Patologia psihosomatica

Patologia psihosomatica

Sfera si continut

Aria patologiei psihosomatice este rau delimitata, ea fiind diferit apreciata in functie de continutul datelor clinice si al mecanismelor patogenice cu care a fost acreditata. Astfel, patologia psihosomatica poate cuprinde boli sau conditii clinice care implica diferite componente psihologice, dupa cum aceleasi fenomene psihologice (temeri, conflicte, frustratii) pot ocaziona diferite boli psihosomatice. Tocmai de aceea, pentru a considera o boala ca psihosomatica trebuie "sa i se gaseasca o etiologie psihologica" sau "sa se includa printre cauzele sale un factor psihologic".

În aceasta arie - si sub termenul de patologie psihosomatica - poate fi cuprins "ansamblul anomaliilor in functionarea corpului ce rezulta din interactiunea organismului cu mediul si din suferintele, conflictele si atitudinile inadaptate care afecteaza aceste interactiuni". Sub alt unghi, patologia psihosomatica cuprinde pacientii cu boli somatice a caror aparitie a fost determinata sau favorizata de o anumita raportare psihica fata de lume sau fata de ei insisi. Mai simplu spus, domeniul psihosomatic este constituit din "toate bolile somatice care prezinta componente psihologice", desi nu trebuie omis faptul ca "majoritatea pacientilor cu tulburari somatice nu sunt, de obicei, constienti de faptul ca sunt sub stres", negand astfel in mod constient contributia factorilor psihostresanti in aparitia bolii lor.

În aceasta inconstienta denegare consta dificultatea abordarii psihosomatice si dubla ei decodificare: pe de alta parte sub aspectul semiologiei medicale, al elementelor constatate, iar pe de alta parte al subiectivitatii pacientului si al elementelor psihice implicate, in anamneza si examenul sau, inregistrand datele clinice, medicul va fi receptiv asupra semnificatiei lor psihologice.

Conform observatiilor actuale este rezonabil a considera ca atat factori biologici, cat si factori psihologici se inscriu in etologia bolii, dar, pe parcursul evolutiei sale, cele doua serii de date se deosebesc in mod semnificativ, in functie de faza istoriei naturale aflate in studiu.

Contributia factorilor psihosociali la etiologia bolilor psihosomatice

Perspectiva ecologica si pe un plan mai general medicina sociala considera ca starea de sanatate si de boala sunt conditii relative ale unui continuum ce prezinta spre extreme stari pe care insul le traieste si grupul le valideaza ca fiind "de sanatate" sau "de boala". Exista puncte de vedere, desigur extreme, care considera ca "societatea ca intreg" este in mod fundamental responsabila pentru fenomenele care se reproduc in fiecare fiinta umana.

Se argumenteaza astfel ca "formarea caracterului" (prin care autorii respectivi inteleg formarea personalitatii), are loc printr-un proces continuu de structurare, desfasurat sub "impactul societatii ca intreg". Din aceasta perspectiva, influenta societatii este apreciata ca fiind mult mai puternici decat a familiei, considerata doar ca un transmitator, mai mult sau mai putin fidel, al fortelor sociale predominante. Sub acest unghi, omul si mediul sau social sunt nu numai interactive si interinfluentabile, ci si inseparabile, iar procesele socio-culturale, functiile si expectatiile de rol, personalitatea si Sinele formeaza un sistem complex si, intrucatva dinamic. Din aceasta cauza, factorii considerati etiologici exercita o influenta diferita in timp intrucat sistemul Societate-Sine, intr-o interactiune continua, se afla in cadrul marelui sistem social, acesta fiind si el supus evolutiei si schimbarii. Sistemul psihic uman este structurat insa de-a-lungul unei anumite perioade de timp, masurate in decenii, si aceasta relativ-stabila structurare (desi aflata sub o continua influentare prin sistemul Sine-Societate) suporta greu orice schimbare intrucat aceasta implica, pe masura ei, un anumit efort de adaptare.

De aceea schimbarea, ca si hiperimplicarea, sunt factori cu penetrante etiologice in aparitia bolilor psihosomatice. Concretinzand elementele acestor doi factori, se poate considera ca plecarea din locurile in care s-a format (respectiv ruperea de "radacinile pamantului), ignorarea ritmurilor biologice si cosmice, cresterea ritmului de schimbare in structura sociala, cresterea standardizarii si limitarea individualizarii, anularea creativitatii manipulative prin standardizarea activitatii productive, invalideaza efortul de adaptare, contribuind la aparitia esecului de integrare.

Rolul evenimentelor psihotraumatizante, al situatiilor conflictuale si frustrante in aparitia bolilor psihosomatice

Denumite in mod generic "evenimente de viata" sau "schimbari de viata", astfel de factori au fost minutios investigati in ultimele decenii, fiind corelati atat cu aparitia starilor depresive si nevrotice, cat si cu declansarea bolilor psihosomatice. În ansamblu, studiile consacrate acestor factori constata intotdeauna prezenta lor in antecedentele pacientilor, dar ponderea etiologica acordata este diferita de la un autor la altul. Unele studii din acest domeniu s-au concentrat asupra dimensiunii temporale, respectiv asupra duratei evenimentului, in timp ce altele au fost orientate asupra momentului de aparitie. Se pare ca exista un consens al opiniilor privind caracterul patogen al evenimentului fata de data debutului bolii, in sensul ca stres-urile mai recente exercita o influenta perturbatorie mai intensa comparativ cu cele indepartate.

