ASTMUL BRONSIC

ASTMUL BRONSIC

Def - tulburare pulmonara obstructiva, difuza a bronhiilor mici in care reactiile alergice joaca un rol important. Este caracterizat prin crize recurente si reversibile de dispnee paroxistica expiratorie, wheezing si tuse

Forme de AB la copil:

1. Extrinseca( alergica) cu IgE↑

2. Intrinseca( neimuna) cu IgE N

3. Mixta

Raportul ♂/♀=5:1

Varsta medie de debut 5 ani

Etiopatogenie:

1.Hiperreactivitate bronsica

2.Rolul inflamatiei in dezvoltare obstructie bronsice si a hiperreactivitatii

3.Factori precipitanti/agravanti:

1.Hiperreactivitate bronsica:

-raspuns bronhoconstrictor la o multitudine de stimuli fizici, chimici, farmacologici, care la un subiect normal nu modifica calibrul CRI

-predispozitia este conditionata genetic

-este cunoscut rolul ereditatii ( rudele de gr I)

2.Inflamatia de la niv CRI

-produsa prin infectie, mec alergic, agravata de factori iritanti va avea rol in ↑ Hreactivitatii

-inflamatia este determinata de mediatori chimici care se elibereaza sub actiunea IgE

3.Factori agravanti la copil:

-infectia este principalul factor; frecvent virala, rar bacteriana

-alergenii: polen, acarieni, pene, fulgi

-tabagismul si alte subs iritante: fumul de tigara si vopseluri

-efort fizic prin pierderile de caldura si apa la niv cailor respiratorii

-RGE: se poate monitoriza prin pH-metrie

-factorul emotional poate declansa criza

-rinita alergica: datorita faptului ca mediatorii actioneaza si pe mucoasa nazala si pe cea bronsica

Criza de astm bronsic are in general 2 faze:

1.F precoce: -debut rapid (imediat dupa contactul cu stimulul specific) in conditiile HRB

-se manifesta prin constrictia musculaturii netede, reversibila la administr de β2mimetice si efect + la antileucotriene

-reprezinta o reactie alergica clasica = Hsensibilitate de tip I

2.Faza tardiva: -corespunde eliberarii mediatorilor chimici

-este a 2-a faza a obstructiei bronsice

-apare la 6-8 h fata de momentul expunerii

-dureaza h Z / chiar S daca nu se intervine terapeutic

-nu este influentata de β2 mimetice si poate fi prevenita prin tratament de durata cu corticoterapie inflamatorie, BADLA (bronhodilatator cu actiune lunga)

Fiziopatologic criza de astm se caract prin:

-edem inflamator al mucoasei

-Hsecretie de mucus

-bronhospasm care det ↓ diametrului bronhiilor mici si a bronhiolelor

-datorita tulburarilor de iesire a aerului din plamani → ↑ capac resp funct si apare Hinflatie

Manifestari clinice ale AB la copil:

-debut la cca 5-6 ani

a)perioada de prodrom

- dureaza ore sau zile

- se manifesta prin -rinoree

-tuse persistenta predominant nocturna cu caracter iritativ

-prurit (uneori)

b)perioada de stare -wheezing

-dispnee expiratorie

-tuse

Boala se caract prin episoade de dispnee exp asoc ~ intotdeauna cu weezing. In formele cu obstructii usoare-medii, wheezingul este perceptibil in conditii de efort sau daca copilului i se solicita sa efectueze expir fortat. Daca sunt afectate doar caile mici poate lipsi wheezingul. Tusea este prezenta in toate formele putand fi iritativa / productiva (daca se asociaza cu o intercurenta virobacteriana) !!!Tusea cronica persistenta in absenta altor boli → semn de AB. Daca tusea se asociaza cu sputa atunci sputa va prezenta filamente vascoase translucide cu granule alb-opace. Dacac apare o infectie bronsica concomitenta sputa ia aspect purulent.

c)in faza paroxistica apar: -sete de aer

-cianoza periorala→generalizata

-transpiratii(dat efort ventilator)

