TULBURAREA ACTIVITATII MOTORII

TULBURAREA ACTIVITATII MOTORII

(Psihopatologia comportamentului expresiv si al motricitatii)

Definitie. Activitatea motorie este unul din aspectele nemijlocite care exprima modificarile psihismului. Este o modalitate specific umana de adaptare la mediu si de adaptare a mediului la conditia umana si sociala. Este direct observabila si uneori poate oferi chiar informatii specifice unor anumite entitati maladive.

TINUTA (aspectul vestimentar) vorbeste despre relatiile pacientului in mediul sau, gradul sau de conformism / neconformism, modul sau de a se raporta la realitatea inconjuratoare si la ceilalti oameni. Aspectul vestimentar poate sugera, uneori destul de evident, atitudini ale individului fata de anturajul sau sau modul in care percepe el insusi raporturile sale cu realitatea din jur. Ne poate astfel frapa la o persoana pe care o vedem prima oara dezordinea vestimentara, care se poate intalni in oligofrenii, demente, schizofrenii, manie, in starile confuzionale. Bizarerii / excentricitati vestimentare pot fi intalnite in tulburari de dezvoltare a personalitatii, manie, paranoia (tulburarea deliranta persistenta) in care se asociaza o componenta megalomanica a personalitatii / a trairii psihotice, precum si in schizofrenie, ca urmare a ideilor delirante bizare. Un rafinament vestimentar exagerat vor putea etala cei cu tulburare de dezvoltare a personalitatii de tip histrionic, homosexualii, cei cu tulburari accentuate de personalitate in sensul unei pedanterii caracteriale (aici putand fi inclus si teribilismul adolescentilor), dar si schizofrenii cu bizarerii ideative. Nu este mai putin adevarat ca si in limitele largi ale normalului putem intalni acest rafinament legat de anumite caracteristici sub-culturale (grupurile hippy, profesiuni artistice), acestea avand insa un pattern indeobste cunoscut.

Dezordinea vestimentara poate fi determinata de :

o      non-conformism subcultural

o      oligofrenie

o      stare confuzionala

o      demente

o      schizofrenie

o      manie

o      depresie

Rafinament vestimentar exagerat:

o      histrionism

o      bizareria din schizofrenie

o      pedanterie caracteriala

o      homosexuali

o      tendinta La megalomanie

Bizarerii / excentricitati vestimentare (ornarea cu flori, asocieri de culori tipatoare, decoratii, fond exagerat); autosupraevaluare (manie, paranoia), bizarerii ideative (schizofrenie). Travestitism = utilizarea hainelor sexului opus (tulburari de personalitate).

Cisvestitism = utilizarea vesmintelor propriului sex, dar inadecvat, nepotrivit cu varsta.

MIMICA: (expresie verbala si nonverbala)

Bizareria privirii este un simptom usor decelabil si in unele cazuri extrem de sugestiv pentru ca reflecta spontan si fara distorsiuni starea dispozitionala, sau anumite particularitati psihopatologice pe care individul nu le poate disimula (ca de exemplu, suspiciozitatea, in cazul unei tulburari de tip paranoid sau schizoid / schizotipal a personalitatii, tensiunea deliranta in cazul unei schizofrenii paranoide in faza florida, evitarea contactului vizual cu interlocutorul la un depresiv psihotic cu idei delirante de culpabilitate / incurabilitate, la care se poate pune problema unui risc suicidar). Alte particularitati psihopatologice ale privirii constau in detasarea, absenta privirii la schizofreni si dementi sau privirea larg deschisa, cu sprancenele ridicate a anxiosilor.

Modificari CANTITATIVE

-hipermimii

-hipomimii

-ecomimii

-neomimii.

Hipermimii:

a). Localizate (polarizate):

mistici

deliranti

halucinanti

isterici

psihastenici (mimica compensatorie)

b). Generalizate - maniacali

Hipomimii:

faciesul laminat (masca paralitica prin hipotonia musculaturii faciale realizandu-se o aplatizare a expresiei faciale).

stari confuzionale, oligofrenie, demente.

Modificari CALITATIVE

Paramimiile fac parte din parakinezii, miscari cu pervertirea sensului si continutului natural si logic, alaturi de manierisme (pervertirea sensurilor simple), stereotipiile de pozitie, miscare (repetarea aceleiasi manifestari bizare mimico-pantomimice, de atitudine, limbaj, scris si care se repeta inutil si inadecvat situatiei), bizarerie (pierderea trasaturilor inteligibile ale gesturilor, miscarilor).

mimica de imprumut = expresii controlate in mod deliberat in scopul atragerii atentiei ambiantei. In patologia marginala, semn al supraestimarii, mitomanie, isterie.

ecomimia - cresterea sugestibilitatii din catatonie, capatand caracter de ,,reflectare in oglinda" in stari dementiale profunde.

hemimimia = persistenta unilaterala a unei expresii mimice.

neomimia = bizara, expresie neobisnuita.

jargonomimia = expresii bizare multiple, neinteligibile.

Privirea = reda in mod spontan continutul afectiv al vietii psihice.

DIMINUAREA ACTIVITATII MOTORII (HIPOACTIVITATE / HIPOKINEZIE / BRADIKINEZIE)

Hipokinezia = in plan clinic este o stare de inhibitie psihomotorie caracterizata prin:

lentoarea miscarii

scaderea cursului ideativ

hipomimie si saracirea expresivitatii mimico-pantomimice

bradilalie

FORME:

AKINEZIA (inhibitie motorie completa) - abolirea activitatii:

baraj motor (sperrung) oprire brusca, aleatorie, a oricarei miscari, inclusiv a vorbirii.

fading motor = diminuarea pana la disparitie a oricarui gest / activitate motorie.

STUPOAREA = imobilitate cvasicompleta, inertie motorie; nu raspunde la solicitari sau reactioneaza vag, tardiv. Este o mimica impietrita intr-o expresie de durere / anxietate (cand apare in depresii) sau amimie (cand apare in catatonie, ca stupor catatonic). Apare in:

isterie ( stupor isteric)

melancolie (stupor melancolic)

catatonie.

CATALEPSIA:

imobilitate completa (inhibitie motorie cu hipertonie musculara)

flexibilitate ceroasa (miscarea se fixeaza in atitudine).

NEGATIVISMUL MOTOR - rezistenta activa / pasiva la orice stimul extern; poate fi verbal alimentar, motor. Intalnit in:

schizofrenie

melancolie, stupor

oligofrenie

paranoia.

EXAGERAREA ACTIVITATII PSIHOMOTORII (HIPERKINEZIA/ TAHIKINEZIA )

Modificarea presupune activitatii psihomotorii in diferite grade de intensitate.

FORME:

- Nelinistea psiho-motorie poate fi usor sesizata pentru ca pacientul nu mentine o aceeasi pozitie mai mult de cateva momente, se misca aproape permanent pe scaun, desi nu deranjeaza in mod semnificativ ambianta. Apare in starile prepsihotice, starile anxioase, starile hipomaniacale, sau de impregnare acuta etanolica.

-excitatia psihomotorie

-agitatia psihomotorie

Hiperexpresivitatea mimico - gestuala (pantomimica) insoteste de obicei discursul intr-un mod teatral demonstrativ. Prin discurs si expresia mimico-pantomimica relateaza exagerat, teatral simptome (mai mult sau mai putin existente obiectiv) corporale sau subiective. Scopul este partial voluntar, partial neintentionat si isi are originea intr-o nevoie exagerata de afectiune (inconstienta), de a obtine atentia celorlalti (beneficiu primar) sau pun si simplu din nevoia rationalizata, din intentia constient deliberata de a obtine anumite avantaje materiale (beneficiu secundar). Aceste beneficii se pot si amesteca. Aceasta manifestare de maniera hiperexpresiva, teatrala, nu inseamna obligatoriu existenta unei afectiuni organice (desi ea poate coexista sau preexista, ceea ce trimite la excluderea ei in contextul examenului psihiatric), dar nu trebuie sa omitem ca daca exista aceasta afectiune organica dureroasa (de exemplu) este foarte dificil de apreciat sub aspectul expresiei sale subiective, deci poate fi si reala hiperexpresivitatea aparenta a pacientului. Desigur ca trebuie avuta in vedere o anumita particularitate de personalitate premorbida (personalitatea histrionica sau dependenta).

Excitatia psiho-motorie este un stadiu mai accentuat al nelinistii psiho-motorii care asociaza acesteia tendinta spre dezorganizarea gesticii, mimicii si comportamentelor, cu sau fara un oarecare grad de dezinhibitie verbala si se intalneste in aceleasi circumstante clinice ca si aceasta. Forma ei extrema este AGITATIA.

Sindromul agitatiei psihomotorii = expresie motorie mai mult sau mai putin tulburata, dezordonata, iesita de sub controlul voluntar printr-o stare afectiva particulara, stare halucinatorie deliranta, destructurarea in diverse grade a constiintei, reactie la factori psiho- traumatizanti (in psihogenii). (vezi sindromul agitatiei psiho-motorii)

In psihopatia histrionica = agitatia reactiva poate lua forma unui comportament teatral, hiperexpresiv, dezordonat, care exprima o stare de iritare si de nemultumire, dar si in fel de refuz al cooperarii si colaborarii cu terapeutul (pacientul se zbate, isi rupe hainele, arunca, se da cu capul de pereti, etc.).

TULBURARI MOTORII SPECIFICE:

IMPULSIUNILE - nevoia imperioasa si brutala de a indeplini un act antisocial, agresiv sau absurd. Desi exista si la pulsiuni constrangere interioara imperativa, lipseste lupta anxiogena impotriva ei (ca in compulsiune), iar consumarea actului compulsiv are loc inainte de a se realiza critica lui. O varietate de impulsiuni sunt impulsiuni extrem de bruste si irezistibile, deseori violente (suicid, heteroagresiune), care apar la psihopati, epileptici, betie acuta, betie patologica, schizofrenie, manie, demente.

