OBSERVAREA SI NOTAREA RESPIRATIEI - NURSING

OBSERVAREA SI NOTAREA RESPIRATIEI - NURSING

Respiratia - este functia organismului prin care se realizeaza aportul de oxigen necesar proceselor vitale, in paralel cu eliminarea in atmosfera a dioxidului de carbon rezultat din acestea.

Prima etapa a respiratiei este ventilatia pulmonara (circulatia aerului prin plamani) care se realizeaza prin cele 2 miscari ventilatorii de sens opus, inspiratia si expiratia in care volumul cutiei toracice creste respectiv descreste.

SCOPUL - constituie un indiciu pentru stabilirea diagnosticului, aprecierea evolutiei bolii, recunoasterea complicatiilor, prognosticul bolii.

Caracteristici ale frecventei respiratorii

- supla;  - pe nas;

- regulata;  - lenta;

- ampla; - profunda (in coma);

Materiale necesare ceas cu secundar central, F.O. stilou, creion sau pix de culoare albastra;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor necesare:

2. pregatirea bolnavului:

- se aseaza bolnavul in decubit dorsal;

- nu se anunta bolnavul, astfel se modifica ritmul respirator si obtinem valori eronate, de aceea se prefera perioada de somn a bolnavului;

3. efectuarea tehnicii:

- se numara frecventa respiratiilor prin inspectie (cand bolnavul este treaz, constient sau cand doarme);

- se aseaza usor mana cu fata palmara pe suprafata toracelui bolnavului;

- se numara inspiratiile (miscarile de ridicare a peretelui toracelui) timp de 1 min;

4. notarea cifrica:

- se noteaza cifric in carnetul propriu al asistentei, de ex: 24 r/min

5. notarea grafica:

- se noteaza grafic in foaia de temperatura, cu un punct de culoare albastra si se uneste cu o linie cu valoarea anterioara;

- pentru fiecare linie orizontala a foii se socotesc 2 respiratii;

6. interpretarea rezultatelor:

- frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de sex, varsta, pozitie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau de somn;

- in stare fiziologica, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii si a pulsului;

- patologic, se instaleaza respiratia dificila (sete de aer):

(a) dispnee cu accelerarea ritmului respirator: tahipnee (polipnee);

(b) dispnee cu rarirea ritmului respirator (bradipnee - 12,10,8 r/min);

(c) dispnee cu perturbarea ritmica si periodica a respiratiei:

- dispneea Cheine-Stockes cand respiratia are amplitudini crescande pana la maxim si apoi scazand pana la lipsa respiratiei (apnee) ce dureaza pana la 10-20 sec;

- dispneea Kussmaul - adica respiratie in 4 timpi si anume: o inspiratie profunda urmata de o scurta pauza si o expiratie scurta, zgomotoasa dupa care urmeaza o alta pauza scurta;

PRECIZARI

1. in dispnee se noteaza: orarul, intensitatea, tipul ei, evolutia in timp.

2. dispneea paroxistica (Cheyne-Stockes) trebuie depistata sistematic, caci bolnavul nu o semnaleaza.

3. dispneea Kussmaul apare cand pH-ul este sub 7.2; este descoperita in come.

Masurarea si notarea pulsului

Pulsul arterial reprezinta senzatia de soc perceputa la palparea unei artere superficiale comprimata incomplet pe un plan rezistent (os).

Formarea pulsului arterial: sincron cu sistolele ventriculare, peretii arteriali sunt destinsi ritmic prin volumul de sange expulzat din ventriculul stang si aorta.

Destinderea peretilor arteriali se propaga o data cu coloana de sange sub forma de unda pulsatila.

Calitatile pulsului: frecventa (rapiditatea), ritmicitatea (regularitatea), amplitudinea (intensitatea), volumul (tensiunea), celeritatea. Ele depind de frecventa si ritmicitatea inimii, de debitul sistolic, de elasticitatea arteriala si de presiunea arteriala.

SCOPUL - este de a obtine informatii privind starea anatomo-functionala a inimii si a vaselor.

Materiale necesare: ceas cu secundar sau cronometru, creion rosu, foaia de temperatura;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea psihica si fizica a bolnavului:

- se anunta bolnavul ca i se va masura pulsul, i se explica modul de masurare stiind ca o stare emotiva creata de necunoscut ii poate modifica valorile;

- bolnavul se mentine in stare de repaus fizic si psihic timp de 5-10 min cu bratul sprijinit pentru relaxarea muschilor antebratului;

2. efectuarea tehnicii:

(a) masurarea in artera radiala

- spalare pe maini cu apa si sapun;

- se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului in continuarea policelui;

- se fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei si cu ajutorul policelui se imbratiseaza antebratul la acest nivel;

- se exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial, cu varful degetelor (index, mediu si inelar) de la mana dreapta si se percep zvacniturile pline ale pulsului;

- se numara zvacniturile peretelui, urmarind secundarul cronometrului/ ceasului timp de 1 min (numaratoarea se incepe de la o patrime, o doime, trei patrimi sau 1 min.);

(b) masurarea in aceiasi succesiune de timpi la alte artere: carotida, umerala, femurala, poplitee, cubitala si pedioasa;

3. notarea cifrica:

- se noteaza in carnetul propriu, numele  si prenumele bolnavului, nr. salonului si al patului, data cu specificarea "D" - pentru dimineata si "S" - pentru seara si valoarea masurata;

4. notarea grafica:

- pentru fiecare liniuta subtire orizontala a foii de temperatura se socotesc 4 pulsatii/min.

