TRATAMENTUL NECROZEI SI GANGRENEI

TRATAMENTUL NECROZEI SI GANGRENEI

Terapia endodontica este o terapie de asanare.

Obiective:

- indepartarea microorganismelor;

- indepartarea produselor lor;

- indepartarea substratului potential de dezvoltare a germenilor;

- inhibarea dezvoltarii ulterioare.

Tratamentul endodontic urmareste ajungerea in tesut sanatos, etapa ce se numeste tratament mecanic. Exista similitudini cu tratamentul de indepartare a tesutului alterat din prepararea cariei simple. Exista si deosebiri: nu avem vizibilitate; pentru compensare se fac si spalaturi. Este posibil ca in peretii canalului sa ramana germeni microbieni si de aceea este necesara dezinfectia canalului, care se realizeaza prin tratament mecano-chimic (cu spalaturi) si un tratament medicamentos (cu antiseptice, antibiotice, agenti fizici).

Etapa finala este obturatia de canal tridimensionala.

Gangrena netratata da nastere la parodontite apicale. Brusc poate sa apara o PAA, lent poate sa apara o PAC.

Examinand un pacient si observand ca are gangrena, se pune problema daca orice gangrena se poate trata. Nu toate gangrenele se trateaza; nu orice dinte cu gangrena se extrage.

Tratamentul depinde de factorii generali si locali.

Factorii generali ce contraindica tratamentul gangrenei:

- afectiuni ca urmare a infectiei de focar: nefrite, reumatism poliarticular acut, endocardite, miocardite, pericardite;

- afectiuni ce scad rezistenta organismului: boli de sistem, colagenoze, intoxicatii cronice endo si exogene;

- pacienti ce se deplaseaza greu la tratament (batrani, infirmi);

- afectiuni neuropsihice (greu de cooperat).

Factorii locali ce contraindica tratamentul gangrenei:

- valoarea masticatorie a dintelui: dintii cu valoare masticatorie sunt pluriradicularii la acestia tratamentul endodontic este mai dificil; trebuie facut efortul de a pastra dintii cu valoare masticatorie;

- valoarea fizionomica a dintelui;

- pozitia dintelui pe arcada: cu cat un dinte este situat mai distal, cu atat tratamentul endodontic este mai dificil;

- dinti ectopici ce nu mai pot fi redresati ortodontic: dinti in vestibulo, palato, mezio, disto, oropozitie, infra sau suprapozitie;

- valoarea protetica a dintelui; exista o axioma: extractia caninului este o greseala grava; lipsa caninului inseamna lipsa protezei fixe; in cazul molarilor ca ultimi stalpi trebuie facute eforturi de a-l pastra;

- situatia ultimilor dinti de pe arcada: daca mai exista un singur dinte la arcada inferioara, trebuie facute eforturi mari de a-l mentine; la maxilar, prezenta unui singur dinte poate impiedica procesul de succiune si adeziune;

- starea coroanei: se pot mentine si resturile radiculare, pentru ca se pot reconstitui; limita la care se poate pastra un dinte: distructie de 1-2 mm subgingival; se poate combina cu o gingivectomie chirurgicala sau cu o extruzie ortodontica sau chirurgicala;

- daca exista foarte multa dentina alterata in interiorul canalului, trebuie apreciat cat tesut dur, sanatos, ramane in urma eliminarii ei;

- daca sunt separate radacinile la dintii pluriradiculari, in principiu se extrag, deoarece in zona de separatie a radacinilor se va produce o resorbtie osoasa; putem separa total si trata diferit fiecare radacina, ca si cum ar fi 2 premolari;

- radiografia este indispensabila in tratamentul gangrenei, deoarece ne da informatii despre numarul, forma, lungimea radacinilor, tentative anterioare de tratament, ace, freze, pivoti, parodontite marginale (daca apar sangerari, mobilitate, punga parodontala, resorbtie osoasa, nu il mai tratam endodontic, ci il extragem);

- parodontite apicale ce nu se pot trata conservativ: abces apical cronic, PAC difuza Partsch, granulomul epitelial si chistic (prezenta celulelor epiteliale, care nu sunt specifice zonei apexului apare degenerescenta cu producerea unui lichid, se inmultesc.. à toate tentativele de tratament esueaza;

- raportul dintelui cu formatiunile anatomice invecinate: este periculos de tratat un dinte care, prin evolutia procesului sinusal, a subminat peretele sinusal sau este foarte aproape de canalul mandibular.