RAPTUSUL- manifestare impulsiva paroxistica in cursul careia subiectul este manat de o irepresibila emergenta emotionala, afectiva astfel incat actioneaza exploziv, printr-o trecere de un act deseori grav (cu consecinte medico-legale chiar): fugi, omor, suicid. Apare in diverse stari patologice:

destructurari ale constiintei (stari confuzionale, epilepsii)

poate urma unei suspendari brutale a inhibitiei psihomotorii in melancolie, catatonie, stari stuporoase

poate exprima o stare anxioasa (la nevrotici sau la isterici ca urmare a unei emotii)

intr-o forma mai agresiva si coleroasa la psihopati, debili mintali, heboidofrenie, paranoiaci stenici

reactii hetero si autoagresive - in intoxicatii (amfetamine, psihedelice), cand exprima o stare deliranta sau o impulsivitate iatrogena

alcoolism cronic - intr-o stare confuzionala, onirica. Uneori lasa amnezie lacunara (mai ales dupa stari confuzionale).

STEREOTIPII- miscari repetitive, adesea bizare, fara scop, intotdeauna aceleasi, identice cu ele insele (clatinarea capului, balansarea corpului, miscari segmentare), care subliniaza discursul sau comportamentul pacientului. Aceste parakinezii apar in schizofrenie si exprima disocierea intrapsihica, ambivalenta si pierderea unitatii persoanei si vietii sale psihice.

PARAZITAREA UNEI MISCARI PRIN ALTA = inutila, incomprehensibila, contradictorie, nu are caracter repetitiv ca stereotipia.

BIZARERIA consta in gesturi si miscari ilogice, ininteligibile, care frapeaza prin ciudatenia lor chiar si un ochi neavizat si apar in debutul sau in cursul evolutiei schizofreniei, uneori in mania cu factori psihotici (deliranti), in psihozele paranoide de involutie. Tot in cadrul tulburarilor conduitei motorii mai putem intalni la primul contact cu un bolnav presupus psihic manierisme si stereotipii., iar stereotipiile sunt

MANIERISME - gesturi / miscari simple artificiale, caricaturale, flagrant nepotrivite persoanei respective si situatiei in care se afla.

STEREOTIPII MOTORII - gesturi repetitive, inutile, cvasiautomate. Se intalnesc in schizofrenie, stari confuzionale, stari reactive disociative.

TICURILE - categorie aparte de tulburari motorii - miscari intempestive, rapide, repetitive, fara control voluntar dar sesizate de paceint. Sunt miscari spasmodice parazite, uneori au aspect intentional.

SINDROMologie

1.2.1. Agitatia psiho-motorie. Este un conglomerat de comportamente dezordonate, zgomotoase, variabile ca intensitate in cadrul aceluiasi bolnav, cat si de la o afectiune psihica la alta. Se poate intalni in toata patologia psihiatrica, desi se pot enumera anumite afectiuni pentru care agitatia psiho-motorie este o eventualitate probabila, sau chiar sigura in cursul evolutiei si in raport cu (in)corectitudinea tratamentului (episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium tremens, unele demente).

Usor de recunoscut, incat descrierea simptomatologica pare aproape superflua, mai ales pentru un practician preocupat sa rezolve un caz clinic in mod eficient, agitatiei psiho-motorii i se pot descrie anumite caractere clinice utile pentru a aprecia, la primul contact cu bolnavul, un coeficient de intensitate util pentru aprecierea terapiei necesare si a rapiditatii masurilor de (eventuala) contentie si referire a pacientului catre camera de garda de psihiatrie cea mai apropiata, pentru aprofundarea evaluarii diagnostice si a conduitei terapeutice.

Caracteristicile clinice ale agitatiei motorii:

hiperactivitate in toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv);

Se caracterizeaza prin:

vivacitate crescuta

nerabdare

ton ridicat al vocii

locvacitate, logoree

surescitare ideativa

exacerbarea memoriei si a ideatiei

mobilitatea afectelor

miscari, mimica, gesturi bruste, necontrolate

intensitatea variabila, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potential hetero-/ auto-agresiv

polimorfismul simptomatologic face dificil, in majoritatea cazurilor, diagnosticul diferential al agitatiei psiho-motorii.

variabilitatea perturbarii constiintei, care poate fi clara in agitatia dintr-o psihopatie, schizofrenie paranoida, manie, reactia acuta de stres, sau - dimpotriva- confuza , cu dezorientare auto- si allo-psihica, halucinatii si iluzii patologice vizuale, alterari calitative de tip oneiroid in cazul unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-infectioase in care se manifesta sindromul psiho-organic acut.

Apare in:

intoxicatii cu monoxid de carbon, eter, beladona, droguri, medicamentoase (amfetamine, antidepresive triciclice, hidrazida) sau in Delirium Tremens

infectii (onirismul din starile toxico - infectioase, in encefalite, meningo-encefalite, abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos)

soc chirurgical (prin reactie emotionala sau organica nespecifica, prin impregnarea etilica brusc decompensata de sevraj)

epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declansate de incitatii

accesul maniacal

stari dementiale - agitatie monotona, exacerbata vesperal, crize coleroase nemotivate, de anulare si de panica

PGP

schizofrenie

deliruri cronice

In cazul primului contact cu un bolnav agitat se incearca linistirea sa prin orice mijloace, de la persuasiunea verbala si atitudinea calma, impaciuitoare a personalului medical (care, in general, ramane totusi insuficienta) pana la administrarea medicatiei tranchilizante, cu medicamente dintr-una sau mai multe clase. Se poate incepe, dupa caz, cu diazepam 2 fiole i.m., repetate la nevoie la 2 ore, la care se poate asocia clorpromazina (Plegomazin, Prozin) 2 - 3 fiole i.m. Un efect rapid de linistire il are lorazepamul (Lorans, Lorivan) benzodiazepina cu actiune rapida, 1 - 2 fiole (1 - 2 mg) i.m. sau p.o. (1-2 tb.de 1mg). In general se prefera administrarea gradata a medicatiei, pentru ca, de cele mai multe ori, necesitatea interventiei terapeutice primeaza in fata stabilirii diagnosticului etiologic, ceea ce obliga medicul sa actioneze terapeutic in "orb". In aceasta situatie, ne putem astepta la raspunsuri mai mult sau mai putin neasteptate din partea unui bolnav relativ necunoscut din punct de vedere etiologic, in sensul in care neurolepticele pot genera reactii neplacute la o agitatie psiho-organica (hipotensiunea fiind cel mai des intalnita) la doze la care un pacient maniacal sau schizofren abia daca reactioneaza. Cand simptomatologia este halucinator-deliranta sau in starile confuzionale, haloperidolul in doze de 1 - 2 fiole i.m. este util, singur sau in combinatie cu celelalte medicatii tranchilizante enuntate.

Demersul diagnostic diferential este sarcina psihiatrului, catre care vom indruma pacientul dupa asigurarea conditiilor de siguranta (ambulanta, insotitor dotat cu medicatia necesara, pacient contentionat, cu conditia verificarii la fiecare 20 -30 min. a starii tegumentelor si tesuturilor din vecinatatea legaturilor pentru evitarea stazei cu consecinte ce pot deveni dramatice).

1.2.2. Atacul de panica. Este un episod neasteptat, care apare brusc, de anxietate intensa, acuta si coplesitoare, care se insoteste de senzatia subiectiva de catastrofa / moarte iminenta, precum si de cel putin patru din urmatoarele simptome:

palpitatii, batai puternice ale inimii, sau puls accelerat

transpiratii intense

tremuraturi / tremor generalizat

respiratie precipitata, cu senzatie de lipsa de aer sau de sufocare

disconfort / dureri in regiunea toracica

senzatia de a se inabusi

senzatie de "piele de gaina" (frisoane) / bufeuri

senzatia de amorteala sau intepaturi in tot corpul

greturi / disconfort si greutate abdominala

senzatie de "cap greu"/ "cap gol"

teama de a nu-si pierde controlul / de a innebuni

derealizare (perceperea ireala a ambiantei) sau de depersonalizare (senzatia de auto-detasare sau chiar de instrainare de propria persoana)

teama de moarte iminenta.

Durata atacului de panica este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avand un curs progresiv ascendent la inceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dupa primele 10 minute. Prin definitie, atacul apare spontan, pe neasteptate; totusi la unii pacientii se pot identifica, dupa mai multe episoade, anumite situatii declansatoare, ceea ce creste anxietatea de asteptare a acestora, si probabil si starea de anxietate critica din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade pot aparea practic oricand, uneori chiar si in timpul somnului.

Atacul de panica repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panica, forma clinica a tulburarilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cateva saptamani, nu se constituie ca o entitate clinica, dar trebuie atent diferentiat de manifestari critice, acute de anxietate care pot aparea in contextul unor conditii somatice (v. tabelul 1).

Tabel 1. Cauze organice ale anxietatii (dupa Cummings, 1985, Sadock si Sadock, 2001).

1.2.3. Tulburarile prodromale din schizofrenie. In majoritatea cazurilor, debutul schizofreniei este precedat de o serie de simptome care pot trage semnalul de alarma necesar pentru o evaluare psihiatrica si psihologica si anticipa astfel diagnosticul si institui tratamentul precoce. In prezent se acorda o mare atentie primului episod de schizofrenie (i se consacra congrese internationale si se constituie asociatii stiintifice care au ca obiect studierea lui) datorita importantei pe care o are in evolutia ulterioara a bolii. Se accepta astazi faptul ca de corectitudinea diagnosticului si de precocitatea tratamentului antipsihotic depinde diminuarea frecventei recaderilor, calitatea remisiunilor dintre episoade si severitatea episoadelor viitoare. Intr-un cuvant , tratamentul precoce poate avea un efect benefic asupra evolutiei pe termen lung a bolii.

