APENDICECTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

APENDICECTOMIA CLASICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Apendicectomia reprezinta actul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.

Apendicectomia constituie una din cele mai frecvente interventii chirurgicale din chirurgia generala. Una din 6 persoane sufera o apendicectomie. In S.U.A. se practica aproximativ 250.000 de apendicectomii pe an, ceea ce insumeaza 1.000.000 zile de spitalizare anual. In Franta, 44% din populatie este apendicectomizata. Apendicectomia are, asadar, un impact economic si social important (cit. 7).

II. ISTORIC

Prima apendicectomie a fost efectuata, in 1736, de Claudius Amyand, chirurg englez, la un pacient de 11 ani, cu hernie inghino-scrotala dreapta asociata cu o fistula digestiva; in scrot a gasit apendicele perforat si a practicat apendicectomia, cu vindecare postoperatorie. De-abia in 1856, Fitz, profesor la Harvard, descrie apendicita din punct de vedere anatomoclinic. In 1880, Shepherd practica apendicectomia pentru apendicita acuta gangrenoasa, urmat de Kronlein, in 1886 si Morton, in 1887. McBurney, din New York, introduce diagnosticul si interventia precoce in apendicita acuta (6) .

III. ANATOMIE

Apendicele isi are originea pe peretele postero-medial al cecului, la 2,5 cm sub valvula ileo-cecala, la locul de intalnire al celor trei bandelete colice. Originea apendicelui este fixa, in schimb pozitia fata de cec este variabila.

Dispozitia considerata normala este cea descendenta, corespunzatoare pozitiilor 1, 2, 3; situarea lateral-interna corespunde pozitiilor 4, 5, 6, cu apendice situat pre- sau retroileal; situatia lateral-externa corespunde numerelor 12, 13, 14, iar pozitia ascendenta corespunde numerelor 7, 8, 9, 10, 11 si include si pozitia retrocecala care constituie varianta topografica cea mai frecvent intalnita (Fig.1) (5). Daca cecul este mobil sau apendicele este lung, acesta poate depasi linia nenumita si ajunge in pozitie pelvina.

Wakeley, pe 10.000 necropsii, constata urmatoarele pozitii ale apendicelui: retrocecal (65,28%), pelvin (31,01%), subcecal (2,26%), preileal (1%), paracolic drept si retroileal (0,4%) (Fig. 2) (10).

Apendicele este situat in fosa iliaca dreapta, dar poate fi intalnit in fosa iliaca stanga (la pacientii cu situs inversus), epigastru sau subhepatic (in caz de malrotatie a intestinului primitiv). De obicei, are forma unui sac cilindric, de lungime variabila intre 5 si 10 cm (cu extreme de 1-25 cm), dar poate avea forma de spirala sau melc in functie de forma mezoului sau eventualele bride. Diametrul este, de asemenea, variabil (3-8 mm). In conditii patologice apendicele poate ajunge la dimensiunea unui police sau este subtire cat un franjure epiplooic.

Structura apendicelui are drept caracteristica prezenta in submucoasa a unui abundent infiltrat limfoid care formeaza foliculi limfatici, ceea ce-i confera denumirea de "amigdala abdomenului".

Fig. 1 - Reprezentarea schematica a pozitiilor apendicelui fata de cec (dupa P. Simici)(5)

Fig. 2 - Topografia apendicelui fata de cec pe analiza a 10.000 de cazuri necropsiate: 1 - preileal;

2 - retroileal; 3 - mezoceliac; 4 - pelvin; 5 - descendent; 6 - laterocecal (dupa R. Maingot)(10)

In mezoapendice se gaseste artera apendiculara, ram din trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, care trece retroileal si patrunde in marginea libera a mezoului apendicular; aceasta artera are un calibru important fata de marimea apendicelui, deraparea ligaturii de pe artera apendiculara putand antrena hemoragii importante. Venele apendiculare se varsa in vena ileo-colica, ram al venei mezenterice superioare. Vasele limfatice formeaza o bogata retea care dreneaza limfa in limfonodulii cecali anteriori, posteriori, apendiculari, ileo-cecali, mezenterici superiori si ajunge la limfonodulii retroduodenopancreatici.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul interventiei consta in extirparea in totalitate a apendicelui, afectat de un proces inflamator acut sau cronic sau de un proces tumoral, dupa ligatura mezoului sau. Desi este o interventie simpla, anomaliile ceco-apendiculare de pozitie si complexitatea leziunilor pot transforma apendicectomia intr-o interventie problema chiar si pentru un chirurg experimentat.

