Bioetica si Deontologie in Medicina Legala

Bioetica si Deontologie in Medicina Legala

Medicina legala are un caracter multidisciplinar, iar una din ocupatiile sale fundamentale este permanenta evaluare a stiintei medicale in raport cu societatea. Pentru a indeplini aceasta sarcina medicna legala se foloseste practic de singurul instrument acceptabil, si anume legea.

Practica medicala este controlata in toate tarile prin intermediul unor regulamente si legi ce fac parte din codurile juridice - codul penal, civil si de procedura penala. Suplimentar exista un cod de comportament ce contine norme deontologice ce nu sunt impuse de lege, dar care sunt autoacceptate.. Aceste coduri isi au inceputurile acum mii de ani (ex. Codul lui Hammurabi sau Juramantul lui Hipocrate), au fost si sunt inbogatite si completate continuu. Ele au fost baza creeri sistemelor juridice antice si actuale.

Normele deontologice pun baza unui sistem de morala specifica in ceea ce priveste exercitarea unei profesiuni. Daca prin incalcarea unor norme deotologice desosebite se ajunge la lezarea unor valori aparate de sistemul judiciar, aceste norme devin si norme juridice a caror nerespectare este sanctionata de stat.

Bioetica a cunoscut o dezvoltare "exploziva" in ultimele decenii. Aceasta dezvoltare se datoreaza necesitatii medicului si a pacientului, pentru a pastra caracterul umanitar al stiintelor medicale in raport cu posibilitatile vaste, aparent nelimitate ale actului medical tehnologic. Bioetica se ocupa cu studiul si organizarea diferitelor domenii medicale in care relatia medic-pacient tinde sa fie dezumanizata de tehnologia moderna.

Scopul principal al bioeticii este acela de a gasi un echilibru intre medicina clasica si tehnologie, acest scop urmarind garantarea confortului interuman caracteristic actului medical. De asemenea bioetica are ca rol coordonarea cercetarii medicale cu legislatia in vigoare.

Prin normele si activitatea sa, bioetica se prezinta ca o garantie in asigurarea primatului interesului pacientului in raport cu dezumanizarea actului medical, a individului in raport cu generalul, si in special a individului in raport cu societatea.

Concepte generale ale eticii si bioeticii medicale

Etica este disciplina care are ca obiect de studiu sistemul de valori, categoriile si normele morale, continutul lor si modul de implementare si interconectare al acestora in viata. Etica medicala este o parte integranta a bioeticii, iar perceptele morale ce caracterizeaza corpul medical in raport cu societatea duc la aparitia raspunderii administrative, morale si juridice.

Etica alocarii resurselor medicale impune utilizarea corecta si coerenta a unor valori caracteristice sistemului economic, si anume:

Ø      Fiabilitate

Ø      Echitate

Ø      Colaborari intersectoriale

Ø      Analiza impactului cerere-oferta

Ø      Fezabilitatea administrativa.

Problema alocarii resurselor medicale este una delicata, deorece individul nu este un pacient ipotetic, ci reprezinta un risc medical evaluabil. De aici reiese necesitatea inlocuirii obiectivitatii, ca principal criteriu de evaluare cu necesitatea.

Medicul este obligat sa trateze orice afectiune acuta, in detrimentul celor cronice sau a celor ce pot fi amanate, criteriul valabil si acceptat fiind cel moral.

Triajul - in esenta este un termen militar, si desemneaza impartirea cauzalitatii de boala in grupuri de tratament prioritar. Se recunosc patru grupuri bine definite de risc, plecand de la cei cu afectiuni usoare (ce se pot autoingriji sub supraveghere medicala) si mergand pana la acei pacienti ce nu pot supravietui decat sub tratament intensiv.

Etica deciziei medicale obliga medicul sa faca fata in permanenta unei multitudini de aspecte diferite, complexe, uneori contradictorii. Aceste aspecte depasesc de multe ori dotarea disponibila si chiar pregatirea profesionala personala. O decizie medicala trebuie sa se ghideze dupa o structura de tip managerial, structura ce va cuprinde:

• Obiectivul decizional
• Multimea variantelor probabile sau posibile
• Multimea criteriilor dupa care se ghideaza o decizie
• Mediul ambiental
• Consecintele deciziei