Ne vom gandi la eventualitatea unui debut de schizofrenie si in contextul existentei unor factori de risc :

istoric familial de boala, indeosebi la rude de gradul I;

statutul de necasatorit;

apartenenta la o clasa sociala cu nivel socio-economic scazut;

provenienta din mediul urban;

nastere cu complicatii;

nastere in lunile de iarna;

Daca nu exista diferente intre sexe, femeile si barbatii fiind afectati in egala masura, debutul bolii este ceva mai precoce la barbati (varsta medie de debut este de 22 ani) fata de femei (26 ani). In cazurile in care debutul nu este mai mult sau mai putin brusc, se pot decela o serie de tulburari prodromale, ignorate adesea de parinti, educatori etc., uneori chiar multe luni sau chiar ani de zile si, nu de putine ori chiar de medici. Se pune astfel, cu prea multa usurinta, eticheta de tulburari de comportament ce tin de non-conformismul adolescentin, sau de modele de comportament excentrice ale tinerilor "din zilele noastre", omitandu-se posibilitatea debutului unei schizofrenii. Prodromul include retragerea sociala nemotivata, comportament bizar / insolit, cu totul neobisnuit personalitatii tanarului, cunoscuta de cei din anturajul sau, idei / credinte bizare, rationalism morbid, bizar, steril, axat pe teme abstracte, filozofice, neobisnuite si necaracteristice tanarului sau varstei sale, carente surprinzatoare in igiena personala si pierderea progresiva, uneori rapida a interesului pentru scoala, activitatea curenta care ii asigura eventual existenta .

Cunoasterea acestor simptome prodromale este de mare importanta pentru orice medic, care poate surprinde aparitia lor cu ocazia unei consultatii de rutina sau avand drept obiectiv o alta afectiune si referi tanarul spre psihiatru, pentru o evaluare preliminara. Este cu atat mai important pentru posibilul viitor bolnav ca boala sa fie detectata precoce cu cat se stie, din experienta oricarui psihiatru, ca, adesea, parintii unui astfel de tanar refuza sa vada realitatea, din impulsul neconstientizat de a nega , de a oculta existenta, chiar si a eventualitatii unei boli psihice, ca si din mentalitatea conform careia boala psihica este stigmatizanta social. Rezultatul poate fi prejudiciant pentru pacient, ca si pentru familia sa, intrucat intarzierea initierii tratamentului antipsihotic este prin ea insasi un factor de prognostic prost.

1.2.4. Delirium (stare confuzionala acuta / stare confuzionala de tip delirant / sindrom psiho-organic acut / encefalopatie metabolica sau toxica). Constituie totdeauna o urgenta medicala, confuzia care mai persista, conform careia ar fi o tulburare pur psihiatrica, provenind probabil din faptul ca unele cauze pot fi intr-adevar de natura psihiatrica (delirium tremens, de exemplu), numai ca instalarea acestei stari la un pacient cu alcoolism sau cu o alta tulburare psihica, pe fond organic obiectivabil sau nu, semnaleaza totdeauna o suferinta acuta si organica cerebrala, chiar daca apare la un pacient considerat psihic. Aceasta confuzie, cand nu este voita, provine dintr-un cliseu de gandire medicala, care pune pe primul plan separarea medicinei pe specialitati, ignorand unicitatea fiintei pe care medicul si medicina sunt chemati sa o asiste ca atare, adica din perspectiva psihica, dar si somatica. De altfel, 1 din 10 pana la 1 din 5 bolnavi internati in spitalele generale fac un episod de delirium in decursul internarii (Shiloh si col., 2001).

Este o tulburare acuta si fluctuanta de constiinta, caracterizata prin destructurarea si alterarea calitativa a acesteia, pierderea capacitatii de testare a realitatii si a aprecierii critice de catre subiect a propriei stari. Aceste caracteristici clinice definesc din punct de vedere al gravitatii o stare psihotica acuta, care de cele mai multe ori este reversibila, chiar pana la revenirea completa la starea anterioara, uneori - in formele usoare, intalnite in faza de stare a unor afectiuni infectioase - fara nici un fel de sechele. Pe perioada tulburarii insa, datorita destructurarii campului constiintei, cu pierderea posibilitatii de integrare a informatiilor culese din realitatea inconjuratoare prin intermediul functiilor psihice elementare de cunoastere (perceptie, atentie) si / sau a propriilor date si cunostinte stocate in memorie sau produse de gandire, subiectul este incapabil de a cunoaste efectiv realitatea si de a elabora o atitudine proprie fata de aceasta. Din acest motiv, aceasta stare de tulburare a constiintei intra in categoria tulburarilor psihotice, in care pacientul nu este capabil sa aprecieze adecvat realitatea si sa decida in consecinta.

Din punctul de vedere al semiologiei psihiatrice, acest sindrom se caracterizeaza prin: - tulburarea de constiinta (reducerea / disparitia capacitatii de focalizare, fixare si mobilizare a atentiei); - tulburari cognitive (atentie - orientare, memorie, rationament - judecata - limbaj); -tulburari de perceptie (iluzii patologice, halucinatii vizuale, tactile); - tulburari de gandire (idei delirante fragmentare); - tulburari de dispozitie; - tulburari psiho-motorii.

Simptome

Dezorientarea allo-psihica (temporo - spatiala) este totdeauna prezenta, in timp ce dezorientarea la propria persoana (auto-psihica) este foarte rar intalnita. Se pune in evidenta prin intrebari simple, referitoare la propria identitate, la data si locul unde se afla pacientul, la motivele pentru care a fost adus la medic etc.

Tulburarile de atentie si memorie, care stau la baza dezorientarii, pot fi constate din imposibilitatea sustinerii unui dialog consecvent, continuu cu pacientul, ceea ce evidentiaza slaba sa capacitate de concentrare a atentiei sau imposibilitatea de a retine cele discutate cu cateva secunde / minute inainte, sau de a reproduce evenimente recente, ceea ce pune in tulburarea memoriei de fixare (memoria recenta). Trebuie mentionat ca, datorita cursului fluctuant al tulburarii, pot exista scurte momente de remisiune, mai mult sau mai putin importante, in timpul carora pacientul pare sa-si fi revenit din starea confuzionala. In aceste momente el poate da raspunsuri mai mult sau mai putin corecte, de cele mai multe ori pe fondul unei vizibile dificultati de concentrare, exteriorizata prin lentoarea vorbirii, prin efortul - de cele mai multe ori nereusit - de a- si gasi cuvintele, prin nesiguranta raspunsurilor.

Tulburarea gandirii consta in pierderea capacitatii de judecata si rationament, la care se adauga idei fragmentare delirante, care se detaseaza mai mult sau mai putin net din contextul confuzional .Ele pot lua uneori forma unor trairi extrem de acute, vivace si anxiogene pentru pacient, prin tematica persecutorie sau amenintatoare, amorsand adesea o stare de agitatie confuziva care necesita interventie terapeutica prompta, chiar contentie pana la linistirea bolnavului dupa administrarea medicatiei (1/2 - 1 ora). Gandirea pacientului este, in orice caz, dezorganizata, ideatia fragmentata, cu pierderea sirului logic si cu fenomene de perseverare (semn distinctiv al suferintei organice cerebrale).

Tulburarile de perceptie constau in halucinatii si iluzii patologice de obicei vizuale (cand tulburarea este datorata substantelor psiho-active).

Tulburarea afectivitatii consta in labilitate si alterarea ei calitativa in sensul anxietatii variabile, uneori extreme si insotita de agitatie psiho-motorie.

Tulburarea psiho-motorie este variabila , de la hiperactivitatea si agitatia psiho-motorie, ca in deliriumul tremens care complica sevrajul alcoolic, pana la hipoactivitatea din delirium-ul batranilor cu infectii urinare.

Diagnosticul diferential este important pentru disocierea cauzei primare intre cele doua posibilitati majore: somatica vs. psihiatrica. De obicei, psihiatrul este implicat si solicitat pentru tulburarea de constiinta, care ridica probleme de comunicare cu bolnavul, precum si datorita starii de neliniste si agitatie. Diagnosticul diferential presupune investigatie clinica si paraclinica interdisciplinara.

Etiologie. Trebuie avute in vedere patru mari categorii de tulburari organice implicate in etiologia deliriumului: cauze intracraniene, boli sistemice care afecteaza secundar creierul, cauze toxice exogene si sindroame de sevraj la substante psiho-active complicate de aparitia deliriumului. Aproximativ 85 % din cazuri au cauze extracerebrale.

De asemenea, deliriumul poate fi indus si de utilizarea anumitor medicamente (tabelul 2).

Tabel 2. Medicamente care pot induce delirium (dupa Wise, Gray, 1994).

Factorii de risc pentru aparitia acestui sindrom sunt:- varsta inaintata (peste 65 de ani, limita pe care o depasesc aproximativ jumatate din pacientii spitalelor generale);- malnutritia (intalnita la alcoolicii cronici degradati social, asa-numitii homeless);- tulburari preexistente cerebrale (vasculare - ateroscleroza cerebrala, traumatisme etc.); - boli generale concomitente (infectioase, diabet, hipertensiune arteriala, neoplasme); - episoade anterioare de delirium.

Rundell si Wise (1996) sintetizeaza etiologia acestui sindrom in urmatoarea formula mnemotehnica: WHHHHIMP. Initialele provin de la cuvintele din limba engleza care definesc conditii si disfunctii ce pot genera o stare confuzionala cu delirium. Acestea sunt, in ordinea sugerata de autori:

sindromul de sevraj (de obicei alcool / benzodiazepine) sau encefalopatia Wernicke (complicatie tardiva a alcoolismului cronic);

hipoxemia / hipercapnia;

hipertensiunea;

hipoglicemia;

hipoperfuzia tesutului cerebral / hemoragia cerebrala;

infectia;

meningita / tulburarea metabolica (ficat, rinichi, tiroida, paratiroida, suprarenale, tulburarea echilibrului acido-bazic);

substante psiho-active (inclusiv droguri ilegale) sau substante medicamentoase.

