Accidentele vasculare acute ale creierului

Definitie

Accidentele vasculare acute ale creierului reprezinta, prin frecventa lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasa. Orice tulburare circulatoare intensa si brusca produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, in linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia si edemul cerebral.

Se numeste hemiplegie sindromul caracterrizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului

Prin paraplegie se intelege paralizia celor doua member inferioare.Acest sindrom poate fi determinat de leziuni ale neuronului motor central sau de leziuni ale neuronului motor periferic..

Generalitati

Boala apare cu predominanta la batrani, dupa varsta de 60 de ani, cu arterioscle- roza.

Debutul este acut. In tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptaman accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzatie de ameteala, uneori cefalee si greata; daca este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense si brutale, iar bolnavul isi pierde constiinta.

Pierderea cunostintei, care nu este obligatorie, dureza, de obicei, putin in ramolismentele ischemice pure si mici. In cele masive si mai ales in hemoragiile cerebrale se instaleza, insa, o coma profunda.

Hemiplegia cerebrala vasculara are debut brusc si evolutie lenta si partial regre- siva. Aceasta evolutie prezinta 2 faze: o faza initiala care dureaza ore sau zile si o faza ulterioara de stare care dureaza mai mult: luni sai ani sau, chiar toata viata. Termenul de hemiplegie este un cuvant compus (hemi-jumatate, plegie-paralizie).

Perioada initiala este caracterizata prin paralizia jumatatii corpului de parte opusa leziunii cerebrale, cu urmatoarele simptome: paralizia este flasca, cu reflexele osteotendinoase si cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul si privire sunt adesea indreptate spre partea opusa hemiplegiei.

In decurs de 1-3 saptamani, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat inlo-cuita printr-o hipertonie musculara, cu hiper-reflexie osteotendinoasa, iar semnul Babin-ski pastrat. Concomitent, deviatia conjugata a capului si privirii spre partea opusa se reduce treptat si, apoi, dispare.

Perioada a II-a este anuntata de instalarea hipertoniei si a hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie in contractura, opusa perioadei initiale de hemiplegie flasca. Contractura are particularitatea ca este mai intensa la inceputul miscarii pasive imprimate segmentului respectiv si cedeaza, apoi, in cursul desfasurarii acestei miscari.

Motilitatea voluntara reapare incet si incomplet. Recuperarea miscorilor se face, mai ales, in segmentele proximale (in articulatia umarului si a soldului), iar miscarile sunt limitate. Bolnavul reuseste sa mearga dupa un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil si are un aspect particular; membrul inferior este miscat ca un stalp rigid dupa articulatia soldului si la fiecare pas descrie un arc de cerc in afara. ("mers cosind").

Fata poate fi sau nu prinsa, dupa sediul leziunii cerebrale. Paralizia faciala este de tip central, adica prinde muschiul fetei, dar respecta muschii fruntii si obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensa. Asimetria faciala se accentueaza cand bolnavul vorbeste sau contracta voluntar muschii fetei, dar se atenueaza daca bolnavul rade sau plange.

Boala apare cu predominanta la batrani, dupa varsta de 60 de ani, cu arterioscleroza.

Debutul este acut. In tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptaman accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau partial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensa, in casca sau in cerc, rezistenta la antinevralgice. Cefaleea este insotita de greata si varsaturi care usureaza, partial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret si intermitent. Fata bolnavului poate lua aspect impastat, buhait, printr-un edem discret si difuz al fruntii, pleoapelor si fetei. Venele temporale si nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihica, de torpoare intelectuala.

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:

- hemiplegiile pedunculare

a) sindromul lui Webwr - hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii.

b) sindromul lui Benedicht de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare.

- hemiplegii protuberantiale

a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni.

b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari.

- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii.

- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei.

Paraplegia prin leziunea neuronului motor central este fie flasca, fie spastica

Paraplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala , paraplegiile prin leziunea trunchiului cerebral sau a emisferelor cerebrale fiind in mod obisnuit spastice.

Paraplegia spastica este fie in extensie fie in flexie.

Etiopatogenie cauze si mecanisme , anatomie patologica

a.      Leziuni vasculare

obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arteritelor.

embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale.

hemoragia cerebrala.

tromboflebitele venelor corticale.

b.     Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom.

c.     Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam: tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o hemiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.

d.     Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de crize de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana.

e.     In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi exceptionala.

f.       In encefalopatiile infantile.

g.         Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a modificarilor de tonus.