ETAPE DE TRATAMENT IN GANGRENA PULPARA:

1. deschiderea camerei pulpare;

2. evidarea continutului din spatiul endodontic;

3. cateterismul (explorarea) spatiului endodontic (canalelor radiculare);

4. masurarea lungimii canalelor radiculare;

5. tratamentul mecano-chimic (+ spalaturi);

6. tratamentul medicamentos;

7. obturatia de canal;

8. refacerea coronara.

1. Deschiderea camerei pulpare:

- un dinte cu gangrena are distructie mare coronara, deci camera pulpara este deschisa; daca nu, se porneste din carie spre ocluzal si se largeste;

- cariile cervicale, daca nu sunt penetrante, se trateaza, se inchid si se deschide dintele la locul de electie; nu se face tratament prin caria cervicala;

- la dintii cu obturatii vechi coronare, accesul se face prin ele; obturatia se indeparteaza dupa terminarea tratamentului endodontic;

- la dintii cu microproteze: o microproteza singulara, incorect adaptata, se indeparteaza; daca este o punte recenta, corecta, se perforeaza coroana in dreptul dintelui bolnav;

- la un dinte cu coroana integra, se procedeaza la fel ca la extirpare; camera pulpara este asemanatoare cu coroana, dar mai mica; camera pulpara se deschide cu instrumentar rotativ la turbina; orificiile de intrare in canale sunt puncte intunecate; directia canalelor este importanta; canalele distale sunt orientate spre distal, deci directia manerului porneste dinspre mezial si invers.

2. Evidarea continutului camerei pulpare:

- cu excavatoare bucale, linguri Black (instrumentar manual); cu freze exista posibilitatea distrugerii podelei camerei pulpare;

- se fac spalaturi abundente pentru indepartarea resturilor necrotice sau de dentina alterata: cu apa calda (in PAC are efect fizioterapeutic), cu ser fiziologic, apa distilata, solutii antibiotice, solutii antiseptice; cel mai frecvent cu hipoclorit de sodiu 2,5% (> de 2,5% e toxic, < de 2,5% e slab; trecut dincolo de apex cu presiune, fara refluare, produce necroza in parodontiu), cloramina 3, apa oxigenata, amestec de cloramina si apa oxigenata (prin efervescenta faciliteaza curatirea, dar poate duce dincolo de apex produse patologice), solutie Walkoff diluata 10%;

- spalaturile se pot face cu seringi obisnuite, cu ac fara varf si cudat (nu se introduce acul a.i. sa nu poata reflua substanta introdusa), aparate cu dublu circuit sau aparate cu ultrasunete, cu ace foarte fine (cresc temperatura lichidului de spalatura, deci ii cresc eficienta).

3. Reperarea orificiilor canalelor radiculare si cateterismul:

- este important sa nu modificam morfologia podelei camerei pulpare;

- cateterismul se face cu ace subtiri Kerr, MMC;

- cand cateterismul nu este posibil pana la apex, nu tratam dintele;

- cand accesul pe canal este impiedicat (de concremente calcare, dopuri organice, instrumente pe canal), se iau masuri in functie de ce anume blocheaza canalul:

* concremente calcare se folosesc substante demineralizante: acizi, chelatori;

* dopuri organice se folosesc baze si enzime.

Acizii pot fi organici sau anorganici (mai frecvent).

Acizii anorganici sunt: HCl 20-30%, H₂SO₄ 50%, apa regala (HCl 1/3 si acid azotic 2/3 sau cu formula inversata).

Acizii organici: acid acetic, acid lactic, acid citric.

Avantajele acizilor:

- actioneaza rapid si au mare eficienta;

- produc o decalcifiere, tesuturile dure se inmoaie si se indeparteaza mai usor.