O alta formula mnemotehnica propusa de Wise si Gray (1994) este cuprinsa de initialele reunite in scurta propozitie I WATCH DEATH :

Infectioase meningita, encefalita, sifilis etc.

Sevraj alcool, barbiturice, sedative-hipnotice

Metabolice insuficienta hepatica / renala, acidoza, alcaloza, dezechilibru hidro-electrolitic

Traumatisme stari postoperatorii, arsuri mari

atacuri CNS, tumori cerebrale, abcese cerebrale, hidrocefalie cu presiune normala, crize comitiale etc.

Hipoxie intoxicatia cu CO, anemii severe, insuficienta cardio-respiratorie, hipotensiune arteriala etc.

Deficit de vitamine Vit.B12, tiamina, niacina

Endocrinopatii hiper- / hipoadrenocorticism, hiper- / hipoglicemie.

Acccidente vasculare encefalopatie HTA, stare de soc, hemoragii masive

Substante toxice / droguri medicamente

Metale grele plumb, mercur, mangan

Diagnosticul diferential. In elaborarea diagnosticului diferential sunt foarte importante datele colaterale de la familie, din oricare alte surse, inclusiv documente medicale anterioare, avand in vedere ca bolnavul nu coopereaza si ca starea sa necesita interventia de urgenta.

Investigatiile paraclinice strict necesare sunt: - hemoleucograma completa; - toate testele biochimice uzuale (testele hepatice, tiroidiene; radiografia pulmonara; urocultura, testele toxicologice in urina; CT craniana / RMN craniana; EEG; eventual punctia lombara daca sunt semne de iritatie meningeala). Consulturile interdisciplinare pot conduce catre alte directii de investigare paraclinica.

Prognosticul este in general prost. Diferiti autori estimeaza mortalitatea in primele 3 luni dupa un episod de delirium la 25 - 35 %, iar dupa 1 an la 50 %.

Tratamentul

A. Primul obiectiv este tratarea cauzei primare atunci cand aceasta este cunoscuta, situatie destul de rara avand in vedere caracterul acut si debutul de obicei brusc, care nu permite desfasurarea intregului algoritm de diagnostic diferential inaintea initierii tratamentului de urgenta.

B. Nursingul urmareste asigurarea unui cadru suportiv si protectiv unui bolnav cu posibile tare somatice, care nu coopereaza (isi scoate adesea liniile de perfuzie ceea ce necesita contentie adecvata si supraveghere atenta, aceasta insemnand un serviciu de terapie intensiva bine incadrat cu personal, ideal fiind ca unui astfel de bolnav sa-i fie alocat un cadru mediu medical pentru asigurarea nursingului). Masurile de nursing urmaresc: - sa asigure un mediu calm, linistit (pacientul nu trebuie nici suprastimulat , nici substimulat), singur in camera; - pe durata noptii trebuie asigurata o lumina slaba, care sa nu-l impiedice sa adoarma, dar sa-l ajute sa se orienteze, sa perceapa adecvat mediul in care se afla; - sa se reduca nivelul de dezorientare prin posibilitatea de a vedea un ceas, un calendar in momentele de (partiala) luciditate care interfera cu starea confuzionala, chiar un televizor cu programe corespunzatoare, de a primi vizitatori; - informarea pacientului, atunci cand este posibil, despre starea sa si posibilitatile terapeutice, asigurandu-l si securizandu-l astfel fata de efectul tulburarilor de perceptie si gandire, care sunt anxiogene; - familia pacientului trebuie informata despre starea pacientului si posibilitatile evolutive, pentru a reduce nivelul de anxietate provocata de bruschetea aparitiei si starea de agitatie a pacientului.

C. Medicatia urmareste in primul rand reechilibrarea hidro-electrolitica si tratamentul bolii de baza, atunci cand este posibil.

Pentru starile de agitatie cu productivitate psihotica mare (iluzii, halucinatii, idei delirante) este indicat haloperidolul (Haldol, Haloperidol, fiole de 5 mg)in doze de 5 - 20 mg i.m. repetabile la 2 ore in caz ca pacientul nu s-a linistit, dar nu mai mult de 40 mg/zi. Haloperidolul este preferat pentru incisivitatea lui antipsihotica, lipsa efectelor secundare pe sistemul cardio-vascular, indeosebi lipsa efectului secundar hipotensiv, precum si absentei efectelor notabile anticolinergice. Cand starea pacientului o permite, se poate administra si per os (tablete de 1 sau 5 mg sau picaturi, dozajul fiind 10 pic.=1 mg). La pacientii in varsta, dozele bine tolerate sunt de 0,5 - 1 mg de 2 - 3 ori / zi.

Anxioliza este un obiectiv terapeutic important, realizabil cu benzodiazepine, care au avantajul de a fi bine tolerate (inclusiv hepatic) si de a induce somnul si reduce agitatia psiho-motorie. Pot fi utilizate lorazepamul i.m./per os, 1 - 2 mg odata , repetabil pana la linistire, clonazepamul 0,5 - 2 mg (Rivotril tb de 0,5 sau 2 mg), midazolamul (Dormicum tb de 7,5 mg sau fiole de 5 mg) 1 - 3 mg repetabile de asemenea. Un ataractic util este hidroxizin (Hidroxizin/Atarax tablete 25 mg) 25 - 50 mg i.m./p.o. repetabil la doua ore pana la calmare. Aceste benzodiazepine au avantajul de a actiona rapid si de a evita fenomenul de acumulare datorita timpului lor scurt de injumatatire.

Pentru pacientii foarte agitati se poate administra midazolam (Dormicum) in perfuzie continua in doza de 0,6-6 micrograme/kg/min.

Intrucat dozele mari de benzodiazepine pot deprima centrii respiratori se prefera uneori combinarea haloperidolului cu o benzodiazepina cu semi-viata scurta dintre cele mentionate deja. In acest fel se moduleaza dozele de benzodiazepine in sensul diminuarii lor in conditiile obtinerii efectului de calmare, dar si al evitarii efectului secundar de acoperire a diminuarii starii psihotice pe care dozele mari de benzodiazepine il pot induce prin scaderea suplimentara a nivelului de luciditate a constiintei. Acest efect secundar poate deveni periculos pentru ca mascheaza remisiunea starii confuzionale pentru care a fost initiat tratamentul benzodiazepinic prin hipersedarea indusa de prelungirea inutila a tratamentului cu aceste preparate.

Un alt avantaj al combinarii haloperidolului cu benzodiazepinele este reducerea consecutiva si a dozelor acestuia. Chiar si acest atat de bine tolerat neuroleptic clasic poate asocia, in doze mari, efectul secundar al tulburarilor de conducere prin prelungirea intervalului QTc. S-a citat, de asemenea, la pacientii cu cardiomiopatie alcoolica sau cu un grad de dilatare ventriculara preexistenta de alte cauze riscul aparitiei aritmiilor cardiace cu torsada pilierilor si risc vital. Un alt risc ce poate aparea la dozele mari de haloperidol administrat in scurt timp este distonia acuta laringeala in care este necesara administrarea rapida de benztropina mesylat (Cogentin) 1-2 mg i.v. Daca apare akatisia se vor reduce dozele de haloperidol si se va administra o benzodiazepina (lorazepam 0,5-1 mg de 2-3 ori/zi sau chiar diazepam 5-10 mg de 2-3 ori/zi) sau propranolol 10-20 mg de 2-3 ori/zi. La pacientii varstnici care necesita o administrare mai indelungata a haloperidolului pot apare fenomene de parkinsonism medicamentos al carui remediu ar fi administrarea de agenti anticolinergici (de tipul trihexiphenidilului - Romparkin) care au insa marele dezavantaj de a adanci starea confuzionala.

Dupa cum se poate observa, o seama de medicamente cu potential anticolinergic pot genera sindromul de delirium: agenti cu actiune specific anticolinergica, neuroleptice clasice cu redusa actiune antipsihotica, antidepresive triciclice, digitala, digoxin, teofilina, warfarina, nifedipinul. In prezenta unui sindrom anticolinergic este utila administrarea neostigminei (Miostin 15-30 mg/zi, i.m. sau p.o.) un inhibitor al acetilcolinesterazei care poate reduce simptomele neplacute anticolinergice. Acestea constituie - de fapt - expresia clinica a mecanismului principal si probabil al deliriumului, anume scaderea activitatii colinergice intrasinaptice. Reamintim simptomele anticolinergice de tip muscarinic care pot anunta instalarea sindromului anticolinergic: senzatia de gura uscata, vedere incetosata, retentia urinara, constipatia, senzatia de buimaceala. Physiostigmina in administrare i.v. a 2 mg poate reduce aceasta simptomatologie in circa 2 min. Si poate fi repetata dupa alte 20 min. Se poate administra i.m. in aceeasi doza, cu repetare daca este nevoie la fiecare 30 - 60 min.

1.2.5. Sindromul demential. Sindromul demential este un sindrom al deteriorarii cognitive organice si globale in cadrul caruia sunt afectate toate functiile psihice de cunoastere: orientarea auto- si allo-psihica, atentia, memoria de fixare si de evocare, invatarea, gandirea si inteligenta. In consecinta, pacientul pierde abilitatile de rezolvare a problemelor curente ale vietii de zi cu zi, uita conventiile sociale cele mai uzuale.

Diagnosticul dementei se bazeaza in mare masura pe examinarea clinica a pacientului si pe informatiile obtinute de la familie, prieteni sau colegi. In general, modificari ale personalitatii survenite dupa varsta de 40 de ani trebuie sa ridice problema debutului unui sindrom demential.

Trasaturi clinice.

