ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC

Orice interventie psihoterapeutica, indiferent de orientare ei, contine mai multe ingrediente. La o analiza atenta aceste componente sunt: (a) diagnosticul si evaluarea clinica, (b) conceptualizarea problemei, (c) relatia psihoterapeutica, (d) interventia psihoterapeutica si (e) evaluarea rezultatelor.

Indiferent de abordarea psihoterapeutica, prima faza a interventiei psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul si evaluarea clinica (evaluare starii si nevoilor clientului in consilierea psihologica). Apoi, pe baza acestor informatii, se trece la faza de conceptualizare in care se ofera pacientului o explicatie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul are propria lui interpretare care poate opune rezistenta explicatiei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicatia oferita de terapeut sa fie acceptata de pacient si sa ofere acestuia o perspectiva comprehensibila asupra simptomatologiei si asupra modalitatii de eliminare a acesteia. Daca simptomatologia prezentata de subiect este complexa, atunci aceasta este descompusa in probleme specifice care vor fi abordate fiecare in parte, prin interventie psihologica. Toate aceste etape se realizeaza pe fondul unei relatii terapeutice (de consiliere) adecvate, realizate prin mijloace specifice in fiecare abordare psihoterapeutica.

Cercetarile asupra eficientei psihoterapiei efectuate in secolul al XX-lea au fost sumarizate si prezentate recent intr-un studiu al lui Lambert si colab. (2002). Incercand sa estimeze contributia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficienta acestuia, rezultatele arata urmatoarea situatie (vezi Fig. 2):

• Relatia terapeutica contribuie cu aproximativ 30% la eficienta psihoterapiei.
• Tehnicile de interventie psihoterapeutica contribuie cu 15%.
• Efectul placebo contrubuie cu 15%; in aceste conditii efectul placebo se refera la speranta ca tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic; aceasta este rezultatul unei conceptualizari clinice eficiente.
• Factorul personal al pacientului acopera 40%. Elementele factorului personal pot fi impartite in trei categorii. Prima categorie include factori psihologici si de educatie precum inteligenta. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se refera la suportul social pe care il are pacientul. Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum acesti factori personali.

Figura   Contributia componentelor psihoterapiei la ameliorarea simptomatologiei.

Aceste rezultate nu trebuie interpretate intr-o maniera exagerata. Unii autori ar putea sugera ca am putea ignora componenta de tehnica si cea placebo, focalizandu-ne pe celelalte doua componente, care acopera 70% din eficienta tratamentului. In acest context dorim sa mentionam ca indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potentandu-se si constrangandu-se reciproc. Imaginati-va o interventie psihoterapeutica in care nu se utilizeaza tehnici de interventie (ex., de diagnostic si evaluare clinica, de conceptualizare, de tratament) si in care nu se dezvolta speranta de insanatosire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinica; in aceste conditii nu se poate dezvolta nici o relatie terapeutica adecvata si nici factorul personal nu poate fi utilizat eficient.

Diagnosticul si evaluarea clinica

Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoastere. Psihodiagnosticul se refera la cunoasterea factorilor psihici implicati in geneza tulburarilor psihice si psihosomatice.

Diagnosticul si evaluarea clinica se pot face in doua mari modalitati.

Prima se refera la urmatoarea secventa: analiza nosologica prin care incercam sa incadram bolnavul intr-o anumita categorie de patologie, apoi particularizam categoria printr-o evaluare clinica centrata pe bolnavul din fata noastra iar apoi ne focalizam pe descompunerea in probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamentala.

A doua modalitate incepe cu definirea problemelor cu care se confrunta pacientul evaluarea si diagnosticul realizandu-se pe parcursul interventiilor in problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar daca se cere din punct de vedere administrativ (ex. fisa medicala). Acest model este imbratisat de psihoterapia cognitiv-comportamentala - scoala lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitica si orientarea umanist-experientiala.

Caracteristicile diagnosticului:

permite culegerea de informatii care vor fi ulterior sintetizate in cadrul conceptualizarii;

permite culegerea de informatii pentru evaluarea rezultatelor terapiei;

faciliteaza structurarea relatiei terapeutice si aderenta la terapie;

permite ajustarea terapiei in functie de posibilitatile clientului;

permite initierea procesului terapeutic.