-tahicardie

-tuse uscata,chinuitoare

-expectoratii initial in cantitate ↓ pana la abundenta cu mucus,cu IgE+ cristale Charcot-Leyden

-febra (semn de suprainfectie)

-varsaturi si dureri abdominale datorita efortului de tuse

-simptomele apar mai frecvent in timpul noptii, ameliorandu-se ziua

-o criza dureaza cam 3-7 zile ,dupa care se amelioreaza semnele clinice treptat, dar persista modificarile functionale timp de cateva zile

-Dg poate fi anticipat la sugar si copilul mic daca a prezentat 3 episoade de wheezing recurent ce se repeta de cel putin 3 ori in primii 2 ani de viata

-manif clinice depind de gradul obstructiei bronsice

-accesele pot fi usoare, medii si severe, declansate fara un fact / declansate de un fact de risc

-accesele sunt mai severe noaptea pt ca productia de corticosteroizi este mai ↓

-reactivitatea bronhiilor este mai ↑ la histamina, iar pozitia culcata ↑ rezistenta la fluxul de aer in caile respiratorii

Obiectiv intra in actiune muschii respiratori accesorii si copilul sta cu umerii ridicati

1.Ap respirator

I: torace emfizematos, diametru ant-post ↑, fose supraclaviculare pline, spatii intercostale largite, tiraj, amplitudinea miscarilor respiratorii e ↓

P: VV↓ apre baze

P: Hsonoritate

A: inspir scurtat, expir prelungit, raluri sibilante (mai ales in inspir), MV ↓ (cand obstructia e mare)

2.Cord -aria matitati ↓ datorita emfizemului

-zgomote asurzite, indepartate

-in'picatura'

3.Ficat,splina -coborate

Paraclinic:

1)Rx pulm -emfizem cu transparenta pulmonara N intre crize,↑ in crize

-desen bronsic ingrosat ce persista intre crize

-posibil infiltrat peribronsic, mici zone de atelectezie segmentara sau lobara

-uneori apar opacitati de tip pneumonic, rar pneumotorax

-inima pare mai mica,cu proeminenta arterei pulmonare

2)Rx sinusuri: -este indicata peste varsta de 6 ani cand crizele de dispnee paroxistica sunt asociate cu o posibila rinita alergica

3)Laborator -leucocite N (pot fi ↑ intr-o inf bacteriana supraadaugata)

-eozinofile frecvent ↑ (in AB alergic, dar si in suprasolicitarea de CSR)

-Ig E serice ↑→atopia

4)Teste fctionale respiratorii -pt evaluarea Dg si pt aprecierea eficientei terapeutice

a)Spirometrice -parametri ce masoara obstructia la nivelul cailor aeriene mici si se efectueaza dupa intreruperea tratam cu cortizon inflamator

-VEMS ↓

-CV ↓

-PEF (flux expiraor de vf) da informatii despre CV

b)Test de efort -se face timp de 6 minute

-evidentiaza la astmatici ↓ fctiei pulmonare, dar poate apare si la cei cu functie pulmonara N asociata cu dispnee de efort

5)Teste cutanate -se efectueaza cand anamnestic se suspicioneaza alergenul

-in formele severe folosite pt revaluarea unui alergen

-are o indicatie restransa la copil

-se efectueaza de la 3ani si la min 3Z de la intreruperea trat cu corticoterapie / trat antialergic

Evaluarea copilului cu AB:

1.Date anamnestice:

-evaluarea simpt si semnelor de tuse, wheezing, tahipnee, deformare toracica, expectoratie

-asocierea sugestiva cu dermatita atopica, rinita si sinuzita

2.Evolutia semnelor si simptomelor: -perena (cronica, permanenta) / sezoniera

-episodica / continua cu exacerbari

-debutul semnelor si simptomelor

-durata, frecventa acutizarilor

-variatia diurna sau nocturna

3.Evaluarea fact pecipitanti sau agravanti:

-cunoasterea infectiilor respiratorii

-schimbari de mediu, domiciliu

-expunerea la un alergen de tip polen, mucegai, subst chimice iritante, fum, vapori, gaze, poluanti atmosferici, Cl

