COMPLICATIILE STOMACULUI OPERAT

Ulcerul peptic postoperator

Zona secretorie restanta determina reaparitia ulcerului in primii ani postoperator. Incidenta este de  0,5-5%. Apare dupa gastro-jejuno- si gastro-entero anstomoze si mai rar dupa gastro-duodeno anastomoza.

Tabloul clinic este dominat de durerea intensa initial periodica apoi cu caracter permanent. Greturile, varsaturile, scaderea ponderala apar in fazele mai avansate; diareea apare fie cand substratul este sindromul Zollinger Ellison sau cand apar fistule. Complicatiile ulcerului peptic post-operator sunt penetratia, perforatia, sangerarea, stenozarea cu ocluzie inalta sau fistula gastro-jejuno-colica.

Examenul Rx. baritat deceleaza nisa peptica (pata de bariu, cu sau fara prelungiri laterale) sau o imagine diverticulara. Se mai remarca jejunita, stomita, rigiditate parietala locala, refluxul in ansa aferenta. Examenul endoscopic   este dificil, dar biopsia poate determina eventualele recidive tumorale. Determinarea secretiei acide gastrice evalueaza mecanismul recidivei: hiersecretie stimulata vagal sau prin mecanism gastrinic. Aciditatea bazala peste 5 mEq/ora sau stimulata peste 15/1h sugereaza sindromul Zollinger Ellison.

Tramentul este conservator cu antisecretorii (Omeprazol) rezolva eficient aceste complicatii. In conditiile in care rezectia nu a eliminat suficient zona secretorie protocolul de diagnostic si tratament pentru Hp trebuie executat. Trebuie exclus ulcerul endocrin Zollinger Ellison care are indicatie operatorie.

Sindromul dumping

Este denumit si sindrom postprandial precoce, sau dumping precoce, pentru ca sumeaza manifestari digestive si hemodinamice ce apar precoce postprandial. Apare prin accelerarea evacuarii gastrice determinate prin disparitia barierei pilorice dupa rezectiii gastrice cu gastro -entero-anastomoza, piloroplastie sau infiltrare tumorala prin recidiva locala daca rezectia a fost pentru cancer gastric.

Tablou clinic apare mai ales in primele luni postoperator, dupa ingestia de substante hiperosmolare care declanseaza criza (tipic), la 10-30 de minute de la ingestie. Chimul gastric partial preparat trece rapid spre intestin. Se produce distensia rapida a intestinului. Initial apar simptome digestive: dureri abdominale, uneori foarte intense in etajul abdominal superior (cu senzatie de defecatie sau chiar emisiea unui scaun exploziv), greata,  varsaturi, cu eliberarea de substante vasoactive (bradikinina, serotonina, alte peptide vasoactive) urmate de simptome hemodinamice: stare generala influentata, vertije, lipotimii, tahicardie, palpitatii, transpiratii, tremor, flush facial. Criza poate dura cateva minute pana la o ora si in final poate sa apara un scaun diareic.

Tranzitul baritat evidentiaza eliminarea rapida a continutului gastric si peristaltica accelerata la nivel intestinal. Biologic avem hiperglicemie tranzitorie. De cele mai multe ori fenomenele retrocedeaza in timp. Se recomanda evitarea pranzurilor bogate, a lichidelor dulci. Daca fenomenele sunt severe se indica reinterventia chirurgicala cu reintroducerea duodenului in tranzit, introducerea de anse antiperistaltice sa.

Sindromul postprandial tardiv

Sau "sindromul hipoglicemic tardiv', sau 'sindromul dumping tardiv' apare dupa rezectiile gastrice, mai rar decat sindromul postprandial precoce, si este o tulburarea functionala postprandial tardiva.  Manifestarile clinice apar in medie la 2 ani post oprator. De cele mai multe ori sunt bine tolerate de bolnavi care prezinta cefalee, astenie, tahicardie la 2-3 ore postprandial. Dupa luni de zile simptomele devin mai clar conturate si sunt legate in special de fenomenul hipoglicemic: stare de rau, cefalee, ameteli, transpuiratii, tahicardie, stari confuzionale, agitatie, tremor, tulburari de vedere sa.

Este produse prin excluderea pilorului si trecerea unei concentratii mari de hidrati de carbon foarte rapid in jejun, datorita evacuarii gastrice precipitate. Glucidele se absoarb rapid si determina cresterea glicemiei, asociata uneori cu glicozurie, urmata, prim mecanism feed-back, de secretie crescuta de insulina care depaseste necesarul de tamponare si determina o hipoglicemie tardiva, la 2-3 ore postprandial, responsabila de fenomenele clinice ale sindromului postprandial tardiv. In timp poate determina o 'epuizare ' a pancreasului cu aparitia unui diabet zaharat.