Principii:

- Apendicectomia poate deveni o interventie dificila, nu atat pentru ca apendicele are o topografie variabila sau este modificat de procesul patologic, ci pentru faptul ca operatorul se incapataneaza sa rezolve un caz dificil printr-o incizie limitata (2). Lipsa de lumina chirurgicala poate transforma apendicectomia intr-o interventie laborioasa si periculoasa. De aceea, se impune sa se largeasca incizia de abord inca de la inceput, dupa necesitati, chiar daca aceasta va antrena o cicatrice mai putin estetica (2).

- In cazurile in care aspectul macroscopic al apendicelui nu justifica indicatia clinica a interventiei pentru apendicita acuta, chirurgul are obligatia de a controla intreaga regiune pentru a identifica si, eventual, trata o alta patologie (adenita mezenterica, ileita terminala, piosalpinx drept, chist de ovar drept, sarcina tubara rupta, salpingita dreapta, diverticul Meckel inflamat). In aceste conditii, explorarea laparoscopica ofera avantajul examinarii mai amanuntite a cavitatii peritoneale (9). In cazul apendicitei cronice, chirurgul trebuie sa fie mai circumspect in a accepta acest diagnostic si indicatia operatorie, interventia putand fi practicata doar dupa eliminarea principalelor afectiuni care se pot manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta (litiaza renoureterala dreapta, ptoza renala dreapta, anexita dreapta, metroanexite, cancer colon drept, boala Crohn, parazitoze intestinale etc.). Se va evita, astfel, suferinta postapendicectomie pusa pe seama unui sindrom aderential postoperator, de fapt continuarea unei boli nediagnosticate preoperator.

- Chirurgul are datoria de a nu rupe un mezou apendicular fragil, uneori scurt si grasos, si de a realiza o ligatura vasculara sigura (2). Controlul hemostazei este foarte important.

- Data fiind septicitatea deosebita a apendicelui, se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui si chiar a cavitatii peritoneale. Peritoneul se apara bine impotriva infectiei, spre deosebire de perete, in care pot sa se dezvolte procese parietale, mai ales dupa apendicectomiile efectuate prin incizii mici, la pacientii cu panicul adipos bine reprezentat, dupa apendicectomiile dificile sau la bolnavii imunodeficienti. Majoritatea autorilor recomanda abordul median pentru peritonita apendiculara (2). Ca masuri de precautie se recomanda izolarea completa a peretelui prin comprese mari care se fixeaza la peritoneu, izolarea peretelui cecal inainte de sectiunea peretelui, tamponarea cu iod a bontului apendicular, evitarea atingerii peretelui de catre bontul apendicular sau apendicele extirpat, indepartarea manusilor si a instrumentarului utilizate la timpul septic. Cand peretele este contaminat, se va drena spatiul subaponevrotic, iar plaga nu se inchide etans.

- Apendicele trebuie extirpat in totalitate deoarece apendicectomia incompleta poate antrena o suferinta postoperatorie cauzata de reacutizarea fenomenelor inflamatorii pe bontul restant. Deoarece cicatricea postoperatorie confirma antecedentul chirurgical afirmat de bolnav, diagnosticul de "apendicita acuta postapendicectomie" este clinic dificil; ecografia poate preciza diagnosticul (poate fi vorba de o interventie chirurgicala anterioara amanata in cazul unui plastron, drenajul simplu al unui abces periapendicular la care s-a extirpat doar extremitatea distala a unui apendice autoamputat). In rarele cazuri in care apendicele ramane pe loc, partial sau in totalitate, intr-un plastron sau intr-un abces periapendicular, este important de a aviza pacientul asupra acestui fapt.

- In peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, drenajul peritoneal este obligatoriu.