- pe orizontala se noteaza frecventa (nr. zvacniturilor/min) iar pe abcisa, timpul cand s-a masurat;

- se marcheaza cu un punct rosu la intersectia frecventei si a timpului;

- se unesc punctele notate cu o linie rosie si se obtine curba pulsului;

5. reorganizarea locului de munca:

- foaia de observatie impreuna cu foaia de temperatura se aseaza in dosarul salonului;

6. interpretarea frecventei pulsului:

- frecventa pulsului variaza fiziologic dupa varsta, emotii, efort fizic, etc.

(a) variatii fiziologice ale frecventei pulsului

- puls tahicardic (accelerat) intalnit in ortostatism, efort fizic si psihic, emotii puternice, in cursul digestiei;

- puls bradicardic (rarit) intalnit in decubit, stare de repaus, stare de liniste psihica;

(b) valori patologice ale calitatilor pulsului

- d. p. d. v. al frecventei, vom avea: puls tahicardic (mai rapid) sau puls bradicardic (mai rar);

- d. p. d. v. al ritmicitatii vom avea: puls ritmic si puls aritmic;

- d. p. d. v. al amplitudinii vom avea: puls cu amplitudine mica (filiform) sau puls cu amplitudine crescuta;

- d. p. d. v. al volumului (tensiunii): puls dur si puls moale;

- d. p. d. v. al celeritatii: puls saltaret (crestere rapida a T.A. urmata de o cadere brusca) sau puls tard (cadere lenta);

OBSERVATII

1. Masurati pulsul numai dupa ce bolnavul a stat in repaus fizic si psihic.

2. Masurati pulsul pe durata unui min. intreg (pentru a se obtine valori exacte).

3. Notati imediat valorile obtinute la masurarea pulsului.

4. Notati valoarea obtinuta cu majuscule, inclusiv ora, daca pulsul a fost masurat in frison sau in situatie de facies rosu (congestiv).

5. Administrarea unor medicatii (digitala, oxigen, etc.) obliga asistenta la masurarea pulsului la interval de 30 min - 1 ora.

6. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura: la 1 grad de temperatura pulsul creste cu 8-10 pulsatii/min.

Masurarea si notarea tensiunii arteriale

T.A. - reprezinta presiunea exercitata de sangele circular, asupra peretilor arteriali.

Factorii determinanti

- debitul cardiac;

- forta de contractie a inimii;

- elasticitatea si calibrul vaselor;

- vascozitatea sangelui;

Valoarea T.A. fiind determinata in primul rand de forta de contractie a inimii, va fi mai mare in sistola si o denumim T.A. maxima sau sistolica deoarece contractia inimii este mai mare in sistola.

Valoarea T.A. maxime va fi in jurul la 140 mmHg si mai mica, in diastola denumita si T.A. minima sau diastolica, valoarea fiziologica a ei fiind de 80 mmHg.

T.A. = 140 mmHg

80 mmHg

- rezulta - T.A. = 140/80 mmHg

Diferenta dintre T.A. maxima si T.A. minima, o numim tensiune diferentiala avand si aceasta o importanta diagnostica. Valorile T.A. sunt variabile in functie de tonusul neurovegetativ, starea glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sangelui circulant si volumul urinei.

SCOPUL: este de a descoperi modificarile morfo-functionale ale inimii si vaselor.

Materiale necesare: tava medicala, tensiometru cu mercur (Riva-Rocci) sau sfigmomanometru, stetoscopul bi-auricular, creion, pasta sau pix cu cerneala albastru, foaia de temperatura si un tampon de vata imbibat in alcool;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:

- adunam si transportam materialele necesare la locul examenului;

- controlam starea de functionare a instrumentelor si a aparatelor;

2. pregatirea psihica si fizica a bolnavului:

- se informeaza bolnavul asupra scopului investigatiei;

- i se explica masurile necesare pentru o masurare corecta si anume: 15 min repaus inainte de masurare;

- efectuarea masurarii se va face la cel putin 3 ore dupa servirea mesei;

3. executarea tehnicii propriu-zisa:

(a) cu aparatul Riva-Rocci:

- spalare pe maini cu apa si sapun;

- se aseaza manometrul cel cu mercur pe noptiera intr-o pozitie fara vizibilitate pentru bolnav;

- se aplica strans manseta pe bratul bolnavului sprijinit in extensie;

- cu mana stanga se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala sub marginea inferioara a mansetei si olivele in urechi;

- cu mana dreapta se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu para de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile;

- privind manometrul, se decomprima progresiv aerul din manseta cu ajutorul ventilului de la pompa de cauciuc pana cand se aude zgomotul pulsului si se observa gradatia din manometru, aceasta reprezentand tensiunea maxima indicata de manometru, tensiune care se memoreaza;

- se continua decomprimarea, ascultand zgomotele pulsului, urmarind in acelasi timp gradatiile manometrului, pana la disparitia ultimei unde pulsatile;

- se memoreaza si a doua valoare care reprezinta tensiunea minima indicata de manometru;

