BOLI HEMATOLOGICE LA COPIL - ANEMII

BOLI HEMATOLOGICE LA COPIL - ANEMII

Definitie:

Anemia este starea patologica determinata de reducerea semnificativa a masei globulare totale si/sau a concentratiei hemoglobinei sub valoarea normala corespunzatoare varstei

(- 2 DS ).

Scaderea valorii hemoglobinei este cea mai importanta modificare, dar ea se poate asocia si cu reducerea hematocritului sau a numarului de hematii.

Diagnosticul sindromului anemic:

Diagnosticul pozitiv al sindromului anemic se bazeaza pe:

-  date clinice

-  date de laborator

Date clinice:

a) Anamneza

1.istoric maternal:

- complicatii legate de sarcina/nastere

- anemia pe perioada sarcinii

- ingestie de medicamente

2. istoric familial:

- etnie

- anemie

- icter

- splenomegalie

- anomali ale hemostazei

- cancer

- transfuzii

- calculi biliari

3. istoric al pacientului:

- hiperbilirubinemia

     - prematuritate

     - istoric nutritional (tipul si cantitatea de lapte/alimente)

   - medicamente

    - infectii acute sau recente

- infectii/boli cronice

          - boli endocrine

- boli hepatice

- pierderi de sange

b) Examen obiectiv

Paloarea, cel mai important semn obiectiv in sindromul anemic, va fi apreciata la nivelul tegumentelor( palme, plante, pavilioanele urechilor), mucoaselor (conjunctivala, bucala) si a patului unghial. Sindromul de hipoxie anemica este manifestat prin cefalee, ameteli, lipotimii, dispnee, tahicardie, sufluri cardiace si depinde de nivelul hemoglobinei si ritmul instalarii anemiei.

Date de laborator

Examinarile screening necesare pentru diagnosticul sindromului anemic sunt:

-         hemoglobina

-         hematocritul

-         numarul de hematii

-         frotiul sanguin (morfologia hematiilor)

-         indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM, RDW

-         numarul de reticulocite

-         sideremia

-         numarul de leucocite si trombocite

Interpretarea hemoleucogramei

WBC = white blood count = nr. leucocite/mm3

RBC = red blood count = nr. hematii/mm3

HGB = hemoglobina (g%)

HCT = hematocrit (%)

MCV = VEM = volum eritrocitar mediu (fl= fentolitri)

MCH = HEM = hemoglobina eritrocitara medie (pg)

MCHC = CHEM = concentratia hemoglobinei eritrocitare medie g%

RDW = red distribution value = gradul de anizocitoza

PLT = platelets = nr. trombocite/mm3

MPV = volum trombocitar mediu

Valori procentuale %: LIMPH (limfocite)

MID (monocite, plasmocite, eozinofile)

GRAN (granulocite)

Valori absolute /mm3: LIMPH

MID

GRAN

Diagnosticul anemiei va parcurge 6 etape:

a)      confirmarea diagnosticului de sindrom anemic

b)      precizarea tipului morfologic al anemiei

c)      caracterul regenerativ

d)      diagnosticul etiopatogenetic al sindromului anemic

e)      explorarea seriei leucocitare si trombocitare

f)       diagnosticul afectiunii de baza, care determina anemia

Confirmarea diagnosticului de anemie se realizeaza prin determinarea hemoglobinei si hematocritului, a caror valoare se situeaza sub limita inferioara corespunzatoare varstei pacientului

valori eritrocitare normale la copil

VEM - valoare- scazuta: < 80 - anemie microcitara (deficit de fier, microsferocitoza)

- crescuta: > 97- anemie macrocitara (deficit de acid folic, vit. B12) HEM, CHEM- valoare scazuta- anemie hipocroma (deficit de fier)

CHEM- valoare crescuta: > 35 - anemie hipercroma

( sferocitoza ereditara)

RDW- valoare crescuta: > 15% semnifica anizocitoza (hematii de marimi diferite), care este prezenta in anemia feripriva, hemoglobinopatii, anemia prin deficit de acid folic sau vitamina B12.