Paraplegii cu instalare acuta.

a.      cauze traumatice, raniri directe ale maduvei, fracturi ale rahisului cu contuzie sau comprimare a medularei.

b.     Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive, mielite postvaccinale, abcese epidurale.

c.     Cauze vasculare: hematomielite, ramolismente medulare.

d.     Leziuni toxice: mielite salvorsonice.

e.      Leziuni compresive

Paraplegia cu instalare lenta.

a.      tumorile intrarahidiene si vertebrale, morbul lui Pott, unele cifoze si scolioze

b.     mielitele sifilitice cu evolutie lenta.

c.     Leziunile degenerative ale maduvei

d.     Scleroza in placi

e.      Siringomegali

Criterii de sustinere a diagnosticului

a.   Examen clinic

Se cunosc o serie de semne care pot sa dea indicii asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot sa diagnosticheze hemiplegia chiar in perioada de coma

Membrele de partea hemiplegica atunci cand sunt ridicate pasiv cad cu o mare inertie pe pat fata de membrele sanatoase.Fata este asimetrica, mai etalata pe partea hemiplegica, pupilele pot fi inegale, in cazul unei hemiplegii prin hemoragie cerebrala sau in cazul unei angajari pupila de partea leziunioi fiind midriatica.Reflexul comun este prezentat de partea neparalizata si poate fi diminuat sau abolit de partea hemiplegica. Alteori bolnavul asista la instalarea hemiplegiei sale fara sa-si piarda nici un moment cunostinta.

In paraplegie deficitul motor se instaleaza in mod progresiv in cursul lunilor sau anilor.Mersul devine din ce in ce mai greu.Uneori in faza initiala se constata fenomene de elondicatie intermitenta.In timpul mersului flexia gambei pe coapsa se face cu amplitudine redusa, in contracturi accentuate aceasta lipsest.

In paraplegia spastica se constata de la inceput toate simptomele caracteristice leziunii piramidale:reflexele sunt exagerate, exista semnul lui Babinski. Aceswta a sustinut ca paraplegia in flexie se datoreaza predominantei reflexelor de flexie asupra reflexelor extensoare.

Paraplegia in extensie se caracterizeaza printr- o contractura a muschilor extensori a tuturor segmentelor si o exagerare a reflexelor osteotendinoase

b) Investigatii paraclinice - examene radiologice si probe de laborator

Cercetarile de laborator ajuta la elucidarea diagnosticului eti-ologic si la instituirea tratamentului.

1.Examenul urinii (albumina, elemente biliare, glucoza, ace-tona, sediment). In hemoragia meningiana se poate observa o al-buminurie care dispare in 24-48 de ore. Cresterea acizilor aminati pledeaza pentru o insuficienta hepatica. Glicozuria in cantitate mica poate fi intalnita in comele prin leziuni cerebrale. Glicozuria foarte ridicata si insotita de acetonurie pledeaza pentru o coma diabetica.

2.Chimismul sangelui. Cresterea importanta a ureei arata o coma uremica. O crestere moderata a ureei se poate intalni si in alte come. Probele de insuficienta hepatica pot pune in evidenta o coma hepatica. Dozarea glucozei in sange poate indica o coma diabetica sau o coma hipoglicemica. Scaderea clorurilor ne orien-teaza spre o coma addisoniana.

3.Examenul lamelor de sange poate arata o coma leucemica, o coma infectioasa sau prezenta hematozoarului (coma malarica).

4.Cautarea toxicelor in sange si urina (barbiturice, alcool, plumb) ne indica o coma toxica.

5.Punctia lombara este contraindicata in comele prin hipertensiune craniana.

6.Electrocardiograma pune in evidenta un bloc, un infract miocardic, o fibrilatie arteriala.

7.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale (hematom, tumoare cerebrala).

Evolutia si prognosticul AVC

Un AVC poate evolua in 3 moduri:

1)progresic, cu agravarea simptomelor si cu sfarsit letal  2)regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a simptomelor cardiovasculare si revenirea treptata a constiintei 3)remitent, cu agravari si ameliorari periodice in legatura cu cauza cu care a provocat coma si cu complicatiile care se pot ivi Durata comelor variaza de la cateva ore pana la 3-6 ore si chiar mai mult. In general, coma epileptica dureaza mai putin de o ora, rareori cateva ore. Coma traumatica poate dura de la 7 la 16 ore. De multe ori, o coma la inceput mai putin adanca, cu pastra-rea deglutitiei, a reflexelor de aparare la excitanti nocivi puternici si cu miscari spontane (coma vigil) poate trece, treptat, intr-o coma profunda, cu pierderea reflexului de deglutitie, a reflexului de tuse si a reflexelor de aparare impotriva excitantilor nociceptivi, oricat de puternici ar fi (coma carus).

Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauza care a provocat-o si de intervalul care a trecut de la instalarea starii comatoase pana in momentul cand bolnavul poate avea un ajutor medical corect si energic. In coma diabetica, tratamentul insulinic precoce bine condus poate salva viata bolnavului. Daca in 24 de ore inca nu s-a administrat insulina, prognosticul se agraveaza. In traumatismul cranio-cerebral, pierderea constiintei mai mult de 6 ore indica leziuni grave.