- se indeparteaza manseta de pe bratul bolnavului si se noteaza in carnetelul individual;

(b) masurarea cu aparatul Pachon:

- se executa in aceiasi succesiune de timpi insa citirea valorilor T.A. se face pe cadranul manometrului Pachon;

4. reorganizarea locului de munca:

- se aseaza stetoscopul si manometrul pe tava medicala;

- se aseaza bolnavul in pozitie comoda;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

- se dezinfecteaza stetoscopul (olivele) cu tampoane de vata imbibate in alcool;

- se aseaza aparatul in dulapul pentru instrumente si materiale medicale;

5. notarea cifrica:

- in carnetul propriu se noteaza cifric valorile tensiunii masurate, cu numele si prenumele bolnavului, nr. salonului si data;

6. notarea grafica:

- se noteaza grafic in foaia de temperatura cu, culoare albastra hasurat;

- se socoteste pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura o unitate coloana de mercur (mmHg);

- deasupra liniei groase se noteaza T.A. maxima iar dedesubtul liniei groase se noteaza T.A. minima;

7. interpretarea rezultatelor:

- valorile fiziologice si patologice ale T.A. se interpreteaza in functie de varsta;

OBSERVATII

1. Efectuati cu grija pregatirea fizica si psihica a bolnavului.

2. Pentru masurarea T.A. la acelasi bolnav folositi intotdeauna acelasi aparat.

3. Nu aplicati manseta prea strans pentru ca se intrerupe circulatia.

4. Nu discutati rezultatele obtinute cu bolnavul.

5. Aparatele vor fi verificate anual de specialisti.

Observarea si masurarea diurezei

Prin diureza intelegem procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24 ore.

Urina - este lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui in care sunt eliminate substantele rezultate din metabolismul intermediar proteic, inutile si toxice pentru organism si excretat de aparatul renal.

Tulburarile metabolismului intermediar influenteaza cantitatea si calitatea (compozitia) urinei eliminate.

Mictiunea - este actul fiziologic constient de eliminare a urinei.

SCOPUL- este de a obtine informatii privind starea morfo-functionala a aparatului urinar si a intregului organism, cantitatea si calitatea urinei furnizand date importante pentru stabilirea diagnosticului, a prognosticului, pentru urmarirea evolutiei bolilor precum si in stabilirea bilantului nutritiv in bolile metabolice.

Materiale necesare: vase cilindrice gradate cu gatul larg sau borcane de 2-4 litri gradate pe benzi de leucoplast, cu creion dermatograf, foaia de temperatura, creion sau pix de culoare albastra;

ETAPE DE EXECUTIE

Observarea diurezei

1. se va observa ritmul mictiunilor:

(a) normal si anume: - 5-6 in 24 h la barbati;

- 4-5 in 24 h la femei;

- de 3 ori mai mic noaptea;

(b) patologic: - ritm crescut denumit polakiurie;

- mai mult noaptea (nicturie);

2. se vor observa tulburarile de mictiune:

(a) polakiuria - mictiuni frecvente cu cantitati mici;

(b) ischiurie sau retentie de  urina - imposibilitatea de a urina;

(c) disurie - eliminarea urinei cu dificultate si dureri;

(d) enurezis - pierderea involuntara de urina in timpul noptii (mai frecvent la copiii cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani);

(e) nicturie - egalarea sau inversarea raportului dintre nr. mictiunilor si cantitatea de urina emisa noaptea fata de cea emisa in timpul zilei;

1. pregatirea materialului:

- se curata vasele cilindrice, se clatesc cu apa distilata pentru a nu se modifica compozitia urinei si se acopera;

- recipientele vor fi etichetate cu numele bolnavului, nr. salonului si nr. patului;

2. pregatirea bolnavului:

- se educa bolnavul sa urineze numai in urinar si sa nu arunce urina;

- se invita bolnavul imobilizat la pat ca inainte de defecare, sa urineze;

3. efectuarea tehnicii:

- spalare pe maini cu apa si sapun;

- se incepe colectarea dupa un orar fix valabil pentru toti bolnavii sectiei;

- se invita bolnavul sa urineze si se arunca produsul acestei emisii la ora 8 dimineata;

- se colecteaza in vasele gradate toate urinele emise pana a doua zi la ora 8 dimineata adaugandu-se si urina acestei emisii;

- se citeste gradatia care indica urina emisa in 24 h;

- spalare pe maini cu apa si sapun;

4. notarea cifrica:

- se noteaza cifric in carnetelul individual in fiecare dimineata, numele bolnavului, nr. salonului si al patului, data si cantitatea de urina emisa in 24 h.

