COLECISTITA LITIAZICA

COLECISTITA LITIAZICA

Datele bolnavului

Antecedente

Istoricul bolii

Examen obiectiv pe aparate si sisteme :

Examen local :

Inspectie - cavitatea bucala (dentitie, limba, deglutitie)

n   abdomen deasupra planului xifo-pubian

n   ombilicul, cicatrici, punctele herniare

Palpare - abdomen suplu, elastic

n   splina, ficatul, in limite normale

n   impastari, rezistente in peretele abdominal

n   dureri in hipocondrul drept, cu iradiere lombara si spre umar, avand maxima in punctul cistic Dupa manevra Murphy (punctul cistic este la intersectia liniei care uneste axila de ombilic cu rebordul costal)

Percutie

Auscultatie : murmur intestinal prezent

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne-am orientat catre o suferinta de tip digestiv-biliar cu diagnosticul de probabilitate de colecistita biliara simtpomatica sustinuta de : durere de tip colocativ situata in hipocondrul drept, sindrom dispeptic asociat.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei actuale a bolnavului consider necesare explorari complementare tintite reprezentate de :

Explorari biologice - numar de leucocite

n   hematocrit, hemoglobina, TS, TC, numar de trombocite

n   glicemie, proteinemie

n   ionograma

n   bilirubina

n   fosfataza alcalina, rezerva alcalina, transaminaze

n   creatinina, uree

Explorari radiologice : - Rx toracic

n   ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardiovascular

n   ECO abdominal, probe hepatice pentru evaluarea functiei hepatice (hepatita cronica)

n   colangiografia percutana

n   pranz Boiden

n   ERCP

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare:

-IDR la tuberculina

-IDR Cassoni precoce

-RBW

-urografie intravenoasa

-gastroscopie : ulcer, tumoare gastrica; bariu pasaj

-irigoscopie (asociere litiazica cu cancer colono-rectal)

Datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate si sisteme, probele paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : colecistita calculoasa simptomatica si de ... . (se trec bolile complementare)

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential:

1. Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie.

2. Colica renala se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de urina si urografie.

3. Ulcer duodenal si gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj.

4. Afectiuni ale organelor retroperitoneale : se exclud prin CT

5. Colon neoplasm : se exclude prin irigografie.

6. Apendicita : ca diagnostic diferential dar si ca reactie pancreatica insotitoare.

Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv pana la aparitia complicatiilor : hidrops, colecistita acuta, pancreatita acuta, litiaza, fistula bilio-pancreatica, colestaza, ciroza biliara si cancerul vezicii biliare.

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, indicatia chirurgicala avand un caracter absolut in conditii de urgenta.

Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

Generala : psihoterapie (explicarea operatiei si implicatiile sale)

sedarea cu 12 ore inaintea interventiei.

Locala : bolnavul nu necesita ingrijiri speciale.

Anestezia :

1. Preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, se face cu analgetice majore (morfinomimetice) atropinizare (daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare. Exista tendinta de a renunta la efectuarea preanesteziei din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite (morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropina - tahicardie) .

2. Inductia : in timpul anesteziei pot apare :

-hiperreflexibilitate vagala data de hipotonice, cu laringospasm, bronhospasm, hipersalivatie, bradicardie - stop cardiorespirator. Se combate prin administrarea de oxigen, atropina si renuntarea la eter.

-varsatura - inundare traheobronsica - sindrom Mendelson.

-apnee, tusea, sughit.

-hipotensiunea arteriala - se restabileste cu calciu gluconic, iar daca bolnavul are si bradicardie se administreaza atropina.

-pierderea vederii

3. Incidente legate de functionarea aparatelor de anestezie :

-lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot

-discontinuitate in functionalitatea circuitului anestezic

-defectarea laringoscopului

-imposibilitatea de a intuba

-extractia accidentala de dinti sau ruperea unei proteze.

4. Anestezia propriu-zisa :

Disfunctii legate de patologia organismului :

-disfunctii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundatia traheobronsica, pneumotorax spontan.

-disfunctii cardiovasculare : hipotensiune arteriala, tulburari de ritm

-incidente legate de mersul interventiei : hemoragie intraopereatorie, manevre chirurgicale socogene si pozitii incomode.

-manevre legate de functionarea aparatelor de anestezie : intubatia (spargerea balonasului, intubatia pe bronhia dreapta, umflarea balonasului la nivelul corzilor vocale si lezarea lor, detasarea sondei de aparat, ventilatie insuficienta; aparatura de anestezie. ) .