Aparitia unor anumite simptome arata agravarea comei. Prin-tre aceste simptome sunt: spasme tonice spontane si spasme la manevrele de provocare a reflexelor de aparare, proiectarea puternica a buzelor si mentinerea lor tonica in aceasta pozitie, cand se incearca introducerea de lichide in gura bolnavului (reflexul de trompa); strangerea puternica a maxilarelor, cand se introduce o lingura in gura (reflexul de bulldog); pierderea reflexelor de deglutitie si de tuse. Aritmia pe fond cardiatic este un simptom grav in coma infectioasa; pericardita, convulsiile intuneca prognosticul in coma uremica. (Convulsiile la inceputul unei come nu sunt un simptom grav) Un simptom de alarma este dilatarea pupilelor care au fost la inceput in mioza, simptom care arata hipotonie a muschiului constructor al pupilei. (Dilatarea pupilei in prima faza a comei prin intoxicatie cu atropina nu influenteaza

prognosticul datorita paraliziei parasimpatice) Un alt simptom grav este deshidratarea organismului. Edemul pulmonar, sughitul, respi-ratia Cheyne-Stokes, cianoza progresiva, racirea extremitatilor, sudorile reci, anunta sfarsitul letal. Bolnavul ia aspectul obisnuit al fazei preagonice, prezinta ochi adanciti in orbite, obrajii si tam-plele excavate, nasul subtiat, o culoare usor caramizie a fetei.

La examenul fundului de ochi se constata semnele unei retinoparii hipertensive in plina evolutie, cu edem papilar, exsuda-te si hemoragii retiniene. Des apar obnubilari trecatoare ale vede-rii, durand cateva secunde sau minute.

Uneori merge spre coma si exitus prin hemoragie cerebrala, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticul indepartat este serios daca hipertensiunea arteriala persista. Hemoragia cerebrala este o complicatie iminenta care intuneca prognosticul.

Tratament:

Profilactic

Tratamentul insuficientei circulatoare acute a creierului. Tratamentul profilactic comporta masurile obisnuite igienodietetice si medicamentoase ale bolii hipertensive, sau ale afectiunii vasculare initiale.

Igieno-dietetic

Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune masuri urgente.

In primul rand nu se deplaseaza bolnavul in primele zile, deci transportul la spital este contraindicat in faza initiala. Ingrijirea la domiciliu trebuie insa sa fie atenta si permanenta. Bolnavul trebuie mentinut foarte curat, schimbandu-se lenjeria odata ce s-a murda-rit cu urina sau fecale. Daca are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se curata cu tampoane umede.

Tratament medicamentos

In hemiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa implica folosirea de doze mari de vitamina B1, B6, B12, de sticnina in doze progresive pana la 19 -20 mg. pe zi in mai multe prize si regeneratoare nervoase.In cazul aparitie de redoare articulara si de contracturi musculare se pre3scriu decontracturante cum ar fi: clorzoxazona, midocalmul, diazepamul.Cauzele si sindromul fiziopatic se combat prin analgezice, neuroleptice , vazodilatatoare, simptomatice si la nevoie prin infiltrari anestezice pe sistemul simpatic.Sedativele si ascioleticele diminueaza simptomatologia subiectiva si trairile penibile generate de gandul infirmitatii ireversibile, diminuare care permite mobilizarea fortelor energetice ale organismului.

Principiile si obiectivele tratamentului BFT

Definitie: fizioterapia este o ramura a medicinei care foloseste in scop terapeutic agentii fizici si naturali sau artificiali. Hidroterapia - aplicarea, in scop profilactic si curativ a unui nr. de proceduri care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregare (solida, lichida, gazoasa) BFT- cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lenta (predispozitionala) sau preclinica, faza aparenta cu modificari functionale, faza postboala, care se refera la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor functii noi de compensare. BFT este o terapie patogenica si uneori simptomatica. Boala, dupa cum se stie, are un caracter general, deci si tratamentul va fi general si nu local. BFT se adreseaza bolii si in faza de predispozitie, in sensul ca poate influenta terenul. Este, deci, pe langa terapie cu caracter curativ si o terapie cu caracter profilactic.

Tratament prin hidro-termoterapie

Bai galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la membrele superioare si polul negativ la membrele inferioare. zilnic o sedinta, total 20 sedinte pe serie.  Galvanizari decontracturante, se fac aplicand electrodul negativ latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea opusa a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o sedinta, 10-12 sedinte pe serie

Inpachetari cu parafina 50-60 grade pe articulatiile dureroase, 20-30 minute, zilnic o sedinta, 10-15 sedinte pe serie.