5. notarea grafica:

- pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100ml de urina;

- se noteaza grafic cu creion albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea superioara care corespunde cantitatii de urina a zilei respective;

6. reorganizarea locului de munca:

- vasele in care se face colectarea urinei pe timp de 24 h se depoziteaza in incaperi racoroase pentru a se preveni descompunerea urinei;

- la urina colectata se adauga cateva cristale de timol care au rolul de a impiedica fermentul de fermentatie dar nu modifica reactiile chimice ale urinei;

7. interpretarea rezultatelor:

- valori fiziologice normale: - la femei: 1000-1400 ml/24 h;

- la barbati: 1200-1800ml/24 h;

- valori patologice: - poliurie: peste 3000 ml/24 h;

- oligurie: sub 100 ml/24 h;

- anurie: absenta urinei in vezica;

- se vor observa calitatile urinei: culoare, miros, aspect;

Culoarea

normala - galben deschisa = urina diluata;

- brun inchis = urina concentrata;

- patologic - brun inchisa si spuma in icter;

- rosie deschisa pana la rosie bruna = urina cu sange (hematurie);

- fiziologic - albastru-verde cand bolnavul a fost tratat cu albastru de metilen;

- cafeniu, rosu, brun, negru, cand bolnavul a primit tratament cu chinina sau cu acid salicilic;

Miros - este caracteristic amoniacal;

- alcalina intra-vezicala si miros aromatic de fructe - in diabet;

Aspectul - normal: aspectul urinei este clar - transparent;

- patologic: aspectul este tulbure (contine saruri, puroi, microbi, calcului);

OBSERVATII

1. Daca bolnavul nu este educat sa urineze numai in urinar, valoarea diurezei nu este reala.

2. Datele furnizate au valoare reala daca diureza este urmarita zilnic si in paralel notandu-se in foaia de temperatura: cantitatea de lichide ingerate; cantitatea de lichide pierdute prin transpiratie, varsaturi, diaree si graficul evolutiei corporale;

Masurarea masei (greutatii) bolnavului adult

SCOPUL - este de a aprecia starea de nutritie a bolnavului, stabilirea necesitatilor calorice ale organismului, stabilirea dozei terapeutice de medicamente si urmarirea evolutiilor bolilor.

INDICATII

- determinarea masei corporale este necesara la toti bolnavii internati in spital, cu exceptia cazurilor la care mobilizarea activa este contraindicata.

CONTRAINDICATII

- bolnavii cu infarct miocardic, cu tromboflebite, cei cu traumatisme, cei cu hemoragii, starile de soc, etc.

Materiale necesare: cantar antropometric, foaia de temperatura si creion;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor:

se verifica exactitatea balantei cantarului lasand varful indicator mobil sa oscileze pana ce se opreste la varful indicator fix al punctului zero;

- daca este cazul, se echilibreaza balanta cu ajutorul sistemului de corectie;

- se imobilizeaza acul indicator inchizand bratul balantei;

2. pregatirea bolnavului:

- se anunta dimineata bolnavul sa nu manance si este rugat sa urineze;

3. efectuarea tehnicii:

- se aseaza greutatile la masa aproximativa a bolnavului;

- se invita bolnavul sa se urce pe cantar;

- se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile;

- se citesc pe scara cursorului valorile obtinute si se noteaza masa corporala in foaia de temperatura la rubrica respectiva;

- se imobilizeaza din nou bratul balantei cu acul indicator mobil;

- se invita bolnavul sa coboare de pe cantar;

4. ingrijirea bolnavului dupa tehnica:

- bolnavul este condus pana la pat unde este instalat in pozitie cat mai comoda;

- este acoperit cu patura;

5. reorganizarea locului de munca:

- cantarul se aseaza la locul lui;

- se face ordine in salon;

- spalare pe maini;

OBSERVATII

1. Cantarirea bolnavului se va face cu aceiasi haina de spital si daca este posibil, cu acelasi cantar. Pentru cantariri mai exacte, se scade din masa totala, masa imbracamintei si a incaltamintei.

2. Bolnavul adinamic va fi asezat pe scaunul cantarului si apoi cantarit.

3. Bolnavii imobilizati pot fi cantariti pe cantare speciale care stabilesc masa bolnavului impreuna cu cea a patului, dupa care se scade masa patului.

Masurarea inaltimii corporale a bolnavului adult

SCOP - pentru determinarea raportului intre masa corporala si inaltimea bolnavului.

Materiale necesare: taliometru, foaia de temperatura si pix;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea materialelor:

2. pregatirea bolnavului:

- i se comunica bolnavului investigatia si simplitatea modului de executie;

3. efectuarea tehnicii:

(a) cu taliometrul:

- se invita bolnavul sa se descalte;

- se aseaza bolnavul in picioare cat mai drept, sub cursorul taliometrului;

- se coboara usor cursorul taliometrului pana atinge capul bolnavului (la nivelul vertexului);

- pe tija gradata se citeste inaltimea bolnavului;

- se noteaza cifric in foaia de temperatura a bolnavului;

- se invita bolnavul sa coboare, sa se incalte;

- bolnavul este condus pana la pat, asezat comod si invelit;

(b) cu banda metrica:

- bolnavul descaltat este asezat in ortostatism cu spatele lipit de perete;

- se plaseaza un plan orizontal la nivelul vertexului perpendicular pe perete si se marcheaza locul de intalnire;

- se masoara cu banda metrica, distanta de la locul marcat pana la sol;

- se noteaza cifric in foaia de temperatura;

4. reorganizarea locului de munca:

- se aseaza taliometrul la locul lui;

- spalare pe maini cu apa si sapun; 

Observarea si notarea expectoratiei

Expectoratia - este actul de eliminare pe gura dupa tuse a produselor formate in caile respiratorii respectiv sputa (expectoratia).

SCOPUL - este de a obtine informatii privind calitatile sputei, ele avand o mare valoare in stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare.