Relatia medic-bolnav

Relatia medic-bolnav reprezinta esenta obictului bioeticii, dar si fundamentul profesiunii medicale. Aceasta relatie genereaza interpretari diferite in cadrul bioeticii, obiectul interpretarilor nefiind unul legiferat, ci doar recomandat de legislatia actuala. Aceasta legislatie nationala este subordonata legislatiei internationale ce se ghhideaza dupa cateva principii generale, care sunt urmatoarele:

• independenta individului privind actele de dispozitie asupra propriului corp
• inviolabilitatea unitara (fizica si/sau psihica) a individului
• imposibilitatea comercializarii corpului uman

Relatia medic-bolnav este una extrem de complexa, actul medical in sine fiind privit ca unul complex, exercitarea lui implicand calitati speciale, dintre care de o importanta deosebita fiind cele morale. Actul medical se desfasoara in etape, acest lucru presupunand efectuarea unor operatii pline de responsabilitate, precum si respectarea unor norme si percepte morale, ce au drept scop asigurarea eficientei acestei activitati. Avand in vedere aceste aspecte, s-a individualizat o etica si o raspundere medicala in etapa stabilirii diagnosticului sau in etapele fixarii conduitei terapeutice si a supravegherii evolutiei bolnavului dupa vindecare.

Raspunderea medicului reprezinta obligatia sa de-si asuma consecintele rezultatelor ce rezulta din indeplinirea sau neindeplinirea indatoririlor ce fac parte din normele specifice de conduita ale profesiunii sale. Medicul va fi sanctionat pentru orice abatere de la normele eticii medicale sau pentru orice prejudiciu cauzat bolnavului in etapele activitatii medicale.

Medicul este obligat in timpul desfasurarii diferitelor etape ale actului medical sa realizeze obiectivele prevazute prin lege in ceea ce priveste asigurarea sanatatii populatiei. Nerespectarea acestor obiective duce la raspunderea morala sau juridica a medicului.

Culpa medicala poate aparea in orice etapa a desfasurarii actului medical. Reclamatiile aduse medicului de catre bolnav sau apartinatori se analizeaza in cadrul anchetelor administrative si penale, iar cateodata aceste sesizari sunt investigate de colegiile medicilor si farmacistilor.

Culpa sau greseala medicala imputabila se judeca si pedepseste in conformitate cu articolele codului penal si are drept cauze:

• nestiinta
• imprudenta
• superficialitatea
• neglijenta

Uneori greselile facute de medici au caracter infractional, incadrandu-se in articolele codului penal, iar in acest caz se declanseaza o ancheta penala, urmata de o expertiza medico-legala ce va stabili prezenta sau absenta unui prejudiciu adus bolnavului, si daca exista o legatura cauzala intre acesta si infractiune. Culpa medicala poate fi de asemenea cercetata si civil, urmarindu-se repararea prejudiciului produs si despagubirea victimei. Scopul justitiei este de a diferentia culpa medicala (greseala medicala imputabila) de greselile neimputabile, ce reprezinta insuccese si accidente aflate in limitele stiintei medicale din zilele noastre.

Deontologia actului medical

Erori pot apare pe parcursul tuturor etapelor in stabilirea unui diagnostic, cauzele fiind foarte variate.

Anamneza

Ø      e o etapa informativa, deosebit de importanta pentru stabilirea diagnosticului

Ø      chestionarea bolnavului este o stiinta, dar si arta in acelasi timp

Ø      medicul practician trebuie sa aiba cunostiinte solide de specialitate, de multa experienta si de abilitati psihologice si sociologice

Ø      o importanta deosebita in acest timp al stabilirii diagnosticului il are increderea dinre medic si pacient

Ø      trebuie efectuata o analiza pertinenta a conditiilor de munca si de viata ale bolnavului, rezultatele acestei analize avand o valoare diagnostica, etiologica, profilactica si terapeutica

Ø      cunoasterea procesului patologic este o conditie esentiala in cadrul anamnezei

Ø      in cadrul anamnezei se vor consemna toate etapele procesului morbid in ordine cronologica

Ø      simptomele se vor analiza si inregistra conform succesiunii lor in timp, coroborate cu conditiile de munca si viata ale bolnavului

Ø      concluzionand se poate afirma ca in aceasta etapa a stabilirii diagnosticului nestiinta este cea care sta la baza celor mai numeroase erori de diagnostic

Examenlul clinic

Ø      este cea mai importanta etapa in stabilirea diagnosticului

Ø      cea mai mare valoare o are simtul clinic, ce are la baza mijloacele de investigare semiologice

Ø      aceste mijloace sunt reprezentate de palpare, percutie, auscultatie, mijloace ce sunt lipsite de risc pentru bolnav

Ø      o regula morala a conduitei profesionale apreciaza un mijloc de investigare comparandu-i utilitatea cu riscul pe care-l implica pentru bolnav

Ø      prin examenul clinic se urmareste punerea in evidenta a simptomatologiei caracteristice pentru procesul morbid existent, si de aceea investigatiile clinice trebuie sa fie orientate in aceasta directie

Ø      medicul curant trebuie sa efectueze aceasta etapa a stabilirii diagnosticului evitand graba, superficialitatea sau ideile preconcepute asupra bolii

Ø      rezultatele examenului clinic se vor compara de fiecare data cu datele anamnestice

Ø      stabilirea diagnosticului numai pe baza simptomatologiei subiective a bolnavului constituie cea mai frecventa cauza de erori in diagnostic, ce are frecvent urmari grave

Examenul paraclinic

Ø      in contextul tehnologizarii rapide actuale, aceasta etapa a actului medical capata o importanta deosebita

Ø      explorarile paraclinice nu trebuie sa prejudicieze simtul clinic al medicului si nici apropierea efectiva de bolnav

Ø      trebuie evitat abuzul in explorari, abuz ce poate avea consecinte de ordin etic, dar si juridic, atunci cand se ignora riscul mijloacelor de investigatie

Ø      de asemenea pot surveni numeroase accidente in timpul investigatiilor paraclinice, fiind necesara o profilaxie atenta a lor

Ø      daca totusi accidente s-au produs, se va aprecia daca acestea sunt sau nu imputabile, accident imputabil fiind considerat in urmatoarele conditii:

cand riscul pentru accident era previzibil

daca investigatia a fost efectuata fara a se tine cont in primul rand de interesul pacientului

cand au fost respectate masurile de siguranta pentru evitarea accidentului

daca pacientul nu a fost investigat sau pregatit suficient suficient pentru examenul paraclinic respectiv

cand se putea recurge la alte mijloace de investigare mult mai sigure

cand a avut loc o eroare de tehnica datorita cunoasterii insuficiente a detaliilor tehnice a aparaturii

in cazul in care mijloacele terapeutice necesare acordarii asistentei medicale dupa accident au lipsit

In timpul investigatiilor paraclinice se pot produce o serie de accidente acute sau cronice, literatura medicala dispunand de o bogata cazuistica in acest sens. Aceste accidente au urmatoarele caracteristici:

Ø      accidentele acute sunt deseori mortale

Ø      pe primul loc in ceea ce priveste mortalitatea se situeaza accidentele alergice sau toxice

Ø      socul anafilactic poate aparea chiar si in cazul in care toleranta a fost testata, insa neefectuarea testului de toleranta reprezinta o eroare ce se incrimineaza penal in cazul cand accidentul s-a produs

Ø      unele accidente pot fi de ordin reflex, imprevizibile

Ø      bolile cronice sau sechelele rezultate in urma investigatiilor paraclinice reprezinta o problema de raspundere civila

In afara accidentelor din timpul investigatiilor paraclinice, se intalnesc numeroase situatii in care au loc accidente medicamentoase. Se deosebesc trei imprejurari principale ce favorizeaza aparitia lor:

• accidente datorate confundarii unor substante medicamentoase
• accidente ce se datoreaza unei dozari necorespunzatoare, a unei cai de administrare gresite, datorate unei medicatii preloungite sau asocierii cu medicamente contraindicate
• accidente aparute in urma unei reactivitati neasteptate a organismului.

Raspunderea juridica a medicului practicant poate lua diferite forme, in functie de norma juridica incalcata:

responsabilitate administrativa - sanctiuni disciplinare sau contraventionale

responsabilitate penala

responsabilitate civila - se adreseaza persoanelor care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sanatatii altor persoane

Responsabilitatea penala este forma cea mai grava de responsabilitate medicala, ea apare in urmatoarele situatii:

Ø      incalcarea sau nerespectarea normelor medicale de tratament, prescrierea de medicamente contraindicate sau aplicarea de tratamente gresite care drept urmare vatamarea integritatii corporale sau a sanatatii (inclusiv vatamarea corporala din culpa). Cand incalcarea sau nerespectare acestor norme au ca rezultat decesul bolnavului, fapta constituie infractiunea de ucidere din culpa

Ø      folosirea medicamentelor, a produselor tehnico-medicale sau biologice in alte conditii decat cele stabilite de lege si normele medicale constituie infractiunea de abuz in serviciu

Ø      falsul intelectual - este falsificarea unui inscris oficial, a unui certificat medical, buletin de analiza, reteta, protocol operator, etc.