Penaje uscate in caz de hipertensiune persistenta. Baile generale cu plante caldute (37 ⁰C), de durata 10-15 minute - au un efect trofic si previn contractarile.

Baile kinetoterapeutice la 37 ⁰C, timp de 20 minute, impachetarile cu namol la 40-41 grade, 15-20 minute au actiune decontractuanta.

Tratament prin electroterapie

Ionizari transversale cu sulfura de Mg 2-10% sau clorura de Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20 minute, zilnic o sedinta, 15 sedinte pe serie. Ionizari cu Ca clorat, 1-10% polul pozitiv activ, bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20 minute, zilnic o sedinta, 10 - 12 sedinte pe serie. Curenti cu impulsuri, frecventa 60, cresterea ICR impulsuri 8, 2-3 mA, durata 30 minute, zilnic o sedinta, total 10-12 sedinte pe serie.

Decontracturari pentru segmente distale, electrodul negativ pe muschii antagonisti celor contractati, 10-12 mA, 10-15 minute, zilnic o sedinta, 10-12 sedinte pe serie. Interferentiali. Se incepe cu bratul, cu ajutorul a 4 placi (electrozi). Frecventa rapida, 20 minute, intensitate usoara, apoi 5 minute frecventa lenta, dupa care se trateaza gamba respectiva. Unde scurte pe articulatiile dureroase, zilnic 20 minute o sedinta, doze calde III si IV. Tratamentul trebuie facut cu perseverenta pentru a combate contractarea in flexie. Galvanizarile descendente ale coloanei cu electrod pozitiv la ceafa si negativ la sacru sau anterior: electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac (in cazul paraplegiilor).

Tratament prin masaj:

Efectele fiziologice ala masajului

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Se atribuie masaj actiunii locale cum sunt:  -actiune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor, artralgiilor -actiune hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentelor -inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie De asemenea masajul are o serie de actiuni generale asupra organismului ca: - stimularea functiilor aparatului circulator si respirator. - cresterea metabolismului bazal. - efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii etc. Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exercitata de masaj asupra pielii, un organ bogat vascularizat si mai ales inervat. In piele exista numeroase terminatii nervoase (exteroceptori), punct de plecare a unei serii de reflexe.

La acestea trebuiesc adaugate si efectele excitante exercitate de masaj asupra terminatiunilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de actionat este mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroceptorii din tegument si proprioceptorii musculari, la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati, ce pornesc spre centru. Aceste reflexe explica multe din efectele locale si generale ale masajului. Trebuie adaugat ca organismele interne in suferinta trimit senzatii dureroase la nivelul peretelui toracic sau abdominal, fiecarui organ corespunzandu-i o anumita zona cutanata. Topografia acestor zone asa-zise "metamerice" a fost stabilita de Head. Cunoasterea acestor zone este necesara pentru influentarea indirecta a organelor interioare in suferinta in acelsi timp, se produc efecte neurovegetative pe caile rahidiene, precum si efecte asupra circulatiei generale prin activitatea celei periferice, care detine o cantitate considerabila din volumul total circulant (aproape un sfert). Un alt mecanism de actionat al masajului il constituie formarea in cadrul metabolismului pielii a unor produsi specifici ce trec in circulatia generala. Indicatii terapeutice ale masajului pot fi prescrise numai de medici.

Descrierea anatomica a regiunii

Membrele inferioare

Muschi Muschii coapsei -regiunea anterioara: muschiul croitor, mus-

chiul cvadriceps femural (dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar). -regiunea mediala: muschiul pectineu, adductor lung, muschiul gracilis, adductor scurt, adductor mare -regiunea posterioara: muschiul biceps femural, semitendinos si semimembranos Muschii gambei -grupul anterior: tibial anterior, extensor lung al halucelui si muschiul extensor lung al degetului -grupul lateral: peronier lung si scurt -grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar, popliteu, plexul lung al degetelor, tibial posterior si flexor lung al halucelui

Muschii piciorului -extensor scurt al degetelor, extensor scurt al halucelui, abductor al halucelui, abductor al degetelor, flexor scurt al halucelui, abductor al degetului mic, patratul plantei, interososi, lumbricali -grupul anterior al membrelor inferioare - muschii extensori -grupul medial - muschii abductori

- grupul posterior - muschii flexori

Oasele - scheletul soldului - oasele bazinului si femurul  - scheletul coapsei - osul femur - scheletul gambei - tibia si peroneul - scheletul piciorului - oasele tarsului (astragal, calcaneu, scafoid, cuboid, si 3 cuneiforme) - oasele metatarsului in numar de 5 -falangele (cate 3 pentru fiecare deget si 2 la haluce)