Anomalile eritrocitare sunt de :

.      dimensiune- hematii de marimi diferite= anizocitoza

2.      forma- hematii cu forma diferita= poikilocitoza

( sferocite, ovalocite, hematii in semn de tras la tinta, hematii

in forma de lacrima, schizocite )

3.      colorabilitate- hipocromie, hipercromie, anizocromie,

policromatofilie

4.      incluzii intraeritrocitare- granulatii bazofile(talasemii,

anemii megaloblastice)

Caracterul regenerativ al anemiei se stabileste prin calcularea numarului absolut de reticulocite, utilizand valoarea procentuala a reticulocitelor si numarul de hematii.

Valoarea procentuala normala a reticulocitelor este cuprinsa intre 5%o si 15%o.  Exemplu de calcul: reticulocite=15%o, hematii= 4.000.000 mm3

1000 hematii....15 reticulocite

4.000.000 hematii....X

X= 60.000/mm3

La individul sanatos, valoarea absoluta a numarului de reticulocite este de 50.000- 100.000/mm3.

Productia eritrocitelor este apreciata din hemograma dupa numarul de reticulocite.

Reticulocitoza peste 15%o sugereaza o anemie hiperregenerativa prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (anemie hemolitica) sau prin pierdere de hematii (anemie posthemoragica).

Numarul redus de reticulocite sugereaza o anemie hipo/aregenerativa, diagnosticul fiind orientat spre insuficienta medulara, substitutie medulara, eritropoieza ineficienta.

CLASIFICAREA ANEMIILOR

 Clasificare clinica:

1.Anemie usoara: bolnavul este asimptomatic; Hb se situeaza intre 9-10 g%

2. Anemie severa: simptomele apar la eforturi minime si in repaus; Hb este sub 7 g%

3.Anemie forma medie: Hb este intre 7-9 g%

Clasificare morfologica: se bazeaza pe valoarea indicilor eritrocitari: - in functie de CHEM si HEM: anemie hipocroma si anemie normocroma  - in functie de VEM: anemie microcitara, normocitara, macrocitara

Clasificare in functie de numarul de reticulocite:

- anemii normoregenerative- reticulocite normale

- anemii hipo/ aregenerative- reticulocite scazute

- anemii hiperregenerative- reticulocite crescute

Clasificare fiziopatologica:

I. Anemii prin insuficienta de productie eritrocitara:

A. Prin insuficienta medulara:

1.      anemii hipoplastice- genetice, dobandite

2.      anemii aplastice- genetice, dobandite

3.      anemii prin invadare sau inlocuirea maduvei(leucemii, neuroblastom, etc.)

B. Deficit de factori necesari formarii si maturarii eritrocitare:

1.      anemii prin deficit de fier- anemii feriprive

2.      anemii prin deficit de acid folic, B12- anemii megaloblastice

3.      alte carente: B6, proteine, vitamina C, etc.

II. Anemii prin pierdere sau distructie exagerata de eritrocite:

A. Anemii posthemoragice

B. Anemii hemolitice de cauza:

1. intraeritrocitara - membranopatii

- hemoglobinopatii

- enzimopatii

2. extraeritrocitara

- imunologice

- neimunologice (agresiune mecanica, toxica, etc.)

 ANEMIA FERIPRIVA

 DEFINITIE

Anemia prin deficit de fier sau anemia feripriva este o anemie hipocroma, microcitara, determinata de diminuarea capitalului global de fier al organismului, care are ca si consecinta reducerea hemoglobinosintezei.

Reprezinta 90% din totalul cazurilor de anemie la copil

ETIOLOGIA anemiei feriprive la copil este complexa:

1)Insuficienta rezervelor de fier la nastere

- carenta de fier la mama (multiparitate)

- prematuritate

- gemelaritate

- transfuzia feto-materna sau feto-fetala

- hemoragiile neonatale

- legatura precoce de cordon ombilical

2) Insuficienta aportului exogen de fier

- alimentatia artificiala cu lapte de vaca (aport exclusiv, prelungit, cu o cantitate peste 0,5 l/24 ore) - diversificare tardiva si/sau incorecta, preponderent sau exclusiv cu fainoase