In stadiile initiale pacientul acuza frecvent oboseala, dificultati in sustinerea unor activitati profesionale si esueaza deseori atunci cand are in fata o sarcina ce implica o activitate intelectuala mai complexa sau o activitate ce implica modificarea strategiilor curente de rezolvare a problemelor. Pe masura ce sindromul demential se accentueaza, aceasta inabilitate se amplifica pana cand pacientul ajunge sa necesite supervizare permanenta chiar si pentru cele mai banale sarcini ale vietii zilnice. Functiile psihice elementare afectate major de dementa sunt memoria, orientarea, limbajul, personalitatea, perceptia si gandirea.

Afectarea memoriei este tipica pentru sindromul demential. Ea apare precoce (mai ales in dementele de tip cortical, cum este boala Alzheimer) si se manifesta initial pentru evenimentele recente. Ulterior, odata cu progresia bolii, deteriorarea mnezica devine severa.

Orientarea este afectata mai ales in formele corticale de dementa si se manifesta in special prin dezorientare de tip spatial.

Modificarile de limbaj includ atat afazia (criteriu de diagnostic), cat si forme mai subtile, cum ar fi limbajul circumstantial, stereotip, vag sau anomia.

Modificarile de personalitate sunt - uneori - primele simptome semnalate de familie. Acestea se refera fie la accentuarea unor trasaturi premorbide de personalitate fie la modificari in sensul introversiei si apatiei. In formele de dementa cu afectare predominanta a lobilor temporali si frontali aceste modificari de personalitate sunt foarte proeminente.

Afectarea perceptiei este descrisa la 20- 30% din pacientii cu sindrom demential si se manifesta prin halucinatii auditive, olfactive sau vizuale. Modificarile perceptuale insotesc frecvent tulburarile de gandire de tipul delirurilor paranoide nesistematizate.

Este important de semnalat o caracteristica a modificarilor cognitive ce apar in dementa: pacientii prezinta dificultati in formarea conceptelor, in distingerea similaritatilor si diferentelor intre concepte si deseori ajung la ceea ce se numeste "reactie catastrofica". Aceasta apare in circumstante stresante din punct de vedere cognitiv, pacientii fiind incapabili sa rezolve probleme noi sau sa modifice strategiile stereotipe aplicate anterior pentru rezolvarea problemelor. Daca initial pacientii pot incerca sa compenseze deficitul prin schimbarea subiectului, ridiculizarea problemei sau prin alte tactici de diversiune, persistenta situatiei duce la reactia catastrofica ce se manifesta prin agitatie motorie, anxietate, pierderea controlului impulsurilor.

O alta trasatura importanta este "sindromul apusului de soare" (sundowner syndrome) caracterizat prin somnolenta, ataxie, stare confuzionala - simptome ce apar in cazurile in care stimulii exteriori (de ex. lumina) diminueaza sau in cazurile in care pacientii primesc vesperal fie si doze minime de sedative (de obicei benzodiazepine).

In afara sindromului demential clasic trebuie mentionata asocierea extrem de frecventa cu simptomele depresive sau anxioase (40% - 50%).

Din punct de vedere neurologic afazia, apraxia si agnozia sunt incluse ca si criterii de diagnostic pentru sindromul demential. Alte simptome neurologice mai frecvente sunt crizele convulsive (apar la aproximativ 10 - 20% din pacienti) , reflexele primitive (reflexul de grasping, palmo-mentonier, reflexul de supt), crizele mioclonice. Pacientii cu dementa vasculara prezinta o serie suplimentara de simptome neurologice: cefalee, ameteli, semne neurologice de focar, dizartrie, disfagie, pseudobulbarizare.

1.2.6. Sindromul catatonic. Sindromul catatonic consta din comportamente motorii anormale si poate fi intalnit in schizofrenie, forma catatonica, dar si intr-o mare varietate de tulburari organice, de unde rezulta importanta diagnosticului diferential.

Componentele simptomatice pot fi sistematizate in doua categorii: - simptome negative care implica absenta / reducerea activitatii motorii; - simptome pozitive, care presupun, dimpotriva, cresterea excesiva si patologica a activitatii motorii. Aceste simptome pot fi intalnite separat sau combinate, dar, in conditiile existentei medicatiei antipsihotice moderne si a accesului facil la serviciile psihiatrice, acest sindrom se intalneste arareori in toata completitudinea lui simptomatologica. Totusi, chiar si prezenta unora dintre simptome pune problema diagnosticului pozitiv si diferential.

Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, mentinute pentru multa vreme, oricat de incomode ar fi (de ex. perna psihica); - catalepsia (lipsa raspunsului la stimuli, cu incetinirea miscarilor pana la aparitia posturilor bizare); - manierisme (tip particular de comportament lipsit de scop si finalitate desfasurat intr-o maniera neobisnuit stilizata);- stereotipii (gesturi, miscari cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitatia motorie / agitatia catatonica este, de asemenea, sterila, fara scop si poate da nastere unor izbucniri bruste , neprevazute si irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori in plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu atat mai surprinzatoare; - sugestibilitatea manifestata prin automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea celor din jur , indiferent de cat de ridicola este aceasta solicitare; - triada ecopatica, ce consta in imitarea mecanica a gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia), a mimicii lui (ecomimia); - verbigeratia (vorbire incomprehensibila, rapida).

Simptome negative: - stuporul catatonic (absenta oricarei sau aproape oricarei activitati motorii, cu pastrarea claritatii constiintei); - negativismul (rezistenta la solicitarea de a executa anumite comenzi , de a raspunde la intrebari); - mutism (absenta completa a oricarei emisiuni verbale); - ambitendinta (tendinte contrare care par sa intre in conflict, de exemplu pacientul intinde mana, pentru a-i fi stransa, pentru ca apoi sa si-o retraga imediat).

Etiologie. Factorii etiologici ai sindromului catatonic sunt prezentati in tabelul 3.

Tabel 3. Etiologia sindromului catatonic

Odata identificat, sindromul catatonic trebuie investigat intr-un serviciu de specialitate, dar dupa un algoritm interdisciplinar, in care investigatiile paraclinice joaca un rol hotarator.

1.2.7. Sindromul Wernicke - Korsakoff. In prezent, in literatura psihiatrica sub acest denominativ sunt cuprinse doua tulburari care reprezinta doua stadii ale lezarii cognitive din alcoolismul cronic:

Encefalopatia Wernicke (encefalopatia alcoolica) este o tulburare neurologica acuta datorata deficientei de tiamina, care apare la alcoolicii cronici sau la pacientii cu sindrom cronic de malnutritie, cu tulburari de tranzit, anorexie, vome caracterizata prin ataxie (care afecteaza in primul rand mersul), tulburari vestibulare, stare confuziva, tulburari de motilitate oculara (nistagmus orizontal, cel mai frecvent paralizia unilaterala / bilaterala a perechii a sasea de nervi cranieni) care apar in diferite combinatii. Se asociaza somnolenta, stupor sau coma, o hipertonie generalizata paroxistica, mai ales la membrele superioare. Debutul afectiunii estet brusc si remisiunea e posibila doar daca se administreaza imediat doze mari de tiamina.

Sindromul Korsakoff este o tulburare cronica insidios instalata, cu doar 20 % sanse de remisiune. Datorat tot deficientei de tiamina de care sufera marii alcoolici, deficientei nutritionale prin obiceiuri alimentare defectuoase sau unui sindrom de malabsorbtie, acest sindrom consta in amnezie de fixare (anterograda), false recunoasteri, dezorientare temporo-spatiala, confabulatii mnestice. Substratul lezional este simetric si paraventricular, implicand corpii mamilari, talamusul, hipotalamusul, puntea, fornixul, cerebelul, trunchiul si maduva. Uneori se asociaza si semne de polinevrita carentiala a membrelor inferioare, cel mai frecvent.

1.2.8. Comportamentul presuicidar. Suicidul este actul deliberat prin care un individ isi ia viata. Tentativa de suicid este fie un suicid nerealizat datorita ineficientei metodei alese de autosuprimare, fie - de fapt - un parasuicid, in care a existat doar dorinta de auto-vatamare si nu de auto-suprimare, de obicei cu semnificatie de santaj afectiv / "razbunare" in contextul unui conflict cu persoane semnificative afectiv pentru individul respectiv.

Identificarea riscului suicidar este una din cele mai dificile probleme de diagnostic psihiatric. Sunt cazuri pe care nici cel mai experimentat psihiatru nu le poate, din nefericire, decela. In aceste situatii este vorba de pacienti depresivi, psihotici sau nu, la care decizia de autoliza este insotita (mascata) de un comportament de disimulare impenetrabil celei mai avizate evaluari psihiatrice. Chiar si atitudinea cea mai prudenta pe care o poate adopta psihiatrul in fata unui pacient depresiv la care sunt prezenti cativa factori de risc suicidar, anume aceea de a decide si insista pentru internarea intr-o sectie de supraveghere a spitalului de psihiatrie poate da gres , intrucat acesti pacienti comit suicidul si in spital, in pofida supravegherii la care sunt supusi: o bolnava depresiva psihotica s-a sinucis in spitalul de psihiatrie autosufocandu-se cu propria bluza de pijama introdusa in cavitatea bucala.

Suicidul nerealizat (tentativa de suicid) si ideatia suicidara ("auto-litica") sunt printre cele mai frecvente solicitari de la camerele de garda ale spitalelor de psihiatrie, dar si in sectiile de reanimare si toxicologie ale spitalelor de urgenta. Cu acesti pacienti intra asadar in contact nu numai psihiatrul , ci si medicii de alte specialitati, chiar atunci cand, aparent , scopul consultatiei pare sa fie altul. Cum peste 50 % din psihiatri practicieni au avut cel putin un insucces in prevenirea suicidului , asa cum releva un studiu al lui Chemtob (1988 cit.de Hillard, 1990), este evident ca factorii de risc ai suicidului trebuie cunoscuti de orice medic.