Articulatiile -articulatia soldului - coxofemural 

-articulatia genunchiului - femuro-tibiala

- femuro-rotuliana

- tibio-peroniera superioara

-articulatia gleznei si ale picorului: -astragalocalcaneeana

-mediotarsiana

-intertarsiene

-tarsometatarsiane

-intermetatarsiene

-metatarsofalangeene

Inervatia

-plexul lombar inerveaza muschiul pectineu croitor si cvadriceps

-plexul sacral - nervul sceatic, popliteu inerveaza pipialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui, lungulm pero-nier, scurtul peronier si pediosul

-nervul tibial posterior inerveaza tricepsul sural, flexorul comun al degetelor, lungul flexor al halucelui, tibialul posterior, abductorul halucelui si lombricarii

Vascularizatia

-Arterele -artera rusinoasa

-arterele fesiere

-artera obturatoare

-artera femurala

-artera poplitee

-artera tibiala

-arterele plantare laterale

-arterele plantare mediale

-Venele -vena cava inferioara si afluentii ei culeg sangele din membrele inferioare. La nivelul picioruli sunt 2 retele venoase: -reteau dorsala si plantara

Din aceste vene se formeaza: vena safena mare si mica.

Membrele superioare

Oasele -oasele centurii scapulare -clavicula si scapula

-scheletul bratului -humerus

-scheletul antebratului -radius si cubitus

-scheletul mainii - carpul -randul superior

-scafoidul

-semilunarul

-piramidalul

-pisiformul

-randul inferior

-trapezul

-trapezoidul

-osul mare

-osul cu carlig

Metacarpul format din 5 oase metacarpiene

-falangele -cu exceptia degetului mare care are cate 2 falange, toate celelalte au cate 3, numite, de sus in jos, falanga proximala, medie si distala

Muschii -centura scapulara

Lateral: -deltoidul si spina scapului

Ventral: -marele si micul pectoral

Dorsal: -supraspinosul, infraspinosul, marele rotund, subscapularul

Muschii bratului -grupul flexor -brahialul, bicepsul brahial

-grupul extensor: tricepsul brahial, coracobrahial

Muschii antebratului -anterior: rotundul pronator, flexor radial al carpului, muschiul flexor ulnar, muschil flexor superficial al degetelor, muschiul flexor profund al degetelor, muschiul flexor lung al policelui si patratul pronator

-posterior: extensor al degetelor, al degetului mic, extensor lunar al carpului, anconeu, abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui si lung, extensor al indexului

-lateral: brahioradial, lungul extensor al cal-pului, scurt extensor radial si supinator

Muschii mainii -muschii eminentei tenare -scurt abductor al policelui, opozant scurt flexor al police-lui, muschii eminentei hipotenare, palmar scurt, flexor scurt al degetului mic, abductor al degeului mic, opozant al degetului mic

Inervatia -nervul subscapular, micul axilar, nervul circumflex, nervul musculocutanat, ramurile nervului suprascapular, nervul radial

Vascularizatia -artera cervicala profunda, artera toracica superi-oara, artera toracoarcromiala, artera subscapulara, arterele flexe humerale, artera brahiala, artera colaterala, artera interosoasa comuna, arterele digitale comune si arterele metacarpiene.

Tehnica masajului

TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE INFERIOARE

Definitie: Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale aplicate sistematic pe suprafata organismului in scop terapeutic sau profilactic

Masajul regiunii fesiere

Masajul regiunii va consta din netezire si presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent, mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulatiei coxofemurale este foarte dificil datorita musculaturii masive care inconjoara articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin 2 puncte:

La nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea sa, patrunde prin

apasare si executa miscari vibratorii;

In trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand

bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca abductie a coapsei. Aici se

poate executa masajul vbrator sau chiar baterea.

Dupa executarea masajului in aceste 2 puncte se executa miscari pasive si active in articulatie: flexie si extensie a coapsei pe bazin, o abductie si adductie a coapsei, circumductie si rotatie.

Masajul coapsei

Masajul coapsei se incepe cu presiunea si netezirea bimanuala, mai intai pe fata anterioara si apoi pe fata externa, bolnavul stand in decubit dorsal, apoi pe fetele posteioare interne, bolnavul fiind i decubit ventral.

Se executa aceste miscari, de netezire cu policele, pe fata anterioara, iar cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei, incepand din dreptul genunchiului, in sus pe baza coapsei.

Urmeaza framantatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate formele (presiune, cu o mana sau cu ambele maini, petrisaj, torsiunea musculaturii). La coapsa se aplica mangaluirea si se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, in regiunea laterala a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus in jos.

Masajul articulatiei genunchiului

Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele maini, cu degetele in regiunea poplitee, in timp ce pulpa degetelor mari maseaza regiunea pararotuliana. Se incepe netezirea cu unul singur, mai intai fundul de sac superior, apoi pe langa rotula spre marginea interna, frictionam spatiul articular, portiunea ei exterma din nou pana la spatiul popliteu.

