CHISTUL HIDATIC HEPATIC

CHISTUL  HIDATIC HEPATIC

Am avut de examinat bolnava H. M., in varsta de 48 ani, casnica din mediu rural, internata de urgenta in data de 17. 01. 1992, pentru dureri colicative in hipocondrul drept, cu iradiere posterioara, inapetenta, scadere ponderala, greturi, varsaturi.

Din istoricul bolii retinem ca boala actuala debuteaza insidios in urma cu aproximativ 10 luni prin inapetenta (neselectiva ) si dureri in hipocondrul drept, de intensitate moderata si avand un caracter discontinuu . In evolutie inapetenta se mentine ducand la o scadere ponderala de aproximativ 10 kg., durerile se acentueaza iradiind in epigastru si posterior la baza hemitoracelui drept, accentuandu-se la efort si dupa alimentatie. Apar greturile si episodic, varsaturile de aspect bilios, care duc la linistirea bolnavei. In noiembrie 1991 efectueaza un examen ecografic abdominal care nu deceleaza modificari patologice. Tratamentul medicamentos prescris (pe care nu-l poate preciza) este ineficient. Ecografia abdominala repetata in decembrie 1991 deceleaza o formatiune tumorala hepatica, recomandandu-se interventia chirurgicala. Internata de urgenta in clinica noastra a beneficiat de tratament antispastic, simptomatologia dureroasa retrocedand, in prezent fiind cu o stare generala buna, afebrila, abdomen suplu, diureza fiziologica, tranzit intestinal prezent, somn linistit, apetit diminuat.

De mentionat ca bolnava relateaza prezenta in antecedente a poliuriei si a edemelor palpebrale matinale.

Din antecedentele heredo-colaterale retinem : tatal decedat din cauza unei afectiuni cardiace; are un frate cu diabet zaharat insulino-dependent.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice nu retinem date semnificative pentru afectiunea actuala.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu evidentiaza elemente patologice cu semnificatie paticulara pentru boala actuala, fiind vorba de o bolnava cu stare geneala buna, afebrila, echilibrata cardio-circulator si respirator

TA=135/75, AV = 76/min.

Examenul local, axat pe baza anamnezei asupra aparatului digestiv, evidentiaza o cavitate bucala de aspect normal, un abdomen simetric, in plan xifopubian, ce participa simetric la miscarile respiratorii. Cicatricea ombilicala este usor depresionata, normal situata. Pilozitate de tip feminin. Puncte herniare fara modificari. Palparea evidentiaza un abdomen suplu, nedureros. Ficat la 3 cm. sub rebordul costal pe LMC, cu marginea rotunjita, suprafata neteda, consistenta de organ, nedureros. Polul inferior al splinei ese nepalpabil. Percutoric se evidentiaza zone de timpanism alternand cu zone de matitate. Diametrul prehepatic este de 15 cm. Auscultatoric - murmur intestinal prezent, iar tuseul rectal ofera relatii normale.

Din elementele de anamneza si pe baza examenului general si local, m-am orientat catre o insuferinta de tip bilio-digestiv, respectiv catre un diagnostic de probabilitate de tumora hepatica, verosimil benigna, care mi se pare bine sustinut de :

-mediul rural din care provine bolnava

-starea biologica buna a acesteia

-evolutia relativ indelungata a afectiunii

-durere in hipocondrul drept cu iradiere in epigastru si baza hemitorecelui drept.

-greturi, varsaturi de tip bilios

-hepatomegalie nedureroasa

Pentru precizarea si sustinerea diagnosticului. pozitiv am solicitat :

-radiografie simpla de hipocondru drept - putandu-se decela eventualele calcificari partiale sau totale la nivelul ficatului, precum si deformarea hemidiafragmului drept.

-ecografia abdominala - care in cazul nostru arata o formatiune tumorala hepatica rotunda, centrala, plina cu continut heterogen, de 8x8 cm.

