Tulburarea depresiva

Tulburarea depresiva

1 Caractere generale ale tulburari depresive

Depresia, cunoscuta intre specialisti sub numele de tulburare depresiva majora (sau tulburare unipolara), face parte dintre tulburarile dispozitiei si se caracterizeaza prin aparitia unuia sau mai multor episoade depresive severe.

Conform studiilor epidemiologice, prevalenta maxima a depresiei majore variaza intre 5-9% la femei si 2-3% la barbati, cu valori mai mari intre 25 si 44 de ani si un mic varf in adolescenta.
Riscul aparitiei unui episod depresiv major, pe toata durata vietii, ajunge pana la 25% pentru femei si 12% pentru barbati.

Sub raportul gravitati sale episodul depresiv major poate avea diferite grade de intensitate: usoara medie sau severa in functie de :

Numarul de simptome prezentate peste numarul cerut obligatoriu de diagnostic

Severitatea simptomelor

Gradul disabilitati functionale si a suferintei personale

Gradul incapacitati functionale variaza in functie de intensitatea episodului depresiv major, dar chiar si in episodul usor este prezenta o suferinta personala semnificativa sau o disabilitate intr-o aie de functionare importanta.

Daca incapacitatea este severa persoana poate sa piarda capacitatea de a functiona social sau profesional .In cazuri extreme persoana poate fi incapabila de a se autoingriji, de a se hrani,de a se imbraca , de a mentine minimul de igiena personala.

Varsta de debut a episodului maniacal poate sa fie din adolescenta pana la 80 de ani.

Interviul atent este esential in evidentierea episodului depresiv major. Intrucat uneori din cauza reduceri capacitatii cognitive pacientul nu da date suficiente el va fi completat cu date de la informanti , ce pot fi extrem de utile in special in evidentierea evolutiei actualului episod depresiv, a celui anterior si deasemenea de a evidentia existenta in antecedente a unui episod maniacal sau hipomaniacal pentru o corecta incadrare nosografica si de tratament.

Durata unui episod depresiv major este variabila .un episod netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult , la varste mai inaintate.In ceea ce priveste evolutia episodului depresiv major este important de precizat faptul ca :

Ø      Majoritatea cazurilor (70%) evolueaza catre o completa remisiune a simptomelor si revenirea functionari la nivelul premorbid.Remisiunea completa reclama o perioada de cel putin 2 luni in care sa nu existe simptome semnificative depresive

Ø      Intre 20%-30% din cazuri evolueaza spre o remisiune partiala , adica pacienti continua sa exprime anumite simptome depresive pe o durata de luni sau ani de zile.

Ø      Intre 5%-10% din cazuri se cronicizeaza.Specificatia de cronic se aplica cand un episod depresiv major are o evolutie continua de peste 2 luni

2 Factori implicati in apritia episodului depresiv

Opinia acceptata in general cu privire la tulburarea depresiva majora este ca aceasta boala are un determinism multifactorial, in geneza ei fiind implicate numeroase cauze.
Factorii etiologici incriminati se pot grupa in doua categorii mari: biologici,si psiho- sociali

2.1 Factori biologici

1.Aminele biogene

Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat pana in prezent mai multe teorii ale aminelor biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, dopamina). in general, in etiologia depresiei majore, mecanismul serotoninergic este considerat de prima importanta. Ipoteza depresiei serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari pana in prezent, cand se accentueaza mai mult importanta dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalina si acetilcolina

2. Reglarea neuroendocrina

Hiperactivitatea axului hipotalamohipofizo- suprarenal, cu secretie crescuta de cortizol, si hipoactivitatea axului hipotalamo-hipofizotiroidian, cu eliberare scazuta de hormon tireostimulant (TSH), au un rol recunoscut in etiopatogenia tulburarii depresive. Alte perturbari neuroendocrine observate in depresie sunt: eliberarea scazuta de hormon de crestere (STH), hormon foliculostimulator (FSH), hormon luteinizant (LH) si testosteron.

3.Somnul
Perturbarea somnului in depresie include debutul intarziat al acestuia, descresterea latentei somnului cu miscari rapide ale globilor oculari (REM), cresterea duratei primei perioade REM si somn delta anormal.

4.Fenomenul Kindling

Prin Kindling se intelege fenomenul prin care, dupa stimularea subliminala repetata a unui neuron, se genereaza un potential de actiune sau chiar crize epileptice. Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei si eficienta medicatiei anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza ca tulburarile afective ar putea fi consecinta acestui fenomen din lobii temporali.