-stari emotionale intense:frica, tipat, ras

-medicamente de tip aspirina, aditivi alimentari de tip nitriti, coloranti, conservanti

-expuneri la frig, efort fizic

-fact endocrin (la ♀ aparitia ciclului duce la ameliorare)

4.Dezvoltarea si evolutia simptomelor: -varsta debutului

-varsta de Dg

-modul de progresiune a bolii (agrvare/ameliorare)

-evolutia anterioara trat, in timpul trat, raspunsul la trat

5.Date privind conditiile de locuit

6.Evolutia impactului bolii asupra copilului+ fam: -nr de internari

-nr de absente scolare

-impactul psihologic

-eval si precizarea crizelor de rau astmatic

-consecinte economice

7.Istoric familial- existenta unei alergii la rudele apropiate cunoscute cu AB / rinita alergica

Dg +

1.APP si AHC + istoricul bolii

2.Tablou clinic: fizic si functional respirator cu tuse predominant nocturna, wheezing recurent, accentuarea wheezingului la efort, existenta unor infectii virale si de toate semnele de evolutie legate de medicatie

3.Paraclinic: -Ex sputa cu eozinofile ↑

-intensitatea crizelor de AB se apreciaza prin determinarea gazelor sg

4.Probele respiratorii -reversibilitatea obstructitei bronsice la adm de bronhodilatatoare

-lipsa de raspuns in timp la bronhodilatatoare

Particularitatile in AB la copilul mic

-Dg de AB la copilul mic se bazeaza pe criterii clinice mai ales si rasp la tratament

-in etiologia astmului intervin un complex de fact imunologici, infectiosi si psihogeni

-particularitatile morfo-functionale ale ap resp al copilului mic favorizeaza aparitia obstructiei bronsice; in conditiile unor factori de risc cu impact ↑ (suprafata totala a schimburilor gazoase este mult < 20X fata de adult, numarulul ramificatiilor bronsice si al alveolelor este de 10X mai mic)

-aproximativ 30% din czurile de AB debuteaza in primul an de viata, sub forma de infectii resp cu whezing recurent; 50%din infectiile resp ce apar in primii 2 ani de viata pot evolua cu obstructie bronsica (semne pt aparitia ulterioara a AB)

-criteriul clinic esential pt Dg AB este repetarea de cel putin 3 episoade obstructive de wheezing confirmate de medic

-forma cea mai severa este starea de rau astmatic

Starea de rau astmatic

-criza severa prelungita cu rezistenta la terapia antiastmatica uzuala

-factori declansatori: -sevraj brutal cu corticoizi

-trauma psihica grava

-expunere prelungita la alergeni

-abuz de β2 in absenta terapiei corticoide inhalatorie sau sistemice

-pneumotorax

-clinic: -tahipnee pana la bradipnee

-cianoza importanta

-epuizare musculara

-MV↓

-ICD

-encefalopatie resp cu somnolenta ,epuizare, flapping tremor, coma vigila

Dg diferential: -se face cu boli caracterizate prin dispnee expiratorie paroxistica

1.Afectiuni obstructive ale CRS -corpi straini

-polipoza nazala:-voce nazonata

-cauza de sdr febril prelungita la copil

-tratament prin adenoidectomie

-abces retrofaringian (complicatie a unei amigdalite pultacee);

e f rar si determina stare toxico-septica; se trateaza prin incizie si drenaj asociat cu ATBterapie

2.Afectiuni obstructive ale CRM- corpi straini, crup laringian

3.Afect obstr de CRI -corpi straini prin anamneza si fibrobronhoscopie

-infectii virale (bronsiolita si pneumonii interstitiale)

-boli pulmonare alergice(deficit de IgAsecr, cu dozare de IgA sg si salivar)

-fibroza chistica cu sindr de malabs, IRC, testul sudorii cu Cl>60 mEg/l

-diskinezia traheobronsica cu tulburari de deglutitie

-bronsiectazia-CT

-pneumonia cu precipitine = pneumonia cr ce apare la copilul mare; se face exploatare alergologica cu determinare imunologica de C₃ care in acest caz prezinta val ↓; se mai efectueza biopsie pulmonara, cu det C₃ la niv endoteliului capilar pulmonar