Pentru detalii privind diagnosticul si evaluarea clinica vezi cursul de psihologie clinica.

Cuvinte cheie: diagnostic nosologic, diagnostic functional.

Conceptualizarea problemei

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) facuta tabloului clinic al pacientului este fundamentala in reducerea simptomatologiei si implementarea tratamentului (pentru detalii vezi Frank, 1973). Exista mai multe tipuri de conceptualizare clinica: cognitiv-comportamentala (nosologica, functionala), dinamic-psihanalitica (numita adesea interpretare), umanist-existential-existentiala, tipuri corespunzand principalelor orientari/paradigme in psihologia clinica. Pe langa o conceptualizare generala, focalizata pe categoria nosologica in care se incadreaza tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizari specifice pentru problemele de viata concrete prin care se exprima diagnosticul nosologic. Desi conceptualizarile generale si specifice se fac in functie de angajamentul teoretic al profesionistului (pentru detalii vezi Sarason si Sarason, 1999), se pot evidentia anumite trasaturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea generala se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Altfel spus, anumite evenimente stresante (ex., stresorii psihosociali descrisi de Axa 4 din DSM) interactioneaza cu o stare de vulnerabilite biologica (ex., tulburarile medicale descrise de Axa 3 din DSM) si/sau psihologica (ex., tulburarile de personalitate de pe Axa 2 din DSM) generand tabloul clinic (ex., tulburarile de pe Axa 1 din DSM). In acest model stresorii si vulnerabilitatea se constituie in mecanisme etiopatogenetice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante si vulnerabilitate este diferit in functie de tulburari. Astfel, in cazul anumitor tulburari (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol)  poate declansa tabloul clinic chiar daca nu exista o vulnerabilitate foarte mare. In cazul altor tulburari (ex., tulburare bipolara) o vulnerabilitate accentuata poate contribui la aparitia tabloului clinic chiar in conditiile in care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (in functie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinatie intre un eveniment stresant puternic si o vulnerabilitate puternica genereaza tulburari severe (ex. psihoza reactiva). Conceptualizarea clinica specifica se face pentru fiecare problema care operationalizeaza categoria nosologica in functie de abordarea psihoterapeutica. In abordarea cognitiv-comportamentala, conceptualizarea problemelor specifice se face pe baza modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994).

Exemplu.

Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresiva majora (diagnostic nosologic). Una dintre problemele specifice se referea la starea de panica asociata unui divort potential. Aplicarea modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos in evidenta: (1) o problema practica: dificultati de comunicare si relationare in cuplu (A); (2) o problema emotionala: panica (C); (3) mecanismele etiopatogenetice cognitive: cogniti iratioanale de genul "Sotia trebuie cu necesitate (gandire absolutista) sa stea langa mine si daca ma paraseste atunci este groaznic (catastrofare), iar eu sunt fara valoare (autodepreciere) (B).

Practic conceptualizarea clinica trebuie sa raspunda la trei intrebari: (1) ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului si evaluarii clinice efectuate); (2) de ce au aparut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice si generale); (3) ce trebuie facut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propusa). Este important aici sa facem distinctia dintre conceptualizarea clinica profesionala si cea de interfata. Conceptualizarea clinica profesionala asigura comunicarea intre profesionisti. Prin conceptualizarea de interfata ne asiguram ca pacientul poate raspunde (pe tot parcursul interventiei) la cele trei intrebari descrise mai sus, indiferent de nivelul sau educational. La acest nivel se fac adesea diferente intre clinicieni experti si novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfata, ceea ce va determina o aderenta la tratament scazuta a pacientului.