Este necesara dozarea glicemiei in dinamica si la 2-3 ore post prandial si a glicozuriei.  Diagnosticul diferential se face cu hipoglicemiile organice (insulinomul). Examenul Rx. baritat evidentiaza evacuarea gastrica rapida.

Ca tratament se recomanda evitarea dulciurilor concentrate, consumul de supa dupa o masa solida, consum de lichide intre mese. Pot fi utile anticolinergicele (Buscopan, Foladon) sau temporar orice medicament care intarzie tranzitul (derivatii de opiacee - loperamidul). Cazurile rezistente la tratamentul igienico-dietetic si medicamentos sunt candidate pentru reinterventia chirurgicala (reincadrarea duodenului, anse antiperistaltice).

Refluxul biliar postoperator

Aproape toate interventiile chirurgicale pe stomac determina reflux duodeno-intestinal, dar doar o parte dezvolta varsaturi cu continut biliar si gastrita de reflux (5-15%). La examenul endoscopic gastrita de reflux se traduce printr-o coloratie rosu aprins a mucoasei gastrice la care se asociaza uneori edem intens si o tendinta crescuta de sangerare la atingere. Histologic substratul inflamator este moderat. Simpomatologia consta durere epigastrica sau senzatie de arsura postprandial care dispare dupa varsaturile cu continut bilios care apar postprandial precoce si de obicei nu este alimentara sau contine cantitati mici de alimente. Aceste simptome apar precoce postoperator dar se amelioreaza in urmatoarii 2 ani. Atunci cand fenomenele sunt severe poate sa apara scaderea ponderala cu malnutritie. Nu exista teste diagnostice specifice. Diagnosticul este clinic si confirmat la examenul endoscopic (examenul endoscopic pote oferi imagini asemanatoare si la pacientiii asimptomatici).

Tratamentul se face cu Colestiramina 3-4 doze zi; saruri de aluminiu; sucralfat; prokinetice. Daca pacientul prezinta o deteriorare a starii biologice se poate efectua operatia Roux en Y.

Diareea postoperatorie

Apare mai ales dupa vagotomie (diareea postvagotomie) dar poate sa apara si dupa gastrectomie. Accelerarea tranzitului intestinal joaca rolul patogenic major. Alimentele venite din stomac in jejun pot ajunge in cateva minute la valva ileo-cecala si apoi in colon determinand diareea. Simptomatologia clinica este dominata de diaree la 1-2 ore dupa masa, cu senzatie de defecatie imperioasa si flatulenta excesiva. In general dispare spontan dupa maximum 2 ani.

Tratamentul respecta aceleasi principii dietetice ca si in tratamentul sindromului dumping: anticolinergice, imodium 4-8 tb zi. Cand este suspectat excesul de saruri biliare se poate administra colestiarmina 3-4 g/zi. ApariTia sindromului de poluare bacteriana jejunala necesita tratament antibiotic.

Sindroamele de malabsorbtie postoperatorii apar prin:

tulburari de absorbtie a fierului cu anemie microcitara

tulburarea de absorbtie a acidului folic si a vitaminei B12 cu anemie macrocitara

malabsorbtia calciului cu osteoporoza

malabsorbtia principiilor alimentare insotita de scaderea ponderala

Apar mai ales in anastomozele Billroth II, in rezectiile gastrice totale, cand apare diaree persistenta sau cand sunt complicatii care determina deficit de aport alimentar.

Gastropareza postoperatorie

Este o intarziere in evacuarea gastrica aparuta dupa interventiile pe stomac care se datoreaza stenozei gurii de anastomoza (prin edem, bride, ulcerul peptic postoperator, anastomoza stransa sa); tulburari de motilitate dupa vagotomie; invaginatia jejuno-gastrica (uregenta) sa.

Simptomatologia clinica consta din senzatia de plenitudine postprandiala cu remanenta de mai multe ore, varsaturi alimentare care apar tardiv postprandial; atunci cand sunt tulburai de evacuare gastrica varsatura oate contine alimente ingerate cu mai mult timp inainte. Diagnosticul se pune pe examen Rx baritat, manometrie

Tratamentul se face cu prokinetice, antiulceroase, dilatatii endoscopice, reinterventie chirurgicala unde este cazul.

Sindromul de ansa eferenta

Apare numai dupa rezectia tip Billroth II prin defect de montare a anatomozei gastro-jejunale sau gura de anastomoza ingusta la nivelul ansei eferente. Stomacul se evacueaza in ansa aferenta si nu in cea eferenta iar bila si secretia pancreatica se acumuleaza aici. Simptomele principale sunt balonarea si durerea postprandiala care nu cedeaza decat dupa ce ansa se goleste, fapt care se intampla de obicei brutal, prin varsatura unui lichid bilios cu putin continut alimentar. Diagnosticul este radiologic prin identificarea evacuarii gastrice in ansa aferenta. Daca simptomele nu cedeaza spontan tratamentul consta din reinterventia chirurgicala.