5.Factorii genetici

Tulburarea depresiva majora are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrand ca este de 1,5-3 ori mai frecventa printre rudele biologice ale persoanelor depresive. Studii recente au demonstrat ca depresia majora si dependenta de nicotina au factori de risc genetici comuni.

6.Anomali structurale cerebrale

Cele mai importante modificari structurale cerebrale evidentiate cu ajutorul imagisticii prin rezonanta magnetica (MRI) au fost la nivelul regiunilor subcorticale, in special aria periventriculara, talamus si corpii striati.

7.Alterari metabolice cerebrale

Examinarea alterarilor metabolice cerebrale prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a pus in evidenta o hipofrontalitate preponderent stanga, alaturi de o crestere a metabolismului glucidic in anumite zone limbice.

Factori psiho-sociali

1.Factori subconstienti

Dupa Freud, problemele aparute in faza orala a dezvoltarii psiho-sexuale (in primul rand privarea de dragostea si sprijinul matern) impiedica dezvoltarea afectiva normala. Pierderile precoce neprelucrate ingreuneaza prelucrarea pierderilor ulterioare. La adult, depresia debuteaza in momentul in care acesta este confruntat cu o pierdere reala, amenintatoare

2.Factori cognitivi:

Triada cognitiva descrisa de psihiatrul Aaron Beck prezinta domeniile in care depresivii manifesta negativism

a.imagine de sine negativa

b.interpretare negativa a trairilor

c. privire negativa asupra viitorului.

3. Factori comportamentali

Teoria behaviorista a "neajutorarii invatate" (learned helplessness) este o teorie care asociaza depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei in a controla evenimentele, situatiile.

4. Evenimente de viata stresante

Evenimentul de viata cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioara a depresiei este pierderea unui parinte inaintea varstei de 11 ani. Adesea, asemenea evenimente stresante preced primele episoade ale tulburarii depresive si cauzeaza modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare.

I3 Diagnosticul tulburari depresive

1Informati obtinute din istoric:

1. Dispozitie depresiva sentimentul subiectiv de tristete de a i se fi "scufundat corabiile" pentru o perioada prelungita de timp
2. Anheodinie-incapacitatea de a simti placere
3. Retragere sociala

d.      Lipsa motivatiei tolerana la frustrare redusa

e.       Semne vegetative:

-pierderea libidoului

-scaderea in greutate si anorexie

-cresterea in greutate si hiperfagie

-nivel scazut al energiei

-tulburari menstruale

-trezire matinala(aprox 75% din pacientii depresivi au tulburari de somn fie insomnie fie hipersomnie

-variatie diurna a dispozitiei (simptomele sunt mai intense dimineata)

-constipatie

-uscaciunea gurii

-cefalee

2Date obtinute din examinarea stari mintale prezente

1. Aspectul si comportamentul general-inhibitie sau agitatie psihomotorie contact ocular dificil plans spontan deprimare inatentie fata de aspectul personal
2. Afect-constrictionat sau labil
3. Dispozitie -deprimata iritata frustrata trista
4. Vorbire- spontaneitate redusa sau absenta monosilabica pauze lungi voce slaba lipsit" de forta monotona

e. Continutul gandirii - ideatia suicidara afecteaza 60% din pacientii depresivi iar 15% incearca sa se sinucida; ruminatii obsesive; sentimente atotcuprinzatoare [pervazive] de lipsa de speranta, de lipsa de valoare, de vinovatie; preocupari somatice;indecizie; saracie a continutului gandirii si saracie a vorbirii;halucinatii si deliruri congruente cu dispozitia.

f. Cognitie - distractibilitate, dificultati de concentrare, acuze de memorie, aparenta dezorientare; poate fi alterata gandirea abstracta.

g. Critica bolii si judecata - sunt modificate din cauza distorsiunilor cognitive in sensul devalorizarii personale(Pacientul isi poate privi boala ca pe o pedeapsa meritata; frecvent, se considera incurabil. Convingerea de a suferi de o boala somatica sau ignorarea caracterului patologic (si al tratabilitatii) conditei nu sunt componente obligatorii ale sindromului depresiv, depinzand si de nivelul de cultura psihologica si a sanatat.)