Lipsa unei conceptualizari clinice sau o conceptualizare clinica inadecvata, negativa, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, daca modificarile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, in timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panica sau o nevroza cardiaca. Caracteristicile esentiale ale unei conceptualizari clinice eficiente sunt:

sa fie acceptata de pacient;

sa conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformand incomprehensibilul in comprehensibil. Acest lucru este similar cu "principiul lui Rumpelstitkin". Probabil ca ne amintim din povestile citite in copilarie ca Rumpelstitkin este dracusorul rau si urat care ameninta fata de imparat ca ii va lua copilul in schimbul ajutorului pe care i l-a dat in diverse activitati; fata de imparat se poate salva doar daca ii ghiceste numele. In momentul cand i s-a ghicit numele Rumpelstitkin si-a pierdut toata forta malefica asupra fetei de imparat. La fel, daca reusim sa numim simptomatologia pacientului, sa o incadram teoretic, ea devine mai comprehensibila si isi pierde o parte din forta "malefica";

sa sugereze existenta unor tehnici de interventie eficiente in reducerea simptomatologiei.

Deci, conceptualizarea clinica nu este important sa fie adevarata pentru a fi utila; este important ca pacientul sa o creada adevarata. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care sa-i explice simptomele si sa-i sugereze o schema de tratament, nu de un adevar stiintific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinica poate fi un mit. In mitologie, mitul este definit ca o naratiune traditionala emanata de o societate primitiva imaginandu-si explicarea concreta a fenomenelor si evenimentelor enigmatice cu caracter fie spatial fie temporal, ce s-au petrecut in existenta psiho-fizica a omului, in natura ambianta si in universul vizibil ori nevazut; aceste evenimente sunt in legatura cu destinul conditiei cosmice umane, dar omul le atribuie obarsii supranaturale datand din vremea creatiei primordiale si, ca tare, le considera sacre si relevate stramosilor arhetipali ai omenirii, de fiinte supranaturale in clipele de gratie ale inceputurilor (Kernbach, 1978). Adaptand aceasta definitie la psihologia clinica, mitul este o conceptualizare clinica despre care nu stim sigur daca este sau nu adevarata (in baza literaturii de specialitate). Teza "conceptualizarea clinica nu trebuie sa fie adevarata pentru a fi utila in psihoterapie", desi greu de inteles si de acceptat pentru unii practicienii si cercetatori, este o realitate care se bucura de un enorm suport experimental (pentru detalii vezi Frank, 1973; Kirsch, 1990). Cand conceptualizarea clinica se dovedeste a fi adevarata - se bazeaza pe teorii validate stiintific - ea dobandeste calitatea de explicatie clinica. Merita mentionat aici ca in ciuda a ceea ce credea la inceput Sigmund Freud, nu adevarul il elibereaza pe bolnavul psihic, ci ceea ce el considera a fi adevarat (mitul)! Trebuie inteles faptul ca uneori mecanismele etiopatogenetice implicate in aparitia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situatia este similara celei din medicina, unde inca nu se cunosc mecanismele implicate in diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transforma demersul psihoterapeutic intr-o abordarea serioasa, stiintifica care se dezvolta continuu prin cercetari teoretico-experimentale.

Conceptualizarea facuta simptomelor pacientului:

stimuleaza nevoia de a modifica cognitiile si comportamentele dezadaptative;

reduce de asemenea si simptomatologia pentru ca pacientul isi intelege tulburarea, astfel incat anxietatea determinata de incontrolabilitatea si neintelegerea simptomelor este eliminata, si pentru ca accentueza sperantele si expectantele de recuperare (efect placebo);

este o prerechizita pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cognitiilor si interactiunii cu mediul.

Explicatia terapeutica este fundamentala in reducerea simptomatologiei. O explicatie inadecvata, negativa, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, daca modificarile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panica sau o nevroza cardiaca.

Exista mai multe tipuri de conceptualizari psihoterapeutice: nosologice, functionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experientiale.

Explicatia nosologica

Explicatia nosologica conceptualizeaza problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joaca rolul unei explicatii terapeutice eficace daca:

este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);

pacientului i se explica ce inseamna categoria nosologica (ex.: depresia este o tulburare/boala emotionala care implica factori psihici sau/si biologici si care va face sa nu puteti dormi, sa nu aveti pofta de mancare etc.);

pacientului i se da a intelege ca avand un nume pentru ce se intampla cu el (boala), inseamna ca avem si un tratament pentru boala respectiva.