In materie de suicid, este preferabila eroarea prin plus de diagnostic si internarea (de urgenta), aceasta din urma ramanand singura masura care poate pune la adapost atat pe pacient, cat si pe psihiatru. Daca nu putem fi siguri ca pacientul se va sinucide, putem banui ca se afla intr-o situatie de risc, ceea ce ne da dreptul, moral si etic, de a-l pune in cele mai sigure conditii fata de aceasta prezumtie.

Schneidman (1986 cit. de Hillard, 1990) defineste suicidul ca "actul constient de autoanihilare, inteles cel mai bine ca o stare de rau a unui individ neajutorat, stare generata de o situatie pentru care actul suicidar pare cea mai buna solutie". Acelasi autor enumera 10 caracteristici ale starii celui aflat in risc maxim de suicid:

individul este in cautarea expresa a unei solutii;

este de obicei stimulat de o durere psihologica intolerabila;

stresat de frustrari ale unor nevoi psihologice;

se afla sub imperiul emotional al disperarii si neajutorarii;

intr-o stare psihologica de ambivalenta;

atitudinea cognitiva este de ingustare a perceperii solutiilor posibile, cu ignorarea unora realmente accesibile;

tendinta de a actiona este de a demisiona in fata problemelor, de a scapa de ele;

dar nu inainte de a comunica intentia sa persoanelor semnificative pentru el;

suicidul este o forma posibila a pattern-urilor de coping pe care le adopta individul de-a lungul existentei sale.

Nevoia de a-si comunica decizia (majoritatea celor care se sinucid lasa un inscris, o "scrisoare de adio", care explica direct sau indirect suicidul) arata ca suicidarul investeste moartea cu semnificatie (ceea ce nu se intampla la indivizii normali, pentru care moartea este o absurditate), iar gestul suicidar este un ultim act de comunicare, simbolic sau nu, prin care cel care-l face il adreseaza cuiva. Evident, acesta nu este cazul suicidului bizar, motivat psihopatologic prin halucinatii imperative sau alte elemente de automatism mental, din schizofrenia paranoida florida.

Cat priveste raportul dintre suicid si tentativa de suicid, s-a observat ca rata suicidului este de 100 de ori mai mare in anul urmator unei tentative, fata de populatia generala. Exista si deosebiri intre cele doua comportamente. Suicidul este atent planuit si disimulat, este realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatala evidenta, de catre persoane cu tulburari psihice certe (mai frecvent barbati). Tentativa este comisa impulsiv, intr-o maniera care predispune la o facila deconspirare a intentiei, prin mijloace cu redusa virtualitate fatala, de catre persoane aflate in situatii reactive (sociale, interpersonale), fara tulburari psihice patente (de obicei femei). Dar nici unul dintre criterii nu este transant, fiind posibila intricarea lor, astfel incat psihiatrul va trebui sa trateze orice TS / parasuicid ca o virtuala posibilitate de recidiva, cu potential suicidar real. De altfel, cum spuneam, un factor de risc suicidar sunt tentativele anterioare.

Factorii de risc

Factorul climatic este mai putin important decat s-a crezut. Nu exista, in realitate, o crestere semnificativa in perioada sarbatorilor de iarna ("depresia festiva"), asa cum s-a afirmat, totusi suicidul este mai frecvent primavara si vara.

Varsta. Riscul creste la 40 - 45 de ani, fiind maxim la persoanele varstnice, dar si in adolescenta si la adultul tanar.

Sexul. Barbatii comit suicid mai des ca femeile, care fac insa mai des tentative suicidare. Barbatii folosesc metode mai periculoase ca femeile. La femei riscul suicidar este mai mare la varste inaintate.

Nationalitatea. Riscul este mai crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi.

Religia, rasa. Albii se sinucid mai frecvent ca negrii (intr-un context cultural - SUA); protestantii mai frecvent ca evreii si catolicii.

Factorii socio-profesionali. Cei cu un grad mai mic de socializare au risc crescut (celibatarii, vaduvii tineri, separatii, divortatii), ca si cei apartinand claselor sociale extreme, imigrantii, detinutii. Somerii, ca si oamenii de afaceri sau cei din profesii cu inalt grad educational (de exemplu medicii) au risc crescut. Mediul urban ar fi un factor de risc crescut.

Alti factori

Tentative sau gesturi evocatoare de suicid, recente. Cat priveste numarul de tentative anterioare se accepta in general ca: 2 % dintre cei care le fac reusesc sa se sinucida in primul an dupa o tentativa; 50 % repeta tentativa; 10 % dintre cei care incearca suicidul au probabilitatea mare de a reusi.

Acces facil la proceduri suicidare violente (posesia unei arme, a medicamentelor, locuinta la etaj).

Plan elaborat minutios si disimularea intentiei suicidare.

Metode bizare (care sugereaza starea psihotica).

Categoria diagnostica: - tulburarea depresiva (15 % reusite), dependentele (15 %), tulburarea bipolara (10 % reusite), tulburarea psihotica (sub 10 % dintre schizofreni reusesc suicidul), delirium, dementa in fazele precoce (tentative frecvente), tulburarea de panica.

Boli somatice cu prognostic grav, indeosebi la debut; cronice sau terminate; boli care se insotesc de dureri insuportabile; neoplasmul in fazele dureroase; cele care presupun consum mare de medicamente.

Stari reactive dupa stresori majori si recenti (pierderea partenerului de viata).

Istoricul familial (de suicid, pierdere parentala precoce, tulburare afectiva, familie dezorganizata).

Semne psihice psihotice (halucinatii auditive, imperative cu continut autolitic, depreciative, idei de autoacuzare sau suicidare care constau in intentii exprimate, cu continut depresiv si caracter vital, prin care pacientul evalueaza eficienta unei metode sau a alteia pentru a indeplini suicidul etc.).

Orice urgenta psihiatrica trebuie evaluata si sub aspectul riscului suicidar. Preventia suicidului este prin definitie un obiectiv prioritar al asistentei psihiatrice de urgenta.

Psihiatrul va urma in general urmatoarea schema de evaluare a unui potential pacient suicidar:

Risc crescut (de ex. Barbat in varsta, singur, lipsit de contacte sociale) sau scazut pentru suicid.

Diagnostic psihiatric ce presupune risc crescut (depresie majora, alcoolism, psihoza cu implicatii delirante autolitice) sau scazut pentru suicid.

Este intr-o stare reactiva depresiva dupa un stresor recent semnificativ?

Exista tentative anterioare?

Are istoric familial de suicid?

A exprimat cuiva intentii / idei suicidare in mod direct / indirect?

Investeste propriul viitor in mod pozitiv sau negativ?

In pofida parerii unor clinicieni, conform careia nu trebuie intrebat pacientul despre eventualele sale preocupari suicidare (spre "a nu-i da idei), acest subiect trebuie abordat, chiar daca nu trebuie sa fie primul in interviul psihiatric. Este improbabil ca, daca nu s-a gandit la suicid, sa o faca dupa intrebarile noastre (cu conditia ca acestea sa fie puse cu tact si intelegere). Data fiind ambivalenta precedenta conturarii intentiei suicidare, pacientul poate prefera adesea sa vorbeasca despre acest proiect mai curand decat despre sentimentele sale depresive (de vinovatie, autodepreciere, singuratate). Doua treimi din cei care se sinucid isi consulta medicul de familie in luna anterioara suicidului, 40 % in saptamana precedenta. O patrime sunt pacienti ambulatori in momentului suicidului, iar o jumatate din acestia consulta un psihiatru in saptamana anterioara suicidului. Unul din sase lasa o scrisoare, date care vorbesc despre cautarea unui mod de comunicare de catre cel ce are veleitati suicidare. Subiectul trebuie abordat insa atunci cand pacientul este gata sa-l discute cu psihiatrul, moment ce nu poate fi intuit decat de acesta din urma. Intrebarea trebuie sa fie suficient de motivata in cadrul derularii interviului si sa fie formulate suficient de transant, chiar daca nu prea direct: "se pare, din ceea ce mi-ati spus, ca suferiti destul. V-ati gandit vreodata la sinucidere? V-a preocupat aceasta problema?". Daca pacientul primeste provocarea, se poate continua, cu tact, pentru clarificarea urmatoarelor elemente de risc:

a) plan de actiune:

acces facil la mijloace prin care sa-l puna in practica; preparative (si-a ascuns medicamente, si-a facut testament);

b) cat de frecvente / dominante sunt ideile autolitice?

Frecvente, continue, ocazionale;

Pasagere;

Dominante si congruente cu starea sa sufleteasca;

Recente/ dureaza de luni sau ani.

c) motivele care justifica ideile autolitice:

elemente xenopatice care i le dicteaza;

dorinta de a face cunoscut si altora gradul de suferinta proprie/ imposibilitatea de a mai suporta povara unei suferinte (fizice / psihice).

d) se pot decela elemente (religioase, culturale, familiale etc) care sa actioneze ca un antidot al preocuparilor ideative suicidare ?

e) pacientul crede ca va incerca cu adevarat sa treaca la actul suicidar ?

f) in urma interviului pacientul pare mai putin preocupat de aceasta tema sau, dimpotriva, a devenit anxios, inchis in sine?

Evaluarea unui pacient cu tentativa recenta urmareste sa stabileasca: motivatia, seriozitatea intentiei suicidare, riscul repetarii ei, daca a existat un eveniment care sa precipite tentativa sau daca pacientul se confrunta cu dificultati permanente in mediul sau de existenta, daca sufera de o afectiune psihica si, daca da, cat de relevanta a fost aceasta pentru decizia sa de a incerca sa se sinucida, daca pacientul este critic si accepta ajutorul psihiatric. Trebuie luate in considerare conditiile si mijloacele tentativei: gradul de claritate a constiintei din momentele premergatoare tentativei (chiar cu una - doua zile inainte), mijlocul prin care ea s-a realizat, gradul de periculozitate (perceput de pacient) a modalitatii alese de el, locul unde s-a petrecut tentativa, probabilitatea de a fi descoperit si de a fi salvat (timp, accesibilitatea unui serviciu de Urgente medicale, proximitatea unor persoane susceptibile de a interveni), daca i-a anuntat sau i-a facut sa inteleaga intentia sa pe cei din anturaj. Majoritatea TS sunt impulsive (decizia este luata cu mai putin de o ora inainte de trecerea la act). Exista o discrepanta intre motivatia afirmata si datele obiective ale actului, intentia de a muri fiind inautentica.