- Antibioprofilaxia este indicata in apendicectomiile pentru apendicita acuta, iar in peritonitele de cauza apendiculara antibioterapia este specifica.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatii

Leziunile inflamatorii ale apendicelui (apendicita acuta catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa, cu sau fara perforatie) constituie indicatia absoluta a apendicectomiei; si apendicita cronica, secundara unor pusee evolutive va fi operata.

Apendicectomia pentru apendicita acuta se efectueaza in urgenta imediata, in primele 24 de ore de la debut. Clasic, se admite apendicectomia secundara pentru apendicita acuta cu plastron constituit, dupa 2-3 luni de la debut, in conditiile supravegherii permanente si atente a pacientului.

Apendicectomia profilactica mai este valabila la ora actuala doar in cazurile de esofagoplastie cu ileocolon pozitionat in torace.

Exceptional, apendicectomia este indicata in tumorile carcinoide mici ale varfului apendicular si in mucocelul apendicular benign. Adenocarcinomul apendicular, carcinoidul bazei apendicelui, mucocelul malign evolutiv impun hemicolectomia dreapta.

Contraindicatiile se refera la plastronul apendicular deja constituit, plastronul apendicular in care apendicele nu poate fi identificat (dar la care drenajul este obligatoriu) i si tumorile maligne ale apendicelui. Desi clasic se admitea ca plastronul apendicular este o contraindicatie operatorie, in unele situatii incipiente interventia se poate, totusi, efectua, dar cu unele riscuri.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

La rece, dupa explorarea clinica si paraclinica atenta, cu precizarea diagnosticului, se clismeaza pacientul in seara si dimineata dinaintea operatiei, se intrerupe alimentatia; in dimineata operatiei se epileaza regiunea si se dezinfecteaza campul operator.

In cazurile acute sunt necesare o explorare clinico-paraclinica efectuata in urgenta, care va preciza diagnosticul, antibioprofilaxie sau antibioterapie dupa caz, reechilibrare hidroionica si pregatirea campului operator.

VII. ANESTEZIE

Interventia se poate efectua sub anestezie locala, cu o buna infiltrare a peritoneului si a mezoapendicelui, care va fi precedata cu 30 de minute inaintea interventiei de preanestezie (100 mg Mialgin i.m. sau 0,5 mg Atropina); acest tip de anestezie convine pentru apendicita cronica, la bolnavii slabi si cooperanti.

La pacientii obezi, in caz de apendicita acuta sau cand se presupune o interventie laborioasa, se prefera rahianestezia, eventual peridurala, cu instalarea unei perfuzii i.v. de la inceputul operatiei.

Cel mai bun confort intraoperator il ofera anestezia generala i.v. sau cu intubatie orotraheala (IOT), cu asigurarea unei bune relaxari musculare. Nu sunt rare cazurile cand o apendicectomie dificila reclama completarea unei anestezii locale sau rahidiene initiale cu anestezie generala.

VIII. INSTRUMENTAR

Este comun cu cel pentru interventiile mijlocii care, pe langa instrumentarul comun visceral si pentru perete, include aspirator, valve mici, departator autostatic, ac si fir atraumatic pentru bursa (3).

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie, in usoara pozitie Trendelenburg si rotat spre stanga.

Chirurgul se aseaza de partea dreapta a bolnavului, avand un ajutor in fata sa.

X. TEHNICA

1. Incizia Jalaguier are avantajul transformarii sale intr-o laparotomie transrectala in cazurile dificile, cu camp operator inadecvat.

Se practica o incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spino-ombilicala, putin mai intern de marginea laterala a dreptului abdominal, care intereseaza pielea si tesutul subcutanat (Fig.3). Se sectioneaza vertical foita anterioara a tecii dreptului, evitand intersectiile musculare in care se gasesc si vase (Fig. 4). Corpul muscular va fi retractat spre stanga cu ajutorul unui departator Farabeuf, evidentiindu-se foita posterioara a tecii dreptului impreuna cu peritoneul, care se sectioneaza intre doua pense anatomice cu dinti, dupa ce ne-am convins ca nu am prins in pensa nici un organ intraabdominal.

