BLOCURI ALE MEMBRULUI SUPERIOR

BLOCURI ALE MEMBRULUI SUPERIOR

A) Blocul plexului brahial, prin abord:

interscalenic;

supraclavicular;

infraclavicular;

axilar.

B) Blocuri separate, ale nervilor ce deservesc anumite arii ale membrului superior, prin abord:

mediohumeral;

la nivelul cotului;

la nivelul incheieturii mainii.

Este indicat ca, pentru reusita manevrelor si pentru diminuarea riscului de leziuni nervoase, toate aceste blocuri sa se efectueze cu ajutorul unui stimulator de nervi.

Localizarea plexurilor sau a nervilor se face cu ajutorul unor ace speciale, cuplate la stimulator. Prin intermediul acestora se realizeaza si injectarea solutiei anestezice.

In privinta anestezicelor folosite, se prefera Naropin 7,5 mg/ml: acesta prezinta toxicitate sistemica mai mica, in comparatie cu xilina sau bupivacaina, in acelasi timp asigurand blocuri de durata mai mare.

1. Blocul plexului brahial prin abord interscalenic:

Indicatii:

- chirurgie a umarului: pentru artroscopiile de umar este necesar sa se realizeze si blocul nervului suprascapular;

- analgezie postoperatorie;

- favorizarea recuperarii postoperatorii;

- tratamentul sindromului algoneurodistrofic.

Pozitionarea pacientului: decubit dorsal, cu capul usor intors catre partea opusa celei ce va fi abordata.

Materiale necesare:

- stimulator de nervi;

- ac pentru anestezie locoregionala, cu grosime de 22-24G si lungime de 25-50 mm;

- solutie antiseptica;

- comprese;

- anestezic local: 40-50 ml;

- seringi de 20 ml pentru anestezic.

Tehnica:

- se va asigura o vena periferica pe membrul opus celui ce va fi anesteziat;

- pacientul este sedat: 2-2,5 mg midazolam;

- se identifica foseta interscalenica, posterior de ramura claviculara a muschiului sternocleidomastoidian, intre scalenul anterior si cel intermediar;

- acul va fi introdus la nivelul vertebrei C₆ (cartilajul cricoid) orientat medial, posterior si caudal;

- stimulatorul va fi setat la o valoare a intensitatii curentului de 1,5 mA; cand se obtine raspunsul motor dorit, exprimat prin contractii ale musculaturii inervate de nervii plexului brahial (radial, ulnar, median, musculocutan), se reduce intensitatea curentului la 0,5 mA; daca si acum raspunsul motor este adecvat, prin acul fixat in aceasta pozitie se injecteaza 40 ml anestezic local, dupa efectuarea manevrei de aspiratie; uneori, este utila injectarea a 10 ml anestezic, subcutanat, in directie craniala, pentru blocarea supeficiala a plexului cervical;

- instalarea anesteziei se face in 20-30 minute, durata ei fiind dependenta de substanta folosita: in cazul ropivacainei, blocul poate dura 12-16 ore.

Complicatii:

- sindrom Claude Bernard-Horner;

- pareza de diafragm, prin blocare a nervului frenic C₅; de aceea, metoda este contraindicata la pacientii ce prezinta afectiuni pulmonare severe;

- toxicitate sistemica a anestezicului (se folosesc cantitati mari de substanta); risc mare de toxicitate nervoasa, prin acest abord; injectarea accidentala intravasculara poate genera reactii toxice cardiovasculare;

- anestezie spinala completa, in cazul penetrarii accidentale in spatiul subarahnoidian;

- anestezie peridurala, in cazul injectarii anestezicului in spatiul peridural;

- neuropatie, prin injectarea unor mari cantitati de anestezic intraneural.

2. Blocul plexului brahial prin abord supraclavicular:

Indicatii:

- chirurgie a membrului superior, sub umar;

- analgezie postoperatorie;

- favorizarea recuperarii functionale;

- tratamentul sindromului algoneurodistrofic.

Pozitionarea pacientului:

- capul ridicat la 30 grade, usor rotit spre partea opusa abordului;

- membrul superior ce va fi blocat, intins in lungul axului corpului.