Un studiu a relevat ca motivatia de manipulare sau "de razbunare" a fost recunoscuta de 10 % din pacienti, dar confirmata in 70 % din cazuri de catre psihiatru. Aceste tentative constituie parasuicidul a carui motivatie psihologica este "un strigat de ajutor", un apel la ceilalti pentru a le semnala sentimentul de frustrare trait de cel care a comis tentativa. Acest tip de motivatie presupune imaturitate si dependenta afectiva, anxietate, impulsivitate si ostilitate, egocentrism si deficit de relationare. Constituie majoritatea motivatiei tentativelor adolescentilor. Studii de urmarire au aratat ca, de cele mai multe ori, tentativa functioneaza ca un catharsis, insotindu-se de o ameliorare semnificativa a problemelor de adaptare ale subiectului (prin obtinerea efectului apelului la ajutor, cei manipulati "imbunatatindu-si' comportamentul fata de subiectul in cauza sau prin eliberarea de tensiunea anxioasa precedenta tentativei). Nu este mai putin adevarat ca, rezultatul' scontat nefiind obtinut, tentativa se poate repeta. Rata tentativelor variaza intre 100 - 300 la 100 000; predomina femeile, circa 50 % au sub 30 de ani; cele mai frecvente apartin femeilor intre 15 - 19 ani, din clasele sociale inferioare, divortate (dupa cum atesta studiul Edinburgh). In aceasta ultima categorie populationala s-a apreciat o rata a prevalentei pe durata unui an de 1 % tentative. Femeile sub 35 de ani au o rata dubla fata de barbati, dupa aceasta varsta raportul se inverseaza.

Printre barbati, un factor predispozant este somajul. In aceasta circumstanta functioneaza uneori contagiunea sociala: unii fac TS mai probabil daca au o cunostinta care a facut-o deja. Se pare ca pentru femei acest factor predispozant nu ar fi valabil. Indiferent de sex si de circumstantele socio-profesionale, un diagnostic de depresie a fost pus la 35 - 80 % din cei cu TS.

Acuratetea statisticilor referitoare la TS este redusa. Studiul Edinburgh (1973) arata ca cel putin 30 % nu ajung la spital. Mijloacele utilizate sunt, in general, anxioliticele, barbituricele, antidepresivele, analgezicele uzuale asociate sau nu cu alcool, precum si autolezari ale fetelor antero-inferioare ale antebratelor, incheieturii mainii, defenestrarea, tentativa de inec.

Suicidul si tulburarile psihice. Suicidul este de 3 - 12 ori mai frecvent la pacientii psihiatrici decat la non-pacienti. Cei care au avut candva o internare psihiatrica au un risc de 10 ori mai mare, indiferent de sex, in comparatie cu populatia generala. Pentru pacientii care nu au fost niciodata internati, dar sunt in tratament ambulator, riscul este de 3 - 4 ori mai mare decat pentru populatia generala.

17 % dintre pacientii psihiatrici (Roy, 1982 cit. de Roberts, 1989) se sinucid cand sunt internati, dar de obicei in afara spitalului (intr-o invoire de week-end sau parasind pentru scurta vreme spitalul din proprie initiativa, chiar in acest scop). Riscul este maxim in prima saptamana dupa internare (indiferent de sex), la sfarsitul episodului, ca si in prima luna (dupa unii in primele sase luni) dupa externare, iar dupa 3 - 5 ani de regim de internare riscul se egalizeaza cu cel din populatia generala. Riscul suicidului dupa externare s-ar datora unor evenimente adverse cu care pacientii s-au confruntat in noua situatie de readaptare la exigentele vietii sociale si care le-a precipitat un (nou) episod depresiv.

Pacientii care se prezinta la camera de garda psihiatrie ar avea un risc de 7 ori mai mare pentru suicid decat cei din populatia generala. Grupurile nosologice cu risc printre acestia sunt depresia majora, schizofrenia, dependentele si cei care solicita foarte frecvent ajutorul serviciilor de Urgente psihiatrice.

Depresia ar fi cauza de suicid in 45 - 64 % dintre victimele suicidului in studiile facute pe loturi din populatia generala. Circa 15 % dintre depresivii urmariti pe termen lung se sinucid, cifra care s-a micsorat dupa introducerea terapiei cu litiu in depresie. Evenimentul este mai frecvent in perioada initiala a depresiei sau la sfarsitul episodului ('coada depresiei"), la barbati mai mult ca la femei, mai probabil daca depresivul este lipsit de suport social, si de varsta medie peste 40 de ani sau inaintata. Majoritatea au tentative ratate in antecedente. Pe de alte parte, nu trebuie considerat ca absenta factorilor de risc "sex masculin' si 'tentativa anterioara' la pacienta depresiva exclude riscul suicidar. Alti factori de risc bine cunoscuti sunt legati de terapie (risc crescut dupa primele sedinte de terapie electroconvulsivanta sau in primele 10 - 14 zile dupa administrarea unui antidepresiv).

Schizofrenia prezinta un risc crescut la debut sau in primii patru ani de boala. Aproape 10 % dintre schizofreni se sinucid. 75 % sunt barbati necasatoriti. Simptomele depresiei sunt asociate suicidului la 2/3 dintre schizofreni. Numai o mica proportie se sinucide in perioadele de acutizare, ca urmare a unor halucinatii imperative sau ca sa scape de ideile delirante. 50 % se sinucid in primele cateva saptamani - luni dupa externare, rareori atunci cand sunt internati. Cauza este confruntarea cu imposibilitatea integrarii sociale (prin defectul post-psihotic, pierderea ritmului instructiei, boala debutand la varsta scolarizarii, rejectarea sociofamiliala) care genereaza o depresie reactiva.

Tulburarile psihice in adolescenta pot genera riscul suicidar. Statistici americane arata o crestere de 2,5 ori a ratei suicidului la adolescenti de 15 - 19 ani, intre 1960 si 1981 (de la 5,6 la 13,6 la 100.000). Factorii de risc sunt: familie dezorganizata, prezenta unei tulburari psihice sau somatice, tentativa anterioara, parinte cu tulburare psihica sau cu comportament suicidar, abuzul de alcool, droguri, comportament antisocial, certuri cu parintii, dezaprobarea colegilor, deziluzie sentimentala, dificultati scolare sau de integrare disciplinara, rejectarea din partea parintilor, somajul, separatia de un parinte, pierderea unei persoane semnificative. S-au inregistrat si miniepidemii de suicid in urma hiperexpunerii unor sinucideri in media (prin mecanismul imitatiei), asa incat s-a invocat mediatizarea mai redusa si mai putin dramatica a acestor evenimente, ca posibil factor de reducere a suicidului la adolescenti.

Raptusul suicidar este un paroxism irepresibil si exploziv amorsat de o emergenta afectiva impulsiva, necontrolabila. Apare imprevizibil prin suspendarea brutala a inhibitiei psihomotorii din stuporul melancolic, forma rar intalnita astazi datorita interventiei psihofarmacologice (sau TEC) precoce si eficiente. Mai poate aparea in stuporul isteric (tulburarea disociativa), intr-o stare confuzo-onirica crepusculara (din intoxicatia alcoolica idiosincratica, delirium tremens), intoxicatia cu Amfetamina sau cu psihedelice (insotite de o stare deliranta sau dezinhibitie pulsionala iatrogena), schizofrenia catatonica (rar intalnita in prezent), stari confuzionale epileptice.

Suicidul la copii este rar intalnit sub varsta de 13 ani. TS pare neasteptata (ca si suicidul realizat) pentru ca parintii ignora preocuparile suicidare ale copiilor lor. De aceea, ca si la adolescenti, psihiatrul ii va chestiona cu tact, dar direct in legatura cu aceasta tema. Substratul psihiatric consta in depresie, prelucrarea depresiva a unor traume emotionale recente (esec scolar, sentimental, frustrare prin gesturi / actiuni ce vin din partea unor persoane semnificative) sau impulsivitate temperamentala. Desi adesea este vorba de 'veleitati suicidare' (preocupari ideatice, gesturi mai putin serioase, periclitante) spitalizarea este o masura necesara pentru a evalua corect si eventualii factori favorizanti (abuz de alcool, droguri, heteroagresivitate). TS periculoase si suicidul realizat sunt mai frecvente la baieti, care asociaza si alcoolul sau medicatii care scad controlul impulsurilor. Se va avea in vedere si o eventuala supradozare in cazul adictiei la un drog care poate fi sau nu o TS.

Suicidul colectiv ("familial', "altruist") este mai frecvent la femei, care isi ucid copiii inainte de a se sinucide. Coreleaza cu depresia majora, cu delir de culpabilitate pentru suferinta celor apropiati.

1.2.9. Comportamentul periculos (pacientul violent). Violenta nu este dificil de observat, mai greu este managementul ei in diferitele situatii in care medicul (psihiatru sau nu) se poate confrunta cu ea .

Comportamentul violent poate aparea la bolnavii suferind de schizofrenie paranoida in puseu psihotic florid datorita intreruperii tratamentului si cand se asociaza ideilor delirante halucinatiile imperative, la maniacali la inceputul episodului sau daca acesta este insotit de idei delirante si halucinatii imperative, la cei cu tulburare de personalitate paranoida, antisociala, borderline, mai ales daca exista o comorbiditate cu abuz de alcool sau alte droguri, la pacientii cu tulburare exploziva intermitenta, sau cu retard mintal in diferite grade de gravitate, precum si la vechii traumatizati cranio-cerebral, cu afectare frontala si temporala, care asociaza la deteriorarea cognitiva si dezinhibitia pulsionala.