Materiale necesare: scuipatoare, tampoane fixate pe port-tampon, vas gradat, tavita renala, foaia de temperatura, pix sau creion de culoare rosie;

ETAPE DE EXECUTIE

1. pregatirea fizica si psihica a bolnavului:

Bolnavul va fi educat cum sa expectoreze:

- sa tuseasca cu gura inchisa;

- sa colecteze sputa in scuipatoare;

- sa nu stropeasca in jurul sau;

- sa nu arunce in scuipatoare corpuri straine (mucuri de tigari, hartii, etc.);

- se va insista in educarea femeilor care au tendinta de a inghiti sputa;

- se va aseza bolnavul in pozitia care ii permite sa expectoreze cu usurinta fara sa oboseasca;

- daca starea lui o cere, se va sprijini capul bolnavului;

2. observarea calitatilor sputei:

- culoarea, mirosul, consistenta, forma sputei, compozitia (aspectul) sputei, cantitatea sputei;

Culoarea - se va observa culoarea sputei, care poate fi:

- rosie sangvinolenta, aerata si spumoasa in: hemoptizia din tuberculoza si in cancerul pulmonar;

- hemoptoica sau sputa striata cu sange;

- ruginie (culoarea sucului de prune) intalnita in: pneumonie;

- rosie-bruna atunci cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat;

- rosie-gelatinoasa in: cancerul pulmonar;

- roz in: edemul pulmonar;

- galbena verzuie in: supuratiile pulmonare;

- alba sau alba-cenusie in: infiltratia bronhiilor si in astmul bronsic;

- neagra in: infarctul pulmonar;

Mirosul - se va observa mirosul sputei care poate fi:

- fetid in dilatatia bronsica si in cavernele tuberculoase;

- fetiditate penetranta insuportabila in gangrena pulmonara;

- mirosul pamantului sau mirosul paiului umed in supuratiile pulmonare;

Consistenta - se va aprecia consistenta sputei:

- spumoasa;

- aerata;

- gelatinoasa;

- vascoasa;

- lichida;

Forma - sputei, i se poate observa forma, si anume:

- perlata in astm;

- numulara in cavernele pulmonare;

- mase grunjoase izolate in saliva;

- mulaje bronhice (se intalneste foarte rar);

Compozitia (aspectul) - se va aprecia aspectul sputei, care poate fi:

- mucus in astmul bronsic si in inflamatia bronhiilor;

- purulent in supuratiile pulmonare in cazul deschiderii unei colectii purulente intr-o bronhie din vecinatatea plamanului;

- muco-purulent;

- seros in staza si edemul pulmonar;

- pseudo-membranos in difteria laringiana, in bronsita difterica si in bronsita pseudo-membranoasa;

- sangvinolent in edemul pulmonar, cancerul pulmonar, in infarctul pulmonar;

Cantitatea - se va aprecia cantitatea:

- 50-100 ml/24 h in bronsita catarala, pneumonie si in tuberculoza incipienta;

- pana la 1000 ml/24 h in bronsectazie, in caverne tuberculoase, in gangrena pulmonara si in edemul pulmonar;

- vomica (eliminarea unor colectii masive de puroi sau exudat) in abcesul pulmonar si in chistul hidatic;

3. curatirea mucoasei bucale:

- se pregatesc tampoane de tifon montate pe port-tampon;

- cu acestea se curata mucoasa bucala si dintii bolnavului;

- tampoanele astfel folosite se arunca in tavita renala;

4. notarea grafica:

- se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie identic cu notarea diurezei, cantitatea de sputa colectata in vasul gradat in 24 h;

OBSERVATIE

1. Culoarea, aspectul si cantitatea sputei expectorate pot fi modificate de unele alimente sau medicamente ingerate sau tinute in gura inainte de expectoratie. De ex: inhalarea prafului de faina da o sputa alba sau minerii si fochistii care inhaleaza praf de carbune au o sputa neagra sau icterul (hepatita) coloreaza sputa intr-o nuanta verde;

PRECIZARI

1. Nu se goleste scuipatoarea inainte ca sputa sa fie examinata de medic.

2. Golirea si curatirea scuipatoarelor va fi precedata de dezinfectie.

3.Manuirea scuipatoarelor se efectueaza cu multa prudenta fiind urmata de spalarea si dezinfectarea mainilor.

Observarea si notarea varsaturilor

Voma (varsatura) - este actul reflex prin care se elimina brusc la exterior, prin gura, continutul stomacal.

SCOPUL - este de a obtine informatii privind continutul gastric pentru stabilirea diagnosticului si a bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism.