4.Compresiuni mediastinale- ADPex.-B Hodgkin cu gat proconsular, ggl mobili 'ca nucile in sac', adenopatii mediastinale bilaterale

5.Malpozitii cardiotuberozitare asociate cu RGE (evid prin pH-metrie )

6.DZ-polipnee sine materia

Complicatii: -IR manif prin cianoza, P_{O 2} < 50mmHg in conditii de O₂ terapie

-atelectazie pulm ireversibila

-pneumotorax sau pneumomediastin

-tulburari de ritm cardiac corelate cu adm de βadrenergice

-convulsii prin supradozaj de teofilina

-CPC

-deformarea cutiei toracice (torace in butoi)

Tratament:

1.Profilactic -investigarea factorilor de mediu

-confirmarea unor cazuri prin teste cutanate efectuate peste varsta de 3-5 ani

-controlul alergenilor prin imunoterapie antialergica= hiposensibilizare; efectele apar dupa 12-24L de la inceputul tratamentului

-cunoasterea factorilor nespecifici iritanti din mediul copilului

2.Curativ -decizia de trat este dificila pt ca trat este de lunga durata si sunt discutabile posibilele efecte pe termen lung ale tratamentului (corticoterapia pe termen lung poate avea efect pe dezv staturala a copilului)

-un AB necontrolat poate duce la efecte nedorite grave

-controlul adecvat al AB opreste evolutia spre obstructie ireversibila

-scopul tratamentului este obtinerea remisiunii si mentinerii controlului AB

Conditii pt controlul AB:

1.Identificarea si evitarea factorilor trigger

2.Selectarea medicamentelor potrivite cu forma clinico-functionala

3.Monitorizarea raspunsului la tratament

4.Absenta exacerbarilor

5.Educatia pacientului si a familiei pt a controla corect AB

6.Monitorizarea evolutiei AB poate determina un control de lunga durata al bolii

Criterii de definire a AB controlat:

1. simptome cronice minime sau absente, inclusiv cele nocturne

2. ↓ riscului de crize severe

3. nevoia redusa de β2 adrenergice

4. activitate N (inclusiv efort)

5. ↓ absentelor scolare

6. variabilitate PEF (80%+/-20%)

7. efecte adverse la medicamente minime sau absente

Principii de tratament:

Terapia bronhodilatatoare si antiinflamatorie

a) droguri ce det remisiunea rapida a crizei = ag bronhodilatatori cu actiune de scurta durata

b) medicamente ce impiedica declansarea crizei pe termen lung (AI) = medicam controller (long term preventors)

Administr pe cale inhalatorie prezinta avantajul realizarii unei C% eficiente in CR, eficienta terapeutica mare si efecte adverse minime.

-forme de administr: -aerosoli masurati presurizati(MDI)

-doza inhalatorie masurata activata prin respiratie

-pudra uscata inhalatorie

-nebulizare

-se administreaza cu ajutorul unui spacer (camera de expansiune) ce se asociaza cu masca faciala la copilul mic ameliorand administrarea medicamentului

-formele inhalat ↓ abs sistemica si astfel ↓ si reactiile adverse ale corticosteroizilor

