BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice - RCUH si BC reprezinta afectiuni inflamatorii idiopatice ale tractului gastrointestinal, diagnosticate pe baza unui set de caracteristici clinice, endoscopice si histologice.

din cazuri → colita nedeterminata.

BOALA CROHN (BC)= inflamație cronica transmurala, segmentara si ocazional granulomatoasa a tractului gastrointestinal, cu potențial major pentru variate complicații intestinale si extraintestinale.

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA (RCUH)= inflamație cronica care intereseaza exclusiv colonul, limitata la mucoasa, cu numeroase complicații intestinale si extraintestinale.

Etiologie - necunoscuta.

Factori genetici - HLA clasa a II-a.

Existenta a doi markeri subclinici: cresterea permeabilitații epiteliului intestinal (BC) si prezența ATC antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) (in RCUH)→pANCA (perinuclear)

→cANCA(intracitoplasmatic)

Factori de mediu: infecțiosi si dietetici.

Factorii antigenici inițiatori (TRIGGER) trebuie bine cautați in lumenul intestinal:antigene de origine microbiana si antigene din dieta.

Exista trei ipoteze etiopatogenetice majore:

I.        Microorganisme patogene specifice

-Mycobacterium paratuberculosis.

-Paramixovirusuri(rujeolic).

-Listeria monocitogenis.

II. Raspuns imunologic anormal, viguros, prelungit, indreptat impotriva unor antigene luminale ubicuitare: agenți microbieni nepatogeni sau antigene dietetice comune.

III.         Raspuns imunologic adecvat indreptat impotriva unor ATG luminale specifice

microbiene sau din dieta; inițiatorul antigenic este reprezentat de antigene situate la nivelul epiteliului intestinal ipoteza autoimuna ( ANCA, pANCA, cANCA, ATC anticolon ).

* Inflamația intestinala, caracteristica bolilor inflamatorii intestinale idiopatice, reprezinta rezultatul final al evenimentelor inițiate de antigen.

Epiteliul intestinal participa la inițierea raspunsului imun al mucoasei prin doua mecanisme majore: eliberarea de citokine, chemokine si alte substanțe proinflamatorii si prin funcția de prezentare a antigenului.

Primele celule angajate in secvența imunologica sunt celulele non-imune cu funcție de

prelucrare si prezentare antigenica=antigen pressenting cells=APC- reprezentate clasic de macrofage si ocazional de enterocite.

In prezența antigenului macrofagele activate elibereaza o citokina semnal,

Interleukina 1 (IL-1), in prezența careia limfocitele T recunosc antigenele prezentate de macrofage in conjuncție cu antigenele sistemului major de histocompatibilitate HLA-clasa a II-a, dand nastere unei populații de limfocite T activate.

Studiile efectuate pe pacienții cu BC au demonstrat predominanța raspunsului Th1

( imunitate mediata celular ), in timp ce in RCUH predomina raspunsul Th2 (imunitate umorala).

Dintre citokinele proinflamatorii eliberate de macrofagele activate: IL-1, factorul de necroza tumorala - TNF-alfa, IL-8-chemokina.

TNF-alfa - in mod particular, are un amplu spectru de efecte proinflamatorii, cu importanta cardinala pentru inflamatia intestinala.

1.- Legarea TNF de suprafata celulara reprezinta semnalul costimulator care augmenteaza raspunsul imun mediat de limfocitele T.

2.- Induce expresia moleculelor de adeziune celulara la nivelul endoteliului vascular, permițand recunoasterea unor noi celule inflamatorii la nivelul muocasei.

3.- Are efect procoagulant la nivelul endoteliului vascular si stimuleaza eliberarea locala de oxid nitric, factor activator plachetar si prostaciclina.

4.- Activarea granulocitelor cu atasarea lor la epiteliu si diapedeza la nivelul mucoasei intestinale , generarea de radicali superoxid.

5.- Stimularea producției de metaloproteaze care participa direct la injuria tisulara locala.

* Acest proces inflamator / imunologic implica deci participarea coordonata a integrinelor, selectinelor, moleculelor de adeziune intercelulara (ICAM) -1 si moleculelor de adeziune vascular celulara (VCAM)- 1, care recruteaza celule inflamatorii (limfocite, monocite, granulocite), din circulația sistemica la nivelul mucoasei intestinale.

- Aceste celule, elaboreaza si eliberaza substanțe proinflamatorii nespecifice: tromboxani, prostaglandine, leucotriene, radicali liberi de oxigeni, oxid nitric, neuropeptide locale cu rol modulator inflamator.

- Atacul persistent al celulelor inflamatorii si al mediatorilor solubili ai inflamatiei asupra mucoasei intestinale genereaza injuria epiteliala, vasodilatație cu hiperemie si cresterea permeabilitații intestinale urmata de edem mucos.

- O serie de mecanisme de aparare ale mucoasei contrabalanseaza atacul imunologic inflamator si integritatea epiteliala.