Materiale necesare: tavita renala, pahar cu apa, foaia de temperatura, pix, musama, aleza, prosop;

ETAPE DE EXECUTIE

1. ajutarea bolnavului:

- se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirarea varsaturii (sezanda, semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat);

- se sustine capul bolnavului in regiunea fruntii cu o mana si cu cealalta mana, tinem tavita renala;

- se serveste bolnavul cu un pahar cu apa pentru clatirea gurii dupa varsatura;

- se anunta medicul;

2. observarea calitatii varsaturii:

- calitatile varsaturii sunt: frecventa, cantitatea, orarul, continutul, culoarea, mirosul, forta de proiectie, simptome care insotesc varsaturile;

Frecventa - se va observa frecventa varsaturii:

- varsaturi ocazionale: intalnite in intoxicatii alimentare sau in bolile infectioase acute;

- varsaturi frecvente: in stenoza pilorica (se produc dupa mese);

- varsaturi incoercibile (continue): in graviditate si in unele boli psihice;

Orarul - se va observa orarul varsaturilor:

- varsaturi matinale: dimineata pe stomacul gol, intalnite la alcoolici, gravide;

- varsaturi post-prandiale: intalnite imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma alimentele - la nevropati;

- varsaturi tardive: se petrec la 2-6 ore de la alimentatie, intalnite in ulcerul si cancerul gastric complicat cu stenoza pilorica;

Cantitatea - se va masura cantitatea varsaturilor timp de 24 ore pentru stabilirea bilantului hidric, stiind ca in cazul varsaturilor alimentare, bolnavii varsa alimentele consumate. In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta, la alimentele consumate, adaugandu-se secretia exagerata a glandelor gastrice si resturile ramase de la alimentatiile anterioare.

Continutul - se va aprecia continutul varsaturii si vom distinge:

- varsaturi alimentare: in care alimentele vor fi mai mult sau mai putin digerate;

- varsaturi mucoase, apoase: la alcoolici si gravide;

- varsaturi fecaloide: in ocluzia intestinala;

- varsaturi biliare: in colecistopatii;

- varsaturi purulente: in gastrita flegmonoasa sau cand un abces al organelor invecinate se deschide in stomac;

- varsaturi sangvinolente (de sange pur): denumita hematemeza, intalnita in boli ale stomacului sau a organelor invecinate;

Culoarea - se va observa culoarea varsaturii:

- galbena sau verzuie: in varsaturi bilioase;

- rosie cu sange nedigerat: in ulcerul gastro-duodenal;

- galbuie-murdara: in ocluzia intestinala;

- bruna, avand aspectul drojdiei sau al zatului de cafea: in cancerul gastric;

Mirosul - poate fi:

- fad, acru: in hiperclorhidrie;

- fecaloid: in caz de reflux al continutului intestinal in stomac;

- unt ranced: in fermentatia gastrica;

Forta de proiectie - poate fi:

- brusc;

- in jet;

- fara efort;

- fara legatura cu alimentarea;

- fara greata;

Toate aceste caracteristici - pentru varsaturile din hipertensiunea craniana (cand avem caz de meningita, tumori craniene cu formare de cheaguri, etc.)

Aceste varsaturi le vom considera urgente si se anunta imediat medicul.  

Simptome care insotesc varsaturile - se vor observa alte simptome care insotesc varsaturile:

- dureri abdominale in peritonita;

- deshidratare prin eliminare de Na, K, Cl producandu-se un dezechilibru hidro-electrolitic al organismului;

3. notarea varsaturilor in foaia de temperatura:

- se noteaza fiecare varsatura cu un cerc insotit de data si ora la care s-a produs in rubrica speciala a foii de temperatura; ex: varsaturi alimentare - cerc cu albastru; varsaturi biliare - cerc cu verde; varsaturi sangvinolente - cerc cu rosu; In cazul in care varsaturile sunt frecvente, se va nota nr. varsaturilor din ziua respectiva.

4. prezentarea varsaturilor:

- varsatura colectata se pastreaza intr-un recipient pana la venirea medicului, vasul acoperit cu un capac de sticla sau o placa; se arata medicului;

- la indicatia medicului, varsatura se transporta la laborator pentru evidentierea unor eventuale substante toxice, insotita de date privind numele si prenumele bolnavului, sectia si nr. salon;

OBSERVATII

1. Varsatura nu se arunca inainte de a fi aratata medicului.

2. A nu se confunda cu regurgitarea (reflux alimentar din stomac neinsotit de greata si de contractii ai muschilor abdominali).

Observarea si notarea scaunului (materii fecale)

Scaunul - reprezinta resturi alimentare supuse procesului de digestie eliminate din organism prin anus, prin actul defecatiei.

SCOPUL - este de a obtine informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei bolilor tubului digestiv si a glandelor anexe ale acestuia.

Urmarirea tranzitului intestinal se face prin observarea caracterelor scaunelor si notarea scaunelor in foaia de temperatura a bolnavului.

Caracterele scaunului, sunt: frecventa, orarul, consistenta, forma, culoarea, mirosul, aspectul, elementele patologice;

Frecventa

- fiziologic: 1-2 scaune/zi;

- patologic: 3-6 scaune/zi in diareele din enterite si enterocolite;

20-30 scaune/zi in sindromul dizenteric;

scaun la 2-4 zile in constipatie;

suprimarea completa a eliminarii fecalelor si gazelor (ileus);

Orarul

- fiziologic - scaunele se produc zilnic la aceiasi ora a zilei, dimineata dupa trezire;

- patologic - se pierde orarul obisnuit al evacuarii in cazul constipatiilor habituale sau in diaree;

Cantitatea

- fiziologic - zilnic 150-200 gr fecale;

- patologic - cantitatea va fi marita in afectiunile pancreasului, colonului, in diareele gastrogene de natura a-clorhidrica;

- cantitatea poate ajunge la cateva kg in anomaliile de dezvoltare a colonului;