3.Elemente asociate

a. Acuzele somatice pot sa mascheze depresia - in special cele cardiace, gastro-intestinale, genito-urinare; durerea lombarajoasa, alte acuze ortopedice.

b. Continutul delirurilor si halucinatiilor, atunci cand acestea sunt prezente, tind sa fie congruent cu dispozitia depresiva; cele mai frecvente sunt delirurile de vinovatie, saracie si persecutie meritata, precum si delirurile somatice si nihiliste (sfarsitul lumii). Delirurile incongruente cu dispozitia sunt acelea al caror continut nu are o relatie aparenta cu dispozitia predominanta, cum ar fi delirurile de insertie, transmitere si control al gandurilor sau delirurile de control sau de persecute fara legatura cu temele depresive.

4.Elemente cu speciticitate de varsta

Depresia se poate prezenta diferit la diferite varste.

a.Prepubertar - acuze somatice, agitatie, halucinatii auditive (o singura voce), tulburari anxioase si fob

b.Adolescenta - abuz de substante, comportament antisocial, neliniste, chiul, dificultati scolare, promiscuitate, sensibilitate crescuta fata de rejectie, igiena precara.

c. Varstnici - deficite cognitive (hipomnezie, dezorientare, confuzie), pseudodementa sau sindromul demential al depresiei, apatie, distractibilitate.

Criteriile DSM-IV_TR pentru episodul depresiv major:

Episodul depresiv este definit de DSM-IV printr-o perioada distincta de ce putin 2 saptamani consecutive caracterizate fie prin :

A Patru din urmatoarele simptome

Ø      Reducerea capacitati cognitive

Ø      Ideatie suicidara recurenta

Ø      Sentimente de inutilitate sau vinovatie]

Ø      Scaderea energiei

Ø      Modificarea apetitului si a greutati corporale in sensul cresteri sau scaderii acesteia

Ø      Modificarea somnului in sensul insomniei sau hipersomniei

Ø      Inhibatie sau agitatie psihomotorie

Dispozitia depresiva:este indicata fie prin relatarea subiectia fie prin observatia celor din jur.

Ea implica o viziune pesimista asupra propiei persoane lumii si viitorului.Aceasta reprezinta triada cognitiva pe care pacientul o dezvolta in cadrul boli.Pacientul descrie aceasta stare ca fiind trist neajutorat descurajat disperat.

In anumite cazuri tristetea poate fi negata mai intai dar se evidentiaza pe parcursul interviului .

Alteori individul se plange de a nu mai avea sentimente dispozitia depresiva este perceputa ca o pierdere a caspacitati de a trai orice emotie.

Anumiti indivizi exprima in principal acuze somatice mai curand decat sentimente de tristete.Multi indivizi raporteaza si manifesta o irascibilitate crescuta ,un exagerat simt al frustrari "este mai sensibil decat inainte" .In special copii si adolescentii depresivi dezvolta mai ales o dispozitie iritabila suparacioasa.

Pierderea interesului sau a placeri

Este aproape intotdeauna prezenta .Individul nu mai simte nici un fel de bucurie in legatura cu activitatile considerate anterior placute

Membri familiei adesea observa retragerea sociala sau abandonarea unor hobby-uri .Pacienti nu mai resimt nici o placere artistica ,gastronomica sau erotica(scaderea interesului sexual)

Reducerea capacitati cognitive

Se refera la scaderea ritmului ideativ ,saracia fluxului ideativ hipoprosexie hipomnezie hipobulie.

Pacientul acuza faptul ca gandirea sa este trenanta greoaie vascoasa laborioasa dar neclara ineficace si cu o scadere a temelor.Continutul ideativ al pacientului depresiv este axat pe subapreciere incapacitate si culpabilitate

Totodata fixat asupra unei teme cu greu se poate desprinde de aceasta .Pacienti se plang ca au dificultati cu memoria .Hipomnezia este o consecinta a hipoprosexie care afecteaza faza initiala a proceselor mnezice , fixarea.

Hipoprosexia este un semn premonitoriu in depresi .Evidentiata spontan si in cadrul probelor psihometrice este unul din ultimele simptome care dispar in timpul remisiuni .Dificultatea de deliberare ,indecizia si ezitarea se inscriu in aria hipobuliei

Ideatia suicidara

Ideatia suicidara recurenta flancheaza de obicei extremitatile episodului depresiv .Apar in mod recurent ganduri in legatura cu moartea (nu numai frica de a muri) , cu sau fara planuri anume de sinucidere.