5. Trezirea :

Obiective - reluarea respiratiei spontane

n   reluarea vietii de relatie

n   continuarea monitorizarii

Accidente - spasmul glotic

n   hipoxia de difuziune cu scaderea severa a concentratiei oxigenului alveolar - efectul Fink combatut prin oxigen 100% cateva minute dupa intreruperea protoxidului de azot.

n   apnee prelungita

n   ventilatie ineficienta, se combate prin administrarea de :

n   Miostin si Nalorfina.

n   hipersalivatie, se combate cu Atropina 0, 5 mg

n   elongatii, pareze, paralizii, sangerari, frisoane

n   hipo- si hipertensiune arteriala

n   trezire intirziata

n   recurarizare in : IRA, hipoproteinemii, acidoza, hipotensiune prelungita.

n   refentanilizare, faringotraheite.

Instrumentar .. .

Dispozitiv operator : pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare departate si usor flectate. Operatorul si ajutorul 1 sunt la stanga bolnavului, iar ajutorul 2 intre picioarele bolnavului. Bolnavul va avea la dreapta monitorul video, sistemele de insuflatie si aparatura de inregistrare.

Interventia chirurgicala propriu-zisa : se efectueaza colecistectomia laparoscopica pentru ca :

-realizeaza o chirurgie de catifea

-pentru ca delabrarea peretelui abdominal este minima (fata de incizia de 15-20 cm. prcaticata intr-o interventie clasica ; aici se practica 4 puncte de aproximativ 1 cm. diametru) .

-tranzitul se reia in primele 12-24 ore

-beneficiul estetic este maxim

-bolnavul se poate mobiliza la cateva ore postoperator

-riscul eventratiilor este practic exclus

-incidenta aderentelor postoperatorii este minima

-pret de cost scazut

Colecistita laparoscopica se practica in :

-litiaza biliara veziculara simpla, necomplicata, fara icter in antecedentele bolnavului si cu calea biliara principala ecografic cu aspect normal.

-colecistita acuta fara icter in antecedentele bolnavului, cu Bi in limite normale si cu calea biliara principala ecografic cu aspect normal.

Tehnica si timpii principali :

-introducerea trocarelor

-expunerea vezicii biliare

-disectia pediculului cistic de la col spre calea biliara principala : aplicarea clipurilor pe cistic, disectia si ligatura arterei cistice.

-decolarea colecistului si hemostaza in pat

-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului in alt orificiu si extragerea calculilor cu pensa Dejardins.

-drenaj optional.

Trocar 1 : se foloseste la introducerea pneumoperitoneului prin insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat periombilical drept. Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o camera video miniaturizata, iar pe monitor se vizualizeaza organele abdominale.

Trocar 2 : pe linia axilara anterioara la 2 cm. de rebordul costal se introduce pensa de manevrat fundul cisticului.

Trocar 3 : pe linia medioclaviculara la 2 laturi de deget sub rebordul costal drept. Se pune pensa de tractiune a colului vezicii biliare.

Trocar 4 : pe linia xifo-ombilicala la marginea inferioara a treimii superioare. Se introduc pense, carlige, foarfeci speciale, aplicatori de clipuri.

Drenajul este necesar doar in anumite conditii : in colecistita acuta sau cand se sparge accidental vezicula biliara.

Variante tehnice : colecistectomia clasica retrograda sau anterograda.

Complicatii :

1. Intraoperatorii - dificultati legate de imaginea video : absenta celei de a treia dimensiuni a imaginii, un handicap pentru incepatori.

n   dificultati de producere a penumoperitoneului : insuflare de gaz in properitoneu.

n   incidente legate de introducerea trocarelor : se pot produce plagi viscerale (unghiul hepatic al colonului sau al duodenului) si plagi vasculare (artera mezenterica, vena cava inferioara)

n   lezarea ductelor biliare

n   hemoragia intraoperatorie din artera cistica si din ficat

n   perforarea accidentala a colecistului, supuratii ale peretelui abdominal, calculi restanti intraperitoneal.

2. Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin deraparea clipului de pe artera cistica.

n   biliragia postoperatorie prin sarirea ligaturii de pe cistic sau lezarea cailor biliare principale sau din patul VB.

n   peritonita postoperatorie prin lezarea accidentala a colonului sau a duodenului.

n   complicatii parietale : abces al peretelui abdominal, hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai ales paraombilical drept.

n   corpi straini pierduti intraabdominal : clipuri, calcule : la 5-6 zile dau abcese, campuri.

n   litiaza reziduala : cand exista microlitiaza veziculara si cistic larg fac obligatorie colangiografia peroperatorie laparoscopica.

n   stenoza CBP prin plasarea inadecvata a clipului de cistic, distal sau lezarea cailor biliare.

Recomandari la externare .. .

Particularitatea cazului ...