- regim vegetarian

- dificultati de deglutitie la encefalopati, malformati

- absenta aportului profilactic de fier la prematur

Tulburarea de absorbtie a fierului

- gastrita atrofica, aclorhidrie

- enteropatie cronica

- carenta de acid ascorbic

4) Pierderi crescute de fier

- hemoragii neonatale: cauze placentare si ombilicale

- hemoragii digestive: varice esofagiene, gastrita, ulcer gastric si duodenal, parazitoze intestinale, alergie la proteinele din laptele de vaca, sangerari oculte secundare administrarii de AINS

- hematurie persistenta, recurenta

- hemosideroza pulmonara idiopatica

- epistaxis recidivant

- recoltari repetate de sange, in cantitate mare (prematur, sugar mic)

Necesar crescut de fier la categorii de copii cu ritm accelerat de crestere: prematuri, dismaturi, gemeni, pubertate.

TABLOUL CLINIC

  Anemia feripriva are o incidenta crescuta la sugar, copilul mic si la pubertate.       Debutul este in primele 4 luni la prematur si dupa 6 luni la sugarul la termen.

Semne subiective:

- cardiovasculare: oboseala la efort, palpitatii

-digestive: inapetenta, anorexie, tulburari gastrointestinale      

   - neurologice: iritabilitate, scaderea atentiei si a performantelor scolare

          - musculare: scaderea fortei musculare

Semne obiective:

-         paloare generalizata

-         fanere friabile

-         tegumente aspre, uscate

-         stomatita angulara

-         glosita atrofica

-         tahicardie, suflu sistolic

-         stagnare ponderala

-         cresterea susceptibilitatii la infectii

EXAMINARI DE LABORATOR

A. Examinari uzuale:

- numarul de hematii poate fi normal sau scazut

Hb este intotdeauna scazuta

CHEM < 30 g%

-     VEM <

-     HEM scazut

-     RDW crescut

-     Frotiul sanguin: microcitoza, hipocromie, anulocite

-     Numar reticulocite: normal sau usor crescut

-     Numar trombocite: de obicei normal, uneori crescut

-     Numar leucocite: normal sau modificat in functie de eventualele afectiuni asociate

-     Sideremia scazuta (VN = 40-150 g%)

B. Examinari complementare:

-         capacitatea totala de fixare a fierului crescuta >450 g% ( VN=250-450 g%)

-          feritina serica scazuta < 10 ng/ml (VN=30-142 ng/ml); feritina serica indica valoarea fierului din depozite

-         protoporfirina eritrocitara libera (protoporfirina + fier = HEM) crescuta >40 mg/dl (VN=15 mg/dl)

-         test de absorbtie a fierului: se administreaza 2 mg/kg de fier elemental per os. Se determina sideremia anterior administrarii si la 60 min., 120 min.si 240 min. Curba permite aprecierea tulburarii de absorbtie a fierului.

-         punctia medulara nu este necesara pentru diagnosticul anemiei feriprive

DIAGNOSTIC POZITIV

Se formuleaza pe baza:

anamnezei

- simptomatologiei clinice

- datelor de laborator: anemie hipocroma, microcitara, hiposideremica

-  raspunsului la tratamentul cu fier

Anemia fiziologica a sugarului apare la varsta de 2-3 luni la sugarul nascut la termen (Hb = 9 g/dl), iar la prematuri intre 6 saptamani si 2 luni, cu valori ale Hb in jur de 7 g/dl. Se caracterizeaza prin remisie spontana si rezistenta la tratamentul cu fier.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

A. Profilaxia anemiei feriprive

-    alimentarea corecta a gravidei si tratamentul anemiei la gravida

-     prevenirea nasterilor premature

-     ligatura tardiva a cordonului ombilical la 3-4 minute de la expulzie

-     promovarea alimentatiei naturale in primul an de viata sau cel putin in primele 6 luni

-     sugarii alimentati artificial vor primi preparate de lapte praf, de preferinta imbogatite cu fier; evitarea laptelui de vaca

-     diversificarea corecta a alimentatiei

-     profilaxia anemiei feriprive a prematurului prin administrarea de 2-3 mg/kg/zi de Fe elemental