Dupa cum se poate observa, din punct de vedere logic explicatia nosologica este o tautologie fara valoare stiintifica. Depresia nu imi explica simptomele, ci este un termen care simbolizeaza tocmai simptomele respective. Daca angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care in logica se numeste tautologie.

Dar cu toate ca din punct de vedere stiintific aceasta explicatie nu are valoare terapeutica, ea este uneori extrem de eficace, salvand pacientul de la alte explicatii dezadaptative care ar putea sa ii amplifice simptomatologia.

Explicatia functionala

Explicatia functionala porneste de la observatia ca pacientii isi prezinta simptomatologia in termeni globali, de trasaturi de personalitate (ex.: sunt dezamagit, trist, ma simt fara sperante, mi se face rau etc.). Acesti termeni nu au o realitate in sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile si masurabile.

Orice comportament este determinat de prelucrari informationale amorsate de stimuli si este mentinut de consecintele sale (intariri pozitive, negative). Astfel ca sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacientilor in comportamente observabile si masurabile.

Ex. in depresie:

sta mai mult in pat;

plange;

mananca rar;

nu vorbeste la telefon cu prietenii;

merge rar la scoala;

Dupa aceasta etapa, pentru fiecare comportament se face analiza functionala cautandu-se antecedentele (stimulii si prelucrarile informationale) si consecintele sale (intariri pozitive, negative). Conceptualizarea functionala consta in a explica aparitia unui comportament prin antecedentele sale si prin consecintele sale. Odata identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimina sau se modifica prin tehnici specifice antecedentele si consecintele sale. Odata modificat un comportament, se trece la urmatorul etc. pana se elimina intregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odata eliminate comportamentele, in fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie.

De cele mai multe ori conceptualizarea nosologica si cea functionala se fac impreuna. Explicatia nosologica clarifica problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicatia functionala detaliaza mecanismele implicate in problemele specifice ale pacientului.

Explicatia dinamic-psihanalitica

Explicatia dinamica presupune ca prerechizita realizarea unei relatii terapeutice de tip transferential. Intai i se explica pacientului faptul ca comportamentele sale fata de terapeut (nevroza de transfer), reprezinta o transpunere in prezent a unor capacitati, stari afective din trecutul sau; aceasta se realizeaza prin analiza materialului adunat in cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective si comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul sau. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers intareste credinta pacientului ca vechile conflicte pot influenta reactii actuale evidente. Aceasta etapa poate genera reactii puternice in care pacientul retraieste conflicte trecute. Retraite in prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenta si prezenta acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul ca pacientul, adult fiind, are o alta perspectiva, alte modalitati de interpretare decat atunci cand era cazul. Ulterior, prin acelasi procedeu, se arata cum conflictul bazal a determinat in fapt conflictul actual.

Psihanaliza clasica freudiana considera ca interpretarea primita de pacient, daca i-a redus simptomatologia, este si adevarata. Nimic mai fals. Nu stim, nu este important, daca este adevarat faptul ca, conflictul bazal explica conflictul actual. Important este ca interpretarea pe care i-o dam pacientului ii ofera acestuia o istorie coerenta de viata, o alternativa la explicatia dezadaptativa pe care acesta a avut-o fata de propria simptomatologie. Interpretarea oferita este adaptativa deoarece:

explica pacientului conflictul si problemele actuale;

explicatia oferita face apel la trecutul sau si toti stim ca este extrem de probabil ca trecutul sa ne influenteze prezentul desi poate fi usor asimilata, considerata de pacient ca adevarata;

este greu de verificat si de contrazis atat de pacient cat si eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaza fapte petrecute cu multi ani in urma; de aceea este bine sa gasim un conflict bazal cat mai indepartat, pe care pacientul in fapt de multi ani il reconstruieste in cursul terapiei (uneori il construieste total - false memorii);

interpretarea produce restructurari cognitive; pacientul intelege ca modul sau de a reactiona la situatii frustrante este infantil. El era adecvat si justificat intr-o anumita etapa a vietii sale. Acum, ca adult, nu se justifica si trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilarii unor pattern-uri cognitive si comportamentale noi in cursul terapiei, care apoi vor fi testate in conditii ecologice.