-hepatoscintigrama - ofera informatii asupra localizarii si numarul tumorilor, precum si asupra starii parenchimului hepatic (chist - imagini lacunare, neoplasm - 'noduli reci ' )

-splenoportografia

-flebografia suprahepatica

-arteriografia selectiva de artera hepatica, toate oferind informatii asupra relatiilor sistemului vascular cu formatiunea tumorala, aspectul lor putand sugera etiologia benigna sau maligna (in caz de neoplasm pot aparea amputarea unor ramuri, deplasari si ingustari vasculare, sau zone de hipervascularizatie)

-ecotomografia si CT pot diferentia formele cu continut lichidian de cele cu continut solid.

-ar intra in discutie si laparoscopia exploratorie (in 50% din cazuri pot exista si chisturi cu localizare subcapsulara inferioara, iar in caz de neoplasm aspectul sugestiv poate fi sub forma 'petelor de luminare ' sau o tumora cu suprafata polilobata sau pseudochistica)

Ar mai fi fost utile pentru sustinerea diagnosticului pozitiv, dar mai ales pentru diagnosticul diferential :

-IDR Cassoni - pozitiva in cazul chistului hidatic (care este fisurat)

-RFC Weinbwrg Parvu - pozitiva in 75% din cazurile de chist hidatic hepatic

-numar eozinofile - crescute in cazul chistului hidatic

-Hb si nr. hematii - in caz de neoplasm prezente diferite grade de anemie

-bariu pasaj - pentru afectiuni gastrice (mai ales tumori) si duodenale

-gastroscopie - ulcer - neoplasm -varice esofagiene (semne de HTP)

-duodenografia hipotona - ce ofera informatii asupra capului pancreasului (indirect) si a ampulei Vater (direct)

-radioscopie toracica - aprecierea mobilitatii diafragmului si excluderea unei relaxari diafragmatice.

-radiografia toracica - excluderea coexistentei chistului hidatic pulmonar sau excluderea metastazelor.

-irigografia - pentru eventuale afectiuni ale unghiului hepatic al colonului

-colecistocolangiografia - ofera informatii asupra arborelui biliar precum si a relatiei acestuia cu formatiunea tumorala.

Pentru evaluarea starii biologice si stabilirea momentului operator am solicitat :

-Htc = 40 %

-L = 14000 elemente/mm cub

-TS=7 min. 15sec

TC=65 sec.

-glicemie=90 mg%

-uree=23 mg%

-ionograma : Na+=140 mmoli/, K+=4, 4 mmoli/l

-examen sumar urina : A=opalescent, P+, in sediment cristale de oxalat de Ca, bacterii, saruri amorfe, rare celule renale, 8-10 leucocite (infectie urinara)

Ar mai fi fost utile examinari de laborator care vizeaza :

-functia hepatica (TA, teste de disproteinemie, bilirubinemie, care sunt alterate in neoplasm. Fosfataza alcalina crescuta in neoplasm, proteinemie)

-functia pancreasului exocrin (amilazemie, amilazurie)

-functia renala (examen complet de urina, urocultura cu antibiograma, clearence de creatinina, urografie i.v. - care ofera si informatii asupra rinichilor, in cazul nostru prezentand interes mai ales rinichiul drept.

Mai sunt necesare :

-stabilirea grupului sanguin si a RH-ului

-probe functionale respiratorii

-ECG pentru aprecierea functiei cardiace si implicit excluderea etiologiei ficatului de staza.

Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv general si local precum si a examinarilor paraclinice (dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, scadere ponderala, toate cu evolutie relativ indelungata in timp la o bolnava in stare generala buna cu hepatomegalie nedureroasa si la care ECO deceleza o tumora hepatica rotunda, centrala, plina cu continut heterogen, de 8x8 cm) pot contura un dg pozitiv de tumora hepatica, verosimil chist hidatic hepatic, infectie urinara.