Fig. 3 - Stanga: Proiectia pe peretele anterior al abdomenului a bazei apendicelui: 1 - punctul McBurney; 2 - punctul Morris; 3 - punctul Lanz; 4 - punctul Sonnenburg; 0-1-3 - triunghiul Iacobovici.

Dreapta: Inciziile pentru apendicectomie: 1 - Roux; 2 - McBurney; 3 - Schuller; 4 - Jalaguier

(dupa P. Simici) (5)

Fig. 4 - Cai de abord pentru apendicectomie: 1. Schuller; 2. Jalaguier (dupa P. Simici)(5)

2. Explorarea cavitatii peritoneale este un gest important dupa deschiderea peritoneului. Primele constatari urmaresc aspectul seroasei peritoneale, eventuala prezenta si aspectul lichidului intraperitoneal, din care se va preleva un esantion pentru antibiograma.

Uneori, apendicele apare in plaga. In majoritatea cazurilor se observa cecul, recunoscut dupa cele trei tenii ale sale, care este exteriorizat cu ajutorul unei pense atraumatice, care apuca de o bandeleta; apendicele este identificat la locul de intalnire a celor trei tenii.

De obicei, apendicele liber este acoperit de epiploon sau ansele ileale si poate fi evidentiat odata cu exteriorizarea cecului. Nu sunt rare cazurile in care apendicele este ascuns, numai cu baza de implantare inserata normal, restul fiind retrocecal, mezoceliac sau de-a lungul colonului ascendent subhepatic. Cateodata, apendicele este gasit, dar nu vine in plaga, fiind fixat printr-o coalescenta peritoneala sau, in caz de apendicita acuta, de ileon, peretele posterior sau marele epiploon.

In aceste cazuri, se impune marirea imediata a inciziei pentru a evita lezarea cecului prin manevrele brutale de tractiune in cursul tentativelor repetate de exteriorizare, urmate de perforatia cecului, ruperea apendicelui sau a mezoului sau, cu retractia vaselor si hemoragie intraperitoneala suparatoare. Marirea inciziei cutanate si musculare permite reperarea atenta si izolarea completa a peritoneului.

Daca explorarea nu este suficienta pentru identificarea cecului si a apendicelui, se va exterioriza ansa ileala cea mai apropiata din campul operator si, prin derularea sa, se ajunge la unghiul ileo-cecal. Manevrele de identificare a cecoapendicelui trebuie sa fie blande pentru a nu traumatiza nici peretele, nici viscerele intraabdominale.

In cazul in care cecul nu este vizibil, vom explora cu indexul fosa iliaca dreapta, ceea ce permite uneori evidentierea apendicelui, a unui mic plastron sau abces apendicular. Este preferabila identificarea vizuala a apendicelui.

3. Exteriorizarea cecului, dupa izolarea corecta a peretelui, se face prin apucare si tractiune spre exterior cu o pensa atraumatica sau cu doua degete, prin intermediul unei comprese (Fig. 5).

 

Fig. 5 - Exteriorizarea cecului (dupa P. Simici) (5)

Fig. 6 - Largirea inciziei si identificarea apendicelui retrocecal dupa decolare colo-parietala (dupa Simici) (5)

Pe masura ce se exteriorizeaza o portiune din cec, in vederea derularii spre insertia apendicelui, portiunea exteriorizata anterior va fi reintegrata in cavitatea abdominala.

Deseori, in pozitiile anormale apendicele este mascat de bride, ce vor fi sectionate din aproape in aproape, cu hemostaza etajata (unele vase provin din arterele cecale).

In pozitia retrocecala, se incizeaza insertia peritoneului laterocecal, urmata de decolare ceco-apendiculara si bascularea mediocraniala a cecului, care permite identificarea apendicelui, de obicei acolat (Fig. 6).

Fig. 7 - Ligatura si sectiunea mezoapendicelui (dupa P. Simici)(5)

Exceptional, apendicele poate sa nu fie gasit datorita absentei congenitale, invaginarii sale in cec sau unei apendicectomii anterioare necunoscute de pacient.

4. Ligatura mezoului apendicular se realizeaza dupa exteriorizarea apendicelui cu ajutorul unui fir subtire neresorbabil trecut transfixiant la baza mezoului, etalat, fir ce va incarca artera apendiculara, identificata prin transiluminare. Dupa ligatura, se sectioneaza mezoul fara a lasa un bont excesiv de mare, pastrandu-se firul de ligatura (Fig. 7).