Dezavantaje:

- au actiune necontrolata, deci dintele poate fi subtiat pana la distrugerea coroanei;

- substantele anorganice produc dopuri pe canale.

Tehnica de aplicare:

- la nivelul coroanei, in camera pulpara, pentru a depista orificiile de intrare in canal;

- in canale se folosesc pentru permeabilizare;

- se utilizeaza timp scurt (1-3 minute) HCl, H₂SO₄, dupa care se indeparteaza sau se neutralizeaza cu bicarbonat de sodiu; se pot folosi in alternanta cu baze.

Chelatorii sunt saruri ale acidului EDTA (etilen-diamino-tetra-acetic acid) si actioneaza la un pH de 7,2. Mecanismul de actiune este cel de chelatare, adica de sustragere a ionilor de calciu din structurile dentare.

Se folosesc: EDTA ca atare rar, sarea de sodiu a EDTA, Largal, Rc prep (pasta sau lichid cu 15% uree), Glyoxid (are ca substante de lubrefiere propilenglicol, polietilenglicol), Septizol.

Chelatorii au actiune demineralizanta mai slaba ca acizii, deci pot fi lasati de la o sedinta la alta pe canal (2-3 zile). Tehnica de lucru este aceeasi ca la acizi.

Bazele:

- NaOH, KOH, hipoclorit de sodiu sau de potasiu, antiformina (amestec de hipoclorit de sodiu si de potasiu cu NaOH si KOH);

- actioneaza pe substantele organice, dizolva proteinele si saponifica grasimile;

- se obtin rezultate foarte bune prin alternanta acizi-baze.

Enzimele:

- tripsina, chemotripsina, papaina, papaiotina;

- metabolizeaza proteinele necrozate, respectiv tesuturile vii; se creeaza astfel conditii bune ca substanta activa (antibioticul sau antisepticul) sa intre in contact cu tesuturile vii;

- au actiune antialergica si antiedematoasa.

4. Odontometria:

- lungimea de lucru se opreste la nivelul constrictiei apicale ne oprim pe radiografie la 0,5 mm de apexul radiologic;

- metoda clinica coroboreaza mai multe date :

* cunoasterea lungimii medii a dintelui;

* cateterismul cu ace Kerr, Miller;

* suprapunerea pe radiografie;

- nu trebuie sa fortam peste datele anatomice;

- cand acul ia contact cu peretii canalului si intampinam un obstacol, inseamna ca am ajuns la apex;

- se ia reper cu stopperul si se compara cu radiografia;

- daca toate datele coincid atunci exista 95% sanse sa fim in preajma apexului;

- senzatia pacientului de intepatura este gresita!

Lungimea medie a canalelor radiculare:

Alte metode de masurare:

- radiografia cu ac in canal; corectia Dick:

lungimea reala / lungimea radiologica a radacinii = lungimea reala a acului / lungimea pe radiografie a acului è lungimea reala = (lungimea radiologica a radacinii * lungimea reala a acului) / lungimea radiologica a acului;

- masurarea cu ac bimetalic seamana cu acul Miller ce are la anumite intervale inele din alt metal se introduce in canal, se face radiografie, se numara inelele;

- metoda cu grila: retea din sarma cu ochiurile la intervale de 1mm; grila este de dimensiunile filmului; se suprapun, se face radiografie, se numara ochiurile;

- Dr. Radulescu: ac introdus in canal 1 cm, radiografie, apoi se compara datele cu o grila proprie;

- metode electronice: au precizie 95-98% - se masoara rezistenta electrica intre un electrod in canal si unul pe mucoasa; alte aparate masoara impedanta sau frecventa.

