALADAPTATIVE se pun in evidenta anumite idei constante, care sunt reguli generale nonadaptative, ce dirijeaza viata pacientului.

II. ANALIZA VALIDITATII IPOTEZELOR MALADAPTATIVE: se cere pacientului sa demonstreze veridicitatea ipotezei emise, terapeutul incercand sa faca o "bresa" in gandirea disfunctionala a acestuia; se vor face experiente ca sa infirme sau sa confirme ipotezele sale.

III. IDENTIFICAREA GANDURILOR AUTOMATE sunt cognitii care apar intre evenimente si reactia emotionala a pacientului si care duc la false convingeri.

IV. TESTAEA GANDURILOR AUTOMATE se va verifica validitatea acestor ganduri printr-o colaborare stransa intre terapeut si pacient scopul este de a se elimina gandurile automate si distorsionate, inlocuindu-le cu cele reale.

V. REDISTRIBUIREA BLAMULUI terapeutul incearca sa realizeze obiectiv responsabilitatile depresiogene, printr-o redistribuire a blamului, in urma testarii realitatii.

VI. REDUCEREA APREHENSIUNILOR CATASTROFALE se cere pacientului sa faca o lista cu diverse situatii si evenimente, cu consecinte catastrofale se va constata ca, pe masura ce presupunerile pacientului se infirma, are loc si o scadere a anticiparilor catastrofale.

VII. DECENTRARE se refera la modificarea personalizarii evenimentelor negative se va actiona asupra convingerii pacientului, dupa care el ar fi punctul de convergenta al situatiilor indezirabile.

VIII. DISTANTAREA FATA DE SITUATIILE PROBLEMATICE se realizeaza prin autoinregistrare, ceea ce va permite pacientilor sa fie mai obiectivi fata de propriile procese de gandire.

IX. CAUTAREA DE SOLUTII ALTERNATIVE in fata evenimentelor negative, pacientul trebuie sa intuiasca alternative multiple, care sa-i permita verificarea concluziilor, inainte de a le accepta automat.

X. TEHNICI DE DIVERSIUNE includ contacte sociale, activitati fizice si culturale, care se aplica in perioade dificile pentru pacient.

XI. INVATAREA DE GR.II.(REPETITIA COGNITIVA pacientul va exersa capacitatea sa de a elabora raspunsuri rationale, adaptate, pentru diverse cognitii disfunctionale.

XII. INSTRUIREA INCREDERII IN SINE: pacientii sunt incurajati sa devina mai increzatori in ei, prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple (ex. cumparaturi, prepararea mancarii, aranjatul mesei, etc.).

F. MODUL DE ACTIUNE AL TERAPIEI COGNITIVE

Judecatile afective constituie un stadiu primar si rudimentar de elaborare cognitiva, ele situandu-se la un nivel precognitiv si precomportamental interactiunea intre procesele cognitive si cele afective ar constitui punctul de interventie al TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE. Actiunea terapeutica ar elibera efectele de subdependenta stimularilor afective-negative organizate in timpul invatarii precoce . Accentul va fi pus si axat asupra cognitiilor, asupra realitatii sau asupra dispozitiei aceasta ar justifica o mai recenta denumire TERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL-AFECTIVA.

G. ELEMENTE TERAPEUTICE ASOCIATE SI CONCURENTE ALE TERAPIEI COGNITIVE

Eficienta terapiei cognitive este influentata si de alti factori paraterapeutici, dintre care ar fi mentionati urmatorii

a CALITATILE TERAPEUTULUI sunt de mare importanta pentru eficienta procesului psihoterapeutic in acest sens, terapeutul trebuie

sa inteleaga experienta de viata a fiecarui pacient

sa fie autentic si onest cu sine si cu pacientul

sa aiba disponibilitati si aptitudini ca sa reactioneze rapid si abil cu pacientul, cu taririle acestuia si intr-un mod interactiv.

b TULBURARILE DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI aceste tulburari influenteaza eficienta terapeutica astfel, pacientii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt mai indicati pentru terapia cognitiva, iar pacientii cu o personalitate evitanta raspund mai bine la terapia comportamentala.

c PERSONALITATEA PREMORBIDA A PACIENTULUI se remarca mai ales prin dependenta si prin fenomene obsesive, ce pot influenta negativ procesul terapeutic.

d) EXPECTATIILE PACIENTULUI ASUPRA EFICIENTEI TERAPIEI: influenteaza rezultatele; pacientii cu investitii pozitive, fata de eficienta terapiei cognitive, obtin rezultate superioare in comparatie cu cei cu expectatii pozitive fata de psihofarmacologie.

H. COMBINAREA TERAPIEI COGNITIVE CU MEDICATIA ANTIDEPRESIVA

S-a acreditat ideea ca depresiile formeaza un grup eterogen de afectiuni, cu etiopatogenie si manifestari clinice diferite. S-au exprimat opinii dupa care

anumite depresii, numite exogene raspund mai bine la psihoterapie

alte depresii, numite endogene raspund mai bine la farmacoterapie

Se considera ca substentele antidepresive actioneaza in mod predominant asupra manifestarilor somatice din depresii, in timp ce psihoterapia influenteaza favorabil disfunctiile cognitive si interpersonale.

In practica, se abordeaza concomitent ambele terapii, obtinandu-se rezultate superioare fata de practica doar a uneia dintre terapii.

I. INDICATII SI CONTRAINDICATII

a) Indicatii

tulburari afective majore

tulburari distimice

la pacientii care nu raspund la substante antidepresive

la pacientii cu tendinta la cronicizare

in tulburari anxioase si obsesivo-fobice

in anorexie mentala si bulimie

b Contraindicatii

bolnavi depresivi cu potential suicidar

bolnavi depresivi cu idei delirante si halucinatii

in depresii psihotice

in depresii melancolice

in schizofrenia afectiva