-BC - leziunea precoce detectata endoscopic este ulcerația aftoida= pierdere de substanța superficiala, 1-4mm, rotunda, albicios-galbuie, cu halou hiperemic.

-ulcerații profunde, serpiginoase, liniare care se intersecteaza→aspectul de "piatra de pavaj"

(cobblestone).

-leziuni segmentare, asimetrice, aparent aleatorii, rectul fiind de regula neinteresat.

-aspect normal al mucoasei intre leziuni.

-Histologic=caracterul transmural al inflamatiei si granulomul de tip sarcoid.

-RCUH - mucoasa granulara, fara luciu, hiperemica, extrem de friabila.

-ulcerații superficiale (nu depasesc musculara mucoasei); polipi inflamatorii:

-pseudopolipi, leziuni continue, strict colonice, incep cu rectul si se extind proximal, pe o distanța variabila, nedepasind valva ileo-cecala.

-Histologic- criptita si abcesul criptal= PMN neutrofile in lumenul criptei glandulare; mucus, edem, hiperemie cu hemoragii focale.

TABLOU CLINIC

BC:

1.ILEON+COLON- 40%.

2.INTESTIN SUBTIRE -30%

3.EXCLUSIV COLON - 25%

Rar - tractul digestive superior: esofag, stomac, duoden 1-5%.

-dureri abdominale.

-scadere ponderala: malabsorbție, durere, diaree.

-diaree: scaune 5-6/zi, cu elemente patologice(HDI).

-complicații:fistule, abcese, stenoze, fisuri, perforatie, peritonita , cancer.

RCUH:

-diaree 4-20/zi scaune

-tenesme, rectoragii.

-dureri abdominale.

-sistemice: febra, paloare, stare generala alterata.

-complicații: megacolonul toxic, cancer.

-proctite si proctosigmoidite.

-colita stanga extinsa.

-pancolita.

Exista indice de activitate BC (CDAI): numar scaune, durere abdominala, complicații (febra), greutate corporala, hematocrit.

Exista clasificarea puseelor de activitate RCUH in raport cu severitatea: diaree(>6/24h cu sange), febra(>37,5^OC),puls(>90b/min), anemie(Hg<7,5g/dl), VSH>30 mm/h - usoara-moderata-severa.

*Terapia cu modificatori ai raspunsului biologic:

-IFLIXIMAB (ATC monoclonali anti TNF-alfa himerizati - inginerie genetica).

-ETANERCEPT (ENBREL).

Tratamentul: este individualizat BC/RCUH, cu mai multe clase de medicamente, in funcție de localizare, extensie, evolutie, pusee de activitate, grad de severitate si include si tratamentul chirurgical al complicatiilor.

ENTEROPATIA GLUTENICA ( BOALA CELIACA).

Conditie caracterizata prin intoleranța permanenta la gliadine si proteinele inrudite cu unele cereale, care pot determina un raspuns imun anormal la nivelul mucoasei intestinale.

*Clasic- prezența asociata a trei trasaturi majore:

-malabsorbția.

-modificari morfologice de tip atrofic ale muocasei intestinale.

-raspunsul clinic si morfologic la excluderea glutenului din alimentație.

*Existența conceptului de "ICEBERG" : majoritatea subiecților cu imbolnavire la gluten este reprezentata de cei cu boala celiaca silențioasa sau latenta.

*ETIOPATOGENEZA

I.-factori ecologici- glutenul -grau, orz, ovaz, secara.

7-11% din greutatea fainii- reprezinta fracțiunea proteica.

-doua fracțiuni: glutenina

gliadina-nociva

- infectie virala.

II. -factori genetici → HLA clasa a II-a.

III.-factori imunologici: →umorala.

→celulara.

Sediul major al procesului imunopatologic este lamina propria, iar consecința sa este remodelarea arhitectonicii mucoasei intestinale, a morfologiei si funcției enterocitare→ATROFIA VILOZITARA.

*TABLOU CLINIC - copil

- adult.

Extrem de complex (2-3 ani), cu exacerbari si remisiuni.

In principal : diaree, scaune pastoase, lucioase(apoase), neformate, scadere ponderala (malabsorbție); hipotonie musculara; dureri abdominale; afectare osoasa(osteomalacie, osteopenie, osteoporoza);manifestari endocrine, neuropsihice, etc.

Diagnostic pozitiv, diagnostic diferențial:- biopsia mucoasei jejunale →standardul de aur pentru diagnostic ( biopsii multiple etajate).

*Explorari imunologice= profilul imunologic seric urmareste:

-ATC antigliadinici de tip IgA si Ig G; rol in monitorizarea bolii in evoluție (normalizarea dupa trei luni de regim gluten free).

-ATC antireticulinici -IgA cu mare specificitate.

-ATC antiendomisiali-IgA 90-100% din pacienți cu enteropatie glutenica netratata

( diagnostic limitat la cei cu forme latente).

- Complicații: malignizarea este mult mai frecventa la cei cu EG (limfom).

Tratament - gluten free <50mg/zi (N=13g).