Explicatia umanist-experientiala

In acest caz terapeutul nu ofera propriu-zis o explicatie pacientului. Dar prin reflectarile empatice structurate pe care le face, ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie si ajutat de terapeut, stie si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, in acest caz terapeutul ofera explicatia indirect, dand impresia pacientului ca a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicatiei de catre pacient.

In incheiere facem observatia ca in practica clinica explicatia nosologica/functionalista tinde sa se impuna deoarece salveaza timp, bani, energie iar eficienta este comparabila cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evolutia istorica a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublata de o interpretare istorica. Aceasta insa nu se confunda cu explicatia dinamic-psihanalitica ci se construieste pe baza datelor culese in interviul clinic. Explicatia dinamica consuma prea mult timp si energie, fiind nepractica in conditiile in care ti se cere sa fii eficient in timp scurt.

Explicatia unamist-experientiala singura este o intreprindere temerara care are parte de succes doar in conditiile in care pacientul nu este grav afectat si are rabdare sa asculte reflectarile noastre empatice (vezi congruenta cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrata insa in cadrul explicatiei nosologic/functionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului si continua in fapt relatia empatic/colaborativa dintre pacient si terapeut.

Cuvinte cheie: explicatie terapeutica, conceptualizarea nosologica, explicatia functionala, conceptualizarea dinamic-psihanalitica, conceptualizarea umanist-experientiala.

Relatia psihoterapeutica

Relatia terapeutica (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinica) - este caracterizata ca o alianta de lucru si este descrisa ca o atitudine calda, colaborativa si de incredere a pacientului fata de terapeut, determinata de speranta pacientului ca simptomatologia va fi eliminata si de acceptarea neconditionata a pacientului de catre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la randul sau simptomatologia, furnizand clientului o noua experienta emotionala si oportunitatea de a discrimina intre trecut si prezent (Bergin si Garfield, 1994). Mai mult, in cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relatia terapeutica genereaza si nevroza de transfer; aceasta este stimulata prin comportamentul terapeutului si este foarte importanta pentru urmatoarea etapa a tratamentului dinamic-psihanalitic. In alte forme de terapie, (ex. terapia cognitiv-comportamentala, terapia umanist-experientiala), alianta de lucru nu genereaza nevroza de transfer pentru ca terapeutul mentine aceasta "alianta" printr-un comportament empatic, congruent si colaborativ fata de pacient.

Relatia terapeutica este strans legata de conceptualizarea clinica:

in abordarea cognitiv-comportamentala, nevoia de rationalitate face ca terapeutul sa adopte o atitudine de adult / model; relatia terapeutica este caracterizata prin empatie, acceptare neconditionata, congruenta si colaborare.

in psihanaliza, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilarie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare si infantilizare a pacientului, generand in final o relatie de tip transferential;

in abordarea umanist-experientiala, nevoia de acceptare si siguranta duce la o relatie dominata de empatie, acceptare neconditionata, congruenta.

Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, "ca si cum ar fi el", fara a se identifica insa cu pacientul. Odata intelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia intr-o forma empatica.

Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne faptul ca suntem de acord cu ce face sau gandeste. Il acceptam ca persoana care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el.

Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si comportamentul interior. Orice discrepanta genereaza indoieli si neincredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evolutiei terapiei. Congruenta presupune constientizarea de catre terapeut a trairilor emotionale vizavi de pacient, atat a celor pozitive cat si a celor negative, iar apoi comunicarea lor catre acesta.

Colaborarea se refera la faptul ca se verifica mereu daca obiectivele terapeutului si ale pacientului coincid, demersul terapeutic facandu-se dupa o agenda comuna, negociata si convenita cu pacientul. Sumarizarile periodice si feedback-ul oferit si cerut pacientului sunt activitati frecvente pe parcursul sedintei terapeutice, care intaresc colaborarea. Acest proces intareste constant relatia terapeutica, pastrand-o la parametrii care asigura eficienta procesului psihoterapeutic. Atunci cand apar probleme in cadrul relatiei terapeutice, ca urmare a procesului de colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutica, fiind abordate imediat si folosite ca oportunitati de invatarea care pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului.

Cuvinte cheie: raportul pacient-pasihoterapeut.