-la copilul <2 ani se adm MDI+spacer+masca prin nebulizare

-2-5 ani:MDI+spacer+nebulizare

-peste 5 ani: -MDI+spacer

-doza inhalat masurata activata prin respiratie

-pudra uscata

-nebulizare

Medicatia nu ramane aceeasi pe toata durata ei. Daca se porneste cu o schema mai usoara, modesta, ce nu controleza AB, se intensifica trat si se face o noua schema= step-up. Daca se porneste cu o schema de trat intensa si daca dupa 6-12L raspunsul este favorabil, datorita reactiilor adverse pe termen lung se reduc dozele. Se incepe cu treapta cea mai apropiata de starea in care se afla pacientul. Se prefera inceperea cu schema forte ce induce remisiunea, dupa care se face step-down. Tratamentul este reevaluat la fiecare 6L. Copilul <1 an se trat cu β2 inhalatorii administrate cu spacer pe masca sau nebulizare. De la 6L se poate folosi medicatia cu Salbutamol (Ventolin). Daca nevoia de β₂>3X/saptamana, atunci se trece la tratament de lunga durata cu medicatia antiinflmatorie Seretide 25/50(25 Salbutamol, 50 Fluticazona) terapie duala administrata sub forma de aerosoli. Se poate folosi de la 6 L.Sub3 ani cu simptomatologie persistenta se administreaza corticoizi inhalatori, dar in exacerbari, corticoizii se administreaza sistemic in asociere cu β₂ orali

Particularitati de tratament:

-se prefera tratamentul inhalator

-trat hiposensibilizant nu se practica mai devreme de 4-5 ani

-dozele de β₂ sunt > la copil datorita particularitatilor morfo-fctionale pulmonare ale copilului

-bromura de ipatropiu este prima linie la sugari din cauza mecanismului colinergic al copilului si reactiilor adverse reduse

-Teofilina nu se adm decat de la 3L cu maxima prudenta 4-10 mg/KgC/zi (fara a se depasi)

-fiola de Miofilin are 240 mg si 10 ml→1 ml=24 mg Ex: la 8 Kg=80 mg=3 ml

-se adm diluat cu ser fiziologic in perfuzie foarte lent

-exista preparat retard sub forma de granule ce nu se comercializeaza la noi

Corticoterapia reprezinta cheia de bolta a AB

-se administreaza sistemic in caz de criza de AB, exacerbarea crizei / stare de rau astmatic

-efectele corticoterapiei: bronhodilatatorii si antiinflamatorii f bune

-doza 1-2 mg/KgC/zi

-se incepe IV si apoi se trece la administrarea orala cu PDN 1-2 mg/KgC/zi

-dupa ↓ bronhospasmului si edemului se trece la administrarea inhalatorie

Antileucotrienele determina blocarea LOX Syngulaire

-sub forma de granule administrate de la 6 L in wheezingul recurent: Syngulaire 4 mg

-sub for de tablete adm pana la v de 4 ani -Singulaire de 5 mg: -adm la 4-12 ani

-Singulaire de 10 mg: -adm la copilul>12 ani si adult

Tratamentul in AB este individualizat in functie de severitate.

Tratamentul crizei severe(de rau astmatic): se interneaza pe STI ptmonitorizarea fct vitale

1. O₂ terapie

2. Corticoterapie sistemica: Dexametazona

3. Anti H₂ pt ulcere de stres

4. Bronhodilatatoare cu actiune de scurta durata

5. Teofilina daca pacientul >10-12 ani

6. Reechilibrare hidro-electrolitica

7. Antisecretorii BRH₂ - pt evitarea ulcerului cortizonic/de stress

Daca dp 2Z nu se amelioreaza starea pacientului, se protezeaza respirator →respiratie mecanica

Tratamentul cronic:

1. BDLA+corticoid

2. Indepartarea factorilor trigger

-fum, animale de casa

-evitarea medicamentelor ce contin AINS (mai ales Aspirina)

-prevenirea infectiilor intercurente: adenoidectomia, evitarea contacturilor cu persoanele bolnave (viroze resp), respectarea calendarului de vaccinare, imunoterapia nespecifica cu preparate polimicrobiene

Ex: Bronhovaxom adm de la 3 L 1 cps /zi, 10 zile pe luna

Ribomunyl adm de la 2-3 ani: - luni-joi,3 sapt/luna,1 luna

-luni-joi, 1 sapt/luna, L2-L3

-max 1 sapt/luna, L4-L6

Lantigen B adm de la 6L sub fma de picaturi 2x/zi, cate 7 picaturi printre buze in primul an de viata

Bronhodin-tratament de hsensibilizare (scade predispozitia la inf) de lunga durata cu adm in dilutii:1/10.000-1/1.000-1/100-1/10-nedil-2 ani

Un copil cu AB trebuie sa isi contiunue scoala si sa faca sport, in conditiile unui AB bine controlat.