Avantajele si dezavantajele locatorilor de apex:

- cei ce masoara rezistenta

*avantaje: sunt usor de operat, au cap de citire digital, indicatii sonore, folosesc ace obisnuite Kerr, poate avea incorporat pulpatest;

*dezavantaje: necesita mediu uscat, calibrare prealabila, electrodul pasiv are contact bun cu mucoasa, nu poate estima mai mult de 0,2 mm eroare, se bazeaza pe introducerea in circuitul electric (poate da sensibilitate pacientului, trebuie evitata atingerea metalelor obturatii de amalgam etc);

- cei cu impedanta:

* opereaza in mediu umed, au sistem analog;

* avantaj: nu sensibilizeaza pacientul;

* dezavantaje: dificil de operat, necesita calibrare, nu au cap de citire digital;

- cei cu frecventa:

* avantaje: usor de operat, opereaza in mediu umed, folosesc ace Kerr, au cap de citire analog, dau indicatii sonore;

* dezavantaje: necesita contact bun la electrodul pasiv, se pot produce scurtcircuite, necesita calibrare.

Exemple:

- aparate analogice: Endometer, Dentometer;

- aparate audiometrice: Sono-Explorer, Neosono M;

- aparate digitale: Neosono D programare automata, afisaj digital pe care se vede avansarea instrumentului, semnal sonor si luminos in caz de perforatii sau la atingerea parodontiului apical;

- aparate cu ultrasunete: Endocater se bazeaza pe principiul sonarului;

- radioviziograful.

5. Tratamentul mecanic:

Reprezinta excizia chirurgicala a dentinei din peretii canaliculari in functie de afectiunea pulpara.

Prepararea canalelor depinde de modul in care se va face obturarea canalelor.

Metode de obturare:

- prin spiralare;

- prin condensare;

- prin compactare;

- prin injectare.

Tratamentul mecanic

Prepararea canalelor:

Tehnica clasica consta in razuirea circumferentiala a canalelor.

Ingle a introdus standardizarea acelor.

Schilder (in 1974) a introdus principiile moderne de preparare tehnica de telescopare regresiva (step back) = prepararea retrograda, recapitulare, largirea portiunii coronare inaintea celei apicale.

Weine descrie memoria elastica (precurbarea acelor) = forta cu care un ac rotat intr-un canal curb taie tesuturile dentare.

Marshall si Papp.. introduc tehnica Crown-Down.

Goerig introduce tehnica Step-Down.

Tehnici cu ace speciale:

- Unifile;

- Canal Master U (2 mm partea activa);

- Sistem Giromatic clasic sau modern;

- Ultrasonic.

Principiile tratamentului mecanic:

1. necesitatea unei radiografii.

2. calea de acces suficient de larga ca instrumentul folosit sa poata ajunge in zona apicala lejer.

3. indepartarea continutului organic (detritus) mecanic sau chimic.

4. sa se respecte anatomia originala a canalelor.

5. nu trebuie depasita lungimea de lucru (constrictia apicala).

6. respectarea ordinii folosirii acelor (crescator, descrescator).

7. irigarea permanenta a canalelor (hipoclorit de Na 2,5%, EDTA sau alternativ).

8. precurbarea acelor.

9. recapitularea.

10. asigurarea unei treceri line intre cele 3 zone de preparare: coronare, medii sau apicale.

Principii si tehnici de manevrare a instrumentarului manual endodontic:

- alegerea instrumentului;

- tipuri de miscari:

* pilire / raclare;

* rasucire / rotatie;

* rasucire si retragere activa;

* rotatie si contrarotatie;

* rotatie / contrarotatie + retragere activa;

* tehnica fortelor balansate / compensate.

Miscarea de pilire = impingere si retragere axiala in contact cu peretele canalului radicular.

Miscarea de rasucire = indica rotatia in jurul axului, in sens orar, nelimitata (insurubare).

Miscarea de rasucire si retragere activa se rasuceste 90^o si se retrage activ (pilire).

Miscarea de rotatie si contrarotatie rotatie in sens orar (30-60^o), urmata de contrarotatie in sens contraorar.

Miscarea de rotatie / contrarotatie si retragere activa se roteste 30-60^o in sens orar / antiorar si se retrage activ (pilire).

Tehnica fortelor balansate / compenstate: se utilizeaza rotatia in sens orar asociata cu o contrarotatie in sens antiorar, cu amplitudini diferite; se foloseste in canalele curbe.