Aceste ganduri se invart in jurul convingeri ca moartea sa ar fi spre binele celorlalti

In cazuri usoare aceste ganduri au o durata de 1-2 minute si apar odata sau de doua ori pe saptamana .In cazurile severe indivizi achitioneaza materiale (arme franghi) stabilesc locul si timpul mai potrivit pentru a-si putea duce la indeplinire nestingheriti planul de sinucidere .

Sentimentele de inutilitate si de vinovatie

Includ evaluari negative nerealiste ale propiei persoane cu referire la capacitatea corectitudinea ,utilitatea sa, sau preocupari de vinovatie sau ruminatii asupra unor greseli minore din trecut.Astfel de indivizi adesea interpreteaza gresit evenimente banale ale vieti de zi cu zi ca reprezentand evidenta defectelor ,incapacitatii personale, blamandu-se pentru neindeplinirea responsabilitatilor ocupationale si interpersonale.

Sentimentele de culpabilitate pot fi exprimate printr-o culpabilitate plauzibila ,ce alteori poate merge pana la preocuparea coplesitoare asupra unor pacate imaginare luand proporti delirante .Se mai pot intalni sentimente de inadecvare personala ,expresie a incapacitati de modulare de traire si angajare. Autoevaluarea negativa subaprecierea inadecvarea vinovatia sunt traite in mod excesiv uneori chiar delirant

Scaderea energiei si oboseala

Sunt simptome prezente in majoritatea episoadelor depresive.Chiar si cele mai mici sarcini par sa reclame un efort substantial.De exemplu un individ poate sa se planga ca spalatul si imbracatul de dimineata sunt epuizate si ii iau de doua ori mai mult timp decat inainte

Apetitul

Este cel mai adesea redus si multi indivizi simt ca trebuie sa se forteze ca sa manance sau afirma ca mananca in sila la insistenta familiei.

Alti pacienti prezinta cresterea apetitului mai ales pentru dulciuri.Cand modificarea apetitului intr-un sens sau altu este severa pot aparea pierderi sau castiguri severe in greutate .

Tulburarile de somn

Dintre tulburarile de somn insomnia constituie un simptom sensibil precoce chiar premonitor al depresiei.Cea mai des intalnita este insomnia terminala cu treziri matinale precoce si cu imposibilitatea readormiri.Poate aparea insa si insomnia mediana cu treziri in mijlocul somnului sau insomnia initiala adica dificultatea de a adormi.Mai putin frecvent pacienti pot prezenta hipersomnie prelungirea somnului la mai mult de 10 ore pe zi sau prelungirea somnului cu 2 ore mai mult comparativ cu perioada cand nu era depresiv

Inhibitia psihomotorie

Este cvasicaracteristica in depresii incidenta ei crescand cu varsta.

Ea poate fi evidentiata prin: hipomanie ,reducerea expresivitati mimice reducerea amplitudini si a ritmului miscarilor(expresia de durere a fetei fruntea incretita comisurile bucale lasate in jos mainile atarnand pe langa corp)

Pacienti vorbesc pe un ton scazut soptit inflexibil sau tac oftand din cand in cand .Destul de des apare agitatie psihomotorie mai ales atunci cand anxietate constituie o componenta importanta a tabloului clinic, situatie in care pacientul umbla de colo colo isi freaca pielea hainele sau alte obiecte , se vaita.

Alte simptome asociate episodului depresiv major pot fi cefaleea mai accentuata matinal ,constipatia algiicu diverse localizari cu predominenta la nivelul oaselor lungi,senzatii de voma .

In unele episoade depresive pot sa apara simptome psihotice sub forma halucinatiilor si a ideilor delirante.

In cursul episodului depresiv major anumiti indivizi pot prezenta atacuri de panica,abuz de alcool sau alte substante psihoactive.Cea mai serioasa consecinta este tentativa de suicid si suicidul..Riscul de suicid este mare in special la indivizi cu simptome psihotice cu o istorie anterioara cu tentative de suicid ,cu istorie familiala de suicid complet ,care fac uz de substante psihoactive , cu varsta inaintata , barbati celibatari.

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (maniaco-depresiv).

C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare

D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de exemplu un drog, un medicament) ori ale unei conditii generale medicale (de exemplu hipotiroidism).

E. Simptomele nu suntexplicate mai bine de doliu (adica dupa pierderea unei fiinte iubite), simptomele persista mai mult de doua luni ori suntcaracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.