- cantitatea poate fi redusa in constipatie;

- cantitatea poate fi redusa (10-15 gr) in dizenterie;

Consistenta

- fiziologic - pastoasa omogena;

- patologic - uscata (crescuta) in constipatie;

- scazuta, scaune moi in diaree;

- lichida, apoasa, dupa purgativele saline;

- ne-omogena - scaunul este solid, dur la inceput apoi o cantitate de scaun semilichid sau lichid;

Forma

- fiziologic - cilindrica, cu diametru de 3-5 cm, lungime variabila;

- patologic - scaunul ia anumite forme:

- de panglica sau creion in cancerul rectal;

- forma filiforma in spasme ale regiunii ano-rectale;

- forma de bile dure de marimea maslinelor in constipatia spastica;

- masa fecaloida abundenta, in constipatia atona;

- bile conglomerate, multiglobale - materiile fecale au stagnat mult in rect;

Culoarea

- fiziologic - este bruna;

- patologic - galben-aurie in diaree;

- verde (cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros);

- albicioasa ca argila in icterul mecanic;

- brun inchisa in icterul hemolitic;

- neagra ca pacura, moale, lucioasa, in hemoragii in portiunea superioara a tubului digestiv (denumita melena);

- rosie in hemoragii in portiunea inferioara a tubului digestiv;

Miros

- fiziologic - fecaloid;

- patologic - acid: in fermentatia intestinala;

- fetid (putred - in caz de putrefactie);

- ranced, foarte patrunzator, cand in scaun se gasesc grasimi nedigerate;

- foarte fetid - in cancerul de colon si de rect;

Aspectul

- fiziologic - pastos, omogen;

- patologic - zeama de pepene, supa de linte - in febra tifoida;

- zeama de orez in intoxicatii, lambliaza, in holera;

Elementele patologice

- fiziologic - scaunul nu trebuie sa contina elemente patologice;

- patologic - poate contine: mucus, puroi, sange - in colitele ulceroase, in colitele pseudomembranoase, cancerul intestinal, in cancerul rectal, in dizenterie;

- poate contine resturi alimentare nedigerate in pancreatitele cronice;

- poate contine grasimi nedigerate steatoree in caz de digestie sau absorbtie insuficienta a grasimilor;

- poate contine paraziti intestinali - imediat se anunta medicul;

Notarea scaunelor in foaia de temperatura

- scaunul normal = 1 3S

- scaunul diareic = - 3/

- scaunul cu mucus = X 2|

- scaunul cu puroi = P 2P

- scaunul cu sange = S (cu culoare rosie)

- scaunul grunjos = Z

- scaunul moale = /

Se noteaza numarul total al scaunelor urmat de semnul conventional respectiv.

OBSERVATII

Culoarea scaunului poate fi modificata de unele alimente ingerate de bolnav:

- legumele verzi coloreaza scaunul in verde;

- murele, afinele, coloreaza scaunul in negru;

- unele medicamente: Bariul coloreaza scaunul in alb; carbunele medicinal - in negru mat;

PRECIZARE

Observarea scaunului sugarului are o foarte mare valoare in aprecierea starii acestuia si in stabilirea alimentelor lui .

Observarea apetitului si a modului in care bolnavul

respecta prescriptiile medicale

Apetit - pofta de mancare;

Inapetenta - lipsa poftei de mancare fata de anumite alimente;

Anorexie - scaderea, lipsa poftei de mancare;

SCOPUL observarea apetitului urmareste descoperirea si combaterea inapetentei sau anorexiei bolnavului.

Apetitul poate fi un indiciu important in stabilirea diagnosticului:

- bolnavul cu cancer gastric, refuza carnea de vita;

- in faza pre-ictirica a hepatitei virale bolnavul refuza grasimile;

- apetitul exagerat (polifagia) este specific diabetului;

- apetitul preferential in cazul unor carente in organism - ca la gravide;

Pentru combaterea inapetentei si anorexiei se procedeaza astfel:

(1) se verifica daca inapetenta bolnavului este totala sau repulsia lui este numai fata de alimentele de regim in comparatie cu cele preferate;

(2) se asigura servirea mesei intr-un cadru cat mai estetic;

(3) bolnavii inapetenti se vor servi la 2-3 ore, cu portii mici;

(4) se servesc bolnavului lichide reci, usor acidifiate cu lamaie, alternandu-le, pentru a asigura o variatie cat mai mare;

(5) bolnavului inapetent nu i se administreaza alimente hiperzaharate (gustul dulce provoaca relativ repede o senzatie de plinitate si favorizeaza adesea diareea)

(6) profitand de starea bolnavului, i se vor oferi elemente nutritive sub forma lichida: laptele, sucurile de fructe vor fi imbogatite cu praf de lapte, cacao, galbenus, preparate de zahar; bulionul de legume va fi imbogatit cu branza, unt, faina, cacao si completat cu zeama de lamaie sau portocala ridicand astfel valoarea calorica a alimentelor introduse;

(7) se asigura necesitatile calorice (2500-3000 cal/zi prin administrarea de preparate lichide hipercalorice);

(8)in momentul in care apetitul incepe sa revina, se administreaza bolnavului o masa solida repartizata in 4-5 mese;

(9) se va urmari ca bolnavul sa consume numai alimente conform prescriptiilor medicale;

PRECIZARE

Orice incalcare a prescriptiilor medicale va fi comunicata medicului.