Masajul se incheie cu netezirea, urmata de miscari active si pasive, flexie si extensie, apoi pronatie si supinatie.

Masajul gambei

Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul comun al halucelui, la care se face mai intai netezirea cu o mana (degetul mare) marginea anterioara a tibiei si pe celelalte margini externe ale gambei.

Netezirea se face de jos in sus, sub forma de pieptene, cu partea dorsala a falangelor, dupa care urmeaza framantarea cu toate formele ei.

Grupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior, numai ca pozitia este cea mai laterala, cu policele care aluneca pe musculatura interioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioara. Dupa netezire executam petrisajul si apoi mangaluirea.

Masajul articulatiei gleznei

Masajul articulatiei gleznei se incepe cu netezirea, care se poate executa cu ambele maini, urmata de presiunea pe regiunea perimaleolara, apoi frictiunea articulatiei tibiotarsiene.

Frictiunea se incepe la tendonul lui Achile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Achile, sub maleola interna.

Dupa masaj executam miscari active si pasive de flexie dorsala si apoi plantara a piciorului pe gamba, dupa care facem pronatie, supinatie si circumductie.

Masajul piciorului propriu zis

Pentru masajul piciorului cea mai indicata pozitie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectati. Incepem cu netezirea degetelor de jos in sus, urmata de presiuni si framantari. Se insista la haluce, la articulatia metatarsofalangiana. Trecem la masajul fetei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o usoara framantare a fiecarei teci tendinoase in parte, prin miscari lente laterale ale tendoanelor.

Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace in combaterea durerilor acestor regiuni.

Masajul plantei se efectueaza prin netezire, frictiune, in caz de aderente si mai ales baterea, cu partea cubitala a mainii, cu pumnul sau cu partea dorsala a degetelor.

Kinetoterapia la planta se face prin flexie dorsala a picioru-lui, flexia plantara, supinatia si rotatia plantara si circumductie.

TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE SUPERIOARE

Masajul umarului

Masajul umarului se executa la bolnavul asezat. Toate forme-le de masaj sunt aplicabile la regiunea deltoidiana: netezire, apasare, petrisaj, framantare, vibratii, frictiune. Se incepe totdeau-na cu netezirea intregii regiuni, apoi a fiecarui muschi in parte, cu palma mainii, muschiul supraspinos, subspinos, urmata de framan-tarea acestor muschi , cu doua degete (stoarcere) sub forma de geluire, cu radacina mainii sau cu partea cubitala a degetelor. Se trece apoi la framantarea si netezirea muschiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmata de batere, ca si la muschiul omoplatului.

Regiunea deltoidiana este mai intai netezita, apoi se trece la framantare. Cel mai frecvent se aplica petrisajul, care intereseaza nu numai partea carnoasa a muschiului, ci si tesutul celular subdeltoidian, in care se gasesc bursele seroase, care sunt adesea sediile proceselor inflamatoare cronice sau acute denumite prin termenul de poliartrita scapulohumerala. Petrisajul se face mai mult sub forma de stoarcere transversala. Se poate face si prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene profunde, poate sa imbrace forma unei miscari de roata de moara.

Cu palma se executa miscari circulare sau in spirala, sprijinindu-se cu putere pe promininta umarului. Palma maseurului si tegumentul umarului bolnavului sunt intinse, unite si solidare si de aceea, fata profunda a dermului masat este aceea care activeaza in planurile profunde. Baterea se face cu dosul mainii sau cu partea cubitala a degetelor. O alta forma de masaj aplicata la umar este frictiunea scapulohumerala, acromioclaviculara si in articulatia pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care aluneca.

Frictiunea se aplica la prima si cea mai importanta articulatie, cea scapulohumerala, care este o enartroza ce uneste capul humeral cu cavitatea glenoida a scapulei prin intermediul unei capsule in forma de manson care se inserteaza in cadrul cavitatii glenoide si pe gatul omoplatului, iar in jos, pe gatul chirurgical al humerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral. Frictiunea se incepe anterior, bolnavul stand cu bratul, de partea articulatiei masate, la spate. Se executa frictiuni orizontale, verticale si circulare ale scapulei. Se continua apoi cu partea posterioara, in care scop bolnavul tine mana pe umarul din partea opusa. Urmeaza partea inferioara a capsulei, prin spatiul auxiliar. Bolnavul isi aseaza mana pe mana maseorului, care patrunde cu ambele police in axila, cu celelalte degete prinzand circular uma-rul. Frictiunea se continua in santul bicipital, printre cele doua portiuni ale deltoidului. Bolnavul lasa sa atarne liber bratul, iar maseurul patrunde printre cele 2 portiuni ale deltoidului in santul bicipital, unde insista cu frictiuni si eventual vibratii.