In cadrul diagnosticului diferential intra in discutie :

-in ceea ce priveste sindromul dureros :

-afectiuni gastroduodenale (ulcer, neoplasm) - excluse pe baza simptomatologiei necaracteristice si a bariu-pasajului completat cu endoscopie gastroduodenala.

-afectiuni ale colecistului si cailor biliare - excluse pe baza anamnezei si a datelor furnizate de colecistocolangiografie si ECO abdominal

-afectiuni ale pancreasului - excluse mai ales pe baza bariupasajului si duodenografiei hipotone precum si a endoscopiei.

-afectiuni ale colonului, respectiv ale unghiului hepatic - excluse pe baza lipsei tulburarilor de tranzit si pe datele furnizate de irigografie

-afectiuni renale -excluse anamnestic si pe baza urografiei

-afectiuni pleuropulmonare - excluse pe baza radiografiei toracice

-afectiuni cardiace - excluse de ECG + consult cardiologic

-in ceea ce priveste hepatomegalia difuza :

-hepatita virala anicterica - debut brusc, febra, valori crescute ale TA si testelor de disproteinemie.

-hepatita cronica - probele functiei hepatice alterate, biopsie hepatica sugestiva.

-ciroza hepatica - alterarea functiei hepatice, ascita, varice esofagiene, stare generala alterata.

-neoplasm tiroidian : impregnare neoplazica, alfa-fetoproteina crescuta, ECO, CT sugestive.

-ficatul de staza - intalnit in insuficienta cardiaca decompensata

Pe baza celor expuse anterior diagnosticul definitiv este de chist hidatic hepatic unic cu localizare centrala, infectie urinara.

Evolutia este lenta, pe parcursul mai multor ani, timp in care pot aparea complicatii cum ar fi :

-biliare - datorita compresiunii chistului pe caile biliare sau fisurarii acestuia in caile biliare putand duce la diskinezii biliare, icter mecanic, angiocolita recidivanta cu evolutie spre ciroza, litiaza biliara, papilooddita scleroasa.

-infectioase - datorita infestarii continutului chistului, consecinta a comunicarilor chistobiliare, putandu-se manifesta ca : abces  hepatic sau angiocolita acuta supurata.

-ruptura chistului - secundara supuratiei chistului, se poate produce in : cavitatea

peritoneala (producand hidatoperitonita sau echinococoza secundara difuza), in pleura (pleurezie hidatica), in arborele bronsic cu instalarea fistulelor biliobronsice, in colon, in rinichi, in pericard (rar) .

-ciroza hidatica

-HTP - prin compresia venei porte

Netratata, afectiunea are un prognostic infaust ducand la deces.

Tratamentul medicamentos cu : tymol iodat, clorochina, nu a dat rezultate, venind in discutie mai mult ca titlu de pregatire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, principiile acesteia fiind : inactivarea parazitului, ablatia tumorii, tratamentul cavitatii reziduale.

Interventia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, in stare generala buna, echilibrata hemodinamic si respirator.

Riscul operator pe scara A-M : 3

Pregatirea preoperatorie generala vizeaza administrarea troficelor hepatice, aplicarea unei psihoterapii corespunzatoare. Sedare in seara premergatoare operatiei si administrarea premedicatiei cu 1/2 h inaintea operatiei (atropina - scaderea secretiilor, mialgin - potentarea anesteziei, diazepam - sedativ si relaxant) .

Ca si pregatire locala pot intra in discutie igiena corporala, asigurarea unui regim hidric in preziua operatiei cu restrictii absolute preoperator, precum si golirea colonului.

Anestezia preferata este cea generala prin IOT, conferind un confort chirurgical optim precum si o buna monitorizare a functiilor vitale intraoperator. Printre accidentele si incidentele anesteziei putem enumera : imposibilitatea intubatiei, leziuni ale limbii, dintilor, laringelui, corzilor vocale, intubatiei esofagului sau a bronhiei principale drepte, regurgitarea continutului gastric si aspirarea acestuia in arborele traheobronsic - sindrom Mendelson - impune lavajul bronhoscopic imediat.