B. Tratamentul curativ

Preparatele orale de fier:

- fumarat feros (Ferronat, Ferrum Hausmann) 5 ml=50 mg Fe elemental

-  sulfat feros (Ferrogradumet) 1 cp=105 mg Fe elemental

-  gluconat feros (Ferglurom)

Doza de fier elemental: 4-6 mg/kg/zi, fara a depasi 100 mg Fe elemental la copil si 200 mg Fe elemental la adolescent, indiferent de greutate. Doza pe zi se imparte in 2-3 subdoze, administrate de preferinta intre mese, pentru o absorbtie buna, cu vitamina C sau suc de fructe, care ii cresc absorbtia.

Durata tratamentului este de 3-5 luni in functie de severitatea anemiei. In formele usoare durata tratamentului este de 3 luni: 1 luna pentru normalizarea Hb si inca 2 luni pentru umplerea depozitelor.

Efectele secundare ale terapiei orale sunt: colorarea brun-negricioasa a scaunului, colorarea in negru a dintilor (cand se utilizeaza preparetate de saruri feroase), greturi, diaree, constipatie, dureri epigastrice.

Terapia parenterala este indicata in:

-    intoleranta digestiva absoluta la administrarea fierului oral (extrem de rara)

-    boli severe gastrointestinale

-    tulburare de absorbtie a fierului per os (rara)

-     inconsecventa si indisciplina a tratamentului la un copil cu deficit sever de fier (Hb=5-6 g%)

-     hemoragii cronice (teleangiectazia ereditara)

Calea de administrare este i.m. si i.v.

Pentru administrarea i.m. se recomanda Fier polimaltozat (Hausmann).

Formula de calcul a dozei totale de fier este:

Hb ideala- Hb actuala x G x 4

Singurul preparat de fier disponibil pentru administrare i.v. este Venofer.

Transfuziile de sange se rezerva pentru:

-   anemie severa cu hipoxie evidenta, cu semne de insuficienta cardiaca

-   anemie severa (Hb< 7 g%) in malnutritie proteinenergetica gradul II, II si infectii severe concomitente

-   valoarea izolata a Hb< 4 g%; Hb>4 g%, bine tolerata clinic, nu constituie indicatie de transfuzie

-   pregatire preoperatorie pentru o Hb=9-10 mg%

ANEMIA DIN BOLI CRONICE

Apare in :

-   boli inflamatorii cronice: artrita reumatoida juvenila, boala Crohn, lupus eritematos diseminat

-   infectii cronice: TBC

-   boli renale

-   afectiuni maligne

TABLOUL CLINIC este dominat de tulburarile afectiunii de baza.

EXAMENE DE LABORATOR:

-   anemie normocroma, normocitara, dar adesea chiar hipocroma, microcitara

-   sideremie scazuta

-   reticulocite in numar normal sau crescut

-   scaderea capacitatii totale de fixare a fierului

-   feritina serica crescuta

MECANISM:

- sechestrarea excesiva a fierului in macrofage

-  cresterea distrugerii eritrocitelor in splina

-   diminuarea activitatii celulelor stem eritroide

TRATAMENT:

-  tratamentul bolii de fond

-  nu se administreaza fier oral sau parenteral

-  transfuzia de masa eritrocitara se indica numai daca pacientul are simptome secundare valorii scazute a Hb, de obicei sub 7g%

-  eritropoietina umana recombinanta, care stimuleaza proliferarea si diferentierea precursorilor eritroizi, cu cresterea sintezei hemului, se utilizeaza in anemia din insuficienta renala cronica, anemia indusa de chimioterapie, anemia dupa iradiere

ANEMII MEGALOBLASTICE

DEFINITIE: Anemiile megaloblastice sunt stari patologice, determinate de tulburarea diviziunii si maturarii celulare, ca urmare a scaderii acizilor nucleici (ADN). Hematologic sunt definite prin:

-   anemie macrocitara cu VEM > 110 3

-   megaloblastoza ( megaloblasti in maduva osoasa)

-   hematopoieza ineficace

Anemiile megaloblastice se pot clasifica in:

-    anemii megaloblastice prin deficit de acid folic

-    anemii magaloblastice prin deficit vitamina B12

- anemii megaloblastice de alte cauze ( deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiamina)

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

Acidul folic provine din sursa: exogena si endogena.