TEHNICI:

A) Tehnici apico-coronare:

- se determina lungimea de lucru;

- canalul se prepara pe lungimea se lucru, crescand secvential diametrul instrumentului;

- irigare permanenta.

Dezavantaje:

- exista posibilitatea de impingere a resturilor dentinare dincolo de apex;

- blocarea canalului apical;

- alterarea lungimii de lucru;

- tendinta de deviere a traiectului initial al canalului.

1. Tehnica conventionala pentru canale drepte:

- se determina lungimea de lucru cu ace 0,08 0,10 à 0,20 cu acul cel mai gros care ajunge la constrictie (K);

- se incepe largirea canalului prin miscari de du-te-vino (doar retragerea este activa), pe toti peretii, pe toata lungimea de lucru, respectandu-se ordinea acelor;

- se indeparteaza detritusul;

- forma finala trebiue sa fie de palnie alungita;

- se pot folosi si ace Miller pentru eficienta, dupa ace Kerr cu acelasi numar;

- la canalele curbe , acele se precurbeaza.

Dificultati:

- infundarea cu dopuri a canalelor;

- crearea de praguri sau de cai false.

2. Preparearea standardizata:

- se porneste de la premisa ca majoritatea canalelor sunt circulare in 1/3 apicala;

- determinarea lungimii de lucru;

- se introduce un ac K burghiu cu cel mai mic diametru pana la LL si se roteste;

- se retrage;

- se respecta succesiunea acelor pana la diametrul 25.

Indicatii:

- prepararea portiunii apicale a canalelor inguste, circulare pe sectiune.

Contraindicatii:

- nu se foloseste in canalele cu forme foarte complicate.

3. Tehnica Step-Back:

- se foloseste acul pila K;

- miscarea preponderenta este cea de pilire;

- poate fi utilizata in diverse tipuri de canale;

- de regula pregateste canalele pentru obturatia prin condensare laterala a gutapercii.

Etape de lucru:

- se determina lungimea de lucru;

- se introduce acul pila K cu diametrul cel mai mare ce patrunde pe toata LL;

- se racleaza circumferential;

- se iriga abundent;

- se introduce acul cu diametrul urmator (superior);

- se repeta pana la 25-30 (cel putin 2-3 numere peste primul ac);

- ultimul ac pila ce patrunde pe toata lungimea de lucru este acul pila Master;

- apoi se prepara cu ace de diametre crescute, scazand cate 1 mm din LL;

- telescoparea regresiva:

30 = LL 1 mm

35 = LL 2 mm

40 = LL 3 mm (etc pana la 50);

- recapitulare cu ac pila cu diametrul mai mic;

- apoi se pregatesc 2/3 coronare ale canalului cu freze Gates (de la 1 la 4, fiecare patrunzand in canal cu cate 1 mm mai putin);

- apoi cu ace pila 55, 60, 70 à 90, scazand cate 1 mm pt fiecare ac si apoi recapitulare cu ..?????????

4. Tehnica Roane (a fortelor balansate):

- foloseste ace K pila tip Flexo-Reamer;

- miscari de rotatie orar / antiorar (90^o / 270^o);

- prepararea nu se intinde pana la constrictia apicala, ci pana la apexul radiologic;

- tehnica isi propune sa realizeze propria sa constrictie apicala, printr-o preparatie prestabilita;

- acele Flexo-Reamer nu sunt precurbabile;

- la fiecare miscare de rotatie orar / antiorar acul avanseaza spre apex 1 mm;

- trebuie dozata forta de rotatie;

- portiunea coronara a canalului se prepara cu freze Gates Glidden.

5. Ampliatia ?????? secventiala Machton:

LI = lungimea de insertie

LE = lungimea estimativa.

* Pregatirea preliminara: ac pila K 10 à 25 ordinea LI = LE.

* Se efectueaza cu radiografia de control pentru determinarea LL.

Se recapituleaza cu:

- ac pila K 20 à LI = LL

- ac pila K 25 à LI = LL

* Se face o noua radiografie pentru a observa constrictia apicala.