Nu trebuie sa uitam ca, in orice caz , riscul ca un pacient sa devina violent a diminuat in prezent odata cu aparitia nenumaratelor medicatii antipsihotice si ortotimizante, dar - pe de alta parte - violenta depinde in buna masura de situatiile generatoare de violenta, situatii care depind de mediul uman in care traieste bolnavul, chiar bine tratat. Nu trebuie sa credem ca - prin definitie - bolnavul psihic este predispus la violenta, el poate deveni violent in conditiile in care psihoza (netratata) se confrunta cu un mediu uman neprietenos, jignitor pentru bolnav (care nu-si pierde demnitatea umana atat de usor pe cat cred unii), cu un mediu care, in loc sa-l tolereze, il stigmatizeaza etichetandu-l ca "nebun", marginalizandu-l cu buna stiinta.

Asa incat devine logic ca nimeni nu are de castigat daca un bolnav nu este ajutat sa nu devina periculos (pentru sine sau pentru ceilalti). Protejandu-ne pe noi, atunci cand venim in contact cu un astfel de bolnav, trebuie sa-l protejam si pe acesta de a face rau altora sau siesi. Este orientarea actuala asupra acestei probleme, obiectivul periculozitatii, stigmatizanta prin definitie, prin punerea pecetei de "periculos", deci marginal pe suferindul psihic, fiind inlocuit cu cel al protejarii bolnavului prin toate mijloacele, medicale, juridice, sociale.

Colegiul Regal al Psihiatrilor din Marea Britanie recomanda intr-un ghid de evaluare si management al pacientilor violenti (1996), cu risc de hetero-agresivitate, standardizarea evaluarii acestui gen de pacienti cu respectarea urmatoarelor obiective:

a) Anamneza:

acte anterioare violente / suicidare

existenta putin socializata (putine relatii sociale, schimbari frecvente ale domiciliului / locului de munca)

antecedente de complianta slaba la tratament / abandonarea unor tratamente anterioare

consum de substante psiho-active / existenta altor potentiali factori dezinhibitori comportamentali

identificarea oricaror schimbari care ar fi putut precipita comportamentul pacientului catre o recadere de violenta

evidentierea unui stres sever recent , indeosebi cu pierderea / amenintarea cu pierderea unui obiect / relatie semnificative pentru pacient

recenta discontinuare a medicatiei

b) Evaluarea mediului de viata cotidian al pacientului :

are pacientul acces la victime potentiale, mai ales daca ele sunt cumva incluse in ideile delirante ale acestuia?

c) Examinarea starii prezente: - inventarierea trairilor delirante cu potential hetero-agresiv (deliruri de persecutie la care pacientul ar putea reactiona cu violente, drept razbunare sau deliruri asa numite " de pasivitate" in cadrul carora se simte controlat de forte exterioare care ii comanda actiunile, asupra carora pierde controlul la modul delirant)

afecte cu potential hetero-agresiv (iritabilitate, furie, ostilitate, suspiciozitate)

existenta unor amenintari explicite facute de bolnav la adresa cuiva

d) Concluziile acestei evaluari trebuie sa permita medicului aflat in fata unui bolnav cu potential hetero-agresiv sa aprecieze daca are suficiente informatii pentru a lua decizia cea mai corecta cu privire la acest bolnav, fie de a- permite sa plece, sa se intoarca in mediul sau obisnuit unde sa comita (sau nu !) un act violent sau sa incerce sa-l persuadeze sa accepte internarea / trimiterea catre o sectie de psihiatrie (ceea ce ar putea declansa un nou puseu de violenta / nemultumire din partea bolnavului).Cand pacientul refuza sa coopereze, medicul se vede nevoit sa ceara ajutorul altor persoane disponibile in functie de situatie, sa telefoneze eventual la politie etc. Sa nu uitam ca medicul nu trebuie sa se piarda pe el insusi din vedere, asigurandu-si protectia necesara (sa se plaseze langa iesire - nu pacientul trebuie sa stea langa iesirea din camera respectiva - si sa poata, eventual, sa o controleze, sa indeparteze discret obiectele contondente existente din intamplare prin preajma, sa se asigure ca mai sunt persoane in apropiere, sa le solicite discret sa vina /sa ramana langa el etc.). Toate aceste masuri trebuie intreprinse, pe cat posibil din timp si progresiv, astfel ca atentia bolnavului sa nu fie iritata si suspiciozitatea lui amorsata, printre semnele premonitorii ale violentei fiind vocea ridicata, rastita, cu care bolnavul poate, la un moment dat, sa inceapa sa vorbeasca.

1.2.10. Sindromul disociativ. Sindromul disociativ este consecinta clinica a mecanismului psihologic al disociatiei, mecanism defensiv inconstient declansat intr-o imprejurare reactiva, de confruntare a individului cu un eveniment de viata cu mare semnificatie afectiva, prin intermediul caruia subiectul oculteaza traumatismul afectiv respectiv pentru ca nu este pregatit sa-i faca fata. In felul acesta subiectul "fuge" de aceasta confruntare sau o amana, amanand si "metabolizarea" ei, pana la urma inevitabila si necesara pentru echilibrul sau psihologic. Manifestarea clinica a acestui fenomen este segregarea unor procese psihice si comportamentale de restul psihismului, astfel ca se realizeaza doua sau chiar mai multe nivele separate de functionare paralele sau consecutive la acelasi individ. Spre exemplu, se poate separa continutul unei idei de corolarul ei afectiv, un continut inconvenabil de memorie de restul amintirilor, pana la separarea identitatii in doua sau mai multe identitati ale aceleasi persoane, functionand consecutiv si autonom (tulburarea de personalitate multipla, sau tulburarea disociativa de identitate, cum este denumita in D.S.M. - IV). Disocierea poate aparea si in conditii normale de sugestibilitate crescuta la subiectii hipnotizati (cand apare ca o consecinta a inductiei hipnotice).

1.2.11. Sindromul conversiv. Sindromul conversiv este consecinta reprimarii unor nevoi afective, urmata de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni in functionarea unor grupe de muschi aflate sub control voluntar, care mimeaza de obicei afectiuni neurologice, dar care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organica.

Exemple: - anestezia isterica este o pierdere a diferitelor modalitati senzoriale ca urmare a unor conflicte emotionale reprimate, neexprimate; - alte alterari / perturbari senzoriale (cecitate, anosmie, cofoza, anestezii / analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii in manusa / ciorap, fara corespondent metameric; - perturbari motorii (pareze, paralizii, varsaturi, afonie isterice); - macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni marite, respectiv micsorate, simptome care pot insa sa apara ca atare si in afectiuni organice, ca de exemplu epilepsia cu crize partiale complexe.

Importanta acestui sindrom rezulta in necesitatea obligatorie de a pune diagnosticul prin excluderea posibilelor conditii somatice, ceea ce presupune un examen neurologic amanuntit si investigatiile paraclinice care se impun. Caracteristica principala a acestor simptome de conversie este relatia temporala dintre momentul aparitiei simptomului (dar si particularitatile sale clinice) si o psiho-trauma sau emotie intensa. De asemenea, simptomele care afecteaza hemicorpul stang sunt mai frecvente decat cele care afecteaza hemicorpul drept datorita, mai putin investit prin mecanismele gandirii magice cu vitalitate decat hemicorpul stang, sediu al inimii, simbolic acceptat ca locus vital princeps.

Simptomele conversive nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebeste de simulatie, nu constituie un tip de raspuns sanctionat cultural (inacceptabil, rusinos, nedemn).

1.2.12. Sindromul hipocondriac. Hipocondria este preocuparea excesiva pentru sanatatea proprie bazata pe interpretarea nerealista ca anormale unor semne sau senzatii fizice si nu pe semne / senzatii datorate unor suferinte reale.

Termenul medical originar de "hypocondrium" ("dedesubtul coastelor") trimitea la acuzele frecvente localizate abdominal, intalnite si astazi la majoritatea pacientilor.

Hipocondria poate constitui un sindrom de tip nevrotic, perceput critic si constient de individ, dar se poate dezvolta si ca delir de tip hipocondriac (denumita in manualele moderne de taxonomie psihiatrica "tulburare deliranta de tip somatic"), situatie in care pacientul este convins delirant ca sufera de afectiuni grave (neoplasme, SIDA etc.). Se insoteste de simptome depresive si anxioase. Durata poate fi mai mult sau mai putin tranzitorie in anumite stari de dupa stresuri majore, de obicei moartea cauzata de o boala severa a unei persoane semnificative persoanei in cauza sau suferintei reale datorata unei afectiuni redutabile, dar care s-a vindecat si pe care persoana in cauza continua sa o perceapa ca o amenintare epifenomenala. Aceste stari dureaza sub 6 luni si manualele moderne de taxonomia bolilor psihice le includ in cadrul tulburarilor somatoforme. Criteriul temporal de diagnostic al hipocondriei ca afectiune autonoma cere ca durata simptomelor hipocondriace sa depaseasca 6 luni.

sindromul de automatism mintal Kandinski - Clrambault. Ansamblu de fenomene prin care pacientul exprima sentimentul de pierdere a controlului asupra vietii sale psihice si a limitelor propriei sale persoane (are sentimentul ca e supus unei forte / influente exterioare, e obligat sa gandeasca intr-o modalitate care nu este a sa, i se impun cuvinte, sentimente, actiuni - acte violente, ticuri, impulsuri absurde, are impresia ca i se ghicesc sau i se fura gandurile, actele sale sunt enuntate, comentate, criticate; gandirea devine auditiva si este perceputa ca o realitate exterioara, obiectiva). Exista deci un triplu automatism - mintal, senzitiv, motor.