5. Ligatura apendicelui la baza, cu fir subtire neresorbabil sau fir cu resorbtie lenta, poate fi dubla (cand nu se face bursa) (Fig. 8).

6. Realizarea bursei cecale, cu fir subtire neresorbabil, trecut nepenetrant, seromusculos, pe cec, la 5-6 mm de apendice, mai solid pe tenii, se face cu ac atraumatic. Trecerea firului de bursa se incepe pe partea din dreapta operatorului evitand inteparea arterei cecale din vecinatatea mezoului. Riscul de perforare a cecului este mic, iar cavitatea septica creata este foarte mica daca dimensiunea bursei este adaptata marimii bontului apendicular. Pentru unii chirurgi acest gest este suplimentar (Fig.8).

Fig. 8 - Stanga: Ligatura apendicelui dupa "strivirea" bazei sale;

Dreapta: Realizarea bursei cecale (5)

7. Sectionarea apendicelui se realizeaza dupa izolarea prin comprese mari a campului operator. Tractionand pensa care fixeaza varful apendicelui, se prezinta baza acestuia cu firul de ligatura ancorat cu o pensa Pean. Imediat deasupra nodului se prinde apendicele intre bratele unei pense Kocher, care se strang fara a strivi, alunecand in acelasi timp catre varf, pe circa 0,5 cm, pentru a goli lumenul de continutul septic. Cu bisturiul muiat in iod se incizeaza seromusculoasa, apoi mucoasa, care se extirpa cat mai mult.

Dupa sectiune, bontul se tamponeaza cu iod, apoi se infunda cu pensa Pean care ancoreaza firul de ligatura, strangandu-se progresiv bursa de catre ajutor, care nu atinge bontul apendicular (Fig. 9). Pentru siguranta se poate folosi asa-zisa mezoplastie, care consta in fixarea bontului mezoapendicular cu firul de bursa. Acest gest nu este absolut necesar. Se tamponeaza locul infundarii si se indeparteaza compresele care au servit la izolarea plagii.

Reintegrarea cecului in abdomen se face cu blandete, prin tractiunea spre zenit a marginilor bresei parietale. Este necesara o explorare atenta a cavitatii peritoneale pentru a indeparta lichidul in exces sau sangele si pentru a observa mezoul apendicular.

Fig. 9 - Stanga: infundarea bontului apendicular in bursa cecala;

Dreapta: Aspectul cecului dupa infundare (dupa P. Simici) (5)

Inchiderea peretelui abdominal se face in straturi anatomice. Sutura peritoneului se realizeaza in surjet (fir resorbabil) sau in bursa, iar sutura aponevrozei cu fir subtire neresorbabil sau fir mai gros lent resorbabil; planul subcutanat este capitonat cu catgut, iar sutura pielii, se practica, preferabil, cu agrafe.

XI. VARIANTE TEHNICE

Variantele tehnice privesc fiecare timp al interventiei.

Calea de abord poate fi diferita:

- Incizia McBurney, folosita de majoritatea chirurgilor, este oblica in jos si inauntru, in fosa iliaca dreapta, plasata pe linia spino-ombilicala, la unirea 1/3 externa cu 2/3 interne. Dupa incizia pielii se sectioneaza tesutul celular subcutanat pana la aponevroza marelui oblic si se realizeaza hemostaza vaselor din submucoasa (3).

Se sectioneaza aponevroza oblicului extern in directia fibrelor sale si se repereaza cu doua pense (Fig.10, Fig. 11).

 

Fig. 10 - Stanga: incizia McBurney, cu sectiunea tegumentelor si a muschiului oblic extern; Dreapta: dupa disocierea fibrelor oblicului intern se pune in evidenta muschiul transvers (dupa P. Simici)(5)

Se disociaza planul muscular al oblicului intern si al muschiului transvers, care se indeparteaza cu doua departatoare Farabeuf. Se disociaza fascia transversalis si se repereaza peritoneul, care este tras spre exterior si se deschide intre doua pense, cu bisturiul sau cu foarfecele.