Mentionam de asemenea faptul ca, in ansamblul factorilor declansanti, frustrarea este mai patogena decat pierderea, dupa cum persistenta unei situatii psihotraumatizante este mai nociva decat un traumatism psihic, in ciuda intensitatii acestuia. În general, psihismul insului poate "sa faca fata" evenimentelor intens psihotraumatizante, dar se "decompenseaza" cu ocazia reiteratiei acestor evenimente, chiar daca intensitatea lor este mai redusa.

Cele mai multe studii asupra rolului patogen al evenimentelor si situatiilor psihostresante acorda importanta intensitatii acestora, amploarea lor si a impactului pentru ins fiind chiar masurata, codificata, minimalizandu-se, uneori ignorandu-se, semnificatia evenimentului respectiv pentru persoana in cauza.

Pentru cercetarile consacrate asupra gravitatii evenimentului au fost elaborate scale de evaluare in care sunt inscrise tipurile de evenimente susceptibile de a se produce in viata unui ins si care implica un raspuns adaptativ din partea sa. Scalele sunt alcatuite dintr-un anumit numar de itemi (de ex. 33 sau 43)    prezentati in ordinea severitatii lor, fiecare item fiind cotat cu unitati numerice de criza de viata cuprinse intre 100 (decesul sotului) si 10 (incalcarea minora a legii). Desigur, un scor mare reflecta o situatie stresanta intensa si reprezinta un risc mai mare pentru o tulburare psihica sau psihosomatica. De asemenea, au fost elaborate si scale mai complexe, a caror evaluare are in vedere nu numai numarul si tipul evenimentelor, ci si semnificatia lor pentru cel investigat.

Predictibilitatea raspunsului si mai ales a aparitiei bolii este atat de bogat si nuantat corelata, incat, actualmente, in mod practic, nu este realizabila.

Stresul biologic fundamental, consecinta a pierderii afective

Se pare ca exista patru tipuri generale de reactie la stres, si anume: normala, nevrotica, psihotica si psihosomatica. În prima situatie, aceea a raspunsului normal, se considera ca starea de alerta este urmata de o actiune de defensiva, respectiv de aparare psihica. În cea de a patra situatie, aceea a raspunsului psihosomatic, defensa psihica esueaza, "iar starea de alerta este transmisa la sistemele somatice, determinand modificari la nivelul tesuturilor".

În acest context la, al reactiilor la stresul psihic, mai multe studii efectuate in ultimul deceniu au descris asa-numita stare de "neajutorare-disperare" (Helplesness-hopelesness), care submineaza capacitatile de coping (de a face fata) ale organismului printr-un mecanism patogenic inca neelucidat.

Într-o anumita corelatie cu sindromul de neajutorare-disperare, a fost descrisa, de asemenea, ca o consecinta a stresului, o alta stare, denumita alexitimie (J.C.Nemiah, 1973 si P. Sifneos, 1973). Caracterizata prin incapacitatea de cunoastere a dispozitiei, alexitimia este ilustrata sub aspectul clinic prin:

saracirea vietii imaginative;

rigidizarea, "constrictia" vietii emotionale;

incapacitatea de exprimare adecvata si nuantata in vederea comunicarii dispozitiei;

inabilitatea de autoexaminare si incapacitatea de autocunoastere.

Incapacitatea acestor pacienti psihosomatici de a aborda promele "vietii lor interioare" si de a le exprima in cadrul dialogului si al relatiei medic-pacient a fost denumita de unii clinicieni "gandire operatorie", iar de catre altii hiposimbolism". În linii generale, se poate considera insa ca acesti pacienti prezinta o incapacitate de a trai si de a trai si de a exprima emotii. Deseori insa aceasta saracie emotionala si fantasmatica este mascata de o aparenta normala, ceea ce explica, desigur, diferentele constatate intre diferiti clienti in descrierea sindromului alexitimic.

Diferentele in incidenta unei boli la diferitele populatii sunt in functie de conditiile mediului in care acestea isi desfasoara existenta.

Prin studii "de urmarire" efectuate in ultimele decenii s-a constatat cresterea morbiditatii psihiatrice in unitatile    de asistenta destinate bolilor somatice. Aceasta crestere rapida a incidentei bolilor psihosomatice apreciata ca "alarmanta" este corelata cu anumiti factori ai societatii contemporane, pe care-i inscriem in sfera actiunilor de schimbare si de hiperimplicare.

Cea mai puternica schimbare este determinata de migrare si de aglomerare, fenomene urmate de cresteri imediate a ratei bolilor psihosomatice, considerate actualmente ca "apanaj al vietii urbane".

Varsta este, de asemenea, corelata cu rata bolilor psihosomatice, in sensul ca perioadele din viata cu cea mai mare implicare psihosociala cunosc cea mai inalta morbiditate psihosomatica. Astfel, studiile au ilustrat ca la adolescenti si varstnici rata bolilor psihosomatice este mai redusa decat la perioadele de varsta medie. A fost stabilita chiar "o reactie lineara" intre incidenta bolilor psihosomatice si perioadele cronologice cuprinse intre 30-60 ani, zona de maxima incidenta fiind " situata intre 45-59 ani".

Repartitia pe sexe a bolilor psihosomatice ilustreaza o prevalenta, in grade diferite, a barbatilor in privinta bolilor coronariene, ulcerul gastro-duodenal si astmul, si a femeilor pentru boala hipertensiva.

Rata pe sexe a bolilor psihosomatice cunoaste insa fluctuatii in diferite populatii, ceea ce subliniaza faptul ca schimbarile sociale si influentele socio-culturale nu se exercita in mod uniform si simultan asupra ambelor sexe.

În afara factorilor endocrini si genetici, care se inscriu cu o pondere variabila in etiologia plurifactoriala a bolii, influentand repartitia ei pe sexe, mentionam ca implicarea psihosociala, ca si vulnerabilitatea diferita, determina diferentele in distributia pe sexe a bolilor.