Material si metoda:

- stimulator de nervi;

- ac pentru stimulare, cu dimensiunile: 22-24 G, 50 mm;

- solutie antiseptica;

- comprese;

- seringi de 20 ml pentru anestezic;

- anestezic local (preferam ropivacaina).

Tehnica:

- se asigura o vena periferica, pe membrul opus celui ce va fi anesteziat;

- pacientul va fi sedat (2-2,5 mg midazolam);

- se identifica punctul care marcheaza jumatatea claviculei, insertia claviculara a s.c.m., a.subclavie;

- cu mana pe artera subclavie, se introduce acul lateral si posterior de aceasta, avansand paralel cu gatul, in directie caudala;

- stimulatorul este setat la 1,5 mA;

- atunci cand se obtine raspuns motor adecvat (stimulare a nervilor radial, median, ulnar, in teritoriile aflate sub cot), curentul este scazut la o intensitate de 0,5 mA; daca stimularea este, in continuare, adecvata, prin acul fixat in pozitie se injecteaza 30-40ml anestezic local, dupa ce s‑a realizat aspiratie;

- instalarea anesteziei se face in 20-30 minute; durata blocului depinde de anestezicul folosit (vezi sectiunea "anestezice locale").

Complicatii:

- pneumotorax (daca acul este directionat corect nu se produce); suspiciunea de pneumotorax impune examen clinic si paraclinic adecvat, rapid → daca se confirma radiologic, masurile terapeutice de sanctionare ce se impun trebuiesc instituite imediat;

- punctie arteriala;

- toxicitate sistemica, neurologica si/sau cardiaca a anestezicului folosit;

- bloc peridural sau spinal;

- neuropatie, prin injectare intraneurala a anestezicului.

3. Blocul axilar al plexului brahial:

Indicatii:

- interventii chirurgicale la nivelul cotului, antebratului sau mainii.

- analgezie postoperatorie; recuperare postoperatorie; tratamentul sindromului algoneurodistrofic.

Pozitia pacientului:

- membrul superior ce va fi anesteziat, sprijinit pe o masa;

- bratul in abductie, la nivelul centurii scapulare;

- antebratul flectat la 90.

Material si metoda:

- stimulator de nervi;

- ac pentru stimulare cu dimensiunile: 22-24 G, 50 mm;

- solutie antiseptica;

- comprese;

- seringi de 20 ml pentru solutia anestezica;

- anestezic local.

Tehnica:

- se asigura o vena periferica la nivelul membrului sanatos;

- pacientul este sedat: 2-2,5 mg midazolam;

- se palpeaza artera axilara in locul in care se simte cel mai bine in axila;

- recomandam abordul dublu, superior si inferior de artera axilara;

- se introduce acul de anestezie deasupra arterei, la un unghi de 45 grade; se inainteaza folosind un curent de stimulare de 1,5 mA;

- in aceasta directie se doreste identificarea nervilor musculocutan si median;

- obtinerea raspunului motor adecvat este urmata de scaderea intensitatii curentului la 0,5 mA; daca si acum raspunsul motor este corect, cu acul fixat in pozitie se aspira si apoi se injecteaza 20 ml solutie anestezic local;

- se retrage acul, care este inserat apoi sub artera axilara, pentru a identifica nervii radial si ulnar; dupa localizarea acestora (urmand aceiasi pasi ca mai sus), se injecteaza 20 ml anestezic;

- medicul exercita compresiune digitala la locurile de injectare, pentru 2-3 minute, pentru a favoriza difuziunea cefalica a anestezicului;

- blocul se instaleaza in 15-20 minute; durata sa depinde de anestezicul folosit.

Complicatii:

- punctie arteriala;

- reactii toxice neurologice si/sau cardiovasculare ale anestezicelor locale;

- injectare intraneurala, cu leziuni neuronale.

Abordul plexului brahial se poate realiza si in vederea realizarii unor anestezii continue, prin introducerea unor catetere pe care se injecteaza, repetat, substantele anestezice.

4. Abordul individual al nervilor plexului brahial la nivel mediohumeral:

Indicatii:

- chirurgie la nivelul cotului, antebratului sau mainii.

Pozitionarea pacientului:

- bratul in abductie, antebratul flectat formeaza cu bratul un unghi de 90-120;

- membrul superior ce urmeaza sa fie anesteziat, va fi sprijinit pe o masa.