Dupa executarea manevrelor de masaj la umar se trece la miscari active si pasive in articulatia umarului masat, miscari care se executa in toate sensurile: flexiune - extensiune, abductie - adductie si rotatie interna - externa, daca este nevoie cu ajutorul maseurului

Masajul bratului

Se incepe cu netezirea, executata cu o mana, impingand toata masa musculara a tricepsului, degetul mare alunecand prin santul bicipital extern, in timp ce mana cealalta a maseurului fixeaza, in usoara flexiune, antebratul pe brat. Urmeaza netezirea, in acelasi fel, a regiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate sa fie combinata cu vibratia. Se continua apoi cu framantatul, care se executa in aceeasi ordine. Se fac miscari de netezire, executandu-se miscari de compresiuni si decompresiuni succesive, de jos in sus. O tehnica care poate sa fie aplicata la brat este masajul ascendent bimanual, care se executa cu ambele maini aplicate una pe regiunea brahiala anterioara (mana dreapta), inconjurand bratul cu policele insinuat in santurile interstitiale dintre fasciculele musculare. Ambele maini exercita simultan presiuni si frictiuni ascendente, de la cot la umar. O alta practica de masaj a bratului este magaluirea, care consta in imbratisarea maselor musculare intre cele 2 palme deschise, cu degetele intinse. Se executa miscari de rulare, fiecare mana descriind o miscare in sens invers fata de cealalta. Maselor musculare le sunt imprimate miscari de rotatie in jurul bratului, care determina o activitate vie a circulatiei. Se poate aplica si baterea, fie cu partea cubitala a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul palmii.

Masajul cotului

Masajul cotului se face mai ales in regiunea paraolecraniana. Se incepe cu masajul de introducere, care consta in netezirea regiunii cubitale si a tricepsului. Se face apoi framantarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police in spatiul paraolecranian. Urmeza frictiunea capsulei, la inceput posterior, insinuand unul sau doua degete spre interiorul capsulei, concomitent cu vibratia. Apoi cu ambele police continuam frictiunea spre epicondilul si epitrohlee. Pentru frictiunea capsulei anterior, bolnavul face fricti-unea antebratului pe brat si supinatia antebratului (care patrunde in ambele police in plica cotului, printre tendoane si va frictiona capsula).

Dupa aceste manevre de masaj se fac miscari pasive si active ale circulatiei cotului, flexie si extensie, precum si pronatie si supinatie a mainii, cu antebratul in flexiune.

Masajul antebratului

Masajul antebratului inepe cu neteziea partii anterioare, care se poate face cu o singura mana, cu policele, celelalte degete alunecand pe partea posterioara sau cu ambele maini, efleuraj bimanual. Se procedeaza cu multa blandete, de jos in sus, de la pumn si plica cotului. Se continua cu netezirea fetei posterioare a extensorilor, cu o singura mana. Netezirea se poate face si concomitent pe ambele fete ale antebratului, cu ambele maini.

Dupa netezire se trece la framantat: la inceput cu grupul fle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o mana sau cu ambele maini dispuse in inel, prin miscari ascendente. Se fac fac si miscari de stoarcere, de sus in jos, pe partea radiala, alunecand spre epicondil. Framantarea regiunii posterioare a ambelor antebrate se face prin presiuni ascendente, cu o mana. Pe antebrat, atunci cand volumul muscular este mare, se poate aplica petrisajul cu doua maini. In plus la antebrat se pot aplica bateri usoare, cu partea cubitala a degetelor si vibratii.

Masajul pumnului

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face in general cu ajutorul policelui, care urmeaza relieful tendoanelor, de jos in sus.

Masajul regiunii posterioare se incepe cu netezirea cu degetul mare, urmat de frictiunea articulatiei radiocarpiene.

Masajul degetol si pumnilor

Masajul degetelor se face incepand cu netezirea cu doua degete, intre police si indexul maseurului; apoi continuand cu pre-siuni, framantare, eventual sub forma de mangaluire, frictiuni pe articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene. Totdeauna masajul se executa de la varful degetelor catre radacina lor.

Masajul regiunii dorsale a mainii se incepe cu netezirea, incepand de la articulatia metacarpofalangiana si continuand in sus, precum si chiar antebratul. Continuam cu framantarea muscu-laturii tenare si hipotenare, prin stoarcere intre police si indexul maseurului. Se trece la masarea spatiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni in ambe-le diractii.

Masajul palmei se adreseaza celor 3 regiuni ale ei: eminenta tenara, hipotenara si bureletul digitopalmar.

Masajul eminentei tenare, formata din muschi care se insera pe prima falanga a policelui, se face de catre maseur prin presiuni cu degetul mare.

Eminenta hipotenara, formata din 4 muschi (palmarul, cuta-nat, adductorul degetului mic, scurtul flexor si opozantul) se maseaza ca si eminenta tenara.