Interventia psihoterapeutica

Tehnicile sunt strans legate de explicatia terapeutica si vizeaza modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boala. In plus, ele pot elimina anxietatea de performanta, crescand autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la randul ei, este o prerechizita pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cognitiilor si interactiunii cu mediul de catre pacientul insusi.

Evaluarea rezultatelor

Se face la doua nivele:

subiectiv  (declaratiile clientului);

obiectiv (inregistrarea datelor comportamentale sau frecventei simptomelor pe parcursul terapiei).

Evaluarea rezultatelor interventie psihoterapeutice este importanta din mai multe motive:

ofera un feedback pozitiv psihoterapeutului si pacientului referitor la interventia psihoterapeutica (Este ea eficace? Daca nu, ce trebuie facut? etc.);

este necesara activitatilor administrative din cadrul in care psihoterapeutul isi desfasoara activitatea (ex. statistica interventiilor psihoterapeutice, a reusitelor si esecurilor intr-o anumita perioada de timp in cadrul unui spital);

datele culese in cadrul evaluarii pot face obiectul unor analize stiintifice si a publicarii (Pentru detalii vezi experimentul cu un singur subiect descris la cursul de psihologie clinica);

ajuta la pregatirea pentru intreruperea terapiei.

Sumar:

Orice interventie psihoterapeutica, indiferent de orientare ei, contine mai multe componente: (a) diagnosticul si evaluarea clinica, (b) conceptualizarea problemei, (c) relatia psihoterapeutica, (d) interventia psihoterapeutica si (e) evaluarea rezultatelor.

In functie de orientarea si scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau functional (pe problema).

Conceptualizarea (explicatia) clinica este fundamentala in reducerea simptomatologiei. Exista mai multe tipuri de conceptualizari psihoterapeutice: nosologice, functionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experientiale. Explicatia nosologica conceptualizeaza problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic, avand putina valoare stiintifica, dar un impact pozitiv asupra simptomatologiei. Explicatia functionala vizeaza traducerea simptomelor in comportamente explicate prin antecedentele si consecintele lor. Explicatia dinamic-psihanalitica pune la baza problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilarie, centrandu-se pe mecanismul transferului. Psihanaliza clasica freudiana considera ca interpretarea primita de pacient, daca i-a redus simptomatologia, este si adevarata, idee infirmata in prezent. In abordarea umanist-experientiala terapeutul ofera explicatia indirect, dand impresia pacientului ca a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicatiei de catre pacient.

Relatia terapeutica este strans legata de conceptualizare; aceasta este caracterizata ca alianta de lucru in abordarea cognitiv-comportamentala, este marcata de neutralitatea binevoitoare a terapeutului si infantilizarea pacientului in psihanaliza clasica si se prezinta ca o relatie dominata de empatie, acceptare neconditionata, congruenta in abordarea umanist-experientiala.

Tehnicile psihoterapeutice sunt strans legate de explicatia terapeutica si vizeaza modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boala.

Evaluarea rezultatelor se poate face in mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectiva fiind specifica terapiei cognitiv-comportamentale.

Exercitii si aplicatii:

1. Oferiti o explicatie functionala in cazul unui pacient adult cu fobie sociala.

Oferiti o conceptualizare dinamic-psihanalitica a problemei sale pacientei A.N.

"A.N. are 32 de ani si este o persoana extrem de submisiva si pasiva in relatia cu sotul sau, ceea ce duce la numeroase probleme de comunicare in cuplu. In relatia cu terapeutul sau, A.N. asteapta mereu sa i se dea sfaturi, opunand rezistenta atunci cand acesta incearca sa o implice direct in deciziile privind procesul terapeutic. A.N. provine dintr-o familie de tip traditional, in care tatal sau era o persoana extrem de autoritara si dominanta; mama sa era o persoana calda, multumita cu rolul sau de casnica si mama."

Pe ce tip de informatie va centrati?

3. Prezentati cat mai multe dimensiuni/aspecte pe care le-ati putea urmari intr-o evaluare obiectiva a eficientei interventie in cazul unui pacient cu tulburare obsesiv-compulsiva. Cum anume ar decurge o astfel de evaluare?