Pozitia bolnavului va fi in decubit dorsal cu accentuarea lordozei mai ales pe partea dreapta cu bratele in abductie la 90 grade, avand instalate pe langa sonde de intubatie si sonda naso-gastrica, sonda vezicala si de preferat doua linii venoase.

Instrumentarul este cel comun, avand pregatite si instrumente specifice pentru chirurgia vasculara.

Operatorul sta in dreapta bolnavei cu ajutorul 2 in stanga sa, avand ajutoarele 1 si 3 in fata sa.

Ca incizie prefer incizia subcostala dreapta care ofera un abord larg si direct al ficatului precum si confort operator, avand si posibilitati de prelungire.

Dupa patrunderea in cavitatea peritoneala se vor explora amanuntit viscerele intraperitoneale, dupa care vom examina cu atentie ficatul. Se protejeaza viscerele invecinate cu comprese imbibate in alcool sau in ser glucozat hiperton, dupa care se punctioneaza chistul introducandu-se alcool sau ser glucozat hiperton urmata de evacuarea continutului. Se deschide chistul in partea superficiala si se evacueaza membrana proligera. Tinand cont ca acesta are o localizare centrala care face dificila o interventie cu caracter de radicalitate, cavitatea restanta se anastomozeaza in partea decliva cu viscerul cavitar cel mai apropiat (stomac, duoden) sau cu ansa jejunala a la Roux . Anastomoza trebuie sa fie suficient de larga pentru a asigura un bun drenaj al secretiilor.

Se poate instala si un dren ce se exteriorizeaza facilitandu-se lavajul postoperator al cavitatii restante.

Pe linga realizarea drenajului intern al perichistului, este util a se instala si un drenaj Kehr al CBP, scazand astfel presiunea in arborele biliar, favorizandu-se inchiderea fistulelor biliare. Interventia se incheie cu drenajul spatiului subhepatic si refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice. Ca incidente intraoperatorii putem enumera leziuni ale viscerelor cavitare, hemoragia, biliragia, leziuni ale vaselor mai, VP, VCI, ceea ce implica rezolvarea chirurgicala imediata in functie de natura leziunii.

Ingrijirile postoperatorii vor viza monitorizarea TA, pulsului, curbei termice, diurezei, a secretiilor pe tubul de dren . Asigurarea unui aport caloric de cel putin 3000 calorii/24 h precum si corectarea eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice in functie de probele de laborator. Intra in discutie administrarea antibioterapiei cu spectru larg 5 zile postoperator, a troficelor hepatice si a terapiei anticoagulante.

La acestea se adauga : ingrijirea plagii operatorii, igiena bolnavului si mobilizarea cat mai precoce a acestuia.

Mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren sunt dictate de felul si cantitatea secretiilor exteriorizate.

Printre complicatiile imediate generale putem enumera : bronhoflebita, bronhopneumonia, infarctul pulmonar, infarctul miocardic care beneficiaza de tratament imediat.

Printre complicatiile locale imediate putem enumera : hemoragia, biliragia (exteriorizate sau nu pe tubul de dren) , evisceratia, ocluzia intestinala, supuratia plagii, care de asemenea vor beneficia de tratament imediat. De temut sunt abcesele hepatice si subhepatice, precum si fistula anastomotica, acestea beneficiind de tratament chirurgical

Ca si complicatii la distanta putem intalni : cicatricea cheloida (care se poate calcifica si chiar maligniza ), eventratia postoperatorie, litiaza posthidatica, recidiva chistului.

Prognosticul vital si functional este bun, mortalitatea fiind sub 3%.

Reintegrarea socio-profesionala este deplina, nefiind necesar ca bolnava sa adopte un mod de viata particular.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o bolnava cu un chist hidatic hepatic unic cu localizare centrala la care este prezenta si o infectie urinara neglijata .