Se poate aplica si petrisajul prin ciupire.

Refiunea mijlocie a mainii, datorita aponevrozei puternice a palmei, fece dificil masajul. Se aplica aici neteziri mai energice si framantare prin apasari puternice si mobilizari ale tendoanelor.

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

Sincineziile de imitatie in care membrul hemiplegic executa involuntar o miscare voluntar de membrul sanatos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu este constituit de Raimiste: cerand bolnavului sa mai execute o miscare de adductie contra rezistenta a coapsei bolnave explicata probabil prin interventia ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale neancrucisate).

Semnul flexiei combinate a coapsei si a trunchiului (Babin-ski). In momentul in care pacientul incearca sa treaca din decubit dorsal in pozitie asezata, coapsa se flecteaza pe bazin, membrul inferior bolnav ridicandu-se deasupra planului patului. La membrul sanatos acest fenomen nu se produce din cauza interventiei exten-sorilor coapsei care fixeaza membrul inferior pe pat. De partea hemiplegica, posibilitatea actiunii concomitente a unor muschi care apartin sinergiei de flexie si altora care apartin sinergiei de extensie este pierduta.

Cerem bolnavului sa flecteze gamba pe coapsa impotri-va unei rezistente. Se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell).

Bolnavul fiind in picioare, la aplecarea trunchiului inainte se flectaza genunchiul sincinetic (semnul Neri).

Cand bolnavul ridica la verticala membrul superior de partea hemiplegica, degetele care erau in flexie trec in extensie si abductie (Souques).

In momentul cand bolnavul strange un obiect cu mana paretica se produce o adductie, flexie si opozitie a policelui (Wartenberg).

Flexia activa contra rezisteta a antebratului paretic provoaca o pronatie si flexie a mainii (semnul pronatiei a lui Strumpell).

Pacientul asezat pe o masa cu picioarele atarnand agata degetele de la o mana cu degetele de la cealalta si exercita o tractiune puternica prin abductia bratului. Raspunsul sincinetic consta intr-o extensie a gambei de partea paretica (Babinski).

Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). In momentul cand pacientul se apleaca inainte ca si cum ar vrea sa ia pozitia patru-peda, se produce o extensie a membrului superior paretic

Gimnastica medicala

Exercitii C.F.M.

In paraplegie exercitiile mai importante sunt pentru recupera-reafunctiunilor grupurilor musculare ale membrelor inferioare, sco-pul final fiind mersul.

Exercitii efectuate in ortostatism, in care se suporta total greu-tatea corpului.

Se ridica pe varful ambelor picioare, apoi pe varful unuia sau altuia din picioare, alternant si in final pe un singur picior.

Exercitii pe calcaie.

Exercitii de derulare a pasului.

Se trece succesiv de la sprijinitul pe varfuri, la sprijinul pe calcaie si invers, tinand picioarele paralele.

exercitii de echilibru in ortostatism.

Terapia ocupationala

Este o forma de tratament care foloseste activitati si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitati necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Acest obiectiv se realizeaza prin 3 modalitati de actionare:

Prin adaptarea activitatii individului in asa fel incat sa faca ceea ce ii trebuie sa faca cu ceea ce poate cu mijloacele sale. Ex: individul este invatat sa mearga cu carje, invata sa-si pregateasca masa cu o singura mana, cand cealalta este paralizata

Prin adaptarea mediului inconjurator la deficitul functional al pacientului. Ex: inlocuieste robinetul de la apa cu o maneta, intra in bloc cu caruciorul pe un plan inclinat.

Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucra-tiv. Ex: face o activitate care tonifica grupuri de muschi.

Actiunile terapiei ocupationale sunt intotdeauna subordonate unui obiectiv functional lucrativ la care trebuie sa ajunga pacientul.

Pe de alta parte, sindromul depresiv si tendinta de abandon intalnita la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze nu constituie o piedica in calea recuperarii, cu conditia trezirii interesului bolnavu-lui pentru acest gen de tratament.

Reeducarea profesionala la care porneste de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funtiilor deficiente, al starii somatice si psihointelectuale, al conditiilor sociale si ale individului. La toate acestea se va adauga profesiunea anterioara, precum si aptitudi-nile psiho-fizice si psiho-tehnice.

Reancadrarea sociala reprezinta procesul prin care se creaza invalidului conditiile necesare pentru ca acesta sa profite la maximum de toate beneficiile civilizatiei si bunurilor materiale si spirituale din care face parte.

Reancadrarea si readaptarea sociala presupun procese de adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuie sa le abordeze cu un psihic si cu capacitati fizice bine puse la punct

Tratament balneologic(ape minerale, namoluri).

Bolnavii beneficiaza de cure balneare la Herculane, Victoria, Covasna. Statiuni: Felix, Bazias, Eforie Nord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol.