Judetul

Judetul

Localitatea

Localitatea

Unit. sanit.

Unitatea sanitara

CNP

Codul numeric personal al solicitantului

Grup sanguin .. Rh

Grup sanguin . Rh ..

CERTIFICAT MEDICAL

CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL*⁾ Nr.

PRENUPTIAL Nr.

anul luna ziua

anul luna ziua

Numele

Subsemnatul medic (calitatea)

Prenumele .....

certific prin prezentul ca am examinat astazi:

varsta C.I./B.I seria Nr.

pe

Domiciliul: localit.

anul luna ziua (numele si prenumele cu litere majuscule)

str. nr.

in varsta de ani, cu domiciliul in loc.

Data examenului clinic general:

str. nr. avand C.I./B.I.

anul luna ziua

seria Nr. si am am constatat pe baza examenului

- nu sufera de o boala venerica in forma

clinic si al determinarilor de laborator ca:

transmisibila (Buletin de laborator nr.

- nu sufera de o boala venerica in forma transmisibila (Buletin de laborator

din

nr. din: anul . luna. ziua

- nu prezinta leziuni pulmonare evolutive tbc

radiologie nr. din: anul . luna.... ziua

(Buletin rad. nr. din

- este normal din punct de vedere neuropsihic.

- este normal d.p.d.v. neuro psihic

Semnatura si parafa medicului,

* Serveste organelor de stare civila in vederea incheierii casatorieie

Semnatura si parafa medicului,

.

L. S.