Boala aterotrombotica a arterei carotide interne si a ramurilor sale

Boala aterotrombotica a arterei carotide interne si a ramurilor sale

Fiziopatologie Originea arterei carotide i interne este cel mai comun sediu al aterosclerozei si al aterotrom-;bozei suprapuse care duce la AIT sau AVC. Mai rar, poate fi responsabila localizarea bolii in sifon (portiunea in forma de S a arterei carotide interne din sinusul cavernos) ori in segmentul (trunchiul) proximal al arterelor cerebrale medie sau anterioara. Aceste localizari intracraniene predomina la afro-americani si asiatici. Rareori, sediul poate fi originea arterei carotide comune.

artera carotida interna Ateroscleroza in artera carotida interna proximala este de obicei mai severa in primii 2 cm si k nastere din peretele posterior, deseori extinzandu-se inferior, in artera carotida comuna. Ateroscleroza in acest loc este deseori manifestata printr-un atac minor sau AIT produse prin embolism sau, mai putin frecvent, prin debit scazut.

Embolii care iau nastere dintr-o leziune aterosclerotica stenozanta sau ulcerata la originea arterei carotide interne pot produce ocluzia arterei oftalmice, a trunchiului arterei cerebrale medii sau a uneia din ramurile sale, sau, mai rar, a arterei cerebrale anterioare. Mici emboli plachetari care ocluzioneaza ramurile arterei oftalmice produc cecitate monoculara tranzitorie (amauroza fugace). Embolii mari pot ocluziona trunchiul proximal al arterei cerebrale medii, ducand la o ischemie devastatoare a intregului teritoriu al cerebralei medii (substanta alba profunda, nucleii lenticulari si suprafata corticala). in unele cazuri, apare numai un infarct profund, deoarece fluxul colateral spre suprafata corticala este suficient (vezi figura 366-IA). Embolii mari pot ocluziona partial un vas mare, pot migra sau se pot liza si dispersa, producand un deficit neurologic care fluctueaza (atac in evolutie) sau dispare.

La unii pacienti, o placa ulcerata poate fi unica leziune de la bifurcatia carotidiana, dar mai des exista o stenoza insotitoare, cu un diametru rezidual al lumenului de mai putin de 50% sau mai mult. O leziune nestenozanta sau usor stenozanta a arterei carotide, insotita de un AVC sau un AIT unic, prelungit, sugereaza faptul ca sursa embolului este cordul. Leziunile ateromatoase la originea vaselor mari ale arcului aortic pot produce, de asemenea, embolii cerebrale, care produc ischemii tranzitorii sau infarcte, dar incidenta acestui mecanism este considerata a fi mica.

Cand mecanismul este debitul scazut, exista probabil un flux colateral inadecvat prin poligonul Willis.

ARTERA CAROTIDA INTERNA INTRACRAN1ANA Desi mai putin obis-

nuite, leziunile sifonului pot produce ictusuri sau AIT, ale caror fiziopatologie si manifestari clinice sunt aceleasi cu cele discutate mai sus.

artera cerebrala medie in contrast cu artera carotida interna, ocluzia trunchiului arterei cerebrale medii sau a uneia dintre ramurile sale mari este de obicei datorata mai degraba unui embol (de origine arteriala, cardiaca sau necunoscuta) decat aterotrombozei intracraniene, cu toate ca aterotromboza intra-craniana este frecventa la afro-americani si asiatici. Ateroamele simptomatice rareori apar distal de prima bifurcatie a arterei cerebrale medii. Deoarece poligonul Willis este situat proximal de originea arterei cerebrale medii, fluxul sanguin colateral spre teritoriul arterei cerebrale medii trebuie sa ia nastere din vasele mici de pe suprafata corticala de granita si din cele anastomotice ale arterelor cerebrale anterioara si posterioara.

artera cerebrala anterioara Depozitele ateromatoase in segmentul proximal al arterei cerebrale anterioare rareori sunt simptomatice, deoarece ocluzia este ocolita de circulatia colaterala din artera comunicanta anterioara. Totusi, daca artera comunicanta anterioara are o atrezie congenitala sau daca leziunile ateromatoase apar distal in artera cerebrala anterioara, se pot produce AVC sau AIT.

Sindroame clinice artera cerebrala medie Ramurile corticale ale arterei cerebrale medii iriga suprafata laterala a emisferei, cu exceptia (1) polului frontal si a unei fasii de-a lungul marginii superomediale a lobului frontal, irigate de artera cerebrala anterioara si (2) a circumvolutiunilor temporale inferioare si ale polului occipital, care sunt in teritoriul arterei cerebrale posterioare (figura 366-3).

Artera cerebrala medie proximala da nastere ramurilor penetrante care iriga putamenul, partea externa din globus pallidus, bratul posterior al capsulei interne deasupra planului marginii superioare a globus pallidus, corona radiata adiacenta, corpul si carjul superior si lateral al nucleului caudat. in cisterna silviana, la majoritatea pacientii or, trunchiul arterei cerebrale medii se imparte in ramificatiile superioara si inferioara. Ramurile inferioare iriga cortexul parietal inferior si temporal, iar cele din ramificatia superioara iriga cortexul frontal si parietal superior (figura 366-4). Exista o variabilitate considerabila in ceea ce priveste irigatia lobului temporal intre cele doua ramificatii care iriga aceste zone, doua treimi din indivizi avand o ramificatie inferioara care iriga regiunile de deasupra girusului angular.

A, cerebrala anterioara

A. cerebrala medie

Ramuri profunde ale a. cerebrale medii

A. coroidala anterioara A. cerebrala posterioara

Corp caudat

Capsula interna

Putamen Claustrum Globus pallidus

Uncus

Talamus

Nucleul rosu

Corp subtalamic

FIGURA 366-3 Diagrama unei emisfere cerebrale in sectiune frontala, in care sunt aratate teritoriile marilor vase cerebrale. (Prin amabilitatea lui C. M. Fisher, M. D.)