Material si metoda:

- stimulator;

- ac pentru anestezie cu dimensiunile: 22-24 G, 50 mm;

- solutie antiseptica;

- comprese;

- seringi pentru anestezic (20 ml);

- anestezic local.

Tehnica:

- se asigura o vena periferica, la nivelul membrului superior sanatos;

- pacientul este sedat;

- in treimea superioara a bratului ce urmeaza sa fie anesteziat, se palpeaza artera brahiala;

- se introduce acul de stimulare deasupra arterei brahiale, perpendicular pe piele; folosind un curent de stimulare de 1,5 mA, la 2-3 cm profunzime, se va obtine raspunsul motor determinat de stimularea nervului median (flexie a degetelor si pronatie a mainii);

- se reduce curentul la 0,5 mA;

- se fixeaza acul; se injecteaza, dupa prealabila aspirare, 7-8 ml solutie anestezica;

- se retrage acul, care este reorientat la 45 grade; se inainteaza 2-3 cm; sub un curent de stimulare de 1,5 mA, se obtine supinatie si opozitie a policelui fata de index, miscari determinate de stimularea nervului ulnar;

- se reduce intensitatea la 0,5 mA; se fixeaza acul si se aspira; se injecteaza 7-8 ml anestezic;

- dupa retragerea acului, acesta este reorientat la un unghi de 30; sub un curent de stimulare de 1,5 mA, se inainteaza pana se produce contact osos; pe acest traiect, va fi obtinuta stimularea nervului radial (extensia degetelor); dupa reducerea curentului la 0,5 mA, fixarea acului si aspirare, se injecteaza 7-8 ml anestezic;

- reorientarea acului are loc superior, la 10 grade, spre biceps; se urmareste stimularea nervului musculocutan (flexia antebratului pe brat); cantitatea de anestezic folosita va fi de 7-8 ml;

- recomandam completarea blocului cu infiltrarea subcutanata a cate 4 ml anestezic, superior si inferior locului de punctie initiala, pentru prinderea ramurii cutanate a nervului brahial;

- instalarea anesteziei se realizeaza in 15-20 minute; durata ei depinde de anestezicul folosit;

- daca anestezia nu este completa, se poate suplimenta prin abordul nervilor ce deservesc teritoriile incomplet anesteziate, la nivelul cotului sau pumnului.

Complicatii:

- punctie arteriala;

- toxicitate sistemica a anestezicului folosit;

- injectare intraneurala cu leziuni nervoase, consecutive.

5. Bloc individual la nivelul cotului:

Indicatii:

- chirurgie a antebratului sau a mainii;

- completarea unor blocuri efectuate la nivel distal, atunci cand nu se obtine anestezie chirurgicala.

Pozitie: decubit dorsal, cu antebratul flectat la 30 grade; ansamblul este sprijinit pe o masa.

Materialul necesar: este acelasi cu cel folosit in cazurile anterioare.

Tehnica:

- dupa asigurarea unei vene periferice si sedarea pacientului, se localizeaza olecranul, epicondilii, artera brahiala, santul intercondilian;

- nervul radial va fi localizat in santul intercondilian, lateral de tendonul bicepsului, la o adancime de 2 cm; se injecteaza 5 ml anestezic;

- nervul ulnar va fi stimulat in foseta ulnara, cu acul orintat in axul bratului; cantitatea de anestezic: 5 ml;

- nervul median se afla medial de artera brahiala, la o adancime de 2 cm; se foloseste aceeasi cantitate de anestezic.

6. Abordul individual al nervilor la nivelul pumnului:

Indicatii:

- chirurgia mainii;

- completarea unor anestezii insuficiente obtinute prin alte aborduri.

Pozitie: decubit dorsal, cu partea volara in sus.

Materialul necesar: este acelasi cu cel din abordul anterior.

Tehnica:

- cantitatea de anestezic este de 3 ml pentru oricare din nervii identificati la acest nivel;

- nervul radial este identificat la nivelul tabacherei anatomice;

- nervul ulnar este stimulat medial de artera ulnara, posterior de tendonul flexorului ulnar al carpului;

- nervul median va fi identificat intre tendoanele lungului palmar si al flexorului radial al carpului.