 

Fig. 11 - Incizie McBurney. Stanga: incizia peritoneului si a fasciei transversalis;

Dreapta: evidentierea cecului si a apendicelui dupa largirea mediala a inciziei (dupa P. Simici)(5)

- Incizia Roux este paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca antero-superioara. Permite un acces mai bun in apendicitele pelvine, dar predispune la eventratii si, prin slabirea peretelui, la aparitia herniilor inghinale, ca si inciziile McBurney atunci cand sunt largite.

- Incizia Schuller verticala, similara cu incizia Jalaguier, se efectueaza in afara marginii laterale a dreptului abdominal, fara sa deschida teaca sa.

- Unii autori (Juvara) recomanda abordul median subombilical pentru peritonita apendiculara, care permite o toaleta perfecta prin lavaj al intregii cavitati peritoneale si instalarea unui drenaj corect. Nu exista apendicectomie dificila printr-o laparotomie larga. Acest abord evita o serie de complicatii peritoneale si chiar parietale redutabile (2).

- Incizia cutanata arcuata, orizontala, in extremitatea dreapta a unuia din pliurile inferioare ale abdomenului, ce convine tinerelor fete si permite o prelungire spre linia mediana in cazul descoperirii unei afectiuni genitale, ce impune rezolvare chirurgicala (8).

- Pentru situs inversus, abordul este in fosa iliaca stanga.

Secventa timpilor operatori poate fi diferita in apendicectomiile dificile, care impun de la inceput marirea inciziei cutanate si musculare:

decolarea cecului si a ascendentului de peretele abdominal posterior, in cazul apendicelui situat retrocecal;

urmarirea varfului apendicelui ascendent si, uneori, acolat in pozitie subhepatica;

decolarea nesangeranda a unui apendice cu mezou scurt;

cautarea si ligaturarea unei artere apendiculare care se retracta, vas rupt prin tractiunea intempestiva a unui mezou friabil in apendicita acuta;

dizlocarea blanda, cu degetul, sub controlul vederii, a unui apendice blocat, autoamputat, izolarea marii cavitati peritoneale cu mese in cazul unui abces periapendicular, cautarea unor resturi de varf apendicular, controlul spatiului restant dupa evacuarea abcesului si apendicectomia.

Apendicectomia retrograda este rar indicata deoarece are un risc crescut de expunere la contaminarea peretelui, fiind aplicata in apendicitele retrocecale, cu cec fix (10). Se repereaza baza apendicelui, pe sub care se trece o pensa Pean si se sectioneaza intre doua ligaturi. Bontul apendicular se infunda in bursa cecala, iar capatul distal, acoperit de o compresa fixata cu o pensa, este eliberat din aproape in aproape pana la varf, ligaturandu-se micile vase cecale cat mai aproape de apendice (Fig. 12, Fig. 13).

 

Fig. 12 - Apendicectomia retrograda. Stanga: identificarea bazei apendicelui;

Dreapta: infundarea bontului apendicular in bursa, dupa sectiune (dupa P. Simici) (5)

 

Fig. 13 - Apendicectomia retrograda: ligatura pas cu pas a vaselor si eliberarea varfului (dupa P. Simici) (5)

 

Fig. 14 - Apendicectomie cu ligatura, infundarea bontului si mezoplastie (dupa Maingot) (10)

Apendicectomia cu bont legat, fara infundare in bursa cecala este preferata de multi chirurgi (4). In apendicectomia laparoscopica se utilizeaza, de regula, aceasta varianta. Dezavantajul ar consta in faptul de a lasa un bont septic, crud, in cavitatea peritoneala.

Apendicectomia cu ligatura si infundarea bontului in dubla bursa, cu sau fara mezoplastie este o alta varianta. (Fig. 14). Dupa infundarea si innodarea firului primei burse, se mai poate face o a doua infundare, cu ajutorul aceluiasi fir sau cu un fir separat, trecut in "Z" sau in "X" (E. Juvara). Mezoplastia, adica aplicarea pe locul infundarii a bontului mezoului prin fixarea lui cu firul bursei, nu este intotdeauna realizabila.

Apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (Halsted), care consta in infundarea bontului neligaturat intr-o bursa cecala sigura in scopul de a evita cavitatea inchisa realizata de bursa cecala, este rar folosita in practica (Fig. 15).

Fig. 15 - Apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (10)

Invaginarea totala a apendicelui in cec, dupa sectionarea razanta a mezoului pe apendice, efectuata cu ajutorul unei sonde canelate, in scopul evitarii timpului septic, urmata de practicarea unei burse cecale este dificila (Edelboss).

Apendicectomia pentru apendicita acuta

Diversele leziuni intalnite in cursul apendicitei acute impun modificarea tacticii si chiar a tehnicii operatorii. In apendicita acuta se recomanda anestezia generala si o cale de acces larga de la inceput, de preferat laparotomia mediana subombilicala. Datorita friabilitatii tesuturilor inflamate, manevrele care se fac vor fi foarte blande pentru a nu rupe apendicele gangrenos sau mezoul sau. Frecvent, cecul si apendicele sunt acoperite de epiploon, cu false membrane, care se desfac cu usurinta, permitand apendicectomia.

Daca intalnim un plastron inextricabil este mai prudent sa se renunte la cautarea apendicelui; se va pune pentru cateva zile un dren de vecinatate, urmand ca dupa 4-6 saptamani sa se practice apendicectomia daca tumora din fosa a disparut.

In apendicita acuta, eliberarea apendicelui se face cu prudenta, dupa izolarea zonei cecoapendiculare, cu mese. Hemostaza se va realiza cu atentie, cu fir mai gros, care sa nu taie mezoul. Daca cecul este cartonos si nu se poate infunda, se renunta la bursa recurgandu-se la dubla ligatura a bontului apendicular. Apendicita acuta cu peritonita impune lavajul si drenajul sistematic cu tub in Douglas si in fosa iliaca dreapta.

In caz de plastron apendicular abcedat, acesta se va deschide si se va practica apendicectomia numai daca apendicele iese in cale. Calea de acces pentru drenajul abceselor apendiculare trebuie sa fie cat mai directa. Pentru localizarile tipice linia de incizie va fi centrata ecografic pe o curba ce pleaca din regiunea lombara, trece deasupra spinei iliace antero-superioare, este paralela cu arcada si ajunge deasupra pubisului. Aceasta permite drenajul abceselor retrocecale, mezoceliace si pelvine. Abcesele pelvine pot fi deschise prin colpotomie posterioara sau rectotomie, dupa pregatirea intestinului.

Apendicectomia laparoscopica va fi tratata separat.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele si accidentele intraoperatorii apar atunci cand, datorita unei cai de acces insuficiente, interventia se indeparteaza de la tiparul apendicectomiei simple. Daca apendicele nu este gasit la prima explorare a cavitatii peritoneale, daca este blocat in diverse pozitii, daca cecul este fix sau leziunile inflamatorii sunt foarte importante, se impune fara ezitare marirea imediata a caii de abord. Optiunea pentru marirea caii de acces trebuie sa fie precoce pentru a evita lezarea, uneori urmata de consecinte grave, a viscerelor supramanevrate, tractionate, brutalizate in cursul tentativelor repetate de gasire sau de exteriorizare a apendicelui prin abordul initial. Incapatanarea de a rezolva cazurile dificile cu aceleasi mijloace cu care se rezolva cazurile simple poate sa conduca la:

depolisarea cecului, ce reclama sutura cu fire separate a zonelor deperitonizate sau chiar perforatia cecului, ce impune o sutura atenta;

lezarea unei anse intestinale, care trebuie recunoscuta si reparata imediat;

ruptura apendicelui gangrenos prin manevrarea sa intempestiva, ce conduce la contaminarea peritoneului sau chiar a peretelui prin continutul sau hiperseptic;

ruptura vaselor apendiculare cu aparitia unui hematom extensiv in mezenter, ce reclama hemostaza chirurgicala dupa disocierea hematomului si ligatura vaselor bine reperate intr-un camp operator larg;

deraparea ligaturii de pe un bont apendicular necrozat impune sutura atenta cu fire subtiri, neresorbabile a ostiumului sau cecal cu bursa de infundare asociata;

traumatizarea peretelui abdominal, cu lezarea vaselor epigastrice si hematom .