Ø      luarea de mita sau primirea de foloase necuvenite - consta in conditionarea ingrijirilor medicale de primirea unor sume de bani sau de obtinerea altor foloase materiale

Ø      purtarea buziva - folosirea de expresii jignitoare de catre medic fata de pacient

Ø      divulgarea secretului profesional - destainuirea fara drept de date ce au fost incredintate sau cu care persoana a venit in contact in virtutea profesiunii ori functiei, iar prin destainuirea lor aduce prejudicii unei persoane.

Etica SIDA (sindromul de imunodeficienta dobandita)

SIDA constituie o adevarata "epidemie" in zilele noastre, fiind prezenta in toate mediile si la nivelul tuturor structurilor sociale umane existente. Acest fapt a condus la aparitia unei isterii colective, isterie in care cei sanatosi, neifectati cer luarea de masuri (medicale si izolatorii) impotriva celor bolnavi. Aceasta situatie poate fi explicata pana la un anumit punct prin faptul ca multi bolnavi, neconstienti de starea lor de boala, infecteaza persoane clinic sanatoase.

A fost facut chiar si un demers pentru a include infectia cu SIDA in cadrul criminalitatii constiente, dar nu s-a ajuns la un consens. O alta tentativa esuata a fost aceea de a obliga tot personalul care lucreaza in sanatate sa fie testati fata de virusul HIV.

Cei care lucreaza cu produse biologice de inalt risc - sange, pot fi obligati la testare obligatorie, insa numarul bolnavilor infectati de membrii acestui corp medical este foarte scazut.

Trebuie evitata discriminarea intre cei bolnavi (seropozitivi) si cei clinic sanatosi. Aceasta discriminare duce frecvent la pierderea slujbei atunci cand diagnosticul devine public, apoi sunt izolati social.

Se impune un tratament etic identic pentru bolnavii, indiferent de patologia acestora.

Eutanasia

Francis Bacon caracteriza eutanasia in 1600 ca fiind "Stiinta a usurarii si infrumusetarii mortii". In prezent ea este definita ca fiind acea moarte calma si absolvita de suferinte, produsa in mod natural sau prin intermediul substantelor calmante sau stupefiante.

Ea reprezinta in zilele noastre o problema extrem de controversata. Eutanasia vine si contrazice un drept esential al omului, si anume - dreptul la viata. Puncte de vedere diferite cu privire la eutanasie au fost ridicate in permanenta de catre medicina, justitie, morala, etica, politica si religie.

In 1975 a fost emisa Declaratia de la Tokzo privind cruzimea, tratamentul degradant si tortura, aceasta declaratie facand referire si la activitatea medicala - " Privilegiul corpului medical este de a practica medicina in serviciul umanitatii, de a pastra si reface starea de sanatate fizica si psihica fara discriminari, de a usura suferinta oricarui pacient. Respectul fata de viata umana este suveran si nu se pot pune in practica atitudini terapeutice contrare legilor umanitatii". Aceasta declaratie adoptata vine si se opune eutanasiei in orice forma a acesteia.

Eutanasia se clasifica in:

Ø      voluntara sau involuntara - daca se considera consimtamantul medicului

Ø      activa sau pasiva - in functie de implicarea medicului

Un concept medical valabil in cazul bolnavilor terminali este suicidul asistat sau mercy killing. Legislatia internationala insa, defineste dreptul la viata ca fiind absolut, iar refuzarea acestui drept indiferent de varsta, sanatate fizica sau psihica reprezinta crima.

Eutanasia activa (atitudinea activa de scurtare a suferintei) presupune administrarea unor substante tanatogeneratoare sau orice alta modalitate de suprimare a vietii, pe cand o eutanasie pasiva presupune o oprire a tratamentului si acordarii de simple ingrijiri medicale. Insa s-a afirmat ca intre a omori si a lasa sa moara nu exista o diferenta de fond.

Cel mai puternic argument impotriva eutanasiei este posibilitatea erorii medicale (umane si/sau tehnologice), erori ce pot apare indiferent de dotarea tehnica a spitalului ce pune un diagnostic de boala netratabila si terminala.