Observarea tegumentelor si mucoaselor bolnavului

SCOPUL - este de a recunoaste si a descoperi unele modificari patologice la nivelul tegumentelor dintr-o regiune sau alta a corpului care, adus la cunostinta medicului permit, stabilirea diagnosticului cat si prevenirea complicatiilor.

Elemente de observatie

1. Transpiratia - este procesul fiziologic de umezire a pielii prin care organismul pierde caldura. In cantitate excesiva, are semnificatie patologica si poate duce la deshidratarea organismului.

Transpiratia poate fi

- localizata (transpiratia palmelor si a plantelor in boala Basedow)

- generalizata

- continua

- periodica

2. Culoarea tegumentelor: atat aspectul cat si culoarea.

Tegumentele pot fi

(a) palide (decolorate) - paloarea poate fi permanenta (in anemie) sau paloare instalata brusc (in hemoragii, colaps, soc iminent);

(b) cianoza sau coloratia albastruie a tegumentelor si a mucoaselor - in afectiunile aparatului respirator, circulator, in unele boli cardiace congenitale (din nastere)

Cianoza poate fi

- directa: cand se instaleaza la lobul urechii si la extremitatile degetelor;

- intensa: cand se instaleaza la nas, buze, ochi;

- foarte intensa: cand se instaleaza pe toata fata si pe limba;

(c) roseata pielii - apare in emotii, in cursul efortului fizic, in perioada febrila a bolilor si in unele afectiuni hemoragice;

(d) culoarea galbena a tegumentelor - o vom observa la bolnavii cu icter sau in urma consumarii unor medicamente (acidul picric,s.a.) sau poate semnala instalarea unei boli infectioase;

- culoarea "galbena ca paiul" o vom intalni in cancerul si in anemia pernicioasa;

(e) culoarea bronzata - este caracteristica, simptomatica pentru boala Addison;

(f) culoarea bruna - estre specifica cirozei hepatice;

(g) culoarea cenusie-murdar - este specifica supuratiilor pulmonare;

3. Edemul - reprezinta acumulare de lichid seros in tesuturi; se manifesta prin:

- cresterea in volum a regiunii edematiate;

- pielea devine palida, lucioasa, stravezie;

- apare stergerea cutelor naturale;

- pierderea elasticitatii tesutului edematiat (se pastreaza urma presiunii digitale ceea ce denumim noi "semnul godeului")

Caracteristicile edemului: edemul poate fi:

- edem generalizat (anasarca) - adica acumulare de lichid in cavitatile seroase ale organismului. Se poate constata prin cresterea greutatii corporale;

- edem localizat - initial la pleoape apoi la organele genitale si se datoreste stazei venoase. El se poate generaliza (edem albastru) in afectiunile cardiace si pulmonare;

- edem casectic - adica scaderea albuminelor din sange si tot odata cresterea permeabilitatii peretilor vasculari. Apare la bolnavii casectici, subnutriti, tuberculosi, cancerosi;

- edem inflamator - adica localizat in jurul proceselor inflamatorii; este de culoare rosie;

- edem angioneurotic - acesta are o cauza alergica si se instaleaza rapid;

In toate cauzele de edem se va urmari diureza si se va colecta urina pentru examene de laborator; concomitent se cantareste bolnavul si se urmareste ca acesta sa respecte regimul dietetic prescris de medic (desodat).

4. Descuamatii - reprezinta desprinderea celulelor cornoase, superficiale din epiderma. In aceasta situatie se vor observa caracterul descuamatiei (furfuracee, pitiriazica, lamelara, etc.) si regiunea in care s-a manifestat precum si timpul in care au aparut;

5. Eruptiile cutanate - sunt modificari ale tegumentelor. Aceste modificari pot fi:

- maculoase (ca o pata)

- papuloase (ca o umflatura) 

- veziculoase (besicute mici) 

- pustuloase (ca niste pustule, vezicule mai mari)

Ele sunt determinate de:

- boli infectioase (scarlatina, rujeola, varicela, Zona Zoster, etc.)

- ca reactii alergice in urticarie si in boala serului;

- ca reactii toxice (iodul, morfina,etc.)

- mai pot aparea ca urmare a hiperexcitabilitatii nervilor vasomotori a-i pielii;

6. Hemoragiile cutanate - acestea au 2 mari cauze:

(a) tulburari de coagulare a sangelui;

(b) fragilitate capilara exagerata;

Ele se manifesta sub forma de:

- petesii - care sunt hemoragii mici avand forma punctiforma, ovalare sau rotunde;

- echimoze - adica pete hemoragice extinse;

Petele hemoragice (hemoragiile cutanate) pot fi insotite si de hemoragii ale mucoaselor: epistaxisul este hemoragia nazala, hemoragii gingivale, hematemeza (bolnavul varsa sange) sau melena (scaun cu sange). Hemoragiile cutanate nu dispar la presiunea digitala.

PRECIZARE

Aparitia oricarei manifestari patologice la un bolnav, va fi adusa la cunostinta medicului si va fi notata in condica de predare a serviciului pentru ca bolnavul sa fie urmarit in continuare.