Sursa exogena:

-  alimente bogate in acid folic: ficatul, vegetalele verzi (mai ales spanacul), drojdia de bere

-  alimente cu continut moderat de acid folic: carnea, pestele, produsele lactate

-  alimente sarace in acid folic: fructele

laptele de mama are un continut variabil de acid folic in functie de perioada de lactatie, astfel ca incepand din luna a 3-a continutul in acid folic este de 60 g/dl, ceea ce este suficient.

Sursa endogena este reprezentata de acidul folic sintetizat de flora intestinala saprofita.

In conditii fiziologice necesarul de acid folic este de 20-50 g/zi.

ETIOLOGIA carentei de acid folic:

-  reducerea aportului alimentar de acid folic: malnutritia protein energetica, anorexie, alimentatia cu lapte de capra

-   cresterea necesitatilor de acid folic: in conditii fiziologice ( ritm de crestere rapid, sarcina); in conditii patologice ( boli infectioase, neoplazii, anemii hemolitice, anemii posthemoragice, sindroame mieloproliferative)

-    cresterea pierderilor de acid folic (demonstrate la bolnavii supusi dializei peritoneale)

-    malabsorbtia acidului folic (celiachie, dar si alte sindroame de malabsorbtie)

-  tulburari ale metabolismului folatilor in tratamente prelungite cu anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoin), biseptol, metotrexat, purinethol

-  la prematuri, intre varsta de 5 si 11 saptamani, exista o frecventa crescuta a anemiei prin deficit de acid folic, datorita: a) necesitatilor de acid folic mai mari, impuse de ritmul de crestere si b) depozitelor de acid folic mai reduse

TABLOU CLINIC:

Sindromul anemic

- paloare cutaneo-mucoasa, hipotonie

- simptome cardiovasculare (palpitatii, tahicardie, suflu sistolic, oboseala la efort)

Sindromul digestiv: inapetenta, glosita, stomatita angulara, diaree trenanta, hepatosplenomegalie

Sindromul neuro-psihic: apatie, iritabilitate, cefalee

EXAMINARI DE LABORATOR:

Hb, Ht, nr. hematii scazute

-         VEM crescut peste 110 3

-CHEM normal

-  Frotiu sanguin periferic: macrocite (8-10 3), megalocite(10-12 3), elemente tinere mari (macroblasti oxifili)

-   Numar reticulocite scazut

-   Leucocitele sunt scazute, cu neutrofile cu nucleu hipersegmentat

-   Trombocitopenie moderata si prezenta de megatrombocite

-    Medulograma : maduva bogata intens populata de eritroblasti normali si eritroblasti giganti (megaloblasti), cu asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic

-     Investigarea deficitului de acid folic:

- dozarea acidului folic seric (V.N.=3-11 ng/ml)

- excretie urinara crescuta de acid formimino-glutamic (testul Figlu)

DIAGNOSTIC POZITIV:

frecventa crescuta la 4-7 luni, inainte de debutul anemiei feriprive

- anamneza

criterii clinice: sindromul anemic, digestiv si neuropsihic

-         anemia macrocitara normocroma hiporegenerativa, cu prezenta elementelor tinere de talie mare (macroblasti oxifili) la periferie

-         leucopenie cu neutropenie, hipersegmentarea nucleilor neutrofilelor

-         nivel seric scazut al acidului folic

-         testul terapeutic pozitiv: criza reticulocitara dupa administrarea acidului folic

TRATAMENT

         dieta cu alimente bogate sau cu continut moderat in acid folic (ficat, vegetale verzi, carne, peste, produse lactate)

-         administrare orala de acid folic in doza zilnica de 5-15 mg, timp de 3-6 saptamani

-         prezenta concomitenta a carentei de fier impune asocierea tratamentului cu fier

-         tratamentul specific al bolii care a determinat instalarea deficitului de acid folic