Aceste incidente arata ca apendicectomia poate fi o interventie usoara sau foarte grea.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Chiar daca este socotita o interventie minora, ingrijirea postoperatorie imediata si precoce trebuie urmarita cu atentie. Un pacient cu apendicectomie sub rahianestezie poate face hipotensiune postrahianestezica si, fara supraveghere, poate deceda. In primele 24 de ore trebuie monitorizate pulsul si tensiunea arteriala, intr-un sector de reanimare postoperatorie, dotat cu aparatura si personal competent. Astfel, se poate semnala hemoragie intraperitoneala prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice, care necesita reinterventie de urgenta pentru hemostaza, printr-un abord suficient de larg (2).

In zilele 2-3 postoperatorii febra poate creste in scara, tranzitul nu se reia si apar dureri in fosa iliaca dreapta, fapt ce sugereaza aparitia unei colectii profunde subaponevrotice. Hematomul parietal necesita desfacerea partiala a suturii aponevrotice pentru a-l evacua. Uneori, hematomul se poate suprainfecta, infectia fiind intretinuta de firele de sutura aponevrotice, care vor fi indepartate, fapt ce poate conduce la o eventratie.

Hematomul subcutanat care bombeaza sub piele, suprainfectat sau nu, va fi evacuat printr-o simpla butoniera intre firele de sutura cutanate. Uneori sunt necesare excizii largi ale unor zone de necroza grasoasa subcutanata, care obliga la desfacerea completa a plagii si, ulterior, la sutura cutanata.

In evolutia celei mai simple apendicectomii poate surveni, in a 5-6-a zi, un sindrom abdominal acut tip peritonita localizata ("peritonita de a 6-a zi"), care necesita rareori, pe langa antibioterapie (suficienta numai in reactia de fosa), reinterventie chirurgicala. La reinterventie se constata puroi in cantitate redusa in zona fundului cecal. Complicatia se datoreaza necrozei bontului apendicular si realizarii defectuoase a bursei (3).

Fistula stercorala este o complicatie exceptionala si se explica prin deraparea firului de ligatura de pe bontul apendicular, fapt favorizat de obstacolele colice situate in aval. Diagnosticul se precizeaza prin aparitia continutului stercoral prin tubul de dren. Daca fistula stercorala este bine canalizata spre exterior, se poate inchide, uneori, spontan. Alteori, este necesara reinterventia care poate duce la rezectia cecului.

Ocluzia intestinala poate surveni in evolutia postoperatorie imediata sau la distanta a unei apendicectomii efectuata pentru leziuni acute, cu peritonita generalizata, drenata. In caz de ocluzie mecanica se impune reinterventia.

Fig. 16 - Deschiderea unui abces pelvin prin colpotomie (dupa Maingot)(10)

Abcesele peritoneale reziduale pot apare in evolutia postoperatorie a unei peritonite apendiculare drenate incorect. Calea de acces pentru deschiderea si drenarea abceselor trebuie sa fie cat mai directa, corespunzatoare sediului acestora. Un abces de fosa iliaca dreapta se poate evacua pe linia de incizie. Evacuarea si drenajul abcesului pelvin se efectueaza pe cale suprapubiana sau, cand ocupa fundul de sac Douglas, abordul se face prin colpotomie posterioara la femei sau rectotomie anterioara in zona de maxima fluctuenta, pe acul de punctie folosit ca ghid (Fig. 16).

In evolutia apendicectomiei efectuate pentru leziuni acute pot apare si complicatii generale pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice.

XIV. SECHELE

Sunt rare. Dupa apendicectomiile clasice, respectiv cele cu incizii mai mari pentru apendicite acute care au fost drenate, in urma supuratiilor parietale pot apare eventratii postoperatorii.

Se mai intalnesc cicatrici cheloide.

Dupa decolari importante ale cecului si in urma drenajului pot apare aderente postoperatorii, unele cu potential ocluziv.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea este apropiata de zero.

Se mai intalnesc si astazi cazuri cu peritonite neglijate, la varstnici, internate tardiv, care se pierd, cu toate masurile terapeutice aplicate.