Pregatirea propriu-zisa a canalului:

Se foloseste ac burghiu 30 à LI = LL

35

40 à LI < LL (cu 0,5 in canal curb si cu 1 mm in canal drept)

45 à LI < LL (descresc cu 0,5 sau 1 mm)

50

55

Freze Gates:

- nr. 2 la piesa de mana LI < LL descresc cu 0,5 sau cu 1 mm

- nr. 4 . idem

Se verifica cu acul K nr. 40 (pila) à LI = LL

Racord 1/3 coronara cu 1/3 medie

- ac burghiu K nr. 60 à LI < LL (descresc cu 0,5 1 mm)

- ac burghiu K nr. 90 à idem

Recapitulare pentru finisarea zonei apicale si racord cu 1/3 medie

- ac K pila 30 à LI = LL

- ac K pila 40 à LI = LL.

B) Tehnici corono-apicale:

- se prepara portiunea coronara inaintea determinarii lungimii de lucru;

- prepararea canalului secvential, de la coroana spre apical.

Avantaje:

- permite curatirea initiala a portiunii coronare a canalului, care contine de obicei cantitatile cele mai mari de germeni si resturi organice (care nu vor mai fi impinse dincolo de apex);

- largirea precoce a portiunii coronare permite penetrarea mai lejera si mai profunda a solutiei de irigare, reducandu-se si blocarea portiunii apicale de dopuri;

- prepararea initiala a portiunii coronare tinde sa reduca curbura canalului la acest nivel, deci determinarea lungimii de lucru va fi mai facila;

- largirea initiala a portiunii coronare permite accesul si controlul imbunatatit pentru instrumentarea portiunii apicale.

1. Tehnica Step-Down:

- se folosesc ace pila K cu diametre 0,8-0,10 in canalele .???????????? si calcificate;

- se folosesc apoi ace H 15 à 25 pentru o adancime mai mica cu 2 mm decat a acului K;

- se conicizeaza 1/3 coronara a canalului cu freze Gates-Glidden 1à3 (ordine crescatoare);

- se determina LL;

- se foloseste apoi tehnica Step-Back (10à25 pila pe toata LL, pila 30 se retrage 1 mm etc pana la 45).

2. Tehnica dublei .????????? (conicizari):

- se iriga canalul si se ..?????????? pila mic in .pana LL este estimat radiologic;

- se face radiografie cu ac in canal pentru determinarea LL;

- ac nr. 35 pe maxim 14 mm inaintea curburii à tratament mecanic à irigari;

- pila K cu diametrul imediat mai mic (30) mai adanc cu 1 mm - se racleaza coronar de curbura;

- se repeta cu diametrul inferior;

- se repeta cu ace din ce in ce mai mici si din ce in ce mai adanc pana la LL;

- canalul se prepara in continuare conform tehnicii Step-Back;

- recapitulare.

3. Tehnica Crown-Down (pressurless):

- se bazeaza pe miscarea de rotatie pentru a sectiona si indeparta dentina (mai ales in canalele circulare);

- se determina LL < cu 3 mm decat apexul radiologic;

- se introduce un ac 35 pana la curbura (15-16 mm);

- se executa o rotatie completa in sens orar fara presiune;

- se stabileste LL cu radiografia;

- se repeta operatiunea cu ace de la 40 à 15 (6 ace) patrunzand mai adanc;

- se repeta cu ace 45 à 20 (6 ace);

- se repeta  incepand cu 50 à 25 (6 ace);

- spalaturi;

- recapitulari.

Dezavantaje:

- nu toate canalele au traiect circular.

4. Tehnica Canal Master U:

Este utilizata urmatoarea secventa de manopere:

- se determina LL pe criterii clinice si radiologice cu ace Kerr;

- se prepara canalul pana la inceputul curburii folosind instrumentar rotativ mecanic, in ordine crescatoare de la 50 la 100;

- se foloseste instrumentar Canal Master U dupa tehnica step-back pentru prepararea curburii;

- prepararea manuala a zonei apicale cu diametrul crescand de la 20 la 40 pe toata LL;

- prepararea manuala a 1/3 apicale cu instrumente a caror LL este micsorata progresiv de la 45 la 80.