Chestionar pentru evaluarea calitatii vietii

Chestionar pentru evaluarea calitatii vietii

1.Cand v-ati nascut?

Ziua.......Luna.......Anul......

1.Sexul

Feminin Masculin

Nivelul de studii:

primar

gimnazial

liceal

postliceal

universitar

postuniversitar

4. Mediul de provenienta

rural urban

1.a. Unde locuiti

casa

apartament

camera de camin

Sunteti proprietarul locului in care locuiti sau chirias?

proprietar

chirias

Ganditi-va la lucrurile pe care le aveti in posesie (haine, mobile etc.)

1.b. Cate obiecte personale aveti in posesie comparativ cu alte persoane?

mai multe decat aproape oricine

mai multe decat majoritatea oamenilor

mediu

mai putine decat majoritatea oamenilor

mai putine decat aproape oricine

1.c. Care este venitul dumneavoastra lunar?     

sub 3 milioane lei (300 RON)

intre 3 si 5 milioane lei (300 - 500 RON)

intre 5 si 8 milioane lei (500 - 800 RON)

intre 8 si 10 milioane lei (800 - 1000 RON)

peste 10 milioane lei (peste 1000 RON)

2.a. De cate ori ati fost la doctor in ultimele 3 luni?

niciodata

1-2 ori

3-4 ori (aproximativ o data pe luna)

5-7 ori (aproximativ o data la doua saptamani)

8 sau mai multe ori (aproximativ o data saptamana sau mai des)

2.b. Aveti dizabilitati sau probleme medicale (boli)?

da

nu

Dizabilitatea sau problema medicala implica:

se cer ochelari de vedere

se cer injectii zilnice

se cere medicatie zilnica

2.c. Ce medicatie zilnica luati? Daca nu luati medicatie zilnica, marcati casuta, iar daca luati notati numele medicamentului sau a medicamentelor.

3.a. Cate ore petreceti in fiecare saptamana facand urmatoarele lucruri (media pe ultimele 3 luni):

Munca platita cu ora 0h 1 -10h 11 - 20h 21 - 30h 31 - 40h

Ore de educatie formala 0h 1 -10h 11 - 20h 21 - 30h 31 - 40h

Ore neplatite pentru

ingrijirea copilului 0h 1 -10h 11 - 20h 21 - 30h 31 - 40h

3.b. In timpul dumneavoastra liber, de cate ori se intampla sa nu prea aveti nimic de facut?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

3.c. Va uitati la TV? Cat de mult va uitati la TV? (media pe o saptamana obsnuita)

Ore pe zi:

1 -2 3 - 4 6 - 9 10 +

4.a. Aveti un prieten apropiat? Cat de des vorbiti cu prietenul dumneavoastra?

zilnic

de cateva ori pe saptamana

o data pe saptamana

data pe luna

mai putin de o data pe luna

4.b. Daca va simtiti trist(a) sau deprimat(a), exista o persoana care sa va arate ca ii pasa de dumneavoastra? Cat de des?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

4.c. Daca vreti sa faceti ceva special, cat de des se intampla ca cineva sa doreasca sa faca acel lucru impreuna cu dumneavostra?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

5.a. Dormiti bine? Cat de des?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

5.b. Sunteti in siguranta acasa?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

5.c. Sunteti vreodata ingrijorat(a) sau agitat(a) in timpul zilei? Cat de des?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

6.a. Mai jos se afla o lista cu activitati de relaxare. Indicati cat de des intr-o luna obisnuita luati parte la fiecare activitate pentru propria dumneavoastra relaxare (nu datorita serviciului):

6.b. Apartineti unui club/grup sau societate?

da nu Daca nu treceti la intrebarea 6.c.

Detineti o pozitie de responsabilitate care este platita? Daca Da indicati cel mai inalt nivel de responsabilitate pe care il detineti.

membrul unui comitet

presedintele comitetului

secretar/administrator

presedintele unui grup

6.c. Oamenii din afara casei dumneavoastra va cer ajutorul sau sfatul? Cat de des?

aproape intotdeauna       de obicei uneori rareori aproape niciodata

7.a. Puteti sa faceti lucrurile pe care doriti cu adevarat sa le faceti? Cat de des?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

7.b. Cand va treziti dimineata, va doriti vreodata sa puteti sta in pat toata ziua? Cat de des?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

7.c. Aveti dorinte care nu pot sa devina realitate? Cat de des?

aproape intotdeauna de obicei uneori rareori aproape niciodata

Chestionar pentru evaluarea calitatii vietii

A fost elaborat de Robert A. Cummings in anul 1997. Chestionarul contine 21 de itemi grupati cate 3 in functie de aspectul masurat pentru fiecare subscala alcatuita.

Numarul subscalelor este de 7. Pentru fiecare item, subiectul poate alege intre 5 variante de raspuns, fiecarei variante corespunzandu-i o casuta pe care subiectul o va bifa in functie de propria sa preferinta. Fiecarui raspuns ii corespunde un anumit numar de puncte cuprins intre 1 si 5. Cota finala pentru fiecare subscala in parte, se obtine prin insumarea cifrelor corespunzatoare casutelor completate de individ. Cota minima poate fi 3, iar cota maxima 15. Cele 7 subscale se refera la calitatea vietii, iar acestea sunt:

bunastare materiala - se refera la proprietatea asupra locuintei, cantitatea obictelor personale avute in comparatie cu alte persoane precum si venitul lunar;

sanatate - se refera la numarul vizitelor la medic in ultimele trei luni, precum si eventuale dizabilitati si tratamente in curs;

productivitate - se refera la activitatile ce consuma timp si energie, precum si la activitatile pe care oamenii le pot realiza in timpul liber;

intimitate - se refera la relatiile interpersonale in sensul calitatii si cantitatii acestora, precum si la starea afectiva a subiectului fata de acestea;

siguranta - se refera la calitatea somnului, agitatia din timpul zilei precum si la nivelul sigurantei resimtit de subiecti in propria locuinta;

locul in comunitate - se refera la relatiile sociale ale subiectului precum si modalitati sociale de petrecere a timpului liber;

bunastare emotionala.- se refera la dorintele pe care le au si raportul in care acestea pot fi indeplinite, pot fi transpuse in realitate;

Indicele de fidelitate este alfa - chrombach .751.